ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PASIEN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER DI RUMAH SAKIT PERMATA MEDIKA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2015
Duwi Lidia Rani*); Dyah Ernawati, S.Kep, NS, M.Kes *)Alumni Fakultas Kesehatan, UDINUS **)Staf Pengajar Fakultas Kesehatan UDINUS e-Mail :
[email protected]
ABSTRACT Medical record is a document that very important for an institution of health . Complete to know whether documents and medical record and need to do analysis of the quantitative and qualitative to documents patients medical record . Based on the preliminary survey in the hospital .The authors found a gem medika semarang incompleteness in filling out forms on the analysis of the patients medical record 80 percent of the quantitative and qualitative analysis of the 20 percent . The purpose of this research is to know incompleteness on a document medical record in-patient disease haemorrhagic dengue fever a period of the first quarter of the year 2015 . The kind of research this is descriptive research by the method of observation and the approach of cross sectional . The population as many as 178 drm , by using the calculation of the formula sample slovin according to get as many as 64 sampelnya drm .And the sample collection using a technique simple random sampling . Based on the results of research on 64 samples obtained from 8 prosentase quantitative and qualitative review shows that a review of the identification of 100 percent not complete , a review of incomplete reporting 50 percent , 5 percent is not complete a review of registration , incomplete review autentifikasi 50 percent , a review of completeness and kekonsistensian 30 percent of the diagnosis was incomplete , a review of completeness and kekonsistensian 0 % not complete the registration of the diagnosis , recording a review of 45 percent when treatment and medication not complete , a review of the informed consent 0 % not complete . Based on researches and suggested need awareness and discipline of the work to be responsible for the filling the inpatient ward. Password
:Document Medical Record In-Patient Patients Haemorrhagic Dengue Fever , Analysis Of The Quantitative And Qualitative Analysis . Literature available :15 ( 1994 - 2012 )
PENDAHULUAN
Rekam
Rumah Sakit merupakan institusi
Medis
merupakan
salah
satu
Instalasi yang ada di “Rumah Sakit Permata
yang mengutamakan pelayanan kesehatan
Medika
dan setiap Rumah Sakit harus mempunyai
fungsinya
unit Rekam Medis karena rekam medis
pelayanan medis yang ada di “Rumah Sakit
berperan penting dalam menyediakan data-
Permata Medika Semarang”. Salah satu dari
data dan informasi yang penting mengenai
kegiatan yang dilakukan yaitu pengumpulan
pasien. Rekam medis adalah salah satu unit
data dan pengolahan data rekam medis dari
yang terpenting pada seluruh rumah sakit.
sensus
Menurut
indeksing serta analizing dan reporting yang
PERMENKES
/
No.
269
/
Semarang”
yang
sebagai
harian,
salah
pendukung
proses
assembling,
semuanya
bahwa rekam medis adalah berkas yang
pelayanan data dan informasi bagi pihak
berisikan catatan dan dokumen tentang
internal
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
Permata Medika Semarang” (6).
diberikan
kepada
pasien
pada
sarana
dan
Tugas adalah
pada
koding,
MENKES/ PER/ III/ 2008 menyebutkan
tindakan dan pelayanan lain yang telah
berfokus
satu
eksternal
dari
merakit
“Rumah
bagian
kembali
pemberian
Sakit
assembling
formulir-formulir
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
dalam Dokumen Rekam Medis pasien rawat
pasien, untuk itu berkas rekam medis wajib
inap agar menjadi urut atau runtut sesuai
dijaga kerahasiaanya Menurut
(2)
.
Gilbony
dengan
assembling,
meneliti
menyatakan
kelengkapan data yang telah tercatat dalam
kegunaan rekam medis dengan singkatan
formulir rekam medis pasien sesuai dengan
ALFRED
Legal,
kasus penyakitnya, mengendalikan DRM
Education,
yang dikembalikan ke unit pencatat data
yaitu
Financial,
1991
urutan
Administrasi,
Research,
Documentation (3). Quality
karena isinya tidak lengkap, mengendalikan
assurance
adalah
suatu
nomor
rekam
medis
upaya mengkaji secara periodik berbagai
mendistribusikan
kondisi yang
penggunaan formulir rekam medis.
