1
2016
BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL No.45,2016
Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul. TARIF. PELAYANAN KESEHATAN. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT. Perubahan Atas Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 Nomor 03).
BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 45
TAHUN 2016
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL, Menimbang :
a. bahwa beberapa ketentuan tarif layanan kesehatan dan layanan pendidikan pada Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas perlu dilakukan penyesuaian berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan dan pendidikan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Bantul tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Jogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor116);
2
2016 3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150); 4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 12,13,14 dan 15 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 9. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3
2016
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2007 Nomor 8 Seri D) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 11 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2012 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 2); 14. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2007 Seri D nomor 14) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 17 Tahun 2011 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi Dinas Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Seri D Tahun 2011 Nomor 17); 15. Peraturan Bupati Nomor 59 Tahun 2008 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2008 Nomor 59); 16. Peraturan Bupati Nomor 83 Tahun 2008 tentang Penilaian Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2008 Nomor 83); 17. Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas di Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 Nomor 03); MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI BANTUL TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS. Pasal I
Ketentuan Lampiran Peraturan Bupati Bantul Nomor 03 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2016 Nomor 03) diubah sehingga berbunyi sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
4
2016
Pasal II Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.
Ditetapkan di Bantul pada tanggal 14 Juni 2016 BUPATI BANTUL, ttd. SUHARSONO Diundangkan di Bantul pada tanggal 14 Juni 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL, ttd. RIYANTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2016 NOMOR 45
Salinan sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Bantul u.b. Asisten Pemerintahan Kepala Bagian Hukum
GUNAWAN BUDI SANTOSO.S.Sos,M.H NIP. 19691231 199603 10 17
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 45 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS
BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS DI KABUPATEN BANTUL A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN a. Tarif pelayanan rawat jalan pada Puskesmas sebesar Rp. 9.000,- (sembilan ribu rupiah) untuk setiap kunjungan yang meliputi pemeriksaan dan pemberian obat. b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka tarif layanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. B. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP a. Tarif pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat inap pada Puskesmas besaran yang ditetapkan menurut kelas rawat inap untuk setiap hari perawatan, meliputi akomodasi, asuhan keperawatan dan konsultasi medik, dengan rincian tarif sebagai berikut : 1. Tarif rawat inap Utama Definisi operasional : Klas Utama Puskesmas adalah ruang rawat inap Puskesmas dengan tambahan fasilitas : AC, televisi, sofa dan kamar mandi dalam Komponen tarif : 1. Akomodasi Ranap : Rp 125.000,00 2. Jasa pelayanan : Rp 60.000,00 TOTAL : Rp 185.000,00 2. Tarif rawat inap Umum Definisi operasional : ruang rawat inap Puskesmas dengan jumlah tempat tidur dalam 1 ruangan 3-5 TT. Komponen tarif : 1. Akomodasi Ranap : Rp 50.000,00 2. Jasa pelayanan : Rp 24.000,00 TOTAL : Rp 74.000,00 Akomodasi terdiri dari : 1. Biaya operasional : a. Biaya kamar; b. Biaya makan dan minum; dan c. Biaya laundry. 2. pengembangan rawat inap b. Apabila diperlukan tindakan, pemeriksaan lain dan pemakaian ambulan atau mobil Puskesmas Keliling, maka biaya layanan dibayar terpisah dari tarif akomodasi dan jasa konsultasi medik sesuai tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut. C. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT a. Tarif pelayanan rawat darurat dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis. b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka biaya layanan dibayar terpisah berdasarkan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut.
D. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI a. Tarif Pelayanan Tindakan Medik dan Terapi sebagai berikut : NO
JENIS PELAYANAN
A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
TINDAKAN MEDIS UMUM
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Injeksi Injeksi ekstra needle
Skin test Pasang infus (mikro set) Pasang infus (makro set) Pelepasan infus Perbaikan infus Pasang kateter+urinbag
Pelepasan kateter Lavement Resusitasi Pemasangan Oksigen Oksigenasi (per liter per menit)
Pasang NGT Scorstein Rectal Toucher Nebulizer Perawatan luka (Perda lama : medikasi luka) a. Kecil b, Sedang c. Besar Debridemen sederhana Debridemen kompleks Hecting 1 sampai 5 Hecting 6 sampai 10 Perjahitan (setelah jahitan ke 10)
Ambil jahitan Insisi / Eksisi Cross incisi Bilas lambung Suction lendir Irigasi mata Pemberian supositoria Pemasangan elastis verban Chlorethyl spray Circumsisi non cauther Circumsisi cauther Reposisi Dawir 1 telinga Reposisi Dawir 2 telinga Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi Extirpasi (Minor Surgery ) Ektrasi kuku (Per kuku) ATS Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata) Refraksi Mata Hordeolum Tonometri
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
3,150 3,750 3,850 42,200 37,400 2,150 5,950 55,600 6,000 16,700 33,750 9,000 75 26,000 22,100 10,250 20,200
6,350 6,250 6,650 18,800 19,100 6,350 12,550 19,900 6,500 18,800 25,250 6,500 0 25,000 12,900 6,250 18,800
9,500 10,000 10,500 61,000 56,500 8,500 18,500 75,500 12,500 35,500 59,000 15,500 75 51,000 35,000 16,500 39,000
11,600 21,000 40,600 30,000 66,300 49,000 68,400 2,500 6,200 40,700 17,800 127,500 19,400 22,700 6,900 40,000 14,200 59,250 63,500 37,550 49,200 35,000 68,600 61,900 25,700 226,950 11,600 0 9,100 5,000
10,400 12,500 15,400 19,000 62,700 12,500 19,100 2,500 12,800 18,800 12,700 25,000 15,100 10,300 6,100 6,000 7,500 75,000 75,000 22,500 50,000 22,500 75,000 30,000 22,500 7,500 22,500 7,500 30,000 22,500
22,000 33,500 56,000 49,000 129,000 61,500 87,500 5,000 19,000 59,500 30,500 152,500 34,500 33,000 13,000 46,000 21,700 134,250 138,500 60,050 99,200 57,500 143,600 91,900 48,200 234,450 34,100 7,500 39,100 27,500
NO
46 47 48 49 50 51 52 B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21
JENIS PELAYANAN
Cerumen Prop (per Telinga) Corpus Alienum THT Pasang Spalk Pasang Tampon Visum di TKP Visum di Puskesmas EKG TINDAKAN KEBIDANAN Partus Normal Partus Gemelli Induksi Persalinan Jahit Luka Perineum (Jelujur) Evakuasi Digital Placenta Evakuasi Manual Placenta Toucher/Kontrol IUD Pemasangan IUD Pelepasan IUD Pemasangan dan Lepas IUD Pemasangan Inplant Pelepasan Impant Pemasangan dan Lepas Inplant/Norplant Pap Smear (Lab dan Transport) IVA Suntik KB Perawatan Bayi Normal Tindik Dopler Pra Rujukan Perdarahann PP Antenatal care Post natal care Krioterapi
TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 1 Oral diagnostik/ konsultasi/ premedikasi Pembersihan Karang Gigi per regio (total RA dan 2 RB = 6 regio) 3 Tumpatan Amalgam 4 Tumpatan GIC 1 permukaan 5 Tumpatan GIC 2 permukaan 6 Tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan Tumpatan Komposit Light Cured (kecil/1 7 permukaan) Tumpatan Komposit Light Cured (sedang/2 8 permukaan) Tumpatan Komposit Light Cured (besar/lebih 9 dari 2 permukaan) 10 Perawatan Pulp Capping 11 Perawatan Syaraf A (Devitalisasi pulpa) 12 Perawatan Saraf B (Sterilisasi kamar pulpa)
UNIT COST (Rp)
2,500 4,600 35,800 15,500 10,000 10,000 10,000
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
15,000 22,500 22,500 15,000 30,000 22,500 12,000
17,500 27,100 58,300 30,500 40,000 32,500 22,000
95,200 128,200 89,100 48,400 31,700 46,500 17,500 26,800 20,300 26,800 33,300 42,300 42,300 66,900 9,200 3,900 23,400 14,900 5,000 346,800 5,000 10,000 50,000
250,000 350,000 75,000 40,000 30,000 50,000 20,000 50,000 30,000 70,000 50,000 60,000 100,000 20,000 20,000 7,500 50,000 6,800 5,000 100,000 10,000 15,000 100,000
345,200 478,200 164,100 88,400 61,700 96,500 37,500 76,800 50,300 96,800 83,300 102,300 142,300 86,900 29,200 11,400 73,400 21,700 10,000 446,800 15,000 25,000 150,000
2,500
2,500
5,000
18,500
21,000
39,500
33,500 37,000 52,000 57,500
12,500 12,500 12,500 12,500
46,000 49,500 64,500 70,000
39,500
12,500
52,000
48,500
25,000
73,500
61,500
25,000
86,500
17,750 20,250 21,250
8,750 8,750 8,750
26,500 29,000 30,000
26,750
8,750
35,500
C.
13 Perawatan Syaraf C (Pengisian kamar pulpa)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
NO
JENIS PELAYANAN
UNIT COST (Rp)
14 15 16 17
Trepanasi gigi Pengambilan Tumpatan (Up Filling) Koreksi Oklusi Koreksi ulcus Decubitus
10,250 8,750 18,000 11,250
8,750 8,750 12,500 8,750
19,000 17,500 30,500 20,000
Pencabutan Gigi Decidui dengan topikal anestesi 18 19 Pencabutan Gigi Decidui dengan citoject
11,250
8,750
20,000
19,750
8,750
28,500
Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible
13,750
8,750
22,500
21,500
54,000
75,500
23,000
27,000
50,000
36,000
54,000
90,000
14,500 26,500 14,500 77,500 27,500 4,500 33,500 10,000 85,500
12,500 12,500 12,500 87,500 12,500 12,500 12,500 50,000 37,500
27,000 39,000 27,000 165,000 40,000 17,000 46,000 60,000 123,000
67,500
12,500
80,000
152,500 482,500 115,000
62,500 62,500 25,000
215,000 545,000 140,000
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Pencabutan Gigi Dewasa dg spuit dispossible dengan penyulit Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject Pencabutan Gigi Dewasa dg citoject dengan penyulit Incisi Abses per regio Perawatan Dry Socket Operkulektomi Operasi Gigi Hecting oral Kontrol Post exo / op (Hecting Up) Alveolectomy per regio Reposisi Mandibula Imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) Gigi Tiruan Sebagian (harga per gigi blm termasuk base plate) Jacket Crown Akrilik per unit Jacket Porcelain fused to metal per unit Reparasi gigi tiruan akrilik per rahang
b.
Tarif pelayanan tindakan medik dan terapi terencana segera (cito) dari unit gawat darurat atau ruang rawat inap atau rawat kunjungan ruang rawat inap atau rawat kunjungan ruang rawat inap atau rawat kunjungan dikenakan tambahan retribusi sebesar 25% (Duapuluh lima perseratus) dari tarif tindakan terencana no cito yang sejenis ;
c.
