BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. melalui produk darah atau transfer jaringan yang telah tercemar, kadang - kadang

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Infeksi Menular Seksual (IMS) 2.1.1. Defenisi IMS IMS adalah infeksi yang penularannya kebanyakan melalui hubungan seksual baik oral, anal, maupun pervaginam. Meskipun begitu penularan IMS dapat juga menular dari ibu kepada janin dalam kandungan atau saat kelahiran, melalui produk darah atau transfer jaringan yang telah tercemar, kadang - kadang dapat ditularkan melalui alat kesehatan (Murtiastutik, 2008). 2.1.2. Epidemiologi Peningkatan insidensi IMS dan penyebarannya diseluruh dunia tidak dapat diperkirakan secara tepat. Di sebagian besar negara menyebutkan insidensi IMS masih relative'x tinggi dan setiap tahun beberapa juta kasus baru beserta komplikasi medisnya, antara lain kemandulan, kecacatan, gangguan kehamilan, gangguan pertumbuhan, kanker bahkan kematian memerlukan penanggulangan. Selain itu pola infeksi juga mengalami perubahan, misalnya klamidia, herpes genital, dan kondiloma akuminata dibeberapa negara cenderung meningkat (Hakim, 2011). Dalam salah satu penelitian yang dilakukan di Kanada, dari 2376 orang pelajar tingkat 7 sampai tingkat 12 dari suku Aborigin yang dijadikan sebagai sampel, sebanyak 33,7% dari total 1140 orang anak laki-laki dan sebanyak 35% dari total 1336 orang anak perempuan pernah melakukan hubungan seks.

Universitas Sumatera Utara

Sebanyak 63,3% laki-laki dan 56,1% perempuan memiliki lebih dari satu partner seks; 21,4% laki-laki dan 40,5% perempuan tidak menggunakan kondom saat mereka terakhir kali melakukan hubungan seks (Ester, 2010). WHO memperkirakan pada tahun 1999 terdapat 340 juta kasus baru IMS (gonore, infeksi Chlamidia, sifilis, dan trikomoniasis) setiap tahunnya, sedangkan jumlah infeksi HIV saat ini lebih dari 33,6 juta kasus (Hakim, 2011). 2.1.3. Kelompok Perilaku Resiko Tinggi Dalam IMS yang dimaksud dengan perilaku risiko tinggi adalah perilaku yang menyebabkan seseorang mempunyai risiko besar terserang penyakit. Yang tergolong dalam kelompok risiko tinggi adalah : 1. Usia 

20-34 tahun pada laki – laki



16 - 24 tahun pada wanita



20-24 tahun pada kedua jenis kelamin

2. Pelancong 3. Pekerja seksual komersial atau wanita tuna susila 4. Pecandu narkotik 5. Homoseksual (Hakim, 2011). 2.1.4. Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Secara keseluruhan dapat dilihat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi tingginya insiden IMS, antara lain: 1. Perubahan demografik secara luar biasa : a) Meningkatnya jumlah penduduk dengan pesat


b) Pergerakan masyarakat yang bertambah, dengan berbagai alasan. misalnya: 

Pekerjaan



Liburan



Pariwisata



Rapat/kongres/seminar dan lain - lain

c) Kemajuan sosial ekonomi, terutama dalam bidang industii menyebabkan lebih banyak kebebasan sosial dan lebih banyak waktu yang terbuang. 2. Perubahan sikap dan tindakan akibat perubahan - perubahan demografik di atas, terutama daiam bidang agama dan moral. 3. Kelalaian beberapa negara dalam pemberian pendidikan kesehatan dan pendidikan seks khususnya. 4. Perasaan aman pada penderita karena kemudahan memperoleh obat antibiotik yang dijual bebas. 5. Akibat dari pemakaian antibiotik tanpa petunjuk yang sebenarnya, maka timbul resistensi kuman terhadap antibiotik tersebut. 6. Fasilitas kesehatan yang kurang memadai trutama fasilitas laboratorium dan klinik pengobatan. 7. Banyaknya kasus asimtomatik, merasa tidak sakit, tetapi dapat menulari orang lain (Daili, 2009).


2.1.5. Klasifikasi IMS Klasifikasi IMS dapat dibagi berdasarkan penyebabnya : 

Infeksi Menular Seksual dengan penyebab Bakteri Infeksi Menular Seksual dengan penyebab Virus



Infeksi Menular Seksual dengan penyebab Jamur



Infeksi Menular Seksual dengan Penyebab Protozoa dan Ektoparasit (Daili, 2009) Tabel 2.1. Klasifikasi IMS Berdasarkan Patogennya

1.