melakukan
mempengaruhi pelayanan,
mengendalikan
terhadap
Berdasarkan pengamatan pada saat
pelayanan, serta menelusuri keluaran yang
survei awal dirumah sakit dokumen rekam
dihasilkan, sehingga berbagai kekurangan
medis
dan penyebab kekurangan dapat diketahui
(Dengue Haemorrhagic Fever) termasuk
serta upaya perbaikan dapat dilakukan
dalam daftar 10 besar penyakit dan terdapat
untuk
ketidaklegkapan pengisian dokumen rekam
lebih
pemantauan
dan
pasien,
menyempurnakan
taraf
kesehatan dan kesejahteraan (5). Rumah
Sakit
Permata
medis.
pasien
Dari
dengan
survei
penyakit
awal
DHF
dengan
Medika
pengambilan 10 sampel dokumen rekam
Semarang merupakan rumah sakit swasta
medis tahun 2015 rumah sakit permata
yang menyelenggaran sistem rekam medis.
medika semarang ditemukan untuk analisa
kuantitatif ketidaklengkapan ada 80% tidak
diagnosa serta segala pelayanan medis
lengkap dan 20% lengkap. Dari hasil yang
yang telah diberikan kepada pasien baik
didapat banyak ditemukan ketidaklengkapan
rawat inap, rawat jalan, maupun gawat
pengisian pada bagian review identifikasi
darurat (1).
yaitu nama, alamat dan umur. Review
B. Quality Assurance
autentifikasi yaitu tandatangan dan nama
Quality Assurance merupakan usaha
dokter, review pencatatan yaitu tulisan yang
yang keras untuk mendorong serta
tidak jelas dan sulit untuk di baca. Dalam
meningkatkan
analisa
kesehatan
kualitatif
ditemukan
hasil
80%
kualitas
yang
pelayanan
berkesinambungan.
lengkap / konsisten dan 20% tidak lengkap.
Program Quality assurance merupakan
Dari hasil tanya jawab dengan petugas
alat yang dipakai untuk memantau dan
didapatkan hasil yang menyatakan bahwa
mengevaluasi
DRM pada kasus Dengue Haemorrhagic
kesehatan:
Fever masih ada yang tidak lengkap karena belum
ada
petugas
yang
meneliti
kelengkapan dokumen rekam medis.
program
1. Mengidentifikasi
pelayanan
masalah
yang
mungkin terjadi dalam kelengkapan dokumen rekam medis.
Dampak dari masalah yang terjadi
2. Menganalisa,menyimpan
apabila DRM tidak lengkap adalah kualitas
menyebarluaskan
data yang dihasilkan tidak baik dan tidak
kualitas perawatan kesehatan dan
akurat
mengadakan
sehingga
dapat
merugikan
managemen RS sendiri dalam pengambilan keputusan.
Dengan
adanya
data
yang
lengkap dan akurat maka dapat membantu pihak
Rumah
Sakit
dalam
kegiatan
data
dan mengenai
pelatihan
tentang
kualitas pelayanan. C. Analisa Kuantitatif Analisa kuantitatif adalah analisis yang
ditujukan
kepada
jumlah
akreditasi Rumah Sakit, karena salah satu
lembaran-lembaran rekam medis sesuai
syarat
akreditasi
kelengkapan
Rumah
dan
Sakit
adalah
dengan lamanya perawatan meliputi
keakuratan
dalam
kelengkapan
pengisian Dokumen Rekam Medis (7).
Paramedis prosedur
TINJAUAN PUSTAKA
lembaran dan
yang
medis.
penunjang ditetapkan.
sesuai Petugas
akan menganalisis setiap rekam medis
A. Rekam Medis
yang diterima apakah lembaran rekam
Rekam Medis Menurut SK Dirjen
medis yang
seharusnya ada
pada
Pelayanan Medik Depkes RI, 2006
rekam medis seorang pasien sudah ada
Rekam Medis adalah keterangan yang
atau belum.
tertulis maupun yang terekam tentang
1. Komponen Analisa Kuantitatif
identitas pemeriksaan
pasien,
anamnesa,
fisik,
laboratorium,
a. Review Identifikasi
Identifikasi pasien pulang dan
dan prosedur final).
nomor
lain diperlukan tergantung pada
rekam
medis
pada
Laporan
dokumen rekam medis . kalau
perjalanan
suatu halaman tidak memiliki
dirumah
identifikasi harus direview untuk
mendapat
uji
diagnosis,
memastikan
konsultasi
atau
pembedahan
apakah
ia
milik
penyakit sakit.
