BÁZIS LÉGZÉS VESEMŰKÖDÉS - TÁPLÁLKOZÁS

VÍZ – SÓ – SAV / BÁZIS laborvizsgálat ….. Blazsek József dr. [email protected]

ORÁLBIOLÓGIA SEMMELWEIS EGYETEM FOGORVOSTUDOMÁNYI KAR

VÍZ – IONOK - SAV / BÁZIS ‫ ٭‬LÉGZÉS – VESEMŰKÖDÉS - TÁPLÁLKOZÁS

•

A szervezet optimális működésének feltétele a folyadékháztartás egyensúlyának, az ionkoncentrációk és pH-értékek állandóságának szűk határok között történő fenntartása.

• Egészséges emberben ezt a DINAMIKUS EGYENSÚLYT az endokrin rendszer, a GI rendszer, a tüdő, és a vese egymásra épülő, szinkronizáló automatizmusai biztosítják. • Számos betegség azonban megzavarja a normál homeosztatikus mechanizmusokat, vagy olyan mértékű terhelés éri a szervezetet, amely már meghaladja a kompenzációs lehetőségeket és így súlyos folyadék-, és ionháztartási zavarokat eredményez.

A SEJTEK KÖRNYEZETE ALAPVETŐEN BEFOLYÁSOLJA A SEJTEK ÉLETFOLYAMATAIT • Apoptosis. Signaling pathways and cell ion and water balance • • • • •

Author: Shirokova, A.1 Source: Cell and Tissue Biology, Volume 1, Number 3, June 2007 , pp. 215-224(10) Publisher: MAIK Nauka Interperiodica

• •

Abstract: Current data on the alteration of the monovalent ion balance, pH and the membrane potential during apoptosis are summarized and considered with respect to ionic mechanisms of the apoptotic cell shrinkage. A brief survey of the main signaling pathways involved in apoptosis, such as receptor-and mitochondria-mediated pathways of the caspase-dependent and caspase-independent apoptosis is given. The data on the alteration of the distinct ion transporters and channels of the plasma membrane during apoptosis are considered.

• • • •

Keywords: apoptosis; cell ion and water balance; apoptotic cell shrinkage; cell K+; cell Na+ Document Type: Research article DOI: 10.1134/S1990519X07030030 Affiliations: 1: Email: [email protected]

No click

célunk: Meghatározni a szervezet VÍZ-ION-SAV-BÁZIS állapotát & ez alapján Megadni a szükséges Pótlást vagy megvonást az egyensúlyi állapot elősegítésére

A szervezet napi folyadék és elektrolit igénye nyugalomban egységnyi testtömegre vonatkoztatva (kg) (Dobler szerint)

Életkor

folyadék (ml)

Na+(mval)

K+ (mval)

Cl- (mval)

1 - 3 nap 4 - 6 nap 7-14 nap 1 - 3 hónap 4 - 6 hónap 7 - 9 hónap 10-12 hónap 1 - 3 év 4 - 6 év 7 - 9 év 10 - 12 év 13 - 15 év 16 - 19 év felnőtt

50 90 110 100 80 80 80 80 60 60 60 50 40 40

1,0 1,5 2,0 2-4 2-4 2-4 2-3 1,5 - 3 1,5 - 2 1,5 - 2 1,5 - 2 1,5 - 2 1,5 1,5

0,5 1,0 1,0 - 1,5 1,5 - 2 1,5 - 2 1-2 1-2 1-2 1-2 1,0 - 1,5 1 - 1,5 1 - 1,5 0,7 - 1 0,7 - 1

1,0 1,5 2,0 2-4 2-4 2-4 2-3 1,5 - 3 1,5 - 2 1,5 - 2 1,5 - 2 1,5 - 2 1,5 1,5

felnőtt ember napi vizforgalma • • •

Napi vízfelvétel: Folyadék Szilárd táplálék Metabolikus (acs. Víz)

1000 - 2200 ml 700 - 1000 ml 300 ml ---------------------------------------------------------

2000 - 3500 ml Napi vizleadás Vizelet 1000-1500 ml Emésztőnedv + táplálék 5 -10 l / nap ennek 1-2 % -a  Széklet-víz 100- 200 ml Bőrpára (Perspiráció szenzibilis) 500-1000 ml Tüdőpára (Perspiráció inszenzibilis) 400- 800 ml ----------------------------------------------------------

2000-3500 ml Módosító tényezők széles skáláját kell figyelembe venni !!! pl.: + igényt jelent: folyamatos sírás, könnyezés, orrváladékozás, nyálfolyásköpet, fokozott izzadás, lactatió, hányás, hasmenés, fisztulák, anuspre. , vérzések, exudatum (seb), égési váladék

FOLYADÉK BEVITEL • SZÜKSÉGES NAPI VÍZBEVITEL KISZÁMÍTÁSA: egészséges 70 kg –os egyén példájával

minimális napi igény = 40 ml x kg testtömeg 40ml x 70 kg = 2800 ml naponta

• LÉGZÉSSEL TÁVOZÓ VÍZPÁRA KISZÁMÍTÁSA perspiráció inszenzibilis : 24 x 0,5 ml x 70 kgtt = 840 ml / nap (1500ml/nap)

• TESTHŐMÉRSÉKLET EMELKEDÉSSEL JÁRÓ FOKOZOTT VÍZ IGÉNY KISZÁMÍTÁSA (LÁZ): +1 emelkedés ≈ +10%-os napi fokozott igényt jelent 1,10 x 40ml x 70 kgtt = 3080ml / nap tehát +1 oC-onként napi 3 dl extra folyadékra van szükség

Remény a túlélésre

• MAXIMÁLIS VÍZVESZTÉS:

az összes víztartalom 20 % -a kb. 10-12 liter • •

• • •

(teljes vízmegvonás) A VESE max. koncentrálása mellett   1/2 liter napi vizelet képződik + 5 ml/ ó perspiráció insensibilis = 24x 5ml=120 ml/nap + 10 ml/ ó perspiráció senzibilis + 24x 10ml 240ml / nap A naponta távozó folyadék összesen: 500+120 + 240= 860 ml 10000:860 = 11,6

•

víz nélkül 8 -10 napos TÚLÉLÉSI ESÉLY!

• ÖSSZESVÍZ HIÁNY KISZÁMÍTÁSA •

- ha CSAK a VÍZVESZTÉS van :

•

testtömeg x 0,6 x (normál plasma Na+cc. - aktuális plasma Na+cc.)

•

normál plasma Na+cc.

pl.: 70 x 0,6 x (140-148) / 140 = 42 x 8 / 140 = 336 / 140 = 2,4 liter

?kérdés? • Mennyi folyadékpótlásra van szüksége egy 50 tskg diáklánynak aznap, a fizikai tevékenysége alapján: – Kerékpározás lakás-iskola között 2 x 30 perc, ez idő alatt az átlagos légzésfrekvencia duplája a nyugalminak, átlag testhőmérséklete + 1 C°-al emelkedik (a menetszél !), - Iskolai tornaóra 30 perc átlagos aktivitással mely alatt az átlag testhője +1,5 C°-al emelkedik, a légzésfrekvenciája duplája a nyugalminak. - Kézilabda edzés 90 perc melyen az átlagos testhője +2 C°-al emelkedik, a légzésfrekvenciája 3x-a a nyugalminak.

Megoldás: - 40 ml x 50 kg = 2000

•

Napi alapigény kiszámítása

•

+ Légzés igény kiszámítása • ( Légzés alap 1 órára = 1 x 0,5ml x ttkg ) 1ó, 2x intenziás 1x2x0,5mlx50kg= 50 ml 0,5ó, 2x intenzitás 0,5x2x0,5mlx50kg= 25 ml 1,5ó, 3x intenzitás 1,5x3x0,5mlx50kg= 113 ml

• •

ml

188 ml

•

+ Bőrpára-izzadás igény kiszámítása intenztása kb. légzéssel arányos (napi 500-1500ml össztömegre  1ó/kg alap = kb. (500ml:24):tskg ) 500:24=20,8 / 50 =0,42 ml 1500:24= 62,5 / 50 = 1,25 ml 1ó, 2x intenzitás 1x2x0,42mlx50kg= 42 ml … 126 ml 0,5ó, 2x intenzitás 0,5x2x0,42mlx50kg= 21 ml … 63 ml 1,5ó, 3x intenzitás 1,5x3x0,42mlx50kg= 95 ml … 285 ml 158 ml … 474 ml

•

+ Testhő igény kiszámítása ( testhő alap + 1 C° 1órára= 1,1x40xttkg/24 ) 1ó, +1C° hőemelkedés (1,1x40x50)/24= 92 ml 0,5ó, +1,5C° hőemelkedés 1,15x40x50/48= 48 ml 1,5ó, +2C° hőmelkedés 1,2x40x50x1,5/24= 150 ml

• • •

290 ml

636 -952 ml •

Összesen: 636 ml + 2000 ml = kb.