Bakteri

Neisseria gonorrhoeae

Treponema palladium Gardnerella vaginalis Donovania granulomatis Herpes simplex virus

Uretritis, epididimitis, servisitis, proktitis, faringitis, konjuntivitis, Barthoholinitis Uretritis, epididimitis, servisitis, proktitis, salpingitis, limfofranuloma venerum (hanya C. trachomatis) Sifilis Vaginitis Granuloma Inguinale Herpes genitalis

Herpes B virus

Hepatitis fulminan akut dan kronik

Human papiloma virus

Kondiloma akuminata

Molluscum contaginosum

Moloskum kontangiosum

Chilamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

2. Virus

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

Virus Human immuinodeficiency virus 3. Protozoa Trichomonas vaginalis Vaginitis, uretritis, blasnitis 4. Fungus Candida albicans Vulvaginits, blanitis balanopostitis 5. Ekstroparasit Phthirus pubis Pedikulosis pubis Sarcoptes scabiei Scabies var. hominis Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 5 (Daili, 2009)


Ada beberapa jenis IMS yang insidensinya cukup tinggi

dikalangan

masyarakat, diantaranya: • Gonore(GO) • Sifilis • Trikomoniasis • Kondiloma Akuminata • Infeksi Chlamydia • HIV-AIDS (Hakim, 2011) 2.2. Gonore 2.2.1 Defmisi dan Etiologi Gonore mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae yang merupakan kuman gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan diumumkan pada tahun 1882 (Daili, 2011). Gonokok ini termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi dengan lebar 0,8 u, panjang 1,6 u, bersifat tahan asam, dan dengan pewarnaati gram bersifat gram negatif (Daili,2011). Kuman ini tidak dapat hergerak sendiri dan tidak membentuk spora. Neisseria Gonorrhoeae dapat dibiakkan dengan media Thayer Martin dengan suhu optimal 35-3 7°C, pH 6,5 - 7,5 dengan kadar CO2 5% (Murtiastutik, 2008). Secara morfologik gonokok ini terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang (Daili, 2011).


Pada dinding sel N.gonorrheae terlihat mempunyai komponen - komponen permukaan yang diduga berperan pada pathogenesis virulensinya. Komponen komponen tersebut mulai dari lapisan paling dalam hingga lapisan luar dengan susunan sebagai berikut; (Murtiastutik, 2008)  Membran sitoplasma Membran ini menghasilkan beberapa enzim seperti suksinat dehidrogenase, laktat dehidrogenase, NADHdehidrogenase danATP ase.  Lapisan peptidoglikan Lapisan ini mengandung beberapa jenis asam amino seperti pada kuman gram negative lainnya. Lapisan ini mengandung penicillin binding component yang merupakan sasaran antibiotik penisilin dalam proses kematian kuman. Terjadi hambatan sintesis dinding sel, sehingga kuman akan mati.  Membran luar (dinding sel) Membran luar ini terdiri dari beberapa komponen yaitu : 

Lapisan polisakarida



Pili



Protein



LipoOligosacharida



Ig A 1 protease Komponen - komponen ini berperan dalam virulensi dan pathogenesis

kuman N.gonorrhoeae.


Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (immatur), yakni pada vagina wanita sebelum pubertas (Daili, 2011). 2.2.2 Gejala Minis Masa tunas sangat singkat, pada pria umumnya bervariasi antara 2-5 hari, terkadang lebih lama. Pada wanita masa tunas sulit untuk ditentukan karena pada umumnya asimtomatik (Daily, 2011). Pada laki - laki biasanya bersifat akut yang didahului rasa panas di bagian distal uretra, diikuti rasa nyeri pada penis, dan keluhan berkemih seperti disuria dan

polakisuria.Terdapat

duh

tubuh

yang

bersifat

purulen

atau

sero

purulen.Kadang - kadang terdapat juga ektropion.Pada beberapa keadaan duh tubuh baru keluat setelah dilakukan pemijatan atau pengurutan korpus penis ke arah distal, tetapi pada keadaan penyakit yang lebih berat nanah tersebut menetes sendiri keluar (Murtiastutik, 2008).