Tarif tindakan medik dan terapi dengan komplikasi dikenakan tambahan retribusi sebesar 25% (dua puluh lima perseratus) dari tindakan medik dan terapi terencana yang sejenis
E. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS
NO
JENIS PELAYANAN
A.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
RADIOLOGI
30X40 1x 30X40 2x 35X35 1x 35X35 2x 24X30 1x 24X30 2x 18X24 1x 18X24 2x 15X30 (OPG) USG (Print 1 lbr)
37,000 41,000 39,000 43,000 29,000 30,000 26,000 28,000 29,000 33,000
15,000 20,000 15,000 20,000 15,000 20,000 15,000 20,000 8,000 18,000
52,000 61,000 54,000 63,000 44,000 50,000 41,000 48,000 37,000 51,000
NO
B. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
JENIS PELAYANAN
LABORATORIUM Hb Sahli AL HJL ( Hitung Jenis Leukosit) Malaria LPB (Limposit Plasma Biru) AE KED AT Rees Ecker HMT CT BT Golongan Darah Protein Urine Reduksi Urine Sedimen Faeses Glukosa Stik Asam urat Stik Kolesterol Stik Trigliserid Stik HBs Ag Rapid Tes Narkoba (untuk setiap jenis) PP Test lateks Hb Spektro Glukosa spektro Asam Urat Spektro Kolesterol Spektro Trigliserid Spektro SGOT Spektro SGPT Spektro Ureum Spektro Kreatinin Spektro Widal Darah Lengkap Otomatis (DLO) Hb/Hmt Stik Rhesus NS1 IgG/IgM Dengue HIV syphilis RPR syphilis RPR Leptotek Gonorhoe (GO) Jamur BTA Stik urine 10 P Urine Rutin Urine Lengkap Sampling Darah Kapiler Sampling Darah Vena
UNIT COST (Rp)
2,000 2,000 4,000 4,000 4,000 3,500 2,000 6,000 3,000 3,000 1,500 3,500 3,000 3,000 2,000 2,000 10,000 15,000 20,000 25,000 20,000 22,500 10,000 5,000 8,000 15,000 15,000 20,000 15,000 15,000 13,000 13,000 15,000 20,000 10,000 3,500 100,000 100,000 50,000 20,000 25,000 70,000 10,000 5,000 5,000 8,000 10,000 -
JASA PELAYANAN (Rp) 2,000 2,000 6,000 6,000 6,000 4,000 4,000 4,000 2,000 4,000 3,000 3,500 2,000 2,000 3,000 8,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 7,500 5,000 5,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 5,000 20,000 5,000 3,500 10,000 10,000 20,000 5,000 5,000 10,000 5,000 5,000 20,000 5,000 7,000 10,000 2,000 5,000
TARIF LAYANAN (Rp)
4,000 4,000 10,000 10,000 10,000 7,500 6,000 10,000 5,000 7,000 4,500 7,000 5,000 5,000 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 25,000 30,000 15,000 10,000 15,000 22,000 22,000 27,000 22,000 22,000 20,000 20,000 20,000 40,000 15,000 7,000 110,000 110,000 70,000 25,000 30,000 80,000 15,000 10,000 20,000 10,000 15,000 20,000 2,000 5,000
F. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
NO
JENIS PELAYANAN
Terapi Latihan Kecil Terapi Latihan Sedang Terapi Latihan Besar Massage Bayi Massage dewasa Infra Red TENS Elektrical Stimulation (ES) Static bycicle lamanya Senam Hamil/Nifas/asma/DM dll Ultra Sound (US) Chest Therapy Short Wave Diathermy Micro Wave Diathermy Terapi Manipulasi Ice Massage Traksi Cervical/Lumbal elektrik Cold Pack Hot Pack Pararel Bar Standing Bar Shoulder wheel/Pulley/wallbar Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat 24 jalan (Kruk/Walker/Tripot) 25 Pemasangan/fitting orthosis 26 Parafin bath 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 6,000 6,000 6,000 5,000 1,000 6,500 1,000 8,150 8,000 5,000 8,000 3,000 3,000 2,000 2,000 2,000
6,000 10,000 15,000 10,000 13,000 3,000 4,000 4,000 5,000 4,000 5,000 5,000 7,000 6,000 12,000 5,000 6,000 10,000 10,000 6,000 6,000 6,000
-
4,000
1,500 17,500