2,64 liter

• Tehát kb. több mint FÉL- EGY liter extra folyadékot kell plusszban a napi 2 literhez inni !

A FRISS ivóVÍZ ÁLTALÁNOS IONÖSSZETÉTELE Margitszigeti kristályvíz mg/L

Anionok

%-os mennyisége

Kationok

%-os mennyisége

HCO3-

73% 540

Ca+2

63% 150

SO4-2

16% 126

Mg+2

17% 45

Cl-

10% 81

Na+

15(28)% 72

< 1% 7

K+ egyéb

4% 10 < 1% 3

egyéb

AZ IONOK MEGOSZLÁSA A SEJT ÉS SEJTKÖZÖTTI TÉRBEN Extra cellulary

Extra vasal

H2O= 0,6 l/kg bw. 9%

36%

45%

55%

Na+ = 58 mmol/kg bw. 83%

12%

5%

95%

Cl = 33 mmol/kg bw. 17% 71%

88% + K = 54 mmol/kg bw. 0,4%

8,6%

91%

9%

Extra cellulary Intra ca pilla ry

12%

Extra vasal

Intra cellula ry

Az ásványi anyagok (makro- és mikroelemek) kórtani jelentősége • A makro-, ill. mikroelemekkel kapcsolatos kóros történések kétfélék lehetnek: valamely anyag mennyisége kórosan nagy vagy kórosan kevés. Az emberi szervezet molekuláinak fő tömegét a periódusos rendszer első részében lévő elemek az un. ALAPelemek: C,H,N,O alkotják. • a MAKROelemek: Na, Mg, K, Ca, Cl, P, S, • a NYOMelemek: F, Si, V, Cr, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, Se, Mo, Sn J.

Na+ - Napi szükséglet / terhelés Életkor

szükséglet (mg)

nő

terhelés

férfi

szükséglet (mg)

nő

férfi

Félévesnél fiatalabb

200

Várandósság

2000

-

7-12 hónap

400

Szoptatás

2000

-

1-3 év

500

Nehéz fizikai munka

-

2500

4-6 év

700

Stressz

2000

7-10 év

900

Dohányzás

2000

11-14 év

2000

Alkohol fogyasztás

2000

15-18 év

2000

Menopauza

19-30 év

2000

31-60 év

2000

60 év felett

2000

2000

-

Mg+ - Napi szükséglet / terhelés életkor

szükséglet (mg) nő

terhelés

férfi


férfi


50

Várandósság

450

-

7-12 hónap

70

Szoptatás

450

-

1-3 év

150


-

450

4-6 év

200

Stressz

500

7-10 év

250

Dohányzás

400

11-14 év

350

Alkohol fogyasztás

500

15-18 év

350

Menopauza

19-30 év

300

350

31-60 év

300

350

60 év felett

300

350

300

-

Fe++ - Napi szükséglet / terhelés életkor


terhelés

férfi


férfi


6

Várandósság

15

-

7-12 hónap

8

Szoptatás

15

-

1-3 év

8


-

15

4-6 év

10

Stressz

7-10 év

10

Dohányzás

11-14 év

15

12

Alkohol fogyasztás

15-18 év

15

12

Menopauza

19-30 év

15

12

31-60 év

15

12

60 év felett

12

15 20

18 20

12

-

Cl Napi szükséglet / terhelés életkor

szükséglet (milligramm) nő

terhelés

férfi

szükséglet (milligramm) nő

férfi


300

Várandósság

3000

-

7-12 hónap

600

Szoptatás

3000

-

1-3 év

800


-

3500

4-6 év

1100

Stressz

3000

7-10 év

1400

Dohányzás

3000

11-14 év

3000

Alkohol fogyasztás

3000

15-18 év

3000

Menopauza

19-30 év

3000

31-60 év

3000

60 év felett

3000

3000

-

J - Napi szükséglet / terhelés életkor


terhelés

férfi


férfi

0,18

-

0,2

-

-

0,15


0,04

Várandósság

7-12 hónap

0,05

Szoptatás

1-3 év

0,07


4-6 év

0,09

Stressz

0,15

7-10 év

0,12

Dohányzás

0,18

11-14 év

0,15

Alkohol fogyasztás

0,18

15-18 év

0,15

Menopauza

19-30 év

0,15

31-60 év

0,15

60 év felett

0,15

0,15

-

Péletkor

Napi szükséglet / terhelés szükséglet (mg) nő

terhelés

férfi


férfi


190

Várandósság

930

-

7-12 hónap

280

Szoptatás

930

-

1-3 év

620


-

775

4-6 év

620

Stressz

800

7-10 év

620

Dohányzás

620

11-14 év

775

Alkohol fogyasztás

620

15-18 év

775

Menopauza

19-30 év

620

31-60 év

620

60 év felett

775

620

-

++ Zn - Napi szükséglet / terhelés életkor


terhelés

férfi


férfi


3

Várandósság

13

-

7-12 hónap

5

Szoptatás

13

-

1-3 év

5


-

10

4-6 év

6

Stressz

12

7-10 év

7

Dohányzás

12

11-14 év

9

Alkohol fogyasztás

15

15-18 év

9

10

19-30 év

9

10

31-60 év

9

10

60 év felett

9

10

Menopauza

9

-

Elem

Biokémiai funkció

Enzim-osztály

Enzim (példa)

Napi igény [mg]

Szervezet tartalma 70kg-os személyre [g]

Co

methionin anyagcsere

transferase

homocysteinmethyltransferas e

0.0001

1.1

Cr

insulin sejthez kötõdése

0.005-0.2

0.0006

Cu

haemoglobin synthesis, kötõszöveti metabolismus, csontfejlõdés

diamin oxidase, pyruvat carboxylase

superoxide dismutase, coeruloplasmin

2-6

0.25

Fe

oxigén szállítás

oxireductase

cytochrom oxidase

10-20

4.0

I

pajzsmirigy hormon synthesis

Mn

oxidativ phosphorilatio, zsírsavmucopoly-saccharid-cholesterin anyagcsere

oxidoreductase, hydrolase, ligase

Mo

xanthin anyagcsere

oxidoreductase

Ni

? RNS stabilizálás

Se Zn

0.01-0.02 2-5

0.02

xanthin oxidase

0.15-0.5

0.07

oxidoreductase, hydrolase

urease

?

?

antioxidáns

oxidoreductase, transferase

glutathion peroxidase

0.05-0.2

?

nukleinsav, fehérje és alkohol metabolismus

transferase, hydrolase, lyase, isomerase, oxidoreductase

RNS-polymerase, alcohol dehydrogenase

15-20

3

Elem

Hiánytünet

Intoxicatio

Pótlásának természetes forrása

Co

anaemia

cardiomyopathia, struma

hús (vese, máj), "tenger gyümölcsei"

Cr

kóros cukor-tolerantia

vese-elégtelenség, dermatitis, bronchus carcinoma

hús (különösen csirke), "tenger gyümölcsei", kukoricaolaj

Cu

anaemia, növekedési zavar, a haj keratinisatios és pigmentatios zavara, hypothermia, psyches tünetek

hepatitis, cirrhosis, tremor, psyches zavarok, Kayser-Fleishcer cornealis gyûrûk, haemolyticus anaemia, vesemûködési zavar

hüvelyesek, borjú- és marhamáj, "tenger gyümölcsei"

F

kóros csont- és fogszerkezet

foltos fogzmánc, émelygés, hányás, hasi fájdalom, tetania, collapsus

"tenger gyümölcsei", zselatin

Fe

anaemia

májelégtelenség, cukorbetegség, hereatrophia, arthritis, cardiomyopathia, peripheriás neuropathia, hyperpigmentatio

hús (máj, szív, vese, vörös húsok), liszt (létezik vassal dúsított) , nyers kagyló, osztriga, tojássárga, bab, dió

