WALIKOTA BONTANG PENGUMUMAN Nomor : 810/091/BKD.02 TENTANG HASIL TES PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BONTANG TAHUN 2014
Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor :B/5526/M.PAN-RB/12/201 tanggal 17 Desember 2014 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014, dengan ini diumumkan peserta yang dinyatakan LULUS dalam seleksi penerimaan CPNS formasi Tahun 2014 Pemerintah Kota Bontang (Daftar Nama Terlampir). Terlampir juga daftar susulan nama CPNS yang lulus atas formasi jabatan pilihan ke-2, dimana berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor :B/5466/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 12 Desember 2014 tentang Informasi pelaksanaan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014 bahwa dengan pertimbangan waktu yang sangat singkat/pendek sehingga pelaksanaan TKB ditiadakan. Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus wajib melakukan pemberkasan ulang dalam rangka penyampaian persyaratan administrasi pengangkatan sebagai CPNS dengan mendownload contoh blangko pemberkasan di situs http://bkd.bontangkota.go.id. Pemberkasan untuk usulan penetapan NIP dilaksanakan sejak diumumkan sampai dengan minggu ke IV Desember 2014. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dapat disebarluaskan pada mereka yang berkepentingan.
Bontang, 18 Desember 2014 Walikota Bontang,
H. Adi Darma
PERSYARATAN ADMINISTRASI USUL PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS DAERAH FORMASI TAHUN 2014 DARI PELAMAR UMUM ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
1.
Surat Lamaran
2.
Pas Photo 3 x 4 cm hitam putih berdasi sebanyak 6 Lembar
3.
Foto Copy KTP yang dilegalisir
4.
Foto Copy Regristrasi SSCN
4.
Bio Data Pelamar CPNS
5.
Daftar Riwayat Hidup (DRH)
6.
Foto Copy Ijazah terakhir (ijazah pada saat mendaftar) dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (sesuai Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002)
7.
Foto Copy Sertifikat Profesi/(khusus dokter, dokter gigi, perawat, bidan dll)
8.
Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning)
9.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian
10. Surat Keterangan Berbadan Sehat 11. Surat Keterangan Bebas Narkoba 12. Surat Pernyataan Bermaterai
(berkas disusun disesuaikan dengan urutan diatas)
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI a.
Surat Lamaran harus ditulis tangan, dengan tinta hitam diatas kertas folio bergaris yang formatnya sesuai dengan contoh, huruf yang digunakan harus huruf capital/besar semua dan dibuat dua rangkap serta diberi materai Rp. 6000,-.
b.
Lamaran dibuat dalam keadaan bersih (tidak dicoret, ditipex, bekas dihapus dll)
c.
Penulisan Nama dan tempat tanggal lahir mengacu pada penulisan nama di ijazah terakhir dilengkapi dengan gelar akademik yang disandang seperti dr, drg, SH, S.Hut. S.Pd, A.Md dll,
d.
Fotokopi Ijazah/Transkrip Nilai/STTB/ijazah terakhir sesuai dengan formasi yang dilamar yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang, khusus ijazah terakhir (asli) diserahkan kepada pihak panitia sebagai jaminan yang bersangkutan tidak akan mengundurkan diri sesuai pernyataan yang telah ditandatangani diatas materai Rp. 6000,- dan akan dikembalikan setelah yang bersangkutan mengakhiri ikatan perjanjian sesuai pernyataan yang dibuat dan ditandatangani diatas materai.
e.
Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan menggunakan tinta hitam, tidak boleh ada coretan atau tipe – ex, dan huruf yang digunakan harus huruf capital/besar semua dan ditandatangani sendiri serta ditempel foto hitam putih ukuran 3x4 cm disudut kanan atas lembar pertama.
f.
Asli dan fotokopi berlegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan dari Kepolisian Resort di Kota tempat tinggal bersangkutan.
g.
Asli dan fotokopi berlegalisir Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya dari Dokter Pemerintah (RSUD Kota Bontang)/ Kota tempat tinggal bersangkutan.
h.
Asli dan fotokopi berlegalisir Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas Kota tempat tinggal bersangkutan.
i.
Asli dan fotokopi berlegalisir kartu pencari kerja (AK-1) dari Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Bontang.
j.
Seluruh kelengkapan administrasi dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan diberi map, dengan ketentuan :
Map pertama berisi copy KTP yang dilegalisir, biodata, surat lamaran, daftar riwayat hidup, Foto copy Ijazah dan transkip nilai serta sertifikat profesi yang dilegalisir, SKCK asli, Keterangan Kesehatan asli, Keterangan bebas narkoba asli, surat-surat pernyataan dan pas photo.
Map kedua berisi copy KTP yang dilegalisir, biodata, surat lamaran, daftar riwayat hidup, foto copy ijazah dan transkip nilai serta sertifikat profesi yang dilegalisir, copy SKCP yang dilegalisir, copy Keterangan Kesehatan yang dilegalisir, copy keterangan bebas narkoba yang dilegalisir dan surat-surat pernyataan.