3,000 5,000
TARIF LAYANAN (Rp)
8,000 12,000 17,000 12,000 15,000 9,000 10,000 10,000 10,000 5,000 11,500 6,000 15,150 14,000 12,000 10,000 14,000 13,000 13,000 8,000 8,000 8,000 4,000 4,500 22,500
G. TARIF PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
NO
1 2
JENIS PELAYANAN
Akupresur Akupuntur
UNIT COST (Rp)
2,000 20,000
JASA PELAYANAN (Rp)
15,000 20,000
TARIF LAYANAN (Rp)
17,000 40,000
H. TARIF PELAYANAN KESEHATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS)
NO
A. 1 2 3 B. 1 2 3 4 5
JENIS PELAYANAN
TINDAKAN inspekulo pervaginam Rectal toucher pengambilan duh urethra PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan basah duh tubuh servik, duh tubuh vagina dan duh tubuh urethra Pemeriksaan kering duh tubuh anus Pemeriksaan sipilis Rapid test Pemeriksaan sipilis RPR Rapid test HIV
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TOTAL BIAYA (Rp)
16,000 6,500 2,500
10,000 5,500 5,500
26,000 12,000 8,000 -
4,000
1,000
5,000
3,000 20,000 25,000 50,000
1,500 5,000 5,000 20,000
4,500 25,000 30,000 70,000
I. TARIF PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE ) a. Tarif retribusi kunjungan rumah dikenakan biaya 2 x (dua kali) dari tarif rawat jalan umum sejenis b. Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain, maka retribusi ditetapkan berdasarkan tarif pada jenis pemeriksaan atau tindakan yang sejenis pada struktur tarif di atas. J. TARIF PELAYANAN AMBULANCE
NO
1
2
b c d
JENIS PELAYANAN
Dalam Kabupaten sampai dg 5 km pertama > 5 km biaya per kilometer Luar Kabupaten sampai dg 5 km pertama > 5 km biaya per kilometer
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
35,000 5,000
30,000
65,000
35,000 5,000
50,000
85,000
Pemakaian mobil ambulan atau mobil Puskesmas Keliling tidak boleh untuk mengangkut jenazah Bagi pasien yang dinyatakan tidak mampu oleh pejabat berwenang dikenakan keringanan sebagian atau seluruhnya dari retribusi pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas keliling Tatacara pemakaian mobil ambulance atau mobil Puskesmas Keliling diatur lebih lanjut oleh kepala Puskesmas
K. TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS PELAYANAN
Pemeriksaan Kesehatan Pemeriksaan Dokter Spesialis Tes Buta Warna Konsultasi Kesehatan BUKU KIA tiap Buku Home Care (per petugas) Tes kebugaran CJH Poli Sore
UNIT COST (Rp)
12,000 8,000 6,000
JASA PELAYANAN (Rp)
7,500 22,500 7,500 7,500 20,000 34,500 5,000
TARIF LAYANAN (Rp)
7,500 22,500 7,500 7,500 12,000 20,000 42,500 11,000
L. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN
NO
1
2
3
JENIS PELAYANAN
Praktek Klinik per minggu a. profesi b. D4/S1 c. D3 Praktek non Klinik per minggu a. profesi b. D4/S1 c. D3 d SMA/SMK Penelitian a. Profesi (S2/S3) b. D4/S1 c. D3 d. Pengambilan data dalam rangka studi pendahuluan (1 paket) di puskesmas
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
10,500 9,275 7,875
19,500 17,225 14,625
30,000 26,500 22,500
8,750 7,000 6,000
16,250 13,000 12,000
25,000 20,000 18,000
87,500 70,000 35,000
162,500 130,000 65,000
250,000 200,000 100,000
-
NO
4
JENIS PELAYANAN
Pelayanan Studi banding a. narasumber(perJPL/org) b. Sarana Prasarana - konsumsi/orang - jasa sarana perpaket
UNIT COST (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF LAYANAN (Rp)
250,000 37,000 200,000
250,000 37,000 200,000
BUPATI BANTUL, ttd. SUHARSONO
