Beültethetı hallókészülékek, implantátumok
Dr.Küstel Marianna SE Fül-Orr-Gégészeti, Fej-Nyaksebészeti Klinika
Beültethetı hallókészülékek
• • • •
BAHA Középfülbe implantálható készülékek Cochlearis implantátum Agytörzsi implantátum
A beültethetı hallókészülékek indikációi • BAHA: vezetéses halláscsökkenést okozó fejlıdési
rendellenességek (atresia), radikális üreg, gyakori otitis externa, krónikus otitis media
• Középfülbe implantálható készülékek:
közepesen súlyos-súlyos szenzorineurális halláscsökkenés+új indikáció
• Cochlearis implantátum: kétoldali súlyos belsıfül eredető halláscsökkenés vagy süketség
• Agytörzsi implantátum: kétoldali süketség
VIII. agyideg sérülés v. megszakadás következtében (pl. neurofibromatosis 2)
A BAHA története • • • •
1960: osseointegráció (Brå (Brånemark) 1966 – első fogbeültetés 1977 – első BAHA (Tjellström) Világszerte 35 000 BAHA beültetés
•
Legfiatalabb BAHA beteg 8 hónapos
•A csontba beépül a titánium •Nincs idegentest reakció •Nagyon erıs, tartós beépülés jön létre
BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) • Csontvezetéses készülékek titánium-csavaros osseointegratios rögzitése, percutan transzducer rendszer • Minden olyan esetben, amikor hagyományos csontvezetéses készüléket adnánk (krónikus otitis, fejlıdési rendellenességek, ekcéma, stb.) • Jobb hangátvitel • Kényelmesebb, mint a hagyományos csontvezetéses készülékek • Állandó bırpenetráció • Gyakori ellenırzés szükséges • Drága • Kombinált halláscsökkenés esetén 45 dB csontvezetésig használható • Ellenoldali fül ingerlése, irányhallás csökken, állandó vibráció
Bone Anchored Hearing Aid
Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)
Bone Anchored Hearing Aid
Indikációk: Atresia Chr.otitis, tympanosclerosis, Otosclerosis SSD
Középfül implantátumok • Különbség a hallókészülékekhez képest (HK: a hangot felerısíti; IK: a hanghullámokat vibrációkká alakítja és felerısíti a középfülben) • IK: kétoldali sensorineuralis halláscsökkenés miatt a betegnek hallókészülékre van szüksége, beszédmegértése kielégítı készülékkel, de nem tud (pl. hallójárati problémák) vagy nem akar (elégedettség, esztétikai vagy kényelmi okok) hallókészüléket hordani • IK elınyei: nincs occlusio, feedback, diszkomfort, csökken a torzítás, hatékonyabb az energiaátvitel, nincs hallójárat gyulladás, cerumen felszaporodás, jobb a hangminıség, stb. • IK hátrányai: mőtét szükséges, fertızés lehetısége, költséges • Piezoelektromos, elektromágneses vagy elektromechanikus transzducer csatlakozik az üllıhöz
Vibrant Soundbridge középfül implant mplantátum átum
A középfül implantátum célja A klasszikus indikáció szerint egy másfajta megoldás azoknak a halláscsökkenteknek, akik • elégedetlenek a hallókészülékükkel • nem tolerálják a hallókészüléket vagy • egészségügyi problémák miatt nem tudnak hagyományos készüléket viselni
•Az új indikáció szerint különbözı típusú vezetéses/kevert halláscsökkenések mőtéti rehabilitációja
A hagyományos hallókészülék korlátai
• Insertios veszteség
• Occlusio
• Gyengébb hangminıség
• Láthatóság
• Feedback
• Disztorzió
• Diszkomfort
• Cerumen
• Kisebb gain
A hallókészülékkel való elégedetlenség okai • Hangminıség zajos környezetben – Háttérzaj túlerısítése – Torzítás – Beszédértési problémák • Saját hang minısége – Occlusios hatás – Saját hang túlerısítése – Torzítás • Feedback – Hangminıség romlik – Zavaró és kellemetlen A beteg elégedettségét jelzi,hogy naponta mennyit viseli a készüléket.
