BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL Nomor : 11
(Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul) Tahun : 2007
Seri : E
PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR
15 TAHUN 2007
TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang
: a. bahwa tata cara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan, dan pemberhentian Perangkat Desa telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006; b. bahwa untuk kelancaran dan tertibnya pelaksanaan Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa perlu memberikan Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa; c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa ; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa ; MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Gunungkidul. 3. Kepala Daerah adalah Bupati Gunungkidul. 4. Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat sebagai Perangkat Daerah. 5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 6. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa. 7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa. 9. Kepala Desa bersangkutan.
adalah Pemimpin Desa yang dipilih langsung oleh Penduduk Desa yang
10. Perangkat Desa adalah pembantu Kepala desa dalam menjalankan tugas, wewenang, dan kewajibannya yang terdiri dari Sekretaris Desa, Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf.
11. Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh Kepala Desa yang bertugas menyelenggarakan proses pemilihan Dukuh. 12. Padukuhan adalah bagian wilayah dalam Desa yang merupakan lingkungan kerja pelaksanaan pemerintahan desa. 13. Pemilih adalah penduduk Desa di wilayah Padukuhan bersangkutan yang telah memenuhi persyaratan dan terdaftar sebagai pemilih tetap. 14. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh Panitia Pengisian/Pemilihan untuk mendapatkan Bakal Calon Perangkat Desa. 15. Bakal Calon Perangkat Desa adalah penduduk desa warga negara Republik Indonesia yang telah mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Panitia Pengisian/Pemilihan untuk mengikuti pencalonan Perangkat Desa. 16. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia dan Tim Peneliti dan Penguji terhadap Bakal Calon Perangkat Desa. 17. Calon Perangkat Desa adalah penduduk Desa yang telah mengajukan permohonan untuk mengikuti pencalonan Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf dan telah memenuhi persyaratan administrasi ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pengisian/Pemilihan. 18. Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti ujian penyaringan adalah Calon Kepala Bagian, Kepala Urusan, dan Staf yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah melalui proses penjaringan dan penyaringan. 19. Calon Perangkat Desa yang berhak dipilih adalah Calon Dukuh yang berhak mengikuti pemilihan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah melalui proses penjaringan dan penyaringan. 20. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat yang ditentukan oleh Panitia Pemilihan untuk pemberian suara. 21. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah Petugas yang melaksanakan pendaftaran pemilih di masingmasing Padukuhan. 22. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS adalah penyelenggara pemungutan suara pada tempat pemungutan suara. 23. Saksi adalah warga Desa di wilayah Padukuhan bersangkutan yang diberi kuasa untuk mewakili calon yang berhak dipilih dalam Rapat Pemilihan. 24. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan Calon Yang Berhak Dipilih berupa Penyampaian program kerja apabila terpilih menjadi Dukuh untuk menarik simpati pemilih.
BAB II PERSYARATAN CALON PERANGKAT DESA Pasal 2 (1) Bakal Calon Perangkat Desa yang tidak dapat menunjukkan fotokopi ijazah asli yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang karena hilang sebagai gantinya dapat dibuktikan dengan surat keterangan di atas kertas bermeterai sebagai pengganti ijazah yang dikeluarkan/disahkan oleh Dinas Pendidikan setempat.
(2) Apabila pada saat pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai usia Bakal Calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia Bakal Calon adalah bukti yang nilai waktunya paling lama. BAB III PEMILIHAN DUKUH Bagian Kesatu Panitia Pemilihan Pasal 3 Panitia Pemilihan mengadakan rapat dengan warga masyarakat pemilih Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara, untuk mengadakan penjelasan tentang : 1. pelaksanaan pemungutan suara; 2. tata cara pencoblosan/pemungutan suara; 3. dan lain-lain. Pasal 4 (1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih yang jumlah keanggotaannya disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan. (2) Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan dalam melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-masing Padukuhan. (3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggungjawab kepada Panitia Pemilihan. Pasal 5 (1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas KPPS masing-masing terdiri dari 1 (satu) orang Ketua, Sekretaris, dan beberapa anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan. (2) Petugas KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS. (3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas KPPS bertanggungjawab kepada Ketua Panitia Pemilihan. Bagian Kedua Mekanisme Pencalonan Paragraf 1 Tata Cara Pendaftaran Pemilih Pasal 6 (1) Pendaftaran pemilih dilakukan Petugas pendaftar dengan mendatangi masing-masing rumah tangga. (2) Petugas pendaftar pemilih mencatat calon pemilih yang memenuhi persyaratan ke dalam formulir pendaftaran dan ditandatangani oleh calon pemilih atau Kepala Keluarga sebagai bukti yang bersangkutan telah didaftar.
