Bartoníková Nataša Odd.lék.mikrobiologie KNTBZ
Přítomen v nosohltanu 10 % zdravých dospělých Pneumokoková pneumonie – následek porušení obranyschopnosti respiračního traktu – přístup do alveolů – např. během celkové anestezie, po podání morfia, těžší opilost, obyčejné prochlazení, virová infekce, chřipka …. Obrana – účinná fagocytóza, C reaktivní protein, opsonizační protilátky IgG – umožní polymorfonukleárním leukocytům množící se pneumokoky fagocytovat a ničit ATB th: PEN, ampicilin, amoxicilin, ceftriaxon, cefotaxim (kombinace s VAN), chloramfenikol
Hlavní původce komunitního zánětu plic Příčina purulentní meningitidy Akutní zánět středního ucha Sinusitidy, rhinitis purulenta Endokarditida, peritonitida, septická arthritida, infekce malé pánve
G + kok, opouzdřený, ovoidního tvaru, ve dvojicích(lancetovitý tvar), kolonie připomínající kapky oleje nebo typický mističkovitý tvar, široká zóna alfa hemolýzy Většina faktorů virulence pneumokoka – faktory invazivity Polysacharidové pouzdro – ochrana před fagocytózou Povrchový adhezin A+ povrchový protein C/invazin/- CBPA cholin vázající protein A spojka mezi pneumokokovým fosforylcholinem a receptory na povrchu pneumocytů
Tyto receptory se objevují až po aktivaci plicních buněk prozánětlivými cytokiny, CBPA nutný pro přestup přes endotelie kapilár v mozkových plenách – překonání krevně mozkové bariéry Pro průnik do plic, krevního oběhu, na meningy a do tkání – další důležité invaziny: hyaluronidasa – důležitá v patogenezi pneumokokové meningitidy Neuraminidasa – poškozuje tkáně, odhaluje další receptory pro pneumokokové adheziny
Pneumokokový povrchový protein A(odlišný od adhezinu A) – brzdí odstraňování pneumokoků z krevního oběhu, funguje jako spec. receptor pro laktoferin – pneumokoky získávají železo, interferuje s aktivací komplementu
Za poškození odpovídá zánětlivá reakce makroorganismu
Z rozpadajícíh se buněk SPN – se uvolňuje pneumolysin/cholesterol- dependentní cytolysin/ toxin produkovaný ve formě solubilních monomerů vážících se na cílové membráně na cholesterol – v nízkých dávkách zpomaluje oxidační pochody a chemotaxi polymorfonukleárů, naopak stimuluje tvorbu cytokinů lidskými mononukleáry – uplatňuje se jako obecný podporovatel zánětu, ve vyšších dávkách poškozuje bronchiální a alveolární epitelie a endotel kapilár, aktivuje fosfolipasu A – ta štěpí fosfolipidy buněčných membrán.
Pneumolysin spouští klasickou aktivaci komplementu, spotřebuje jeho složky přítomné v alveolech – usnadnění invaze SPN Vznik zánětu podporují i další složky SPN, polysacharid C – fosforylcholinovou složkou aktivuje alternativní drahou komplement – má rozhodující úlohu ve vzniku zánětlivé reakce v plicích, na meningách, středním uchu, rozhodujícím způsobem přispívá k perzistenci SPN na sliznicích dýchacích cest
Anderson s kolektivem srovnávali efekt vybraných atb – erytromycin, azitromycin, klaritromycin, telithromycin, klindamycin, amoxicilin, ampicilin, ceftriaxon, doxycyklin, tobramycin a fluorochinolonů na produkci pneumolysinu Streptokokem pneumoniae citlivého na makrolidy a 2 rezistentních s expresí erm(B) a mef (A) genů in vitro.
Všechna ATB - koncentrace 0,1 mg/l – byla pod hodnotou MIC testovaných ATB Kmeny SPN - kultivovány v tryptonovém sojovém bujonu 6 hod, 37 st C, 5% CO2, poté bakteriální suspenze upravena na koncentraci 0,5 – 3x10 na 8 cfu/ml, inkubace 1 hod za stejných podmínek s danými ATB, poté bylo přidáno bovinní serum s albuminem 5g/l, opět inkubace 16 hod – stanovena hladina pneumolysinu - v supernatantu spektrofluorometrickou metodou – detekuje toxinem zprostředkovaný influx Ca 2+ do izolovaných lidských neutrofilů, dále i lysátu – scintilační spektrometrií po přidání radioizotopově značenou mixturou aminokyselin + 5% trichloroctovou kyselinou
Signifikantní srovnatelné snížení hladiny pneumolysinu – po vystavení erytromycinu, klaritromycinu, telitromycinu a klindamycinu U azitromycinu bylo nižší velikosti /rozsahu a významu / Žádné z dalších ATB neovlivňovalo produkci toxinu Doxycyklin – vysoká MIC hodnota – při koncentraci 2 mg/l – signifikantní inhibice produkce pneumolysinu
Závěr: inhibice syntézy proteinů v protikladu s možným nonribosomálním mechanismem antimikrobiální aktivity, se jeví být součástí makrolidy zprostředkované inhibice syntézy pneumolysinu u kmenů SPN rezistentních na makrolidy – klaritromycin(0,1mg/l) inhibuje syntézu proteinů u rezistentních kmenů Makrolidy zasahují v subinhibičních koncentracích do některých na virulenci závislých aktivit PSAE, zahrnujících formaci biofilmu a quorum sensing Tyto projevy nejsou detekovatelné konvenčními testy in vitro při stanovování citlivosti k ATB