II. Ketentuan : 1. Pada saat daftar ulang peserta menunjukkan nomor tes asli /ktp asli. 2. Kelengkapan administrasi tersebut disampaikan langsung oleh yang bersangkutan ke Panitia Pengadaan Calon Pegawai Negeri Daerah Kota Bontang Tahun 2014, Di Ruang Rapat Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang Jl. Bessai Berinta Gedung Graha Taman Praja Blok III Lt. Dasar Kel. Bontang Lestari Hp. 082254624805 pada hari kerja dimulai : Hari Senin, 22 - 31 Desember 2014 dari jam 08.00 s/d 15.00 wita 3. Map Folio : Tenaga Pendidik : Warna Merah Tenaga Kesehatan : Warna Kuning Tenaga Teknis : Warna Biru 4. Bagi peserta yang lulus dan terbukti memalsukan dokumen lamaran dinyatakan gugur. 5. Bagi peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi persyaratan dalam batas waktu yang telah ditentukan tanpa ada keterangan yang jelas, maka dianggap gugur. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan disebarluaskan kepada yang bersangkutan.
BONTANG,………………………. 2014 KEPADA YTH. WALIKOTA BONTANG DIBONTANG. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN TERAKHIR INDEKS PRESTASI ASAL SEKOLAH /PERGURUAN TINGGI FORMASI JABATAN ALAMAT NO. TELEPON/HP
: : : : : : : : : :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH KOTA BONTANG MENGISI FORMASI TAHUN 2014, DAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
PAS PHOTO HITAM PUTIH FOTO COPY KTP YANG TELAH DILEGALISIR FOTO COPY REGISTRASI SSCN BIODATA PELAMAR CPNS DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG FOTO COPY SERTIFIKAT PROFESI / AKTA MENGAJAR / AKTA KEPAMONGAN *) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG KARTU PENCARI KERJA (KARTU KUNING) SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
APABILA PERMOHONAN SAYA DIKABULKAN, MAKA SAYA BERSEDIA TUNDUK DAN TAAT KEPADA KETENTUAN/PERATURAN KEPEGAWAIAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENGABULKAN PERMOHONAN INI, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
Materai Rp. 6.000,...............
*) Pilih Salah Satu atau tidak sama sekali bagi yang tidak memiliki
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BONTANG BIO DATA PEMOHON PENETAPAN NIP ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ NOMOR TEST
:
NAMA LENGKAP
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
ALAMAT
:
JENIS KELAMIN
:
PRIA / WANITA
STATUS PERKAWINAN
:
BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA
AGAMA
:
IJAZAH
:
Nomor
:
Tanggal
:
GOLONGAN RUANG *)
:
MASA KERJA *)
:
JABATAN *)
:
UNIT KERJA *)
:
SURAT KET. SEHAT
:
Nomor
:
Tanggal
:
Dokter
:
Hp.
TAHUN
00
.
BULAN
SURAT KET.BEBAS NARKOBA: Nomor
:
Tanggal
:
SURAT KET. CAT. POLISI
:
Nomor
:
Tanggal
:
Catatan : Diisi dengan huruf balok/capital/besar *) Diisi Oleh Petugas
BONTANG,
2014
……………………………………
SURAT PERNYATAAN Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
4.
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5.
Tidak menjadi Pengurus dan atau Anggota Partai Politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bontang,
.
Yang membuat pernyataan,
....................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .....................................................................
Tempat, tanggal Lahir Jenis kelamin Agama Jabatan yang dilamar Pendidikan /jurusan Alamat KTP
: : : : : :
..................................................................... ...... ..................................................................... ...... ..................................................................... ...... ..................................................................... ...... ..................................................................... ...... ..................................................................... ...... ..................................................................... ...... ......
Dengan ini menyatakan: a. Saya siap mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil; b. Tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun dari proses seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang formasi pelamar umum tahun 2014; c. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang setelah saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang minimal sesuai point a; d. Jika saya melanggar point b dan c di atas maka saya bersedia mengganti biaya sebesar Rp. 55.000.000,00 (lima puluh lima juta rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kota Bontang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan.
Bontang, ……………..………………… 2014 Yang membuat pernyataan,
Materai, Rp.6.000,00
(..…………………………………. )
Lampiran : Aturan Pengesahan Ijazah Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Pejabat Yang Berwenang Mengesahkan Fotocopy Ijazah/STTB
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESYAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB
NO
JENJANG PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY Kepala sekolah yang bersangkutan
SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
2
UNIVERSITAS/INSTITUT
Rektor dan Dekan
Rektor atau Dekan Akademik
3
SEKOLAH TINGGI
Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik
Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik
4
AKADEMIK dan POLITEKNIK
Direktur dan Pembantu Direktur bidang Akademik
Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik
5
PTS AGAMA ISLAM
Rektor/Ketua/Direktur/Dekan
Pejabat yang berwenang pada Kopertais
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KHATOLIK
Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7
SEKOLAH/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN
Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/ Kabid yang berkompeten.