A beteg nem tudja hordani a készüléket/egészségi okok • • • • • • • • •
Krónikus nikus otitis externa Exostosis Hallójárati ekzema Psoriasis Furunculosis Allergia Mandibula fractura Hallójárati stenosis Túlzott cerumen termelés
Akusztikus erısítés vs
Direct drive
Klasszikus szelekciós kritériumok • • • • • • • • • • •
A beteg elégedetlen a hallókészülékkel Szimmetrikus kétoldali halláscsökkenés, döntıen a magas frekvenciák területén Csont-légköz<10 dB Normális tympanometria Kiváltható stapedius reflex Normális középfül anatómia Discriminatio 50 % Ne legyen fluktuáló halláscsökkenés Lelki stabilitás, realisztikus elvárások Anamnézisben ne legyen chr.otitis, fülmőtét, belsıfül betegség Nagykorúság
Indikációk - Enyhe-súlyos fokú bilateralis sensorineuralis halláscsökkenés - A beteg elégedetlen a hagyományos hallókészülékkel vagy nem tudja viselni
• Maximum 65 dB halláscsökkenés 500 Hz-en • Normális tympanometria • Normális középfül anatómia • Beszédmegértés >50%
A klasszikus alkalmazás kontraindikációi • •
Retrocochlearis vagy kevert halláscsökkenés Hirtelen vagy fluktuáló halláscsökkenés (15 dB az utolsó 2 évben)
•
Lég-csontköz > 10dB 2 vagy több frekvencián
•
Kóros tympanometria
•
Közelmúltban végzett fülmőtét
•
Egyéb fizikai vagy pszichológiai eltérések
• Mentalis retardáció, organikus agyi diszfunkció • Morbus Meniere • Bırbetegségek (audio processzor csatlakozási helyén)
A középfül implantátum elınyei • Nincs occlusios hatás • Nincs feedback • Javul a saját hang hallásának minısége • Esztétikai és komfort szempontok • Természetesebb hangminıség
Középfül implantátumok
•
Teljesen implantálható (TICA; totally implantable cochlear amplifier) egész készülék a középfülbe van beépítve elemmel vagy akkumulátorral mőködik mikrofon a hallójárati bırcsı alatt
•
Részben implantálható (pl. Vibrant Soundbridge) külsı rész: audio processzor (mikrofon, elem, elektronika, mágnes) belsı rész: VORP (Vibrating Ossicular Prosthesis):vevı, mágnes,FMT (Floating MassTransducer)
Középfül implantátumok
• Eredmények változók, nem lehet elıre jósolni, megfelelı kiválasztás és elvárások jelentısége • Indikáció jelentısége (hagyományos hallókészülék és cochlearis implantátumok közt) • Elıvigyázatosság pl. sportoknál (fejet védeni) • Vizes sportoknál külsı rész eltávolítandó • MR nem javasolt • ÁR
Totally Implantable Cochlear Amplifier (TICA)
FMT “Floating Mass Transducer”
Az FMT
TM–t
Titanium clippel rögzítjük az incus hosszú szárára
Vibrant Soundbridge Vibrating Ossicular Prosthesis (VORP)
Audio Processor
Tekercs
Mágnes
Elem Mikrofon Conductor kapcsolat
Demodulator
Programmozó Interface
Tekercs FMT “Floating Mass Transducer”
FMT jellemzıi
Az FMT reprodukálja és felerısíti a hallócsontláncolat természetes mozgását
Audio Processz Processzor viselés közben • nincs
occlusio (nyitott hallójárat) • nem látszik • mágnes tartja a helyén
Residuális hallás (francia retrospektív tanulmány (n=125) Intenzitás (dB)
0,0 10,0 20,0
Preoperatív
30,0
Postoperatív
40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 500 Hz
1000 Hz
2000 Hz
4000 Hz
Frekvencia (Hz) Olivier Sterkers; Hôpital Beaujon AP-HP, Faculté Xavier Bichat, Université Paris, Clichy
Retroauricularis metszés
A lebeny felpreparálása
Standard mastoidectomia
Posterior tympanotomia A hallócsontláncolatot nem szabad megérinteni a fúróval Jó rálátást kell biztosítani az incus hosszú szárára
Csontágy kialakítása
Rögzítı furat készítése
A demodulator rögzítése
Conductor kábel elhelyezése
Az FMT elhelyezése Alapvetı jelentıségő :
Az FMT-t tökéletesen rá kell erısíteni az incus hosszú szárára Az FMT nem érhet hozzá más csontos részhez (pl. promontorium)
Az FMT rögzítése
Jobb fül
Bal fül
Kétrétegő zárás
Vibroplasty Definíció: • A halláscsökkenés vibrációs stimuláció útján történı gyógyítása a középfülben.
Vibroplasty •
A Vibrant Soundbridge középfül implantátum indikációit kiterjesztették a vezetéses és a kevert halláscsökkenésekre is Európában.
• Ez azt jelenti, hogy a Vibrant Soundbridge nem csak enyhe-közepes fokú szenzorineurális halláscsökkenések esetén jön szóba, hanem a külsı- és középfülbetegségek következtében kialakult vezetéses és kevert halláscsökkenésekben.
Vibroplasty
Vibroplasty
Vibroplasty Szenzorineurális halláscsökkenés •
Klasszikus indikáció – intakt, mozgó hallócsontláncolat
• • •
Kevert halláscsökkenés Rekonstruált, mozgó hallócsontláncolat Megszakadt vagy fixált hallócsontláncolat Belsıfül betegség (Stapedotomia /Stapedectomia)
Osztályozás Klasszikus Vibroplasty
Ép hallócsontláncolat (klasszikus eljárás, FMT az incuson, SNHL) Indikációk: orvosi indikáció alapján nem tud a beteg hallókészüléket viselni + közepes-súlyos halláscsökkenése van a magas frekvenciák területén
•Osztályozás Ovális ablak Vibroplasty Kerekablak Vibroplasty Megszakadt vagy fixált hallócsontláncolat Indikációk: krónikus otitisek, rossz tubafunkció
Definíció A halláscsökkenés vibratoros stimulációval történı kezelése a középfülben.