(3) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) lembar untuk calon pemilih, 1 (satu) lembar untuk petugas pendaftar. (4) Petugas pendaftaran pemilih mencatat nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur, dan pekerjaan. (5) Setiap calon pemilih hanya dicatat 1 (satu) kali oleh petugas pendaftar. (6) Apabila pada saat pendaftaran pemilih ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai usia pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia pemilih adalah bukti sah yang nilai waktunya paling lama. Paragraf 2 Penjaringan Bakal Calon Pasal 7 (1) Pengumuman tentang akan diadakannya pemilihan Dukuh, persyaratan dan ketentuan pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-tempat yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Padukuhan, Gardu ronda, dan lain-lain atau melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pemilihan dan warga masyarakat. (2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Dukuh ditujukan kepada Kepala Desa, ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pemilihan, 1 (satu) bendel untuk Desa. Paragraf 3 Penyaringan Bakal Calon Pasal 8 (1) Dalam hal Kepala Desa menentukan jumlah maksimal Calon Dukuh Yang Berhak Dipilih dapat dilakukan ujian penyaringan. (2) Guna melakukan penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk Tim Penguji yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. (3) Tim penguji terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan beberapa orang anggota yang berasal dari unsur BPD, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan. (4) Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penguji bertanggungjawab kepada Kepala Desa. Pasal 9 (1) Materi ujian Calon Dukuh meliputi bidang pengetahuan umum, bidang Pemerintahan, Idiologi Negara, dan Kepemimpinan. (2) Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk lisan maupun tertulis. Pasal 10 (1) Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Calon Dukuh disampaikan kepada Kepala Desa melalui Panitia Pemilihan dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas baik pribadi atau kelompok dan akan dijadikan masukan bagi Kepala Desa untuk menetapkan Calon yang berhak dipilih.
(2) Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu 6 (enam) hari sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi penetapan Calon yang berhak dipilih dan hasil pemilihan. Pasal 11 Calon Dukuh yang berhak dipilih tidak dibenarkan mengundurkan diri, tetapi apabila yang bersangkutan mengundurkan diri secara administratif dianggap tidak terjadi pengunduran diri sehingga pemungutan suara tetap dilaksanakan, apabila yang bersangkutan memperoleh suara terbanyak, maka Calon yang memperoleh suara terbanyak kedua ditetapkan menjadi Calon Dukuh terpilih. Paragraf 4 Tanda Gambar Pasal 12 (1) Jenis, bentuk dan ukuran tanda gambar Calon Dukuh yang berhak dipilih untuk pelaksanaan kampanye diatur lebih lanjut oleh panitia pemilihan. (2) Jenis dan ukuran tanda gambar surat suara berupa pas foto calon ukuran 4 cm X 6 cm.
BAB IV PEMUNGUTAN SUARA Bagian Kesatu Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pasal 13 (1) Penugasan saksi-saksi dari Calon Dukuh yang berhak dipilih dikirim kepada Panitia Pemilihan paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan. (3) Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut : a. pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan; b. pelaksanaan pemungutan suara; c. penghitungan suara; d. penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Dukuh; e. pengumuman hasil pemungutan suara oleh Ketua Pemilihan; f. penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia Pemilihan kepada Kepala Desa; g. penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan.