pasien
Kalau
pasien
pasien yang dokumen rekam
maka laporan prosedur ini akan
medis sedang dianalisis dan
diperlukan.
identifikasinya dicatat.
d. Review autentifikasi
b. Review Pencatatan Dalam
Autentifikasi bisa tanda tangan,
pencatatan
penulisan
atau
stempel
karet
yang
hanya
rekam
medis,
dipegang oleh pemiliknya, initial
kesalahan-kesalahan
tulisan
(singkatan nama) kalau bisa
atau singkatan-singkatan yang
diidentifikasikan atau kode akses
tidak sesuai ketentuan juga tata
komputer dan harus memiliki
cara membenarkan kesalahan,
gelar
penyedia pelayanan dianjurkan
register ners, dsb) penulisnya (9).
membuat
satu
garis
melewati
setiap
tunggal
(dokter,
D. DMR ( Delinquent Medical Record )
yang
Yaitu : Rekam medis yang masih
catatan
tetap belum lengkap setelah melewati
kesalahan
masa perlengkpan dari batas waktu
tersebut , membuat tanggal dan
yang telah ditentukan yaitu 14 X 24 jam
menandatanganinya
setelah waktu penyerahan dokumen
salah, yang
baris
professional
menambahkan menjelaskan
membuat
entri
secara
kronologis
kemudian
yang
benar
rekam medis tak lengkap.
untuk
Jumlah DRM yang bandel X 100 %
menunjukan entri mana yang
E. Komponen Analisa Kualitatif
diganti. c. Review Pelaporan Terdapat tertentu
Jumlah DRM yang dilengkapi
yang
1. Review
Kelengkapan
laporan-laporan
Kekonsistenan diagnosa.
umumnya
a. Pada
ada
Review
dan
ini
akan
pada dokumen rekam medis
memeriksa
fasilitas tertentu, misalnya pada
diagnosa yang diantaranya:
suatu rumah sakit umumnya terdapat
riwayat
pemeriksaan
fisik,
1)
penyakit,
Diagnosa
kekonsistenan
saat
masuk/
alasan saat masuk dirawat.
observasi
2)
Diagnosa tambahan.
klinis dan kesimpulan pada akhir
3)
Preoperative diagnosis.
perawatan inap (resume klinis
4)
Postoperative diagnosis.
5)
Phatological diagnosis.
6)
Clinical diagnosis.
7)
Diagnosis akhir/utama.
dilakukan terhadap pasien, selambat-
8)
Diagnosa kedua.
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
b. Review
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang
kekonsistenan
kelengkapan
F. Pengisian Dokumen Rekam Medis
dan
pencatatan
diagnosa.
harus ditulis dalam lembar rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda
Konsistensi dan kelengkapan
tangani oleh dokter atau tenaga
merupakan suatu penyesuaian /
kesehatan
kecocokan
kewenanganya
antara
1
bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana dari awal
sampai
akhir
harus
lainya
sesuai
dan
dengan
ditulis
nama
teragnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan
yang
mahasiswa
lainya
dibuat
oleh
ditandatangani
konsisten, 3 hal yang harus
dan menjadi tanggungjawab dokter
konsisten
yang merawat atau oleh dokter yang
yaitu
catatan
perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. c. Review
4. Pencatatan
pencatatan
saat
perawatan dan pengobatan. Rekam
medis
dirawat,
menyimpan
dan
harus
seluruh
pemeriksaan
hasil
fisik
dan
pemeriksaan penunjang sarta mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. d. Review
adanya
komponen
dari pasien apakah sudah diisi benar
dan
lengkap
sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten .
oleh
rasidens harus diketahui oleh dokter
5. Dokter
yang
memperbaiki
merawat
kesalahan
dapat
penulisan
dan melakukan pada saat itu juga disertai paraf.
6. Bila terjadi ketidaklengkapan reka medis yang telah dikembalikan ke sub bagian pencatatan medis, maka
untuk melengkapinya.
7. Penghapusan tulisan dengan cara ini
menganalisa surat persetujuan
dengan
dibuat
dokter yang bersangkutan di panggil informed
consent yang harus ada. Pada
yang
pembimbingnya.
harus
menjelaskan keadaan pasien selama
membimbingnya.
apapun tidak diperbolehkan (8).