(Helyreállított, mozgó hallócsontláncolat, FMT + Porp/torp) “PORP-VIBROPLASTY”, “TORPVIBROPLASTY” Indikációk: tympanoplasty/ossiculoplasty nem eredményes, de jó a középfül ventillációja
“Single“Single -point attachment – multiple options” options”:: Intact-oss-ch “VIBROPLASTY” Round Window vibroplasty
Vibroplasty
TORP vibroplasty
PORP Vibroplasty
Piston Vibroplasty
Many more options with Vibroplasty
„klasszikus “ indikáció • Szenzorineurális halláscsökkenés esetén a légvezetés az alábbi tartományban van
Új, engedélyezett indikáció – Vezetéses vagy kevert halláscsökkenés esetén a csontvezetéses küszöb az alábbi tartományba esik:
Agytörzsi implantáció • VIII. agyideg laesio okozta kétoldali süketség esetén (NF2, kétoldali hallóideg-aplasia vagy degeneratio) • Ggl spirale ingerlése nem vált ki hallásélményt (promontórium teszt) • Hitselberger és House (1979), Laszig (1993) • Agytörzsi implantátum részei azonosak a CI-vel, elektróda különbözik • IV. agykamra recessus lateralis felszabadítása után nucleus cochlearis ventralis és dorsalis felszínére csúsztatni • eABR intraoperatíve • Eredmények lényegesen szerényebbek, mint CI esetében, azonban környezeti hangok megkülönböztetése, szájról olvasás javítása, stb.
A hallópálya állomásai ABI •Nucleus cochlearis elektromos ingerlése •Beépített stimulator és speciális elektródák segítségével •Cél a hangélmény kiváltása nem mőködı hallóideg esetén
Betegkiválasztás agytörzsi implantáció elıtt •NF-2 okozta kétoldali teljes süketség •Realisztikus elvárások •Jó fizikai és lelki status •Nincsen egyéb kontraindikáció
Agytörzsi implantáció • 1822-ben írták le elıször az NF-1-et (perifériás idegeket érinti) és az NF-2-t (agy, agyidegek, gerincvelı) • NF-2 elıfordulási gyakoriság: 1:40 000 • 22. kromoszómán levı merlin (tumor szupresszor) gén mutáció, autoszomális domináns öröklıdés (1993-ban fedezték fel) • Bilateralis vestibularis schwannoma, halláscsökkenés és vestibularis tünetek, szem- és bırtünetek • Variábilis fenotípus • A neurofibroma kesztyőujjszerően belenı az idegrostok közé • Mőtéti megoldás esetén teljes sebészi eltávolítással (translabyrinther vagy suboccipitális) egy ülésben agytörzsi implantáció
Gadoliniumos MR vizsgálat NF-2 betegnél •Már 2 mm-es tumor is kimutatható •NF-2 esetén koponya és gerinc komplett MR vizsgálat szükséges •Teljes szemészeti vizsgálat •Szőrıvizsgálatként újabban vérbıl kimutatás
Agytörzsi implantátum 12 aktív elektróda kontaktus
Combi 40+ ABI
Pozícionáló elektróda
Az elektróda követi a lateralis recessus geometriáját
ABI elektróda a IV. kamra lateralis recessusában
Nucleus24 csatornás ABI
Agytörzsi implantátum •Tumor eltávolítás translabyrinther úton •Agytörzs dorsolateralis oldalán, a rostralis medulla szintjén •IV. kamra lateralis recessus felszabadítása után •Nucleus cochlearis ventralis és dorsalis felszínére csúsztatva •Precíz lokalizáció •Ferde lefutású tonotopicitás (PABI vs felszíni elektróda) •Intraoperatív elektrofiziológiai mérések, eABR vizsgálat •Készülék aktiválása 4 hét után
Agytörzsi implantátum Tempo+
COMBI 40+ ABI
•Rendszeres kontroll •Hallásnevelés •Realisztikus elvárások
Agytörzsi kiváltott válasz vizsgálat Akusztikus ingerlés A cochlea elektromos ingerlése Az agytörzs elektromos ingerlése
Agytörzsi implantátum Többcsatornás ABI: •Sound awareness •Kommunikáció
Szájról olvasással kiegészítve 35%-kal növeli a beszédmegértést
PABI=Penetrating Auditory Brainstem Implant •ABI módosított verziója •2004 január óta végzik •House Ear Institute •Felszíni elektróda mellett a nucleus cochlearisba penetráló mikroelektródák •Pitch-szelektív ingerlés •Jobb beszédmegértés
Köszönöm a figyelmet!