Bagian Kedua Penetapan Calon Dukuh Terpilih Pasal 14 (1) Permohonan pengesahan persetujuan pengangkatan Dukuh disampaikan oleh Kepala Desa kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : a. berkas lamaran Calon Dukuh Terpilih 1 (satu) bendel; dan b. berkas-berkas proses pelaksanaan pemilihan Dukuh. (2) Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Dukuh disampaikan oleh Kepala Desa kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : a. Petikan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Dukuh; b. Surat Pernyataan Sumpah/janji; BAB V TATA CARA PENGANGKATAN KEPALA BAGIAN, KEPALA URUSAN DAN STAF PERANGKAT DESA Bagian Kesatu Penjaringan Bakal Calon Pasal 15 (1) Pengumuman tentang akan diadakannya pengisian lowongan Perangkat Desa, persyaratan, dan ketentuan pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempattempat yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Desa, Balai Padukuhan, dan lain-lain atau melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pengisian dan warga masyarakat. (2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Perangkat Desa ditujukan kepada Kepala Desa, ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pengisian, 1 (satu) bendel untuk Desa. Bagian Kedua Pengangkatan Perangkat Desa Pasal 16 (1) Permohonan persetujuan pengangkatan Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : a. berkas lamaran Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus dan dapat diangkat menjadi Perangkat Desa 1 (satu) bendel; dan b. berkas-berkas proses pelaksanaan pengisian Perangkat Desa. (2) Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : a. Petikan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa; b. Surat Pernyataan Sumpah/janji;
BAB VI TATA CARA PENGUCAPAN SUMPAH / JANJI DAN PELANTIKAN PERANGKAT DESA Pasal 17 (1) Pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan di desa yang bersangkutan yang dihadiri oleh anggota BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Pemuka-pemuka masyarakat lainnya yang ada di Desa. (2) Tata Urutan Pelantikan dan Pengambilan Sumpah/Janji Dukuh/Perangkat Desa adalah sebagai berikut : a. Pembukaan. b. Pembacaan Surat Keputusan Pengangkatan Perangkat Desa. c. Pengambilan Sumpah/Janji. d. Penandatanganan Berita Acara Sumpah/Janji. e. Pelantikan. f. Penyerahan Surat Keputusan Pengangkatan. g. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan. h. Sambutan Pengarahan Kepala Desa. i. Do a. j. Penutup.
BAB VII PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA Pasal 18 (1) Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : a. Petikan Keputusan Kepala Desa; b. foto kopi Surat Keputusan pengangkatan; dan c. surat permohonan pengunduran diri bagi Perangkat Desa yang mengundurkan diri; (2) Perangkat Desa yang diberhentikan dengan hormat dari jabatannya diberikan penghargaan sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 12 tahun 2007. Pasal 19 Format Berita acara penetapan Calon Dukuh, Formulir pendaftaran pemilih, Bentuk surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara, Bentuk dan ukuran stempel Panitia Pemilihan Dukuh , Bentuk dan model surat suara, Berita acara hasil penghitungan pemungutan suara di TPS, Berita acara hasil penghitungan pemungutan suara, Berita acara pemilihan Dukuh, Keputusan Kepala Desa tentang penetapan Calon Dukuh Terpilih, Berita acara penetapan Calon Perangkat Desa, Berita acara hasil ujian penyaringan Calon Perangkat Desa, dan format blangko yang dipergunakan dalam pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 20 Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Keputusan Bupati Gunungkidul nomor 210/KPTS/2001 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10 tahun 2001 tentang tata cara pemilihan, pengangkatan, pelantikan dan pemberhentian Pamong Desa dan Sekretaris Badan Perwakilan Desa dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 21 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penetapannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul. Ditetapkan di Wonosari pada tanggal 14 Mei 2007
BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd. SUHARTO Diundangkan di Wonosari pada tanggal 14 Mei 2007 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL, ttd. BAMBANG HARIANTO BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2007 NOMOR 11 SERI E.
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 15 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA A. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON DUKUH BERITA ACARA PENETAPAN CALON DUKUH DESA ………………………………….. KECAMATAN …………………………….. KABUPATEN GUNUN GKIDUL NOMOR : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal ……………..………………. Panitia Pemilihan Dukuh, Padukuhan ……………….., Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten Gunungkidul telah melakukan penjaringan Bakal Calon Dukuh, berlangsung aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa. Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Dukuh yang mencalonkan sebagai Dukuh sebanyak …………. Orang. Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Dukuh, maka Panitia Pemilihan Dukuh Padukuhan ………………….Desa …………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul menetapkan calon Dukuh Padukuhan …………………………….adalah sebagai berikut : 1. Sdr. ………………………………………... 2. Sdr. ………………………………………... 3. dst Demikian Berita Acara Penetapan Calon Dukuh ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Dukuh. Panitia Pemilihan Dukuh Desa ……….………… Kecamatan ………….………… Kabupaten Gunungkidul Ketua
Sekretaris
…………………..
………………………
Anggota 1. 2. 3.