G. Assembling 1. Tugas Pokok Assembling a. Menerima
dokumen
rekam
medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan.
b. Meneliti kelengkapan isi dan
oleh infeksi virus dengue termasuk
merakit kembali urutan formulir
genus Flavivirus dan Flaviviridaee yang
RM.
ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti
c. Mencatat
dan
mengendalikan
(betina) (12).
dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik
melaporkan
kepala
URM
kepada mengenai
A. Jenis Penelitian Jenis
penelitian
yang
digunakan
penelitian
deskriptif
ketidaklengkapan isi dokumen
adalah
rekam
yang
penelitian yang dilakukan dengan tujuan
terhadap
utama untuk memperoleh gambaran
medis
bertanggung
petugas jawab
kelengkapan isi.
RM
yaitu
tentang suatu keadaan. Pengambilan
d. Mengendalikan formulir-formulir secara
periodik
dan
data yang dilakukan adalah dengan menggunakan metode observasi yaitu
melaporkan kepada kepala URM
dengan
mengenai
tertentu yang ada hubunganya dengan
jumlah
dan
jenis
formulir yang telah digunakan. e. Mengalokasikan
dan
mengendalikan nomor RM. f.
METODOLOGI PENELITIAN
Menyerahkan
dokumen
yang sudah lengkap ke fungsi pengkodean dan pengindeksan. g. Menyerahkan kefungsi
sensus
filing,
analisa
diperoleh
hal
pada
saat
penelitian dilakukan (15). B. Variabel Penelitian
1. Analisa Kuantitatif
dan
b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan
berdarah
d. Review Autentifikasi
dengue (DBD)
atau yang dapat disebut juga dengue fever (DHF), dengue
fever (DF), demam dengue (DD), dan dengue shock merupakan
yang
a. Review Identifikasi
H. Dengue Haemorhhagic Fever
hemorrhagic
mencatat
yaitu secara Cross Sectional artinya
harian
pelaporan.
Demam
dan
masalah. Pendekatan yang digunakan
data RM
melihat
syndrome (DSS), salah
satu
kesehatan masyarakat
di
masalah Indonesia
yang jumlah penderitanya cenderung meningkat dan penyebarannya semakin luas. Dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan
2. Analisa Kualitatif a. Review
kelengkapan
dan
kekonsistensian diagnosa b. Review
kelengkapan
kekonsistensian
dan
pencatatan
diagnosa c. Review pencatatan pada saat perawatan dan pengobatan d. Review adanya informed consent yang harus ada.
e. Tingkat
kebandelan
DRM
(Deliquent Medical Record/ DMR) pada formulir rawat inap.
D. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pedoman
C. Populasi Dan Sampel
observasi
sebagai
awal
penelitian terhadap formulir rawat inap
a. Populasi Populasi
adalah
keseluruhan
pada penyakit Dengue Haemrrhagic
obyek penelitian atau obyek yang
Fever
diteliti,
ketidaklengkapan
Sebanyak
populasi
langkah
pada
178
besarnya
dokumen
rekam
medis rawat inap penyakit Dengue Haemorrhagic kelengkapan
Fever
didalam
pencatatan
berkas
rekam medis yang berada dibagian filing pada periode triwulan I tahun
tentang
kelengkapan dokumen
dan rekam
medis dengan menggunakan checklist. 1. Data Lengkap : Menggunakan tanda cek (v) 2. Data
Tidak
Lengkap:
Menggunakan tanda strip (-) E. Pengumpulan Data
1. Data Primer
2015. b. Sampel
a. Observasi
Sampel yaitu sebagian yang diambil
Pengumpulan data dengan cara
dari keseluruhan obyek yang diteliti
meneliti ketidaklengkapan DRM
dan
rawat inap penyakit DHF periode
dianggap
mewakili
seluruh
populasi.
triwulan I tahun 2015.
Dapat dihitung :
b. Tabel Ceklis
N
Pengumpulan
n = 1 +N (d)2 178 n=
diperoleh
jumlah
sampel
Dengue Haemorrhagic Fever pada Triwulan
Tehnik
yang
I
tahun
digunakan
2015. dalam
pengambilan DRM adalah teknik Simple
Random
setiap
anggota
Sampling dari
dengan
menggunakan
checklist
agar
tabel
mempermudah
DRM. sampel
sebanyak 64 dokumen pada penyakit
Periode
dilakukan
dalam meneliti setiap lembar
1+ 178 (0,1)2 = 64 dokumen Dari perhitungan diatas
data
yaitu
populasi
mempunyai kesempatan yang sama untuk diseleksi menjadi sampel.