I

jódhiányos golyva

jód-struma

"tenger gyümölcsei", hagyma

Mn

véralvadási zavar

encephalitis-szerû kórállapot, pseudoparkinsonismus, psychosis, pneumoconiosis

dió, zöld levelû fõzelékek, borsó, tojássárga

Mo

? nyelõcsõrák

? hyperuricaemia

zöld levelû fõzelékek, hüvelyesek

Ni

?

dermatitis, légúti daganatok, májnecrosis, pneumoconiosis

Se

cardiomyopathia, congestiv szívelégtelenség, izomsorvadás

alopecia, köröm eltérések, érzelmi labilitás, fokhagyma-illatú lehellet

Si

? csontfejlõdés zavara

pneumoconiosis

Zn

növekedési zavar, alopecia, dermatitis, diarrhoea, immundeficientia, psychés zavarok, gonad-atrophia, károsodott spermatogenesis, congenitalis malformatio

gyomorfekély, pancreatitis, apathia, anaemia, láz, hányinger-hányás, légzési distress, tüdõ fibrosis

búzacsíra, korpa, tonhal, hagyma, paradicsom, brokkoli

hús, tökmag, tojás, sovány tej, mustár

folyadék-ion Homeostasis A folyadék – osmosis -, sav / bázis - és elektrolit háztartás célja: – az optimális folyadék, elektrolit felvétel, leadás és megoszlás

biztosítása a folyadékterekben, megfelelő sav-bázis viszonyok mellett

Szabályzás - Élettani szabályozó tényezők: -szomjúság központ ( hypothalamus ) -szimpatikus idegrendszer -ADH (vasopressin) -renin - angiotenzin - aldosteronrendszer -PNH -vese -egyéb szervek ( tüdő, mellékpajzsmirigy, pajzsmirigy, csont, máj ! ) - Fiziko-kémiaiszabályozó tényezők: -diffúzió ( pl. kapilláris tér / szöveti tér ) -ozmózis ( pl. vizelet glukóz ) -ultrafiltráció ( pl. vese glomerulus, agy kamra glomus ) -asszociáció ( pl. kristályvíz )

• Iso-osmosis (izozmózis) • Ozmózis: az oldat meghatározott térfogatában található ozmotikusan aktív részecskék száma • Normál ozmolalitás: 285 mosm/l< Posm< 295 mosm/l • Tolerálható ozmolalitás: 230-350 mosm/l • Számítás: Posm (számított) = 2 x Na++ glucose+ BUN BloodUreaNitrogen (mmol/l) • Mérés: osmométer; fagyáspont-csökkenés • Osmotikusrés = Posm (mért) – Posm (számított)> 10 – nél nagyobb kóros • Vízáramlás semipermeabilis hártyán: általában: extracellularis tér osmolalitása⇒intracellularistér osmolalitása agyban: intravasalis tér osmolalitása⇒ interstitialis tér osmolalitása

VOLUMEN ÉS OZMOTIKUS VISZONYOK SEMATIKUSAN IZO vol. Izozm izovolaemia

Ionok: 280-300 mOsm 650-680 kPa

Izozm hypoolaemia

Hypoz. Izovolaemia

Hypozm hypovolaemia

Hyperozm. Izovolaemia

hyperozm hypvolaemia

Fehérjék: 2,75 g/l 467 kPa Össznyomás: 1100-1150 kPa

Hypozm hypervolaemia

hyperozm hypervolaemia

A SZEKRÉTUMOK-VEREJTÉK ÁLTALÁNOS IONÖSSZETÉTELE mmol/L Na+

K+

H+

Cl-

HCO3-

GYOMORNEDV PANCREAS FISTULA BILIARIS FISTULA

46-65 135-155

10 5

90 -

100-140 55-75

70-90

135-155

5

-

80-110

35-70

ILEOSTOMALIS FOLYADÉK

120-130

10

-

50-60

50-70

DIARRHOEAS FOLYADÉK

25-50

35-60

-

20-40

30-45

VEREJTÉK

30-50

5

-

45-55

-

mmol/L:

HIPERVOLAEMIÁS HYPoNATRAEMIA ÖDÉMÁVAL (össz. Víz ↑↑ és össz. Na+ ↑ )

ok:

FOLYADÉK HALMOZÓDÁS A SZÖVETI TÉRBEN AZ EFFEKTÍV KERINGŐ VÉRTÉRFOGAT CSÖKKEN

pl.:

ok: VESÉBEN OLIGO-ANÚRA

DEKOMPENZÁLT VESEELÉGTELENSÉG pl.: (AKUT & KRÓNIKUS) SZÍVELÉGTELENSÉG, NEPHRÓSIS, CIRRHOSIS VÍZ BELÉP A SEJTEKBE = GENERALIZÁLT ÖDÉMA

tünetek: HÁNYÁS, FEJFÁJÁS GÖRCSÖK, MAGAS VÉRNYOMÁS, TELT PULZUS, CEREBRÁLIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS labor: VIZELET Na+ < 10 mmol/L

VIZELET Na+ > 20 mmol/L

Szérum ozm.↓, szérum Na+cc.↓, szérum fehérje cc.↓, Ht↓ , Hbcc.↓ ,MCHC↓, MCV↑

terápia: Vízbevitel megvonása, diuretikum adása

HIPERVOLAEMIÁS HYPoNATRAEMIA ÖDÉMA NÉLKÜL (össz. Víz ↑ és össz. Na+ →nem változik ) ok:

pl.:

ADH OKNÉLKÜLI FOKOZOTT SZEKRÉCIÓJA AZ EFFEKTÍV KERINGŐ VÉRTÉRFOGAT NŐ

FÁJDALOM HATÁS, GYÓGYSZER MELLÉKHATÁS, HIÁNYOS GLÜKOKORTIKOID TERMELÉS, HYPOTHYREOIDISMUS TUMOROKHOZ TÁRSULVA ( TÜDŐ, KP. IDEGRENDSZER ) MÉRSÉKELTEN VÍZ LÉP BE A SEJTEKBE DE NINCS SZÖVETI EC FELHALMOZÓDÁS

tünetek: MAGAS VÉRNYOMÁS, TELT PULZUS, labor:


Szérum ozm.↓, szérum Na+cc.↓, szérum fehérje cc.↓, Ht↓ , Hbcc.↓ ,MCHC↓, MCV↑

terápia:

Vízbevitel megvonása, ADH gátló diuretikum adása

HIPoVOLAEMIÁS HYPoNATRAEMIA (össz. Víz ↓ és össz. Na+ ↓↓ ) ok:

RENÁLIS a vese nem képes higítani

ok:

EXTRARENÁLIS

DIURETIKUMOK pl.: HÁNYÁS, HASMENÉS, MINERALOKORTIKOID HIÁNY, IZOMSÉRÜLÉS, ÉGÉS KETONÚRIA, OZMOTIKUS DIURESIS VÍZ BELÉP A SEJTEKBE = SEJT ÖDÉMA

pl.:

tünetek:

SZOMJÚSÁG, SÚLYCSÖKKENÉS, SZAPORA PULZUS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG, GYENGESÉG, BÉLATÓNIA, ORTOSZTATIKUS HYPOTÓNIA, AGYÖDÉMA, CSÖKKENT BŐRTURGOR,

labor: VIZELET Na+ > 20 mmol/L

VIZELET Na+ < 10 mmol/L

Szérum ozm.↓, szérum Na+cc.↓, szérum fehérje cc.↓, MCHC↓, Ht↑, Hbcc.↑, MCV↑

terápia:

Vízbevitel és Na-pótlás, hipertóniás sóoldat adása

HIPoVOLAEMIÁS HYPERNATRAEMIA csökkent ÖSSZ-Na+ -MAL (össz. Víz ↓↓ és össz. Na+ ↓ ) ok: RENÁLIS a vese nem képes koncentrálni

pl.: OZMOTIKUS DIURESIS

ok: EXTRARENÁLIS

pl.:

HASMENÉS, ERŐS IZZADÁS

VÍZ KILÉP A SEJTEKBŐL = SEJT ZSUGORODÁS

tünetek:

ERŐS SZOMJÚSÁG, SÚLYCSÖKKENÉS, SZAPORA SZÍVVERÉS, KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG, CSÖKKENT BŐRTURGOR, FÁRDTSÁG, ZAVARTSÁG

labor:


