Biológiai terápia Audit Adatlap

Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok

A beteg neve: ................................. TAJ száma: …………………… Neme:

O

férfi

O

nı

Születési dátuma: ………év.............hó................nap Munkahely kódja: …….. Orvos pecsétszáma: ……. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid arthritis O M05.. M06.. Psoriasisos arthritis axiális O M073

Psoriasisos arthritis perifériás O M073 Spondylarthritis ankylopoetica O M45H

Az elsı releváns panaszok dátuma: : ………év.............hó................nap A diagnózis kimondásának dátuma : ………év.............hó................nap

Rosszindulatú megbetegedések: BNO ……. ………………..

dátuma : ………év.............hó................nap

BNO ……. ………………..

dátuma : ………év.............hó................nap

Fertızések: BNO ……. ………………..

dátuma : ………év.............hó................nap

BNO ……. ………………..

dátuma : ………év.............hó................nap

Mellkas röntgen: dátuma : ………év.............hó................nap

ha kóros:

naplósorszáma………………..

BNO ……. ……………….. BNO ……. ………………..

Pulmonológiai vizsgálat: dátuma : ………év.............hó................nap

ha kóros:

BNO ……. ……………….. BNO ……. ………………..

javaslat: …………………………………… Kizárási kritériumok

naplósorszáma………………..

Fogamzóképes korú nı:

fogamzásgátlás

Terhes vagy szoptató nı

O

igen

O nem

O igen O nem

Aktív TBC vagy más aktív, krónikus, vagy opportunista fertızés

O igen

O nem

Magas fertızés kockázat: krónikus lábszárfekély, krónikus pyelonephritis, állandó katéter, 12 hónapon belől szeptikus arthritis, osteomyelitis, spondylitis, vagy ízületi prothesis gennyedés O igen O nem elhúzódó vagy visszatérı mellkasi fertızések Rosszindulatú daganat (kivéve basalioma vagy 10 éve tumormentes állapot) Demyelinizáló betegség

O igen

O

nem

Közepes vagy súlyos szívelégtelenség (NYHA III.,IV. stádium) SLE vagy primér Sjögren szindróma

O igen

O igen

O

O igen

O

nem

nem

Hepatitis B, C szerológiai vizsgálat dátuma : ………év.............hó................nap

naplósorszáma………………..

O negatív

O pozitív

DAS 28 értékek ……………

dátuma : ………év.............hó................nap

……………

dátuma : ………év.............hó................nap

Immunológiai vizsgálatok dátuma : ………év.............hó................nap

naplósorszáma………………..

RF …………….

Anti-CCP……………………..

ANA……………….

Anti-DNS……………………….

CRP …………. Rutin laborvizsgálatok dátuma : ………év.............hó................nap

Kóros eredmények

naplósorszáma………………..

vizsgálat

érték

………………..

……………

………………..

. …………….

. ……………….

……………..

DMARD terápia Monoterápia (kiváltott recept)

O

nem

Dózis

Kezelés kezdete

Kezelés vége

Befejezés oka

…………

..…év......hó.....nap ..…év......hó.....nap

………………………

Leflunomid …………

..…év......hó.....nap ..…év......hó.....nap

………………………

Egyéb

..…év......hó.....nap ..…év......hó.....nap

………………………

MTX

…………

Kombinált terápia(kiváltott recept) ………… ..…év......hó.....nap ..…év......hó.....nap

MTX

Egyéb … ………… ..…év......hó.....nap ..…év......hó.....nap Egyéb ….. ………… ..…év......hó.....nap ..…év......hó.....nap NSAID terápia

NSAID 1……………..dózis …… …kezelés kezdete: ………év.............hó................nap befejezése ….. .…év.............hó................nap Befejezés oka :

O mellékhatás O hatástalanság O egyéb ………….

NSAID 2……………..dózis …… …kezelés kezdete: ………év.............hó................nap befejezése ….. .…év.............hó................nap Befejezés oka :

O mellékhatás O hatástalanság O egyéb ………….