2. Data Sekunder Pengumpulan
data
dengan
penyakit.
indeks
sekunder Indeks
penyakit untuk mengetahui penyakit DHF pada periode triwulan I tahun 2015. Membuat gulungan kertas berisi
NO.RM
kemudian
sebanyak
mengambil
178
sampel
sebanyak 64 gulungan dan dicari dibagian rak filing untuk diamati setiap
formulir
dengan
menggunakan analisa kuantitatif dan kualitataif,kemudian hasilnya ditulis di checklist. F. Pengolahan Data
1. Editing Yaitu melakukan koreksi kembali hasil
pengumpulan
data
pada
checklist untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis. 2. Tabulating Data
yang
sesuai
telah
dikelompokkan
dengan
kategorinya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
RM 1 RM 14 RM 3 RM 2A RM 5 RM 6b RM 7 RM 7A RM 9C RM 13 RM 15
46 32 0 1 0 0 0 0 0 0 64
72% 50% 0% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100 % 52% 0%
18 32 64 63 64 64 64 64 64 64 0
28% 50% 100% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0%
RM 23 33 31 48% Visite 0 64 100% Dokter Jumlah 0 0% 64 100% Dari hasil tabel diatas didapatkan 100%
kemudian dikelompokkan pada tabel
formulir rekam medis belum lengkap dalam
untuk memudahkan dalam analisa
pengisianya dan 0% formulir yang lengkap.
data.
2. Analisa Kualitatif
3. Penyajian data
Tabel 4.6
Menyajikan data dalam bentuk tabel.
Hasil Rekapitulasi Analisa Kualitatif
G. Analisa Data Analisa deskriptif,
Per Review data
disajikan
yaitu
penelitian
secara
Dokumen Rekam Medis Penyakit
yang
dilakukan untuk menggambarkan hasil
DHF Periode Triwulan I Tahun 2015 No
Review Kualitatif
Total
%
1
Kelengkapan dan Kekonsistensi an Diagnosa kekonsistensia n Pencatatan Diagnosa
45
70%
19
30%
64
100 %
0
0%
Pencatatan saat perawatan dan pengobatan Informed Consent Total
35
55%
29
45%
64
100 % 39%
0
0%
penelitian dan membandingkan dengan teori
yang
penelitian
ada
berdasarkan
tersebut
dapat
hasil ditarik
kesimpulan. 2
HASIL DAN PEMBAHASAN 3
A. HASIL 1. Analisa Ketidaklengkapan Kuantitatif per Formulir Rekam Medis
4
Tabel 4.5
Lengkap
25
Tidak Lengkap Total %
39
61%
Hasil Analisa Kuantitatif per Formulir Rekam Medis Rawat Inap No
Lembar RM
Lengkap Total
%
Berdasarkan
analisa
kualitatif
data
rekam medis rawat inap pada penyakit DHF Tidak Lengkap di RS. Permata Medika Semarang pada Total
%
masing-masing sebagai berikut:
formulir
dapat
diuraikan
a. Untuk kelengkapan dan kekonsistensian
yang diteliti terdapat 64 dokumen
diagnosa menujukkan 45 (70%) lengkap
rekam medis yang tidak lengkap,
dan 19 (30%) tidak lengkap.
penghitungan
tingkat
kebandelan
b. Untuk kelengkapan dan kekonsistensian
dokumen rekam medis rawat inap
pencatatan diagnosa menunjukkan 64
penyakit dengue haemorrhagic fever
(100%) konsisten dan 0 (0%) tidak
adalah sebagai berikut :
konsisten.
Tabel 4.7
c. Untuk pencatatan saat perawatan dan pengobatan menunjukkan 35 (55%) kelengkapan
dan
29
(45%)
Prosentase Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun
ketidaklengkapan.