VIZELET Na+ < 10 mmol/L

Szérum ozm.↑, szérum Na+cc.↑, szérum fehérje cc.↑, MCHC↑, Ht↑, Hbcc.↑, MCV↓

terápia: Elektrolit nélküli folyadék bevitel, hipotóniás sóoldat adása

HIPoVOLAEMIÁS HYPERNATRAEMIA változatlan ÖSSZ-Na+ -MAL (össz. Víz ↓ és össz. Na+ → ) ok: RENÁLIS Nephrogén diabetes insipidus

pl.:

Nephrogen diabetes insipidus

ok:

EXTRARENÁLIS Centrális diabetes insipidus

pl.: LÁZ, LÉGZÉSI ÉS ERŐS IZZADÁSI VÍZVESZTÉS

VÍZ KILÉP A SEJTEKBŐL = SEJT ZSUGORODÁS

tünetek:

ERŐS SZOMJÚSÁG, SÚLYCSÖKKENÉS, SZAPORA SZÍVVERÉS, KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG, CSÖKKENT BŐRTURGOR, FÁRDTSÁG, ZAVARTSÁG

labor:

VIZELET Na+ változó mmol/L

VIZELET Na+ változó mmol/L

Szérum ozm.↑, szérum Na+cc.↑, szérum fehérje cc.↑, MCHC↑, Ht↑, Hbcc.↑, MCV↓

terápia:

hipotóniás sóoldat adása

HIPERVOLAEMIÁS HYPERNATRAEMIA (össz. Víz ↑ és össz. Na+ ↑↑ ) ok:

ok: NEM IATROGEN

IATROGEN

pl.:

PRIMER pl.:HIPERTÓNIÁS SÓINFÚZIÓ, HYPERALDOSTERONISMUS, HIPERTÓNIÁS DIALÍZIS CUSHING SYNDRÓMA, VÍZ KILÉP A SEJTEKBŐL = SEJT ZSUGORODÁS, SZTEROID KEZELÉS EC-TÉR TOVÁBB NŐ

tünetek:

labor:

GYORS SÚLYFOKOZÓDÁS, TELT PULZUS, KERINGÉSI TÚLTERHELTSÉG, CSÖKKENT BŐRTURGOR VIZELET Na+ > 20 mmol/L

Szérum ozm.↑, szérum Na+cc.↑, MCHC↑ szérum fehérje cc.↓,, Ht↓, Hbcc.↓, MCV↓

terápia:

DIURETIKUM adása

A HYPoKALAEMIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA (K+

< 3 mmol/L , 200-300mmol HIÁNYNÁL JELENTKEZIK ) VIZELET KÁLIUM

ok:

ok:

EXTRARENÁLIS OK vizelet K+ <20mmol/L

NORMÁL VÉR pH -Fokozott izzadás pl.: -Elégtelen bevitel

METABOLIKUS ACIDÓZIS

-Diarrhoea

VÁLTOZÓ VÉR pH -Diuretikus fázis: pl.: postobstrukciós akut tub. Necrózis -Intersticiális nefritis -Leukémia -Fankóni syndróma -Gysz: penicillin, cisplatinum Aminoglikozidok Mg++hiány

VÁLTOZÓ VÉR pH -Túlzott hashajtás -Bolyhos béladenóma

RENÁLIS K+ VESZTÉS vizelet K+ >20mmol/L METABOLIKUS ACIDÓZIS -Renális-tub. acidózis (disztális I., prox. II. tipus) -Diabeteszes ketoacidózis -Karboanhidráz bénítók

METABOLIKUS ALKALÓZIS (folytatás, köv. dián)

Hogyan vezessük a folyadék kezelésünket a reanimatio és folyadék-resuscitatio után? • Milyenek a súlyos beteg gyermekek osmotikus eltérései? Mennyire gyakoriak ezek? Milyen irányúak? Megelőzhetőek? Mennyire jelentős ez a probléma? Lehetséges eltérések: • Hypoosmosis: hyponatraemia • Hyperosmosis: hypernatraemia-hyperglycaemiaveseelégtelenség-osmoticus rés emelkedés

Ref.: T. Duke, E.M. Molyneux: Intravenous fluidsforseriouslyill. children:timetoconsiderLancet362:1320, 2003.

Késői septicus shock ADH (vasopressin) hiány: hypotonia (vérnyomáscsökkenés) hyperosmosis(hypernatraemia)1.-2. nap után: betegek 1/3-a! CritCareMed 6:1752, 2003.

Központi idegrendszeri hatások az akut szakban (első nap)

Folyadékkezelés súlyos beteg gyermekekben az első napon

Lancet362: 1320, 2003.

Súlyos hypoNatraemia korrekciója

*tf: teljes folyadéktér

ANIONOK és KATIONOK a SZÉRUMBAN ANIONOK:

KATIONOK:

Proteinek 15

Calcium 5

Organikus savak 5

Magnézium 1.5

Bicarbonat 24

Kálium 4.5

Chlorid 104

12

Nátrium 140

Phosphatok 2 Sulfátok 1 ÖSSZESEN: 151 •

•

ÖSSZESEN: 151

ÖSSZESSÉGÉBEN AZ ANIONOK ÉS KATIONOK SZÉRUMKONCENTRÁCIÓJA EGYENLŐ VAGYIS EGYENSÚLYI ÁLLAPOT ÁLL FENN

A RUTIN GYAKORLATBAN NEM MÉRIK AZ ÖSSZES ANIONT és KATIONT, : ELVÁRVA HOGY AZ IONOK ARÁNYBAN VANNAK. ÁLTALÁBAN HÁROM ELEKTROLIT – NÁTRIUM, CLORID ÉS BICARBONAT (VAGY A SZÉRUM CO2) - ALAPJÁN SZÁMÍTJÁK ÉS EZ ALAPJÁN ADÓDIK A „ANION GAP” AMI 12.

AZ „ANION GAP” (AG) TEHÁT NEM FIZIOLÓGIÁS JELENSÉG, HANEM EGY MÉRÉSI (SZÁMÍTÁSI) „MŰTERMÉK”

„ANION GAP” (AG) „anion rés” (mEq/L) Anionok Cl- + HCO3- = 128

Kation(ok) Na+ (+ K+ )= 144

KÜLÖNBSÉG = „ANION GAP” = 144 - 128 = 12-16 •

AZ „ANION GAP” LEHET normális (nem változó), alacsony VAGY magas KÜLÖNBÖZŐ KLINIKAI ALAPOKON KIFEJLŐDVE

•

NORMALIS vagy NEM VÁLTOZÓ „ANION GAP” (AG=12). ÁLTALÁBAN NEM VÁRHATÓ ANION GAP ACIDÓZIS. BÁR A normális AG EREDMÉNY NEM MINDIG ZÁRJA KI AZ „AG” ACIDÓZIST: HCO3- BÁZIS-VESZTÉS (RENÁLIS, HASMENÉSES) ÁLLAPOTBAN – A VÍZVESZTÉS MIATT - A Cl- cc. EMELKEDÉS KOMPENZÁL. EZÉRT NINCS „AG” VÁLTOZÁS BÁZISVESZTÉSES ACIDÓSISBAN. SAVFELHALMOZÓDÁSNÁL (METABOIKUS ACIDÓZISBAN) A H+SEMLEGESÍTÉSRE HCO3- -OT HASZNÁLUNK EL, A Cl- cc. NEM VÁLTOZIK: AZ EGYENSÚLY ELTOLÓDIK AZ „AG” MEGNŐ TEHÁT AZ „AG” MEGHATÁROZÁSÁVAL SAVFELSZAPORODÁSSAL ÉS BÁZISVESZTÉSSEL KIALAKULÓ METABOLIKUS ACIDÓZISOK KÜLÖNÍTHETŐK EL