2.3. Sifilis 2.3.1. Definisi dan Etiologi Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum.Penyakit ini merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik. Perjalanan penyakit ini dapat menyerang seluruh tubuh, memiliki masa laten tanpa manifestasi lesi tubuh, dan dapat ditularkan oleh ibu kepada bayi di dalam kandungan (Hutapea, 2011). Bakteri Treponema pallidum sebagai penyebab dari penyakit sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman pada tahun 1905. Bakteri ini termasuk


kedalam ordo spiroehaetales, -toerbentuk spiral teratur dengan panjang 6-15, terdiri atas 8-24 lekukan. Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap 30 jam (Natahusada dan Djuanda, 2009). Sifilis ditularkan melalui kontak langsung dari lesi yang infeksius. Treponema masuk melalui selaput lendir yang utuh, atau kulit yang mengalami abrasi, menuju kelenjar limfe, lalu masuk ke dalam pembuluh darah, dan'diedarkan keseluruh tubuh.Sekitar 3 minggu (10 s/d 90 hari) setelah bakteri masuk, di tempat masuk pada tubuh timbul lesi primer berupa luka (Hutapea, 2011). Penyakit sifilis yang tidak segera diobati akan menjadi sifilis primer, sekunder, laten dini dan sifilis tingkat lanjut (Hutapea, 2011). 2.3.2. Gejala Klinis 1. Sifilis Primer (SI) Dalam waktu 3 minggu setelah kontak terjadi, tanda klinis yang pertama akan timbul adalah tukak. Tukak dapat terjadi dimana saja di daerah genitalia eksterna.Jumlah tukak biasanya hanya satu, tapi terkadang juga dapat multiple. Lesi awal yang terjadi biasanya berupa papul yang merigalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi.Permukaannya biasanya tertutup krusta dan dapat terjadi ulserasi. Jika tidak disertai dengan bakteri lain maka bentuknya akan lebih khas dan tidak terasa nyeri. Pada pria biasanya selalu disertai dengan pembesaran kelenjar limfe inguinal medial unilateral belateral, sedangkan pada wanita tukak jarang terlihat pada genitalia eksterna, karena lesi sering pada serviks atau vagina wanita. Pemeriksaan serologi pada stadium ini sudah reaktif (Hutapea,2011).


2. Sifilis Sekunder (S II) Biasanya S II timbul setelah 6-8 minggu sejak SI dan sepertiga dari kasus masih disertai SI. Gejala pada S II umumnya tidak berat, berupa anoreksia, berat badan menurun, malese, nyeri kepala, demam yang tidak tinggi dan artralgia (Natahusada,Djuanda, 2008).Kelainan yang timbul juga dapat mengenai kulit (75%), selaput 4endir (30%), kelenjar getah bening (50%), dan alat - alat dalam (10%) (Murtiastutik, 2008). Kelainan Kulit; 

Makula yang berwarna merah terang yang disebut roseola sifilitika, dengan distribusi menyebar hampir diseluruh tubuh tanpa rasa gatal.



Papula dengan berbagai bentuk dan variasi.



Papulaskuamosa seperti psoriasis (psoriasis sifilitika), papulakrustosa seperti frambusia (frambusia sifilitika).



Pustule, biasanya bersifat destruktif dan timbul pada keadaan umum yang buruk. Kelainan pada selaput lendir berupa mucous patch, berbentuk bulat,

kemerahan dan dapat menjadi ulkus. Biasanya terdapat pada mukosa bibir, pipi, laring, tonsil, dan dapat juga pada mukosa genitalia. Kelainan pada kelenjar getah bening berupa pembesaran kelenjar dengan sifat seperti pada SI dan umumnya mengenai seluruh kelenjar getah bening superfisialis (limfadenopati generalisata). Kelainan pada organ - organ lain


-

Kuku : onikia, rapuh dan buram

-

Mata : uveitis anterior, korioretinitis, iridosiklitis

-

Tulang : periostitis

-

Hepar : hepatomegali, hepatitis

3. Sifllis Laten Sifilis laten merupakan stadium sifllis tanpa gejala klinis, akan tetapi pemeriksaan serologis positif (J. Panggabean, 2010). 4. Sifilis Tersier (S III) / Sifllis Lanjut Lesi sifllis lanjut berupa endarteritis obliterans pada bagian ujung arteriol dan pembuluh darah kecil yang menyebabkan peradangan dan nekrosis (Daili, 2003). Lesi ini juga terjadi pada laring, paru, gastrointestinal, hepar, dan testis. Pada kardiovaskuler, sifllis III menyebabkan miokarditis, gangguan katup jantung dan aneurisma aorta (Panggabean, 2010).