…………………….. (…………………..…..) …………………….. (………………..……..) dst
B. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH
FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN DUKUH .......................... DESA ............................. KECAMATAN …....................... KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RT/RW
:
Nama KK : No.
Nama
L/P
Tgl. Lahir/ Umur
Pekerjaan
Ket.
1. 2. 3. 4. 5. dst. .....................,........................................ Petugas pendaftar,
Calon Pemilih/KK
.....................................
.....................................
Keterangan : Ukuran kertas ½ (setengah) folio
Tanda Terima (Surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara) Nama Pemilih : ……………………………….. Diterima : ………………………. Nomor : ……………………………….. Tanda tanangan : ………………………. TPS : ……………………………….. Nama : ………………………. Alamat : ………………………..
C. BENTUK SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUKMEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN DUKUH
SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN DUKUH
Nama Pemilih : ………………………………………………………... Nomor
: ……
(dalam salinan Daftar Pemilih Tetap/Tambahan
Alamat Pemilih : ……………………………………………………… Waktu Pemungutan Suara : Hari
: …………………………………………………………
Tanggal
: …………………………………………………………
Jam
: ……………………s/d…..…………………………….
Tempat
: …………………………………………………………
…………………., …………………….. PANITIA PEMILIHAN DUKUH …………… DESA . …………… Ketua,
(……………………..) Perhatian : Untuk memberikan suara di TPS Surat Pemberitahuan/ Panggilan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih
Keterangan : Ukuran kertas ½ (setengah) folio
D. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN DUKUH
BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN DUKUH
A. BENTUK : Empat Persegi Panjang
B. UKURAN : - Panjang
: 7
cm
- Lebar
: 3,5 cm
- Kotak (1)
: 1,5 cm X 3,5 cm
- Kotak (2)
: 1
- Kotak (3)
: 1,5 cm X 5,5 cm
- Kotak (4)
: 1
cm X 5,5 cm
cm X 5,5 cm
CONTOH :
T A H (1) U N
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (2) PANITIA PEMILIHAN DUKUH……………..…. DESA ………………… (3) KECAMATAN ……………………….. (4)
E. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN DEPAN
q
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
PANITIA PEMILIHAN
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMUNGUTAN SUARA
DUKUH……….... DESA …...….……
KETUA
PEMILIHAN DUKUH ………………..
________________
Keterangan : Ukuran kertas kwarto
DESA
:
KECAMATAN
:
TPS
:
TAHUN
:
KETUA
___________________
F. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN BELAKANG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT SUARA PEMILIHAN DUKUH …………………….. DESA
:
KECAMATAN : TAHUN
:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
2
3
Pas foto calon
Pas foto calon
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
berwarna (4 X 6 cm)
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
Nama
Nama
Kolom Coblos -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Pas foto calon berwarna (4 X 6 cm)
Nama
G. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN DUKUH ………………………. TPS………………….. Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama Jabatan
: ……………… : Ketua KPPS pada TPS ……………… pemilihan Dukuh ……..………….. Desa
2. Nama
…………..… Kecamatan………………….
: ………………. Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..
Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..
Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………….…….
Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Dukuh ………….. Desa ……………. di TPS ………………oleh KPPS……………….… yang berlangsung pada hari ……….. tanggal……………… telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut: a. Calon Dukuh atas nama ………..……..………....... mendapat suara ………….suara b. Calon Dukuh atas nama ………..………..……....... mendapat suara ………….suara c. Calon Dukuh atas nama ………..…..…………....... mendapat suara ………….suara d. Calon Dukuh atas nama ………..…..…………....... mendapat suara ………….suara 2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
: …....………….orang
Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih
: …....……….…orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih
: …....………….orang
b. Jumlah suara sah Jumlah surat suara gugur/batal
: …….…………orang : …..…..……….orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan Peraturan pelaksanaannya.