2015
Untuk infofmed consent menunjukkan 64 (100%) lengkap dan 0(0%) tidak lengkap. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa
ketidaklengkapan
kualitatif
banyak
terdapat
pada pada
Tota l %
analisa
Analisa Kuantitatif L TL 0 64 0 %
Analisa Kualitatif L TL 25 39
100 %
39 %
61 %
Total L 0
TL 64
0 %
100 %
bagian
pencatatan saat perawatan dan pengobatan yaitu 35 (55%) kelengkapan dan 29 (45%) ketidaklengkapan. Prosentase Analisa Kualitatif Pada Formulir Rekam Medis Rawat Inap Penyakit DHF Periode Triwulan I Tahun
DMR =
ℎ
ℎ
=
64 64
100%
100%
ℎ
= 100 %
B. Pembahasan
1. Analisa Kuantitatif
2015
a) Review Identifikasi
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%
Analisa
kuantitatif
dilakukan
konsisten/kele ngkapan
dengan cara menganalisis setiap
ketidaklengka pan
sesuai
lembar-lembar
rekam
dengan
perawatan
medis lamanya
yang
meliputi
kelengkapan lembaran medis, pada bagian identitas pasien 3. DMR
harus ada nama dan nomor Berdasarkan
analisa
kuantitatif
hasil dan
dari analisa
kualitatif didapatkan hasil dari 64 dokumen rekam medis rawat inap
rekam
medis.
Apabila
suatu
halaman tidak memiliki identitas maka
harus
memastikan
direview apakah
ia
untuk milik
pasien yang dokumen rekam
ketidaklengkapan
medisnya sedang dianalisis atau
pengisian
bukan (4).
pemeriksaan
Dari hasil pengamatan untuk review
identifikasi
anamnesa, fisik,diagnosa
dan
diagnosa
utama
64
sebesar 32 (50%) lengkap dan
sampel dokumen rekam medis
32 belum lengkap (50%). Hal ini
rawat inap menunjukkan RM 3,
haruslah
diperhatikan
agar
5, 6b, 7, 7a, 9c, 13 dan visite
formulir
tetap
diisi
dokter
kelengkapanya
yaitu
pada
masuk
pada
ketidaklengkapan
agar
dapat
pada pengisian jenis kelamin
digunakan untuk bukti hukum
dan alamat sebesar 0 (0%)
apabila diperlukan.
lengkap dan 64 belum lengkap
c) Review Pencatatan
(100%). Hal ini harus sangat
Dalam
diperhatikan kerena pada review
penulisan
identitas ini sangatlah penting
kesalahan dalam penulisan atau
agar
dalam
singkatan
pasien
dengan ketentuan dan tata cara
dan
membenarkan kesalahan harus
terjadinya
dilakukan dengan baik agar isi
mempermudah
mengetahui apabila
penyakit
akan
dirujuk
menghindari kesalahan
dalam
mengambil
yang
medis,
tidak
sesuai
Dari hasil review pencatatan menunjukkan
b) Review Pelaporan
bahwa
ketidaklengkapan pada review
Pada review pelaporan ini menganalisis
rakam
atau
mudah dibaca dan jelas (9).
data pasien maka perlu adanya alamat yang jelas dan benar.
pencatatan
formulir
seperti
pencatatan terdapat pada RM 2A
yaitu
ketidaklengkapan
riwayat penyakit, pemeriksaan
karena terdapat coretan dan
fisik,
tulisan
observasi
klinis
dan
saat
akhir
sebesar 61 (95%) lengkap dan
lengkap
belum lengkap 3 (5%). Hal ini
maka dapat digunakan untuk uji
harus dilakukan dengan baik
diagnosis,
dalam pencatatan data karena
kesimpulan
pada
perawatan.
apabila
konsultasi
atau
pembedahan (9).
tidak
mudah
dibaca
dapat mempengaruhi isi dari
Dari hasil pengamatan pada
formulir
apabila
digunakan
keperluan
dan tulisan
review pelaporan menunjukkan
dalam
bahwa ketidaklengkapan paling
tidak jelas maka akan terjadi
banyak pada review pelaporan
kesalahan dalam membacanya,
terdapat
dapat
pada
RM14
yaitu
juga
merugikan
pihak
rumah sakit terutama dokter dan
alasan
perawat
dalam
menangani
diagnosis,
tambahan,
clinical
pasien
tersebut
apabila
diagnosis,
diagnosis
akhir,
dalam
kekuatan
diagnosis utama dan lain-lain (10).
pembenaran
Dari hasil pengamatan untuk
digunakan hukum.