2.4 Kondiloma Akuminata 2.4.1 Defmisi dan Etiologi Kondiloma akuminata (KA) adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh virus papiloma humanus (VPH) tipe tertentu dengan kelainan berupa fibroepitelioma pada kulit dan mukosa (Ester, 2011). 2.5.2 Gejala Minis HPV ini bisa menyebabkan terjadinya genital warts (kondiloma akuminata) yang berbentuk seperti jengger ayam yang biasanya tumbuh pada vagina, penis dan rektum. Warts ini biasanya muncul pada bulan pertama hingga


bulan keenam setelah terinfeksi dengan gambaran permukaan yang lembut, lembab, berwarna merah dan bengkak serta membesar dengan cepat (Ester, 2011)

2.5. HIV

&

AIDS

(Human

Immunodefciency Krus

&

Acquired

immunodeficiency syndrome) 2.5.1. Defmisi & Etiologi AIDS adalah sindrom dengan gejala penyakit infeksi oportunistik atau kanker tertentu akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh infeksi HIV (Duarsa, 2011). Penularan utama HIV adalah melaui 3 jalur yang melibatkan cairan tubuh tersebut, yaitu jalur hubungan seksual (homoseksual/heteroseksual), jalur pemindahan darah atau produk darah seperti jalur transplantasi alat tubuh, dan jalur transplasental (janin dalam kandungan ibu hamil dengan infeksi HIV dan infeksi perinatal) (J. Panggabean, 2010). 2.5.2. Gejala Klinis Kebanyakan pasien mengalami gejala inisial yang hampir tidak disadari oleh diri mereka sendiri.Gejala yang sering timbul ialah seperti demam, kemerahan pada kulit, lemah dan pembengkakan kelenjar limfe dalam masa beberapa minggu setelah terinfeksi. Pasien bisa mendapat infeksi ini selama beberapa tahun hingga masa sebelum berkembang,menjadi AIDS (N Huda,2010). - Bukti-bukti menunjukkan menurunnya hitungan sel CD4 di bawah 200/ml, serta peningkatan B2 mikro globulin, p24 (antibodi terhadap protein core) dan peningkatan IgA menunjukkan perkembangan yang semakin memburuk. CDC menetapkan klasifikasi infeksi HIV pada orang dewasa sebagai berikut:


Kelompok I

: Infeksi akut

Kelompok II

: Infeksi asimtomatis

Kelompok III

: Limfadenopati Generalisata Persisten (LGP)

Kelompok IV

: Penyakit-penyakit lain

Kelompok IVa

: Penyakit konstitusi (panas. diare, kehilangan berat badan)

Kelompok Vlb

: Penyakit-penyakit neurologis (ensefah'tis, demensia)

Kelompok IVc

: Penyakit-penyakit infeksi sekunder (Pneumocystis carinii, Cytomegalo virus)

Kelompok VId

: Kanker sekunder (sarkoma Kaposi, limfoma non-Hodgkin)

Vie

: Keadaan-keadaan lain (Daili, 2003).

2.6 Pencegahan IMS Pencegahan IMS ini tidak dapat dicapai hanya dengan melakukan intervensi klinis saja. Intervensi pencegahan primer termasuk di praktek dan diluar praktek yaitu tempat dimana terjadinya transmisi infeksi ini.Hal ini melibatkan pengetahuan tentang pemakaian kondom yang betul bisa menurunkan angka kejadian kasus HIV dan juga IMS sebanyak 80 -85% (N.Huda, 2010). Pencegahan IMS sendiri kita bagi menjadi pencegahan primer dan pencegahan sekunder, dimana tujuan dan pencegahan primer itu sendiri adalah untuk mencegah penularan penyakit. Pencegahan primer adalah cara satu-satunya yang dapat dilakukan untuk mengatasi infeksi virus yang tidak dapat diobati. Hal ini dapat dilakukan dengan melakukan promosi:


1.

Perilaku seksual yang lebih aman.

2.