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para saksi dan pemilih.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Dukuh ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal KETUA KPPS
_____________________
Saksi-saksi : 1. …………………………… (
)
2. …………………………… (
)
3. …………………………… (
)
4. …………………………… (
)
H. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN DUKUH ………………..… DESA………………... KECAMATAN………...…..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama
: ………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Dukuh ……….………. Desa ……… …..……… Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul 2. Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Nama
: ………………. Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Dukuh………….. Desa ……….……………. Kecamatan …………..………………… yang berlangsung pada hari ………. tanggal ………………… berdasarkan Laporan Berita Acara Penghitungan Suara dari masing-masing Ketua KPPS dengan hasil sebagai berikut : a. Calon Dukuh atas nama Saudara ……………....... mendapat suara ……….. suara b. Calon Dukuh atas nama Saudara …………..……. mendapat suara …….…. suara c. Calon Dukuh atas nama Saudara ………………... mendapat suara …….…. suara d. Calon Dukuh atas nama Saudara ……………..…. mendapat suara…….….. suara 2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
: ……….. orang
Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih
: ……….. orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih
: ……….. orang
b. Jumlah suara sah Jumlah surat suara gugur/batal
: ……….. orang : ……….. orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan Peraturan pelaksanaannya.
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para saksi dan pemilih.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Dukuh ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal KETUA PANITIA PEMILIHAN DUKUH ……………….. DESA …………………
________________________
Saksi-saksi : 1. …………………………… (
)
2. …………………………… (
)
3. …………………………… (
)
4. …………………………… (
)
I. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN DUKUH
BERITA ACARA PEMILIHAN DUKUH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama Jabatan
: …………………………………… : Ketua Panitia Pemilihan Dukuh …………………Desa ………….…………….… Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul
2. Nama Jabatan
: …………………………………… : Kepala Desa ……………… Kecamatan …………………Kabupaten Gunungkidul
3. Nama
: …………………………………… Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...……………… : …………………………………… Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...……………… : …………………………………… Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...……………… : …………………………………… Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………
Nama Nama Nama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan Pemilihan Dukuh………………Desa …………… Kecamatan ………….. Kabupaten Gunungkidul yang berlangsung pada hari ……… tanggal …………………… berlangsung aman dan tertib serta telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 dan peraturan pelaksanaannya. 2. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Dukuh ……………….. Desa …………………. Terpilih adalah Saudara ………………… memperoleh suara : ……………. Suara.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di pada tanggal
Mengetahui : KEPALA DESA ……………
__________________
KETUA PANITIA PEMILIHAN DUKUH………………. DESA ………….….
__________________
J.
FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN CALON DUKUH TERPILIH
KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………………. KECAMATAN ………………………. KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR : ………/KPTS/………. TENTANG PENETAPAN CALON DUKUH TERPILIH DESA …………………. KECAMATAN …………………..KABUPTEN GUNUNGKIDUL KEPALA DESA………………………., Menimbang :
Mengingat :
a.
bahwa pelaksanaan Pemilihan Dukuh ………......................, Desa …………….......... Kecamatan ...........……...…… yang dilaksanakan pada tanggal ………………………. telah sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya;
b.
bahwa berdasarkan Berita Acara penghitungan pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Dukuh ….…………………… Desa ………..………………… Kecamatan……………..…… Calon Dukuh yang mendapatkan suara terbanyak adalah Saudara …………………. dengan memperoleh suara : ………… suara, dan selanjutnya perlu ditetapkan sebagai Calon Dukuh terpilih;
c
bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu diterbitkan Keputusan Kepala Desa ..........………….……… tentang Penetapan Calon Dukuh ..……………..…….. Desa …………………. Kecamatan ………………. Kabupaten Gunungkidul;
1.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2.
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
5.
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 21 Tahun 2000 tentang Kewenangan Daerah;
6.
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;
7.
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
8.
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;
9.
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa;
10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa; 11. Peraturan Desa…………………………………………………………….; 12. dst. MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
KESATU
:
Calon Dukuh Terpilih Padukuhan ……….…………. Desa ……………………. Kecamatan …………………….. adalah Saudara …………………. memperoleh suara : ……………… suara, sesuai dengan Berita Acara Penghitungan Pemungutan Suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dibuat oleh Panitia Pemilihan sebagaimana terlampir.
KEDUA
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya,. Ditetapkan di pada tanggal KEPALA DESA ……………….……...
___________________
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul 2. Camat ……………. 3. dst
K. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA DESA ……………………….. KECAMATAN ………………………….. KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …………….. ….………………. Panitia Pengisian Perangkat Desa, Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten Gunungkidul telah melakukan penjaringan Bakal Calon ………………………………, berlangsung aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa. Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon yang mencalonkan sebagai :……………………………………………. sebanyak ..………. Orang. Memperhatikan hasil penjaringan Bakal Calon................................................., maka Panitia Pengisian Perangkat Desa ….…………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul menetapkan calon ………………………………………… adalah sebagai berikut : 1. Sdr. …………………………. Alamat …………………………….………………………. 2. Sdr. …………………………. Alamat …………………………………………………….. 3. dst. Demikian Berita Acara penetapan calon ………………………………ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pengisian Perangkat Desa. PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA Desa ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul Ketua
Sekretaris
…………………..