Dalam
masuk
dirawat
yaitu
tulisan dilarang menggunakan
analisa
tipex dan mencoret lebih dari
kekonsistensian
dua kali.
menunjukkan 45 (55%) lengkap
d) Review Authentifikasi Autentifikasi
dapat
kelengkapan
dan
diagnosa
dan 19 (30%) tidak lengkap, berupa
kelengkapan
dan
tandatangan ,stempel karet yang
kekonsistensian
harus dipegang oleh pemilikinya.
sangatlah penting karena untuk
Dan inisial nama yang dapat
melihat kondisi saat masuk dan
diidentifikasi
saat pulang ada perbedaan atau
medisnya Dari
dalam
rekam
(9)
.
diagnosa
tidak.
hasil
pengamatan
menunjukkan
untuk
review
authentifikasi dari 64 sampel
b) Review
kelengkapan
kekonsistensian
dan
pencatatan
diagnosa
dokumen rekam medis rawat
Dari hasil pengamatan untuk
inap paling tinggi pada RM 2A
analisa kualitatif dalam review
yaitu
pada
kelengkapan
tanda
diagnosa
ketidaklengkapan
pengisian tangan
nama
sebesar
menunjukkan
32
64(100%) konsisten dan 0(0%)
(50%) lengkap dan 32 (50%)
tidak konsisten. Hal ini harus
tidak lengkap. Hal ini harus
sesuai dan konsisten karena
sangat
Konsisten
nama
perawat
dan
pencatatan
diperhatikan
dan
kelengkapan
dan
bukti
merupakan suatu penyesuaian
tandatangan
petugas
yang
atau kecocokan antara 1 bagian
bertanggung
jawab
sangat
dengan bagian yang lain dimana
penting
petugas
karena
untuk
pertanggung
dari
awal
catatan
jawaban apabila terjadi hal-hal
perkembangan, instruksi dokter
yang tidak diinginkan.
dan
kelengkapan
dan
kekonsistensian diagnosa. Menurut lily wijaya,
obat
harus
pencatatan
saat
konsisten (10).
2. Analisa Kualitatif a) Review
catatan
c) Review
perawatan dan pengobatan untuk
kekonsistensian diagnosa ada
Dari hasil pengamatan untuk review
pencatatan
saat
perawatan dan pengobatan yang
didapat pada dokumen rekam
dilakukan
35
medis rawat inap pasien dengan
29
penyakit dengue haemorrhagic
(45%)
ketidaklengkapan.
fever pada periode triwulan I
Pencatatan
ini
menjelaskan
tahun 2015. Mendapat sampel
tentang keadaan pasien selama
64 dokumen yang harus diteliti
dirawat dan harus menyimpan
terdapat
seluruh hasil pemeriksaan fisik,
belum lengkap, sehingga DMR
pemeriksaan
serta
(Deliquent
Medical
mencatat tindakan yang telah
ditemukan
sebanyak
dilakukan agar dapat diketahui
dalam
apabila dibutuhkan.
pengisian dokumen rekam medis
(55%)
menunjukkan
kelengkapan
d) Review
dan
penunjang
adanya
informed
consent
64
hal
rawat
ini
inap
dengue
Dari hasil pengamatan untuk
dokumen
masih
yang
Record) 100%.
menunjukkan
pada
penyakit
haemorrhagic banyak
fever tinggkat
analisa kualitatif pada informed
kebandelanya.
consent menunjukkan 64 (100%)
disebabkan karena belum ada
lengkap
petugas
dan
0
(0%)
Dan
hal
yang
meneliti
ketidaklengkapan. Perlu adanya
kelengkapan
informed
dokumen rekam medis dengan
consent
ini
karena
persetujuan dari pihak pasien
cara
harus diisi dengan benar dan
kualitatif.
dalam
ini
analisa
pengisian
kuantitatif
dan
lengkap sesuai dengan prosedur dan
peraturan
yang
dibuat
secara konsisten. (10)
A. KESIMPULAN
e) DMR
1. Kuantitatif
Berdasarkan
analisa
kuantitatif dan kualitatif diatas yaitu
KESIMPULAN DAN SARAN
review
pelaporan,
a. Review Identifikasi Dari
64
dokumen
identifikasi,
medis rawat inap pada pasien
pencatatan,
dengue
haemorrhagic
autentifikasi, kelengkapan dan
yang
kekonsistensian
ketidaklengkapan
diagnosa,
kelengkapan kekonsistensian diagnosa,
rekam
diteliti
fever angka dalam
dan
pengisian berkas paling tinggi
pencatatan
terdapat pada formulir RM 3, 5,
saat
6b, 7, 7a, 9c, 13 dan visite
perawatan,
dokter yaitu ketidaklengkapan
adanya informed consent yang
pada pengisian jenis kelamin
pengobatan
pencatatan dan
dan alamat sebesar 0 (0%)
terdapat pada formulir RM 2A
lengkap dan 64 belum lengkap
yaitu
(100%).
