Allianz Nederland Schadeverzekering
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Aanvraag zakelijke verzekering
1. Verzekeringnemer (aanvrager)
3.
Naam
Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u?
Verzekerd bedrag
Voorletters
€ 500.000,-
€ 1.000.000,-
Beroep/Bedrijf
Anders, namelijk €
€ 1.250.000,-
€ 2.500.000,per aanspraak
Rechtsvorm Adres
4. Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering
Postcode
a. Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheid (kantoor)risico mee te verzekeren?
Plaats
Telefoon
b. Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u?
E-mailadres IBAN
BIC*
5. Structuur van de onderneming
a. Behoort de onderneming tot een concern of groep van andere onder-
*Alleen invullen als IBAN niet begint met NL
€ 1.250.000,-
Nee
€ 2.500.000,-
nemingen, een en ander conform het begrip Groep in de zin van Nee
Door ondertekening van dit aanvraagformulier op pagina 5 machtigt de aanvrager
artikel 14.b van boek 2 BW?
de maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van de
bankrekening van de onderneming af te schrijven.
b. Is de naam van de onderneming in de afgelopen 5 jaar gewijzigd of is
Premiebetaling per :
jaar
halfjaar
kwartaal
maand
de onderneming samengegaan, respectievelijk overgenomen door
(Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht)
Datum van oprichting
6. Aantal personen, jaarloon en jaaromzet
E-mail adres
a. Hoeveel personen zijn er werkzaam in uw bedrijf
Website
Branchevereniging
Boekjaar
Nee
(incl. filialen, vestigingen/nevenbedrijven)? eigenaren of vennoten/bestuurders directeuren en ondergeschikten familieleden leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten,
Naam en voorletters
1.
personen.
2.
b. In totaal over de laatste 12 maanden
3.
Beroep/bedrijf
dergelijke) voor aftrek van franchise;
1.
2.
elke firmant/ vennoot/eigenaar;
3.
Postcode/Woonplaats
tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in
1.
loondienst zijnde personen
2.
Totaal €
3.
c. Totale jaaromzet (incl. BTW) over
geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde
1. uitbetaalde SV-loon, (inclusief gratificaties, vakantietoeslagen en €
2. te vermeerderen met € 30.000,- voor €
3. het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, €
Aflopend boekjaar € Toelichting
Lopend boekjaar €
Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:
Volgend boekjaar €
1. de verzekeringnemer (aanvrager);
d. Wat is het opleidingsniveau van de ondergeschikten?
2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;
3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd.
Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals
bestuurders
de maatschap en de VOF.
De vragen gelden dan ook voor:
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
Nee
Ja
Zo ja, vanaf welke datum? (Onder inlooprisico wordt verstaan het risico voor aanspraken ter zake van fouten gemaakt voor de ingangsdatum van deze verzekering)
Ja
Indien ja, opgave naam
Andere, mede op te nemen natuurlijke of rechtspersonen
Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren?
Ja
Indien ja, opgave naam
een andere onderneming?
2. Meeverzekeren inlooprisico
Ja
Graag een Curriculum Vitae meesturen van de eigenaren, vennoten en/of
Algemeen
7. Bedrijfsgegevens a. Welke werkzaamheden worden er verricht?
9. Schaden a. Hebt u de laatste 5 jaar schade geleden, waartegen de aangevraagde
verzekering dekking zal geven?
(voor zover mogelijk toegelicht met brochures, uittreksel handelsregister etc.)
b. Laat u uw opdrachten geheel of ten dele door
externen uitvoeren?
Nee
Ja
b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden?
Nee
Ja
- Zo ja, welke werkzaamheden?
c. Aanspraken en omstandigheden
Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid
kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen
- tegen een aanneemsom van
€
per jaar
de verzekerden?
Nee
Ja
- op welke wijze contracteert u deze externen?
c. Biedt u service /diensten aan via het internet?
Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden:
Nee
Ja
Nee
Ja
d. Genomen maatregelen
Zo ja welke?
d. Verricht u werkzaamheden in het buitenland?
Zo ja, in
Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke
schaden te voorkomen?
Europese Unie
% van de omzet
USA / Canada
% van de omzet
10. Vroegere verzekeringen
Rest van de wereld
% van de omzet
a. Hebt u reeds eerder een beroepsaansprakelijkheidsverzekering
e. Waar zijn uw opdrachtgevers gevestigd?
gesloten?
Nee
Nederland
% van de omzet
Europese Unie
% van de omzet
Onder polisnummer
USA / Canada
% van de omzet
Tot welke datum loopt die verzekering?
