Batam, …………………..……………. 20 Nomor Lamp Hal
: : :
…………………………………………. …………………………………………. Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Gangguan
Kepada Yth. Bapak Walikota Batam Cq. Kepala BPM Kota Batam di Batam
Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat No. Telepon/Fax.
: : : :
…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………….
Dengan ini Mengajukan Permohonan Izin Gangguan untuk : Nama Usaha/Perusahaan: Jenis/Bidang Usaha : Lokasi Terletak di Jalan : -‐ RT / RW : -‐ Kelurahan : -‐ Kecamatan : -‐ No. Telepon : Status Tanah/Bangunan :
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
Untuk Pertimbangan Bapak, selanjutnya bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan dari pemilik usaha kepada Walikota Batam cq. Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam; 2. Surat Persetujuan Sempadan / Tetangga sekitar diketahui Lurah; 3. Surat Perjanjian di atas Materai Rp. 6000; 4. Fotocopy Persetujuan AMDAL atau Rekomendasi UKL/UPL atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPKP2LH); 5. Denah Lokasi Tempat Usaha dengan Skala 1:1000 atau 1:1500; 6. Tata Cara Pengolahan serta Denah Saluran Pembuangan Limbah Terealisasi / Direncanakan; 7. Foto Lokasi; 8. Pas Photo berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar; 9. Fotocopy KTP Pemohon; 10. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP); 11. Fotocopy Akta Perusahaan dan Pengesahaannya kecuali Usaha Perorangan; 12. Fotocopy Akta Cabang, Keputusan Badan Pengurus usaha/kegiatan ini merupakan Cabang/ perwakilan; 13. Fotocopy Sertifikat Kepemilikan Tempat Usaha/Akta Jual Beli/Surat Sewa Bukti Kerjasama/PL mencakup Peruntukan atau Perubahan Peruntukan sesuai Bidang Usaha & Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 14. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari Camat (domisili kegiatan); 15. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- Jika Pemrakarsa Menguasakan Pengurusan Izin Gangguan Kepada Pihak Lain; Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Hormat Pemohon (Materai dan Cap Perusahaan)
(
) Nama Lengkap
SURAT PERSETUJUAN SEMPADAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Pemilik bangunan di sekitar lokasi kegiatan / usaha : Nama Usaha : …………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan/terganggu dan menyetujui atas kegiatan usaha tersebut di atas. Kami yang menyetujui : 1. Sempadan Sebelah Utara, Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Pekerjaan : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (………………………) 2. Sempadan Sebelah Selatan, Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Pekerjaan : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (………………………) 3. Sempadan Sebelah Timur, Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Pekerjaan -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (…………………….) 4. Sempadan Sebelah Barat Nama : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Tanda Tangan Alamat : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ Pekerjaan : -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (…………………) Batam, …………………………20 Diketahui Oleh : RT ………… Kelurahan ……………………………………. RW ……… Lurah :
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPKP2LH) Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………… No. Telepon/Fax : …………………………………………………………………………………… Selaku penanggung-‐jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan/Kegiatan : …………………………………………………………………………………… Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………… Alamat Rencana Kegiatan : ………………………………………………………………………………….. No. Telepon/Fax : …………………………………………………………………………………… Jenis Kegiatan : ………………………………………………………………………………….. Jumlah Satuan Kapasitas Produksi / Volume : ………………………………………………………………………………….. Perizinan yang Dimiliki : 1. ………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………………. 4. ………………………………………………………………………………. 5. ………………………………………………………………………………. 6. ………………………………………………………………………………. 7. ………………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh perusahaan/kegiatan kami antara lain: 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 (satu) di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan dan perundang-‐undangan yang berlaku. Sumber No. Parameter Pengelolaan Pemantauan Lokasi Waktu Dampak
Mengetahui, Kepala Badan Penanaman Modal Kota Batam ………………………………………….
Batam, ………………………… 20 Yang Menyatakan, Perusahaan / Kegiatan (Materai dan Cap Perusahaan)
(………………………………………….)
SURAT PERJANJIAN Nama : ………………………………………………………………………. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. No. Telepon/Fax : ………………………………………………………………………. Selaku Penanggung jawab : ………………………………………………………………………. Berlokasi : ………………………………………………………………………. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………………. NIP : ………………………………………………………………………. Gol. Pangkat : …………………………………………………………….………… Jabatan : …………………………………………………………….………… Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, Apabila Izin Gangguan (HO) dimaksud dikabulkan maka Pihak Pertama dan Kedua sepakat bahwa Pihak Pertama berjanji akan memenuhi ketentuan-‐ketentuan sebagai berikut : 1. Memelihara keamanan, ketertiban, ketentraman, kebersihan dan keindahan lingkungan serta menyediakan alat pemadam kebakaran / racun api dan sarana tanggap darurat tempat usaha; 2. Menyetorkan Tagihan Retribusi Daerah melalui Rekening Kas Daerah Pemko Batam; 3. Melapor jika usaha/kegiatan berhenti/pindah lokasi dan mendaftar ulang kembali sebelum batas waktu yang ditentukan Izin Gangguan; 4. Bersedia Surat Izin Gangguan tersebut dicabut, bilamana ternyata tidak melaksanakan pendaftaran ulang pada waktu yang telah ditentukan; 5. Bersedia memindahkan tempat usaha apabila dipandang perlu oleh Pemerintah Kota Batam; Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila persyaratan yang diajukan dalam permohonan izin mengandung cacat hukum, kekeliruan, penyalahgunaan, serta ketidakbenaran dan/atau pemalsuan data, dokumen, dan/atau informasi, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah sesuai dengan Peraturan perundang-‐undangan yang berlaku. Batam, ……………………..20 PIHAK I,
PIHAK II,
(Materai dan Cap Perusahaan)
(………………………………………….)
(………………………………………….)