EMELKEDETT ANION GAP • A BETEGNEK LEHET „AG” METABOLIKUS ACIDÓSISA MINÉL MAGASABB AZ „AG” A NORMÁL FELETT ANNÁL VALÓSZÍNŰBB, HOGY AZ ESET METEBOLIKUS ACIDÓSIS • VALAMENNYI ANION TÖBBLETET A VÉRBEN A BICARBONATE SZÉNSAV RENDSZER PUFFERELI, A BICARBONAT CSÖKKEN: EZ AZ AMIÉRT MEGNŐ AZ „AG”. VAGYIS A MAGAS „AG” VALÓSZÍNŰSÍTI A METABOLIKUS ACIDÓZIS ÁLLAPOTOT. (Emmett 1977; Gabow 1980; Narins 1980; Gabow 1985; Oster 1988). Ez az állítás még akkor is igaz, ha a mért aktuál vénás CO2 normális, vagy magasabb mint normális • A HÁTTÉRBEN ÁLTALÁBAN: TEJSAV-ACIDÓZIS, VESEELÉGTELENSÉG, A MEGEMELKEDETT ORGANIKUS SAVTERMELÉST (NORMÁL VESEMŰKÖDÉS MELLETT IS), ÉS A DIABÉTESZES KETOACIDÓZIST TALÁLUNK RITKÁBBAN FORDUL ELŐ: Acetyl-salicyl acid (Aspirin) TÚLADAGOLÁS ÉS MÉRGEZŐ ANYAGOK (methanol, ethylene glycol) LEBOMLÁSI TERMÉKEI KAPCSÁN. • PROBLÉMÁT JELENTHET ELDÖNTENI MELY ÉRTÉK SZÁMÍT KÓROSNAK: 16-20 mEq/L KÖZÖTT „nem specifikus „AG” acidózis”-T DIAGNOSZTIZÁLUNK. 20 mEq/L FÖLÖTT „AG metabolikus acidózis” DIAGNÓZIS MELLETT KERESSÜK AZ OKOT, 29-FÖLÖTT 100%-OS AZ „Anion Gap acidózis”

ALACSONY vagy NEGATÍV ANION GAP •

• • •

SZÁMOS ESETBEN ELŐFORDUL: HA „HALIDE”(=HALOGENOID pl.:Fluocerite (Cerium Lanthanum Fluoride), Fluorite (Calcium Fluoride), Halite (Sodium Chloride), Hieratite (Potassium Silicon Fluoride) ) IONT CHLORID-KÉNT MÉRÜNK (Számos köhögés elleni gyógyszer tartalmaz pl..dextromethorphan bromide –ot) A NEM MÉRT KATIONOK NAGY MENNYISÉGE ESETÉN, ( pl. Líthium mérgezésben), MERT VISSZASZORUL A Na+ arány A VÉRBEN A NEM MÉRT ANIONOK CSÖKKENÉSE ESETÉN (láthatjuk hypoproteinaemiában: 1 g/dl serum albumin csökkenés 2,5 mEq/L „AG” esést okoz) KÓROS, POZITÍV TÖLTÉSŰ PROTEINEK (PARAPROTEINEK) JELENLÉTE ESETÉN (pl.: Multiplex Myelómában)

Kivételt képeznek azok a relatív ritka hypoproteinaemiák melyekhez „AG” növekedés kapcsolódik, összevetve azokkal melyek következtében csökken vagy negatív az „AG”,

?GYAKORLATI FELADAT? kérdés: 42 ÉVES 70 kg-os FÉRFI BETEG ÉRKEZIK A KÓRHÁZBA: hypotenzióval, dehydrációval a laborból a következő értékeket kapjuk: Na+ 165 mEq/L, K+ 4.0 mEq/L, CO2- 32 mEq/L, Cl- 112 mEq/L. (Nem artériás vér-gáz analízis történt.) LEHET A BETEGNEK METABOLIKUS ACIDÓZISA ? és van-e folyadékpótlásra szükség ? (ha van mennyire?)

IGEN ! • A BETEG „ANION GAP”-JE: 165 - (32 + 112) = 21 mEq/L. • A CO2-JE MAGASABB A NORMÁLISNÁL (dehidráció mellett ez metabolikus alkalózisra utal) DE AZ OK KIS MÉRTÉKŰ METABOLIKUS ACIDÓZIS IS LEHET, MELY ACIDÓZIS TEJSAV ACIDÓZIS, ANNAK EREDMÉNYEKÉNT HOGY ALACSONY A VÉRNYOMÁS AMI ROSSZ PERFÚZIÓVAL ANAEROB SZERVI OXIDÁCIÓT INDUKÁL Vízpótlást IGÉNYEL: 70kgx0,6 (165-140) / 140 = 42 x 25 / 140 = 1050 / 140 = 7,5 liter

Sav-bázis és elektrolit háztartás kapcsolata

Sav = proton (H+) donor Bázis = proton (H+) akceptor Sav = proton (H+) donor Bázis = proton (H+) akceptor Konjugált sav-bázis párok: Proton leadással ill. felvétellel egymásba alakulhatnak pl.: sav: disszociál (kation) + bázis: (anion) HCl (H+) + Cl H2CO3 (H+) + HCO3 H2PO4(H+) + H PO4 - NH4 + (H+) + NH3 – Hprotein (H+) + protein – H2O (H+) + OH –

EC tér (vér, szövetnedv) 6,8 acidózis

pH 7,4 7,8 alkalózis

ISOHYDRIA

- H+ koncentráció állandósága - sav-bázis egyensúly

Henderson Hasselbalch egyenlet: pH = pK + lg (cHCO3ˉ / (αCO2 · pCO2)) pK = 6,1 {at 37 ºC} αCO2 = 0,230 mM/kPa {at 37 ºC} Henderson - Hasselbach egyenlet: pH = pK + Log

HCO3oldott CO2 pH = – lg (maH+/ maH+°) = – (μH+ – μH+°)/(ln10·R·T) maH+° = 1 mol/kg.

+ ion koncentráció H OH- ion 14 pH nmol / L 20 7.70 pH stand for "power of hydrogen"

30

40

H+

ion

0

7.52 H+ = 80 - last two digits of pH

7.40

50

7.30

60

7.22

pH mérés • The definitive method for pH measurement in dilute aqueous solutions is based on the hydrogen electrode, measuring the electromotive force of a cell without a liquid-liquid junction (without transference), E: • • • • • • • • • • • • •

•

Ag (s) | AgCl (s) | buffer solution with added NaCl | H2, pH2 = 101,325 kPa | Pt (s) The calculation function is: pH = – (E – E°) / (R·T·ln10/F) + lg (mCl-/mCl°) + lg γCl¯, where E° is the potential of the cell with a standard HCl solution with maHCl = 1 mol/kg. With opposite sign E° is the standard electrode potential of the Ag|AgCl half cell (0,21423 V at 37 °C). The reference method for blood pH is based on a glass pH electrode in a cell with a liquid-liquid junction, measuring the cell potential with the blood, EB, and the calibration solution ES: Reference electrode | KCl solution (m > 3,5 mol/kg) :: Blood or calibrator | | Inner ref. soln. | Inner ref. electrode The reference electrode may be an Hg | HgCl2 electrode or an Ag | AgCl electrode. The liquid-liquid junction is symbolized by ::, the glass membrane by ||. The inner reference solution may be a phosphate buffer with added NaCl. The inner reference electrode is usually an Ag | AgCl electrode. The calculation function is: pHB = pHS – (EB – ES)/(R·T·ln10/F). This equation is generally called the ‘operational’ pH definition. The reference method is subject to a small variable bias due to differences between the liquid junction potential for the calibration solution and the unknown solution. A greater bias may arise if the bridge solution is not a concentrated solution of KCl or CsCl. With whole blood, the concentrated bridge solution causes a crenation of the erythrocytes with formation of a layer of diluted plasma at the junction. As a result the pH measured in whole blood is slightly lower than the pH measured in the corresponding plasma. The difference amounts to about 0,01 with a normal haematocrit, increasing to about 0,04 when the haematocrit is 0,75. Usually the blood pH is not corrected for this bias. Hydrogen ions are hydrated in aqueous solutions and mostly occur as H3O+.

pH Temperature Coefficient dpH/dT = [dpK/dT – βX · g · (1/ln10)/(cHCO3- + cdCO2)] / [1 + βX · (1/ln10)/(cHCO3- + cdCO2)]

• dpK/dT = –0,0026 /K; {carbonic acid pK} • βX = βP + βmHb · ctHb • βP = βP° + βmAlb · (cAlb - cAlb°) • βP° = 7,7 mM • βmAlb = 8,0 • cAlb° = 0,66 mM • βmHb = 2,3 • g = 0,016 K-1 • (Ref. "The Acid-Base Status of the Blood", p. 86, eqn. 10.)