………………………
Anggota : 1. …………………….. (…………………..…..) 2. …………………….. (………………..……..) 3. dst.
L. FORMAT BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA
BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA DESA………………………………….. KECAMATAN …………………………….. KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR : …………………………………… Pada hari ini ……..…………….. tanggal …………………………….………….. Tim Penguji Calon ………………………………... Desa …………………. Kecamatan …………….. Kabupaten Gunungkidul telah melakukan ujian penyaringan bagi Calon …………………………..…………………, berlangsung aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa. Bahwa Calon ….…………………………….…………………………….., yang mengikuti ujian penyaringan sebanyak …………. Orang. Adapun hasil ujian Calon ………………… Desa ………………….. Kecamatan ….……………… Kabupaten Gunungkidul adalah sebagai berikut : No.
Nama
No. Ujian
Calon
Nilai
Ranking
1. 2. dst Demikian Berita Acara Hasil Ujian Penyaringan Calon ………………………..…….ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Tim. TIM PENGUJI Calon…………………… Desa ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul Ketua
Sekretaris
…………………..
………………………
Anggota 1. …………………….. (…………………..…..) 2. …………………….. (………………..……..) 3. dst.
M. FORMAT PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT DESA
KATA PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT DESA
A. - Saudara ……………………… - Untuk Diangkat Menjadi ……………………………, Bersediakah Saudara Mengucapkan Sumpah Atau Janji ? - Secara Agama Apa ? B. - Sebelum Sumpah Ini Diucapkan, Tuhan Yang Maha Mengetahui.
Ketahuilah Bahwa Sumpah Ini Disaksikan Oleh
- Sumpah Ini Diucapkan Dalam Kesadaran Yang Sepenuhnya Dengan Kemauan Yang Sungguh-Sungguh. - Sumpah Ini Adalah Janji Terhadap Tuhan Dari Manusia Yang Harus Ditepati. C. Tirukanlah Dengan Khidmat Ucapan Saya, Kata Demi Kata.
N. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA
NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA Bagi Yang Beragama Islam : “ Demi Allah Saya Bersumpah “ Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik : “ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “ Bagi Yang Beragama Hindu : “ Om Atah Paramawisesa ” Bagi Yang Beragama Budha : “ Demi Sang Hyang Adi Budha “
-
Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku ………………………………….. Desa …………………………… Dengan Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan SeadilAdilnya;
-
Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila Sebagai Dasar Negara;
-
Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi, Dan Undang-Undang Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik : “ Semoga Tuhan Menolong Saya “
O. FORMAT NASKAH KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA
NASKAH KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA
Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan Hidayahnya, Pada Hari Ini …………………………Tanggal ……………………………. Bertempat di…………………………………… , Kami Kepala Desa ........................................ Secara Resmi Melantik : Saudara .........…………………… Menjadi ..........……………….………………………………. Desa………………………….. Kecamatan ………………………….. Kabupaten Gunungkidul Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara Dengan Sebaik-Baiknya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan Perlindungannya.
P. FORMAT SURAT PERNYATAAN SUMPAH PERANGKAT DESA SURAT PERNYATAAN SUMPAH PERANGKAT DESA Pada hari ini ……………………………tanggal …………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama
: ……………………………………
2. Tempat/Tgl. Lahir
: ……………………………………
3. Jabatan
: ……………………………… Desa ….…………………………… Kecamatan ……………………………. Kabupaten Gunungkidul
4. Dasar Pengesahan
: Surat Bupati Gunungkidul Nomor ...........................................
Dengan ini menyatakan mengangkat Sumpah/janji sebagai berikut : “ Demi Allah Saya Bersumpah “ -
Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya dan Seadil-Adilnya;
-
Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila Sebagai Dasar Negara;
-
Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Yang mengambil Sumpah/Janji
Saya yang menyatakan
__________________
__________________
Saksi-saksi :
Rohaniwan
1. …………………… (
)
2. …………………… (
)
…………………………… Wonosari, 14 Mei 2007 BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd. SUHARTO