Klaritromycin(efektivně antagonizující produkci pneumolysinu citlivými i rezistentními kmeny pneumokoka) – významný doplněk k beta laktamům v léčbě těžkých pneumokokových onemocnění
nesmíme opominout imunomodulační nebakteriální účinky – fagocytóza a apoptóza neutrofilů, defenzíny, chemotaxi, produkci prozápalových cytokinů, exprese adhezivních molekul, produkce kyslíkových reaktivních sloučenin
Muž, 44, host lázně Luhačovice pro CHOPN – hospitalizován přes vysokoprahový urgentní příjem od 30.7.2015 04:25 do 30.7.2015 06:40 JIP interna 30.7.2015 06:40 na ARO do 20.8.2015 7:00 – převezen na žádost rodiny do místa bydliště 2 dny trvající zimnice, progrese dušnosti a zhoršení mobility, 1x zvracel před odjezdem sanitky, 1x na příjmu nahnědlou tekutinu, potíže s močením neudával, bolesti břicha také ne, průjem neměl, hlava ho nebolela, nepozoroval horečku, udával, že se asi nakazil od dcery
Převezen na JIP IK, kde zajištěna CŽK, pokračováno v resuscitaci oběhu na vysoké dávce katecholaminů, po domluvě převezen na ARO k další péči, při přijetí APACHE II: 28 b(mortalita 66,46%), empiricky Augmentin 1,2g i.v. RA: neguje OA: CHOPN 2/B, bronchitický fenotyp, stp.po torakotomii l sin v 8 mezižebří pro empyem, adheze l sin, dorzobazálně zesílená pleura, stp. pneumonii l sin 2005
ICHS, smíšená dislipidemie, hypofunkce štítné žlázy na substituci, adenomyomatozní hyperplazie prostaty – stp po operaci 2010, revmatoidní artritida, stpé. fr.bederního obratle 8/2011, stp po operaci kýly Pac ve studené sepsi, resuscitován tekutinami, atb, ko vnitřního prostředí, koagulace, snaha o stabilizaci stavu, odběry na bakteriologii, provedeno UZ břicha a ledvin, echokardiografie k vyloučení endokarditidy, stav progreduje, zhoršení koagulace, neklid, desaturace a porucha vědomí, febrilie ke 40 stC – odběr hemokultur, v moči nález pozit. antigenu SPN, pac. moribundní, obraz těžkého nereagujícího šoku, katecholaminy, periferie a akra těžce tangována trombotickými uzávěry a rozvoj DIC.
Stav se postupně zlepšuje 5.8. pro retenci tekutin a elevaci N látek napojen na dialýzu, odtlumován, schopen spont. ventilace na CPAP, bez náznaku vědomí, navyšována dávka parenterální nutrice, substituce trombocytů, ošetřování velkých ranných ploch, nález aspergila ve sputu – výměna antimykotika za Mycamine Celkový stav po 12 dnech hospitalizace velmi vážný, prognóza nepříznivá
Od 11.8. snaha o snižování sedace, bez známek vědomí Dle RTG plic výpotek vpravo, při hypokoagulaci nepunktovatelný, ve večerních hodinách vzestup teploty na 39 stC, leukocytoza, tachykardie, počínající alterace oběhu – odebrány hemokultury (bez nálezu), vyměněny vstupy 12.8. CT mozku – nález malého množství krve v okcipitálních rozích postranních komor jinak bez akutních změn intrakrania, patologický obsah s hladinami ve všech paranasálních sinech i v mastoidálních sklípcích
16.8. CT břicha a hrudníku s nálezem fluidothorax bilat, menší kondenzace v dol.laloku vlevo, může být zánětlivá, zmnožené uzliny v mediastinu a hilech, některé zvětšené, výrazně plynem a tekutinou naplněné mediálně uložené cékum, susp. drobné hypodenzní okrsky sleziny subkapsulárně, zmnožené uzliny lig. hepatoduodenale a v pánev retroperitoneu bilat., menší ascites.
Pac postupně odtlumován, vysazují se katecholaminy Chirurgem ko nekrotických okrsků končetin – jedná se o suché příškvary pokud by byla na místě smysluplná chirurgická sanace, pak na rukou snesení všech prstů v rozsahu dist dvou článků mimo pravého palce, na nohou lze uvažovat o transmetatarsálním snesení všech prstů a odstranění všech nekróz plant nohou, dle hloubky postižení nelze vyloučit do budoucna nutnost bércové amputace oboustranně, t.č.krytí 20.8. překlad spádově
Mikrobiologická vyšetření: 30.7.2015 presepsin 951 pg/ml, PCT 54,1 ng/ml Nos, moč – negativní, krk – C.albicans 31.7. PCT 50,4ng/ml, antigen SPN silně pozitivní, na L. pneumophila negat 3.8. PCT 27,2 ng/ml, hemokultury, nos, krk, spůtum, moč, stolice negat 7.8. PCT 5,77 ng/ml, nález spůtum Aspergillus fumigatus 10.8. PCT 3,28 13.8. PCT 4,05 18.8. PCT 2,76 ng/ml, hemokultury, CŽK, arter.katetr - negat , spůtum Kl.pneumoniae (ESBL), A.fumigatus oj.
ATB th: 30.7.2015 - Meronem, Metronidazol, Klacid, Mycomax 7.8.2015 - Meronem, Mycamine 15.8.2015 – Tygacil, Amikacin, Mycamine