Penggunaan kondom untuk tindakan-tindakan seksual yang melakukan penetrasi. Sedangkan pencegahan sekunder memerlukari cara-cara khusus untuk

mengobati dan merawat orang-orang yang sudah terinfeksi dan menderita IMS. Berbagai aktivitas yang dapat dilakukan antara lain: 1. Promosi kesehatan dengan menyelidiki kebiasaan dan perilaku seksual, bukan hanya kepada orang-orang yang sudah positif terinfeksi IMS, tapi juga kepada orang-orang yang memiliki risiko tinggi untuk tertular IMS. 2. Pelayanan kesehatan yang terjangkau, dapat diterima dan efektif, dan menawarkan jasa diagnosis dan pengobatan yang efektif baik untuk IMS yang simptomatik dan asimptomatik, dan pasangan seksual mereka. 3. Memberi dukungan dan pelayanan konseling untuk pasien IMS (WHO, 2006).

2.7

Teori Perilaku Kesehatan

1. Perilaku kesehatan adalah suatu respons seseorang (organisme) terhadap stimulus yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan, serta. lingkungan (Notoatmodjo, 2007). 2. Domain perilaku kesehatan terdiri dari: a) ranah kognitif (cognitive domain), b) ranah afektif (affective domain), dan c) ranah psikomotor (psychomotor domain). Untuk kepentingan pengukuran hasil pendidikan, ketiga domain ini diukur dari:


A. Pengetahuan Pengetahuan terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Pengetahuan mempunyai enam tingkat, yaitu: a. Tahu (know): diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari

atau rangsangan yang telah diterirna. Oleh

sebab itu, 'tahu' ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara

lain:

menyebutkan,

menguraikan,

menDefmisikan,

menyatakan, dan sebagainya. b. Memahami (comprehension): diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasi materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. c. Aplikasi (application): diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi di sini dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain.


d. Analisis (analysis): adalah suatu objek kemampuan untuk menj abarkan mated atau suatu objek ke dalam komponenkomponen. tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata-kata kerja dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya. e. Sintesis (synthesis): menunjuk pada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis itu suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. f. Evaluasi (evaluation); berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaianpenilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada (Notoatmodjo, 2007). Pengetahuan remaja mengenai IMS masih mengkhawatirkan. Banyak remaja merasa bahwa dirinya tidak akan pernah terinfeksi HIV/AIDS karena pertahanan tubuhnya cukup kuat (Notoatmodjo, 2007).

B. Sikap Sikap merupakan reaksi atau respons seseorang yang masih tertutup terhadap suatu stimulus atau objek. Sikap terdiri dari beberapa tingkatan, yakni:


a. Menerima

(receiving):

menerima diartikan bahwa orang (subjek)

mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan (objek). b. Merespons (responding'):

memberikan

jawaban

apabila ditanya,

mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan - adalah suatu indikasi dari sikap. Karena dengan suatu usaha untuk

menjawab

pertanyaan

lepas dari

atau

mengerjakan

tugas

yang diberikan,

pekerjaan itu benar atau salah, berarti orang menerima ide tersebut. c. Menghargai (valuing)', mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga. d. Bertanggung jawab (responsible): bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko merupakan sikap yang paling tinggi (Notoatmodjo, 2007) Pengukuran sikap dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Secara langsung dapat ditanyakan bagaimana pendapat atau pertanyaan responden terhadap suatu objek. Secara tidak langsung dapat dilakukan dengan pernyataan-pernyataan

hipotesis,

kemudian

ditanyakan

pendapat

responden (Notoatmodjo,2007).

2.8 Remaja Adolescentia berasal dari istilah Latin, adolescentia, yang berarti masa muda yang terjadi antara 17-30 tahun ( Dariyo, 2004). Menurut World Health Organization (2006), remaja adalah periode transisi dari masa anak-anak menuju masa dewasa, dimana usia yang dikategorikan sebagai remaja adalah 10-19 tahun.


" Menurut Thornburg, penggolongan remaja terbagi 3 tahap, yaitu (a) remaja awal (usia 13-14 tahun), (b) remaja tengah (usia 15-17 tahun), (c) remaja akhir (usia 18-21 tahun). Pada masa remaja awal, umumnya individu telah memasuki pendidikan di bangku Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP), sedangkan masa remaja tengah, individu sudah duduk di Sekolah Menengah Atas (SMA).Kemudian, mereka yang tergolong remaja akhir, umumnya sudah memasuki dunia perguruan tinggi atau lulus SMA dan mungkin sudah bekerja (Dariyo, 2004).


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. melalui produk darah atau transfer jaringan yang telah tercemar, kadang - kadang

Recommend Documents