1
Apabila sekolah sudah ditutup dilegalisir oleh : Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota dari kota asal ijazah diterbitkan atau Pembantu Dekan Bidang
Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kemdiknas atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda syahkan oleh Kopertis Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk ijazah S2 yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada di pada Fakultas disahkan oleh Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik.
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA (SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN) YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN IJAZAH/STTB NO
1
JENJANG PENDIDIKAN
SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI SURAT KETERANGAN Kepala Sekolah yang bersangkutan
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Bagian/Kabid/Kasubdin/ yang berkompeten atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota
2
UNIVERSITAS/INSTITUT
Rektor Universitas/Institut yang bersangkutan
Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik
3
SEKOLAH TINGGI
Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik
Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik
4
AKADEMIK DAN POLITEKNIK
Direktur Akademik dan Politeknik
Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik
5
PTS AGAMA ISLAM
Rektor/Ketua/Direktur/Dekan
Pejabat yang berwenang pada Kopertais
6
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KHATOLIK
Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/ Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7
SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/ Kabid yang berkompeten.
LEMBAR PAS PHOTO PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS UMUM FORMASI 2014
NAMA
:
____________________________________
TGL LAHIR
:
____________________________________
Catatan :
1.
Pas photo hitam putih menggunakan kertas dop memakai jas hitam dan berdasi (baju dalam putih), boleh berjilbab namun tidak boleh memakai kaca mata.
2.
Pas Photo di tempel pada Daftar Riwayat Hidup dan sisanya di tempel pada kotak di bawah ini, kemudian lembar ini di masukkan pada map pertama.
Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini
Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini
Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini
Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN 1.
Nama Lengkap
2.
NIP
---
3.
Pangkat dan Golongan Ruang
---
4.
Tempat dan tanggal lahir
5.
Jenis Kelamin
6.
Agama
7.
Status Perkawinan
8.
Alamat Rumah
Laki - laki / Perempuan
Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kab./Kota e. Provinsi
9.
Keterangan Badan
a. Tinggi (Cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh
10.
Kegemaran (Hobby)
halaman 1 dari 6
Pas Photo Hitam putih 3x 4
II.
PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Tingkat
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
Diploma I
5.
Diploma II
6.
Diploma III/Akademi
7.
Diploma IV
8.
S. 1
9.
S. 2
Nama Pendidikan
Nomor STTB & Tahun Ijazah
Tempat
Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / Promotor
Lamanya Ijazah / Tanda Lulus / Tgl/Bln/Thn s-d Surat Keterangan Tgl/Bln/Thn Tahun
Tempat
Keterangan
Jurusan
10. S. 3 11. Spesialis I 12. Spesialis I 13. Profesi ……………… 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.
Nama Kursus / Latihan
halaman 2 dari 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian No.
No.
Pangkat
Gol. Ruang Penggajian
Berlaku Terhitung Mulai Tanggal
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Jabatan / Pekerjaan
Mulai dan Sampai
Gaji Pokok
Pejabat
Gol. Ruang Penggajian
Gaji Pokok
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Pejabat
Peraturan yang dijadikan dasar
Surat Keputusan Nomor Tanggal
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No.
Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan
Tahun Perolehan
Nama Negara/Instansi yang memberi
V. PENGALAMAN 1. Kunjungan Ke Luar Negeri No.
Negara
Tahun Kunjungan
Lamanya
Yang Membiayai
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami No.
Halaman 3 dari 6
Nama
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Tgl Nikah
Pekerjaan
Keterangan
2. Anak No.
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Pekerjaan
Keterangan
3. Bapak dan Ibu Kandung No.
Nama
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Keterangan
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
Keterangan
4. Bapak dan Ibu Mertua No.
Halaman 4 dari 6
Nama
No.
5. Saudara Kandung Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir / Umur
Pekerjaan
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA kebawah No.
No.
No.
Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi Nama Organisasi
Kedudukan dalam Organisasi
Dalam Thn s/d Thn
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
Dalam Thn s/d Thn
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai Nama Organisasi
Halaman 5 dari 6
Kedudukan dalam Organisasi
Dalam Thn s/d Thn
Ket.
No.
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN Nama Keterangan
1.
Keterangan Catatan Kepolisian
2.
Keterangan Berbadan Sehat
3.
Keterangan lain yang dianggap perlu
Surat Keterangan Pejabat Nomor
Tanggal
a. Keterangan Bebas Narkoba
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Bontang, Yang membuat,
Halaman 6 dari 6