Haldane Equation a szénmonoxid hatás beszámítása

pO2 / cO2 Hb = M · pCO / cCOHb

• • • •

M = 218 (Haldane factor) pCO : carbon monoxide tenzió cO2 Hb = sO2 · ceHb cCO Hb = FCOHb · ctHb

Az ábrán: a hemoglobin koncentráció: = 15 g/dl Alveoláris oxigén parciális nyomás (PAO2) = 102 Hgmm Vénás oxigén parciális nyomás (PvO2) = 40 Hgmm Vénás hemoglobin oxigén telítettség (SvO2) = 75% Arterial oxigén parciális nyomás (PaO2) = 95 Hg mm Arteriális hemoglobin oxigén telítettsége (saturation) (SaO2) = 97%

Alveo-arteriális O2 nyomáskülönbség Belégzett O2 = 21 % piO2 = (760-45) x 0. 21

O2 CO2

= 150 Hgmm

palvO2 = piO2 – pCO2 / RQ = 150 – 40 / 0.8 = 150 – 50 = 100 Hgmm PaO2 = 90 Hgmm

palvO2 – partO2 = 10 Hgmm

egy click

Alveo-arteriális O2 nyomáskülönbség Oxygenizációs zavar WIDE GAP-al

Ventilációs zavar NORMÁL GAP-al piO2 = 150

piO2 = 150 pCO2 = 40 palvO2= 150 – 40/0.8 =150-50 =100 PaO2 = 45 D = 100 - 45 = 55

pCO2 = 80

O2 CO2

palvO2= 150-80/0.8 =150-100 = 50 PaO2 = 45 D = 50 - 45 = 5 nincs click

760 – 45 = 715 ; 715 21% -a = 150

PAO2 (az alveólusban az O2 parciális nyomása) = 150 - ( PaCO2 /0.8 )

OXIGÉN NYOMÁS - Hb TELÍTETTSÉG ÖSSZEFÜGGÉSE Normál arterio/venózusus különbség 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PaO2 % 100 80

Rt. Shift

Oxygen szállítás a szövetekhez Normalizált görbe

60

Szállított oxygen Rt. Shift görbe

40

Normal 20 nincs click

A görbe mentén leolvashatók az adott PaO2 -höz tartozó szaturációk

The oxygen dissociation curve, showing PaO2 vs. SaO2 and PaO2 vs. oxygen content for two different hemoglobin values. P50 is the PaO2 at which hemoglobin is 50% saturated with oxygen; normal value is 27 Hg mm

PaO2

Partial pressure of oxygen in arterial blood

FiO2

Fraction of oxygen in inspired air (0.21 for atmospheric air)

PaCO2

Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood

H+

Hydrogen ion concentration expressed in nmol/L

pH

Negative logarithm of (H+) expressed in nmol/L

SaO2

Percentage of haemoglobin which oxygenated (oxyhaemoglobin), i.e. oxygen saturation

HCO3

serum concentration of bicarbonate in mmol/L

Base excess

Quantity of acid or base necessary to titrate 1 litre of blood to pH 7.4 at 370C with a PaCO2 of 5.3kPa

Base deficit

Negative base excess

Acid-base balance

The state in which the pH of the blood is maintained at approximately between 7.35 and 7.45

Compensated acidosis/alkalosis

Underlying acidosis/alkalosis, but the pH of the blood has been returned to normal by compensatory mechanisms.

Standard Bikarbonát: 25mmol/L

nincs click

A vérplazma 40 Hgmm-es PaCO2 értéke mellet mért HCO3koncentrációja

: Csak nem-respiratorikus sav-bázis változákonál értékelhető : A metabolikus acidózisban nem ad kvantitatív eredményta a hiperventillációs effektus CO2 – bikorbonát csökkentő hatása miatt !

Bázis többlet (Excess) (BE): 0±2,5mmol/L Az a bázis mennyiség mely szükséges 40 Hgmm PaCO2 mellett a HCO3 normalizálásához (24mmol/L-re) (Sigaard-Andersen) Az a pufferbázis mennyiség amely a vizsgált vérminta összes Hb tartalmának megfelelő normális pufferbzis tartalmon (nBB) felül van jelen

: Csak a metabolikus sav-bázis változásokra utal : Nem ad információt a pH, pCO2 és HCO3 értékekről : Hamis értelmezést ad krónikus és kevert kórképekben

1.ábra

• 1. A Siggaard-Andersen sav-bázis nomogram. A: pH- pCO2 összefüggés fehérjementes, 25mM bikarbonát koncentrációjú oldatban. B: pH-pCO2 összefüggés vérben (hemoglobin koncentráció 15 g%, HCO3- : 25mM, BB: 48 nM, bázistöbblet: 0,0mM)

•

2. A Siggaard-Andersen nomogram használata

•

Az Astrup metodikával meghatározzuk a vizsgált vérminta pH-ját és azt, hogy a mintára milyen pCO2 -pH összefüggés jellemző. A pCO2 - pH összefüggés alapján a Siggaard-Andersen nomogramon felrajzoljuk a vérmintára jellemző ún. ekvilibrációs egyenest, majd az aktuális pH (a vérminta eredeti, a beteg vérében jellemző) értékéből függőleges egyenest bocsátunk az ekvilibrációs egyenesre, a metszéspont alapján pedig megadhatjuk a beteg pCO2 értékét. Arra is mód van, hogy e metszéspont segítségével megadjuk, hogy mennyi a beteg aktuális HCO3- koncentrációja. Ez úgy történik, hogy kiválasztjuk a metszéspontnak (C pont) megfelelő izobikarbonát vonalat. Ez a C ponton áthaladó, -450 -os dőlésű egyenes (C-H szakasz) lesz és ennek mentén a lgHCO3- tengelyig jutva, leolvassuk a C pontnak megfelelő HCO3- koncentrációt. A standard HCO3- nagyságát az ekvilibrációs egyenesnek a HCO3- tengellyel képzett közvetlen metszéspontja adja meg. Ez a metszéspont jellemzi a vizsgált vérmintát abban az esetben, ha a pCO2 értéke 40 Hgmm (D pont). A BB és a BE értékét az ekvilibrációs egyenes és a BB, illetve a BE tengely metszéspontja adja meg.

•

• 3. Egészséges sav-bázis egyensúlyú egyén vérmintájának ekvilibrációs egyenese és azon az aktuális pH-nak megfelelő pont. • A pH 7,40, a pCO2 40 Hgmm, • a stHCO3- 24 mmol/l (az aktuális HCO3- ezzel megegyezik), a BB 48 mmol/l, a BE pedig 0,00 mmol/l.

•

4. Savfelszaporodás, pl. ketózis által kiváltott metabolikus acidózis kompenzáció előtti állapota. Az ekvilibrációs egyenes helyzete balra tolt, rajta a vérminta aktuális pH-jának megfelelő pont az Á-val jelölt pont. A pH 7,20, a pCO2 40 Hgmm, a stHCO315 mmol/l (az aktuális HCO3- 15 mmol/l, a BB 35 mmol/l és a BE – 12,5 mmol/l.

•

5. A metabolikus acidózis kevert kompenzációja (változatlanul fennálló savtúlprodukció mellett).

•

A kompenzáció kettős: egyrészt az acidózis hyperventilációt vált ki, a pCO2 értéke csökken. Másrészt a vese több HCO3- -ot generál, így a BB tartalom nő, a BE csökken (a savtúlsúly csökken). Az ekvilibrációs egyenes helyzete közeledik a normális felé (jobbra tolódik a kompenzálatlan helyzethez képest), rajta az aktuális állapotot jelző pont lefelé tolódik el ( a hypocapniás tartományba). A pH 7,36, a pCO2 32 Hgmm, a stHCO3- 19 mmol/l, azktuális HCO3- 16,5 mmol/l, a BB 42 mmol/l, a BE pedig – 6,0 mmol/l. A metabolikus acidózist tehát metabolikus (renális) alkalózis és respiratorikus alkalózis kompenzálja.

•

•

6. Kompenzálatlan respiratorikus acidózis. Tisztán respirációs zavarban

betegek vérmintája ekvilibrációs egyenesének helyzete nem tér el az egészségesekre jellemzőtől. A pH 7,20, a pCO2 85 Hgmm, a stHCO3- 25 mmol/l. Utóbbi érték azért normális, mert a vérminta pCO2 -jének rendezése (40 Hgmm-re csökkentése) éppen a sav-bázis egyensúlyzavar okát küszöböli ki. Az aktuális HCO3- koncentráció (pCO2 85 Hgmm mellett) ezzel szemben 36 mmol/l. A jelentős hypercapnia jelentős szénsav, majd HCO3- képződéshez vezet. Ugyanakkor a BB tartalom változatlan, mert amennyit a HCO3- tartalom nő, annyit csökken az egyéb pufferhatású anionok mennyisége (pl. Hbn-). A BE is 0 mmol/l körüli marad

• •

7. Respiratorikus acidózis renális kompenzált képe változatlan hypercapnia mellett

•

A renális HCO3- generáció fokozódása révén az ekvilibrációs egyenes jobbra tolódik, a metabolikus alkalózisra jellemző tartományba. A pH 7,30, a pCO2 továbbra is 85 Hgmm, a stHCO3- 31 mmol/l, az aktuális HCO3- 39 mmol/l, emelkedik a BB tartalom és pozitív BE alakul ki. A szervezet a respirációs acidózist renális alkalózissal (metabolikus alkalózissal) kompenzálja.