20
Rest van de wereld
% van de omzet
Is deze verzekering per die datum opgezegd?
Nee
Nee
Ja
Zo ja, voor welk percentage en op welke termijn verwacht u dat dit
percentage zal zijn teruggebracht tot minder 20%?
Indien ja, bij welke maatschappij?
- een verzekering geweigerd?
Nee
Ja
- een verzekering opgezegd?
Nee
Ja
- bijzondere voorwaarden gesteld?
Nee
Ja
Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke verzekering?
8. Leveringsvoorwaarden
11. Andere verzekeringen
a. Levert of werkt u met bepaalde condities of voorwaarden?
Nee
Ja
Ja
b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot verzekeringen:
f. Heeft u opdrachtgevers, die structureel voor meer dan 20% aan uw omzet bijdragen?
Ja
Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Nee
Zo ja welke
Ja, polisnummer(s)
(gaarne een kopie bijvoegen) b. Hoe worden deze voorwaarden aan uw opdrachtgevers kenbaar gemaakt?
12. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over
informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de
c. Is er binnen de onderneming sprake van
verzekeraar van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van
contractmanagement?
de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Nee
Ja
Nee
Ja, welke informatie(s)
b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht
Zo ja, dan graag een afschrift van deze interne procedure, dan wel een
toelichting op de wijze van contractmanagement.
jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in
(Onder contractmanagement wordt verstaan de interne procedure
aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
ten aanzien van het contractueel vastleggen van opdrachten op basis
-
van de standaard voorwaarden dan wel het accepteren van afwijkingen
verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en)
op de standaard voorwaarden.)
daartoe;
wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal,
- -
wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf
15. Privacyverklaring Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen
gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en)
wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren
daartoe;
van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de
overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet
daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van
economische delicten?
Nee
Ja
het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector,
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is
onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met
gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen
aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken
al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen,
gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan.
geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam.
Wij houden ons aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële
Instellingen’ van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL
Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een
verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook
gegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (Bordewijklaan 2, 2591
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
van de Stichting CIS.
XR te Den Haag, www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacyreglement
Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt
U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw
deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht
persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris
(artikel 16) onder punt b omschreven personen.
Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op www.allianz.nl. Het komt voor dat ons privacybeleid wijzigt.
13. Verzekeringsvoorwaarden
Op www.allianz.nl/privacy vindt u de volledige en actuele tekst.
De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit
toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage
bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek
hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven.
voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis.
16. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
14. Regeling informatieverstrekking a Nederlands recht
vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden
Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.
meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen
b. Klachtbehandeling
Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een
Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het
Klachten over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze
wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij
verzekering dienen in eerste instantie schriftelijk te worden voorgelegd aan de directie van de verzekeraar.
deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe
c. Onafhankelijke klachtbehandeling
leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien
u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze
Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de
bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou
directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de
hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats
Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V. Statutair gevestigd te Brussel.
Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering.
AFM nummer 12042158.
Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Wet Financieel Toezicht en het Besluit Gedragstoezicht Financiële ondernemingen Wft.
b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een
19. Machtiging incasso*
maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden
Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso.
de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL)
- de leden van de maatschap;
Incassant ID: NL13ZZZ5939543500020
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon.
Incasso door uw Tussenpersoon
ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn
Straat en huisnummer
definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet
Postcode
te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze
Woonplaats
vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de
Land
op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden
Incassant ID
van verzekering, ter hand is gesteld.
tussenpersoon
c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft
d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien
In te vullen door tussenpersoon
van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende
uitgangspunten:
* Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend
Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het
te zijn beantwoord;
betaalverkeer in euro’s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag
betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in
wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten
het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden
en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan
voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die
aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraag-
richtlijnen.
formulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is
Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om
voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de
doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van
boordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang
uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten.
konden zijn. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. 17. Ingangsdatum en opzegtermijn
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag
Nieuwe verzekering ingaande
uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde
Wijziging polisnummer
per
(Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens
incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.
voor dezelfde termijn. Als opzegtermijn geldt 2 maanden voor het aflopen van de
Plaats
contractperiode.
Datum
18. Handtekening
Handtekening
Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het
artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 16 van het aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Kandidaat-verzekeringnemer Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer
(naam en functie hieronder invullen)
Naam Functie Plaats Datum Handtekening Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit: Naam werkgever Collectiviteitsnummer
Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. 088 - 577 19 11, Fax 088 - 577 13 10, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435
S1566.79