Szteroid terápia Szisztémás Szteroid1……………..dózis …… …kezelés kezdete: ………év.............hó................nap befejezése ….. .…év.............hó................nap Befejezés oka :

O mellékhatás O hatástalanság O egyéb ………….

Szteroid2……………..dózis …… …kezelés kezdete: ………év.............hó................nap befejezése ….. .…év.............hó................nap

Befejezés oka :

O mellékhatás O hatástalanság O egyéb ………….

Lokális szteroid: …………….. izület ………………………..

inj dátuma: ….. .…év.............hó................nap

…………….. izület ………………………..

inj dátuma: ….. .…év.............hó................nap

…………….. izület ………………………..

inj dátuma: ….. .…év.............hó................nap

…………….. izület ………………………..

inj dátuma: ….. .…év.............hó................nap

Alapbetegség szövıdménye dátuma: : ……év.............hó................nap.

1. BNO ……

…....................................

2. BNO …..

…............................................ dátuma: :

3. BNO …..

………………………………..dátuma: : ……év.............hó................nap

1. BNO …..

.............................................. dátuma: : ……év.............hó................nap.

2. BNO …..

…......................................... dátuma: :…… év.............hó................nap

3. BNO …..

….......................................... dátuma: :…… év.............hó................nap

…év.............hó................nap

Társbetegség

Alapbetegséggel összefüggı mőtétek: 1. BNO …..

.............................................. dátuma: : ……év.............hó................nap.

2. BNO …..

…......................................... dátuma: :…… év.............hó................nap

3. BNO …..

….......................................... dátuma: :…… év.............hó................nap

Biológiai terápia Beteg beleegyezı nyilatkozat

dátuma: :…… év.............hó................nap

O Remicade

O

Humira

O Enbrel

O Mabthera

Dózis …………. Kezelés kezdete

….. .…év.............hó................nap

Követés Vizit száma ………. Vizit dátuma ……….év ….hó …..nap DMARD terápia

Dózis MTX

…………

Leflunomid

…………

Szteroid terápia szisztémás ………….. lokális ………………

………… izület…………………

……….év ….hó …..nap

izület…………………

……….év ….hó …..nap

izület…………………

……….év ….hó …..nap

NSAID terápia Dózis NSAID……………… DAS 28 érték …………… Duzzadt izületek száma …….

…………..

Nyomásérzékeny izületek száma ………. We …….. Beteg véleménye a betegség aktivitásáról (VAS)…….. Orvos véleménye a betegség aktivitásáról (VAS) ……. Beteg véleménye a fájdalomról (VAS) ……….. HAQ érték ……….. BASFI érték …………… BASDAI érték …………… Gyulladás - BASDAI (5+6)/2 érték ……. Beteg véleménye az állapotáról (VAS) ………. Gerincfájdalom mértéke a megelızı két napban (VAS) …….. Immunológiai vizsgálatok dátuma : ………év.............hó................nap

naplósorszáma………………..

RF …………….

Anti-CCP……………………..

ANA……………….

Anti-DNS……………………….

CRP …………. Rutin laborvizsgálatok dátuma : ………év.............hó................nap

Kóros eredmények

naplósorszáma………………..

vizsgálat

érték

………………..

……………

………………..

. …………….

. ……………….

……………..

Mellkas röntgen vizsgálat dátuma : ………év.............hó................nap

naplósorszáma………………..

ha kóros:

BNO ……. ……………….. BNO ……. ………………..

Pulmonológiai vizsgálat: dátuma : ………év.............hó................nap

ha kóros:

naplósorszáma………………..

BNO ……. ……………….. BNO ……. ………………..

javaslat: …………………………………… Csont röntgen O AP összehasonlító kéz és lábfelvétel dátuma : ………év.............hó................nap

naplósorszáma………………..

Mellékhatás Bármely a kezelés alatt bekövetkezett elváltozás mely a kezeléssel összefüggésbe hozható ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. A kezelés leállítása indokolt

O igen

O nem