A Sav-Bázis egyensúlyzavarok formái és fő klinikai tünetei -respiratorikus -metabolitikus -kombinált ACIDÓZIS Csöken az erek érzékenysége a transzmitterekkel szemben ingerület átvezetési zavarok motilitás-mozgás zavar légzés: szapora + mély

(„Kussmaul”)

A sav-Bázis zavar foka:

ALKALÓZIS - Idegrendszeri zavarok - Izom / ideg- mikrocirkuláció romlik shockos keringési zavar légzés: ritka + felületes

Az ALKALÓSIS súlyosbodásakor légzőközpont működés romlik végül teljesen LEÁLL ! - kompenzált pH 7,4 - részben kompenzált <=> pH 7,4 - dekompenzált 7,35 < pH < 7,45

A SAV – BÁZIS REGULÁCIÓ színterei a szervezetben

SAV/BÁZIS EGYENSÚLYZAVAROK ARTÉRIÁS PARAMÉTEREINEK VÁLTOZÁSAI pH METABOLIKUS ACIDÓZIS METABOLIKUS ALKALÓZIS RESPIRATORIKUS ACIDÓZIS RESPIRATORIKUS ALKALÓZIS

↓

↑ ↓

↑

pCO2

‫↓٭‬

‫↑٭‬ ↑

↓

HCO3-

↓

↑ ‫↑٭‬

‫↓٭‬

BB

BE

↓

negatív

↑

pozitív

‫↑٭‬

‫٭‬pozitív

‫↓٭‬

‫٭‬pozitív

normál alap értékek…

No click

pH PaCO2 PaO2

7.40 + 0.05 40 + 5 Hgmm 80 –100 Hgmm

HCO3 L

24 + 4 mmol /

O2 Sat FIO2

>95

The

nincs click

Lépés a sikeres vérgáz elemzéshez

1. lépés Vizsgáld meg a pH-t A beteg lehet vagy

acidotikus alkalikus

pH < 7.35 pH > 7.45

2. lépés Ki a felelős ezért a pH változásért (ki a bűnös)?

ha a CO2 változik akkor a pH ellenkező irányba ha a Bicarb. változik akkor a pH azonos irányba Acidózis:

ha HCO3 < 20 mmol / L = metabolikus ha PCO2 >45 Hgmm = respiratorikus

Alkalózis:

ha HCO3 >28 mmol / L = metabolikus ha PCO2 <35 Hgmm = respiratorikus

nincs click

3. lépés Ha primer respiatorikus zavar áll fenn ez AKUT ?

10 Hgmm változás PaCO2

,08 változás a pH-ban ( Akut ) = ,03 változás a pH-ban ( Krónikus )

4. lépés

nincs click

Metabolikus zavarnál indokolt-e a respiratorikus kompenzáció (jogos) ? Metabolikus acidózisnál: Elvárható PaCO2 = (1.5 x [HCO3]) + 8 ) + 2 vagy egyszerűen… az elvárható PaCO2 = a pH utolsó két számjegye Metabolic alkalózisnál: Elvárható PaCO2 = 6 Hgmm -re jut 10 mEq. bikarbonát növekedés Kételkedj ha............. az aktuális PaCO2 több mint az elvárható : lehet másodlagos …respiratorikus acidózis az aktuális PaCO2 kisebb mint elvárható : lehet másodlagos …respiratorikus alkalózis folyt.a következő.dián

4. lépés folytatása

Ha metabolikus acidózis van, nyílik az anion gap, vagy szűkül ?

Na - (Cl-+ HCO3-) = Anion Gap általában <12 HA AZ ÉRTÉK >12 AKKOR „Anion Gap Acidosis„ (is lehet?)

Az alábbiakban jellemző lehet: M ethanol U remia Szokásos gyerekgyógyászati okok D iabetes Ketoacidózis P araldehyde 1) Tejsav acidózis I nfection (lactic acid) 2) Metabolikus zavarok E thylene Glycol 3) Vese elégtelenség S alicylate nincs click

nincs click

lépés

. Klinikai korreláció

No click

Same direction HCO3

pH

META.

Azonos változásirány

PaCO2

pH

Ellentétes változásirány

RESP.

nincs click

Emlékezz a jellemzőkre pH PaCO2 PaO2

3 clicks

pH

HYPER VENTILLÁCIÓ

PaCO2 BIKARBONÁT VÁLTOZÁS a Ph azonos irányba változik kompenzáció Bikarbonát

alacsony Alkali

Primary lesion

Primér lézó

METABOLIKUS ACIDÓZIS

3 clicks

pH

HYPO VENTILLACIÓ

PaCO2 BIKARBONÁT VÁLTOZÁS a pH egyező irányba változik Kompenzáció Bikarbonát

Magas Alkáli

Primér lézió

METABOLIKUS ALKALÓZIS

3 clicks

pH

CO 2 VÁLTOZÁS a pH ellentétes irányba változik

BIKARBONÁT

kompenzáció PaCO 2

Magas CO2

Primér lézió

Respiratorikus acidosis

3 clicks

pH

PaCO 2 VÁLTOZÁS a pH ellentétes irányba változik

BICARBONÁT

kompenzáció PaCO 2

alacsony PaCO2

Primary lesion

Primér lézió

Respiratorikus alkalózis

nincs click

10Hgmm PaCO2

pH

Akut változás ,08

Krónikus vált. ,03

INTERPRETATION OF A.B.G. FOUR STEP METHOD OF DEOSAT

1) LOOK FOR pH

No click

2) WHO IS THE CULPRIT ? 3) IF RESPIRATORY ACUTE / CHRONIC ?

4) IF METABOLIC / COMP. / ANION GAP CLINICAL CORRELATION

kompenzáció

teljes amikor a pH visszatér normál range-be

nincs click

(Clinical blood gases by Malley)

nincs click

KOMPENZÁCIÓS LIMITEK

METABLIKUS ACIDÓZIS PaCO2 = 10 felett ? METABOLIkus ALKALÓZIS PaCO2 = Maximum 6O RESPIRATORIKUS ACIDÓZIS BIKARBONÁT = Maximum 40 RESPIRATORIKUS ALKALÓZIS BICARBONÁT = 10 felett

Eset: 1 Blood

Gas

16 éves nő Hirtelen fellépő dyspnoe-k

Report o

Measured pH PaCO2 PaO2

37.0 C 7.523 30.1 105.3

Hg mm Hg mm

Calculated HCO3 act

Data 22

mmol / L

O2 Sat PO2 (A - a) PO2 (a / A)

98.3 8 0.93

Entered FiO2

Data 21.0

Válasz 1 click

% Hg mm D

%

Nem köhög, nincs légzési fájdalom Életjelenségei normálisak de RR 56, nyugtalan.

Akut respiratorikus alkalózis Miért akut ?

5 clicks

Eset 2. 6 éves fiú progressív respiratorikus distress-el Muscular dystrophy. pH <7.35 :acidaemia Blood

Gas

Report

Res. Acidemia : magas PaCO2 és alacsony pH

o


37.0 C 7.301 76.2 45.5

Calculated HCO3 act

Data 35.1

O2 Sat PO2 (A - a) PO2 (a / A)

78 9.5 0.83

Entered FiO2

Data 21

Hypoxaemia Normal A-a grádiens Hypoventilláció

Hg mm Hg mm

D CO2 =76-40=36 Expected D pH for ( Akut ) = ,08 for 10 mmol / L Expected ( Acute ) pH = 7.40 0.29=7.11 % Hg mm D Krónikus resp. acidózis

%

Krónikus respiratorikus acidózis Hypoxiával és hypoventillációval

80 – PaCO2

PaCO2 70 60 50 40 30 20

Utolsó két számjegy

pH pH 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60

Akut respiratorikus változás nincs click

nincs click

Tanulási pont

A PaO2 összefügg a FiO2 -vel De a PaCO2 -vel is korrelál

Mi a Diagnózis ?

pH PCO2 HCO3

7,583 Click a megoldás 19,8 Respiratorikus 18,7 Alkalózis akut ?

