BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

Lampiran 1. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Komite Farmasi & Terapi

Kepala Instalasi Farmasi Sekretaris Administrasi & Keuangan Umum Koordinator Farmasi Klinis

- Clinical Ward

- PIO - Dik & Lit - Konsultan Obat

Koordinator Perlengkapan

Koordinator Distribusi - Pengadaan

- Penyimpanan - Produksi

- Pel R. Inap - Pel R. Jalan - Pel Pasien Askes

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Kartu Obat Nama Umur Laki2/Perempuan Alamat Askes/Jamkesmas No.KTP

TGL

STOCK No. R/ASKES

: : : : : :

KARTU OBAT RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN BAGIAN : RUANG :

No. MED RECORD : KASUS : DIAGNOSA : TGL MASUK : TGL KELUAR :

OBAT NAMA

JUMLAH SAT

PARAF DAN NAMA HARGA Rp

YANG MENERIMA

YANG MEMBERI


Lampiran 3. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN INSTALASI FARMASI

TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERKALAN FARMASI ( IGD – COT – FARMASI LANTAI 3 ) Telah terima dari : .............................................................................................. Uang sejumlah : ............................................................................... Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama: Nama pasien : .......................................... Ruang rawat : .......................................... Nomor resep : .......................................... Alamat & No. Telp : .......................................... Pasien/ kel/ perawat Tanda tangan & nama jelas

Medan, ................ Petugas Instalasi Farmasi Tanda tangan & nama jelas

....................................... ............................................. Catatan : 1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi : a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas b. Surat Jaminan Rawatan c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu) 2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa. 3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas Farmasi 4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum.


Lampiran 4. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika


Lampiran 5. Surat Pesanan Psikotropika SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nama Sarana No Surat Izin Alamat & No Telp

: Instalasi Farmasi : :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Jabatan

: : :

Mengajukan permohonan kepada Nama perusahaan Alamat Jenis psikotropik sebagai berikut

: : :

Medan, Ka. Instalasi Farmasi

( SIK Rayon : No. SP :

)

Model N 9 Lembar ke 1/2/3/4/5


Lampiran 6. Surat Pesanan Narkotika SURAT PEMESANAN NARKOTIKA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : Alamat & No Telp : Sebagai berikut : Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek Lembaga ................................................................

Medan, Pemesan

( SIK

)


Lampiran 7. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA Nama Pasien

:

Ruang Rawat

:

No. Rekam Medik :

Alamat Pasien : Nama Dokter No.

: Nama Obat

Jumlah

Satuan Angka

Aturan Pakai Huruf

Medan,..........................2010 TTD Dokter


Lampiran 8. Kartu Apotik


Lampiran 9. Kartu Gudang


Lampiran 10. Laporan Penggunaan Narkotika


Lampiran 11. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin


Lampiran 12. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi


Lampiran 13. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran BERKAS PEMERIKSAAN UNTUK PENGAJUAN PEMBAYARAN ………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Diperiksa Oleh Tanda Tangan Surat Pesanan …………………….. Ketua TIM 1. ……………….. Dra.Azwinar, Apt. Barang Masuk ADM Farmasi 2…………………. -Surat Pengantar Barang ……………………... -Faktur …………………….. Bukti Pembayaran Sekretaris TIM 3…………………. -Kwitansi …………………….. Dra. Erlina, Apt. -Faktur Pajak …………………….. -S.S.P ……………………..

NO. ORDER NO. FAKTUR P. B.F Waktu Pembayaran No. Pemeriksaan 1

: : : :

Keterangan …………………….. ……………………. ……………………..

Medan, ………………..2010 Tim Swakelola Perbekalan Farmasi Ketua Dra. Azwinar, Apt. Pembina NIP 140 167 247


Lampiran 14. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS Dengan Hormat, Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita : Nama Pasien No. Status Alamat Riwayat Hidup Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Diagnosa Protokol Terapi

: : : : : : : : :

Umur Kelamin Ruangan

: : :

Terima Kasih Disetujui oleh Dokter Anestesi

: :

RSU Dr. Pirngadi Kota Medan,

(Dr. NIP :

)

Dokter Yang Merawat

(Dr. NIP :

)


Lampiran 15. Catatan Pemberian Obat RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI CATATAN PEMBERIAN OBAT Nama pasien : .......................................... Umur : .......................................... Nomor peserta : .......................................... Ruangan : .......................................... No. MR : .......................................... Nomor SJP : .......................................... R/ No

Dosis

Nama obat

Tgl P

Masuk Tanggal Keluar Tanggal

So

M

Diagnosa : ............................ Dokter : 1. ........................ 2. ........................ 3. ........................ 4. ........................

Dari : ...................Kode

Tgl S

: .................................. : ..................................

P

Tgl S

SO

M

P

Tgl S

SO

M

P

Tgl S

SO

M

P

Tgl S

SO

M

P

Tgl S

SO

M

P

Jumlah S

SO

M

Keterangan

Obat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tanda terima pasien/keluarga Mengetahui perawat Catatan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

P = Pagi S = Siang So = Sore M = Malam Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan

PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh) R (Rujuk) P (Pulang paksa) M (Meninggal)

A/n Ka Instalasi Farmasi


Lampiran 16. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi


Lampiran 17. Klaim Perbekalan Farmasi


Lampiran 18. Daftar Permintaan Obat Anestesi DAFTAR PERMINTAAN OBAT ANESTESI DAN PERLENGKAPANNYA BAGIAN TANGGAL

:………………………………………………………. :………………………………………………………

No.

Nama Obat

Sat

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Ketalar Pethidin Succynil A S. Atropin Prostigmin Minozol Aquadest Ephedrine Adrenalin Suction cat Laringoscope Jackson ETT Spuit Tracrium Aminophillin

fls amp fls amp amp amp fls amp amp bh set set bh set amp amp

Jlh Yang Diberi ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Jlh Yang Dipakai ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Sisa

Keterangan

………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

…………… ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

Yang memberikan

Yang menerima

……………………………

………………………………


Lampiran 19 . Form Pelayanan Informasi Obat PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN No Tanggal Status Asal

: : : Pasien / Perawat / Dokter / ………………. : Ruangan / Umum / Poliklinik…………….

Nama Obat / Isi

: 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. 4. …………………………………………..

Indikasi

: …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Efek Samping : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Kontra indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. Informasi Tambahan : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Penerima Informasi

(

Pemberi Informasi

)

(

)


Lampiran 20. Kartu Kendali Obat Pasien

INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

KARTU KENDALI OBAT PASIEN Nama Pasien : Nomor : Tgl.

Nama obat

Jlh. Obat

Poli dan Paraf petugas


BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

Recommend Documents