Nincs több click

egészségetekre!

8-year-old male asthmatic with resp. distress

Blood

Gas

6 clicks

Eset: 3

pH <7.35 ; acidemia

Report


PaCO28-year-old >45; respiratory acidemia male asthmatic; 37.0 C 7. 24 3 -days D CO2 = 49 40 = 9of cough, dyspnea 49.1 mm Hg Expectedand D pHorthopnea ( Acute ) = 9/10not x 0.08 = 0.072 66.3 mm Hg

Calculated HCO3 act

Data 18.0

O2 Sat PO2 (A - a) PO2 (a / A) Entered FiO2

o

Expectedresponding pH ( Acute ) = 7.40 - 0.072 = 7.328 to usual Acute resp. acidosis

mmol / L

bronchodilators.

% WITH INCREASE IN CO2 BICARB MUST RISE ? O/E: Respiratory distress; 30 × 5Bicarbonate = 150 mm Hg D is low……… 153-66= 87 92

suprasternal andacidosis Metabolic acidosis + respiratory

Data 30

%

intercostal retraction; tired looking; on 4 L NC.

Hypoxia piO2 = 715x.3=214.5 / palvO2 = 214-49/.8=153 Wide A / a gradient

Case 4 8 year old diabetic with respi. distress fatigue and loss of appetite. Three clicks Blood

Gas

pH <7.35 ; acidemia

Report o


37.0 C Last two digits of pH 7.23 Correspond with co2 23 mm Hg 110.5 mm Hg

Calculated HCO3 act

Data 14

HCO3 <22; metabolic acidemia % mm Hg D


mmol / L

Data 21.0

%

If Na = 130, Cl = 90 Anion Gap = 130 - (90 + 14) = 130 – 104 = 26

Case 5 : 10 year old child with encephalitis Four clicks Blood

Gas

Report o


37.0 C 7.46 28.1 mm Hg 55.3 mm Hg

Calculated HCO3 act

Data 19.2


mmol / L % mm Hg D

Data 24.0

%

BICARBINATURIA

pH almost within normal range Mild alkalosis PaCO2 is low , respiratory low by around 10 ( Acute ) by .08 (Chronic ) by .03 Bicarb looks low ? Is it expected ?

Case 6…………. pH 7.39 PCO2 l5mmHg HCO3 8mmol/L PaO2 90 mmHg

One click

These findings are most consistent with…. a) Metabolic acidosis with compensatory Hypocapnia. b) Primary metabolic acidosis with respiratory alkalosis. c) Acute respiratory alkalosis fully compensated. d) Chronic respiratory alkalosis fully compensated. For metabolic acidosis: FULL COMPENSATION Expected PaCO2 = (1.5 x [HCO3]) + 8 ) + 2 (Winter’s equation) PCO 2 ……SHOULD BE 20

Case 7……….

Adolescent boy with appendicitis , posted for surgery , he is a known case of SLE. His pre-op ABG shows No click : Room air pH 7.39 pCO2 l5mmHg paO2 90 mmHg HCO3 8mmol/L These findings are most consistent with…. a) Metabolic acidosis with compensatory Hypocapnia. b) Primary metabolic acidosis with respiratory alkalosis. c) Acute respiratory alkalosis fully compensated. d) Chronic respiratory alkalosis fully compensated. What is the probable cause for the above findings ? Are they OK as far as oxygenation is concerned ?

No click

Patient was hypo volumic , received Normal Saline bolus... Corrected acidosis He was operated ….but post-op became drowsy His ABG…….. FiO2….30%

pH 7.38 PaCO2 38 PaO2 60 1) Why hypoxemia ? 2) Were the lungs bad to begin with ? ( Pre OP PaO2 90 mmHg ) 3) Micro atelectesis during surgery ? Anesthetist goofed up the case 4) Pure and simple hypoventilation …..Sedation ?

Why hypoxemia ? Lungs were bad to begin with ? Micro atelectesis during surgery Pure and simple hypoventilation ? sedation

One click

PRE OP ….ABG on room air pH 7.39 PaCO2 l5mmHg PaO2 90 mmHg Oxygenation status good …..? HCO3 8mmol/L Pre OP .....A/a gradient palvO2 = PiO2 – PaCO2 / RQ = 150 – 15 / 0.8 = 150 – 18 = 132 mm Hg 132 – 90= 42

WIDE A / a gradient

No click

Apparently the lungs looked good with PaO2 of 90……. But have a good look at the ABG again With wash out of CO 2 ………. The expected PaO2 should have been more than 90 .

This coupled with correction of acidosis ( normalizing PaCO2 ) Lowered the PaO2 …post operatively. Conclusion …….. Lungs were not normal to begin with ( SLE )……..

K+ - Napi szükséglet / terhelés életkor


terhelés

férfi


férfi


500

Várandósság

3500

-

7-12 hónap

800

Szoptatás

3500

-

1-3 év

1000


-

4000

4-6 év

1400

Stressz

3750

7-10 év

1600

Dohányzás

3500

11-14 év

3100

Alkohol fogyasztás

3500

15-18 év

3500

Menopauza

19-30 év

3500

31-60 év

3500

60 év felett

3500

3500

-

(folytatás)

(K+

A HYPoKALAEMIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA < 3 mmol/L , 200-300mmol HIÁNYNÁL JELENTKEZIK )

ALACSONY VIZELET Cl < 10 mmol/L -Hányás pl.: -Diarrhoea -Gyomorleszívás -Húgyhajtók -Hypercapnia után MAGAS ALDOSZTERON

METABOLIKUS ALKALÓZIS MAGAS VIZELET Cl > 10 mmol/L MAGAS MINERALOKORTIKOID SZINT Magas vérnyomás

EGYÉB -Súlyos K+ depléció -Húgyhajtók -Bartter syndróma

ALACSONY vagy NORMÁLIS ALDOSZTERON ALACSONY MAGAS -Kortikoszteroid túladagolás, pl.: RENIN RENIN DOC -Primer -Renovasc.hypertenzió -Cushing syndróma -Malignus hypertenzió hyperaldosteronizmus -Ektópiás ACTH termelés -Renin-termeő tumor (adenóma, hyperplázia)

renal tubular acidosis (RTA) Type I (distal)

Type II (proximal)

Type IV (def. NH4+ production)

Urinary tract obstruction

Fanconi's syndrome

Cortisol deficiency

Interstitial nephritis

Myeloma light chain nephropathy

Urinary tract obstruction

K+ sparing diuretics

Nephrotoxins

Genetic diseases

Van Slyke Equation ctH+ = – (1 – (1 – rc) · φEB) · ((cHCO3ˉ – cHCO3º) + bufferval · (pH – pHº)) • • • • • • • • • • • • •

rc = cHCO3ˉE/cHCO3ˉP = 0,57 φEB = ctHbB/ctHbE ctHbE = 21 mM cHCO3º = 24,5 mM pHº = 7,40 bufferval = βmHb · ctHb + βP° βmHb = 2,3 βP° = 7,7 mM If the albumin concentration (cAlb) is known, the buffer value of non-bicarbonate buffers in plasma may be expressed as a function of cAlb: βP = βP° + βmAlb · (cAlb - cAlb°) βmAlb = 8,0 cAlb° = 0,66 mM ctH+Ecf is calculated using ctHbEcf = ctHbB · FBEcf. FBEcf, volume fraction of blood in extended extracellular fluid, is 0,33 by default.

•

The first term (1 – ctHb/ctHbb) is an empirical factor which takes the distribution of HCO3ˉ between plasma and erythrocytes into account. The second term (cHCO3ˉ – cHCO3°) titrates the bicarbonate buffer to pH = 7,40 at pCO2 = 5,3 kPa. The thirt term titrates the non-bicarbonate buffers (primarily Hb and albumin) to pH = 7,40.

•

The equation was published by the author in his doctoral thesis in 1963. In 1976 the author suggested to name the equation after Donald D. Van Slyke to honour his great contributions to acid-base physiology from 1910 to 1940 and because the author had the fortune to meet Dr. Van Slyke in New York in 1963.

BÁZIS LÉGZÉS VESEMŰKÖDÉS - TÁPLÁLKOZÁS

Recommend Documents