pengisian
nama
tangan
perawat
b. Review Pelaporan Dari
64
dokumen
rekam
medis rawat inap pada pasien dengue
haemorrhagic
yang
diteliti
fever angka
ketidaklengkapan
dalam
ketidaklengkapan
pada
dan
tanda sebesar
32(50%) lengkap dan 32 (50%) belum lengkap. e. Analisa kuantitatif pada masingmasing formulir Dari
64
dokumen
rekam
pengisian berkas paling tinggi
medis rawat inap pada pasien
terdapat pada formulir RM 14
dengue
yaitu
pada
yang
Pada
ketidaklengkapan
ketidaklengkapan
pengisian anamnesa,pemeriksaan fisik,diagnosa
haemorrhagic
fever
diteliti
angka dalam
pengisian berkas paling tinggi dan
terdapat pada formulir RM 3, RM
32
5, RM 6B, RM 7, RM 7A, RM
(50%) lengkap dan 32 belum
9C, RM 13 dan visite dokter
lengkap (50%).
yaitu
diagnosa
masuk
utama
sebesar
c. Review Pencatatan Dari
64
dokumen
haemorrhagic
yang
(0%)
lengkap
dan
64(100%) tidak lengkap. rekam
medis rawat inap pada pasien dengue
0
diteliti
fever angka
ketidaklengkapan
dalam
2. Kualitatif a. Review
kelengkapan
dan
kekonsistensian diagnosa Hasil Untuk kelengkapan dan kekonsistensian
diagnosa
pengisian berkas paling tinggi
menunjukkan 45(55%) lengkap
terdapat pada formulir RM 2A
dan 19 (30%) tidak lengkap.
yaitu ketidaklengkapan karena
b. Review
kekonsistensian
terdapat coretan sebesar 61
kelengkapan
(95%)
diagnosa.
lengkap
dan
belum
lengkap 3 (5%).
Hasil
d. Review Authentifikasi Dari
64
dokumen
rekam
konsisten
dengue
konsisten.
yang
diteliti
ketidaklengkapan
fever angka dalam
pengisian berkas paling tinggi
review pencatatan
diagnosa menujukkan 64 (100%)
medis rawat inap pada pasien haemorrhagic
pencatatan
Untuk
kelengkapan
dan
c. Review
dan 0 (0%) tidak
pencatatan
perawatan dan pengobatan.
saat
Hasil Untuk pencatatan saat perawatan
dan
menunjukkan kelengkapan
pengobatan 35
dan
29
lebih
meningkatkan
pada semua pihak yang bertanggung
(45%)
jawab dalam mengingat pentingnya kelengkapan
adanya
kedisiplinan
(55%)
ketidaklengkapan. d. Review
Sebaiknya koordinatornrekam medis
informed
consent.
dokumen
pada
rekam
pengisian
medis
karena
sebagai penunjang akreditasi rumah
Untuk
infofmed
consent
menunjukkan 64 (100%) lengkap dan 0(0%) tidak lengkap.
sakit
dan
kesinambungan
pasien. 3. Petugas Pendaftaran
e. DMR
Untuk
Hasil analisa kuantitatif dan
identitas
alamat.
medis
pendaftaran
dengue
inap
penyakit
haemorrhagic
fever
pasien
haruslah
lengkap terutama jenis kelamin dan
kualitatif pada dokumen rekam rawat
data
dan
Sebaiknya lebih
mengisinya
petugas
memperhatikan dengan
lengkap
pada periode triwulan I tahun
karena untuk mengidentifikasi milik
2015 yang diteliti terdapat 0 (0%)
dari
dokumen
lengkap
tercecer.
(100%)
kebandelan
dan
64 yang
dokumen
tersebut
apabila
4. Dokter Penanggung jawab Pasien
terdapat pada review identifikasi,
Pada review pelaporan terutama
pelaporan dan pencatatan dan
pada pengisian diagnosa masuk,
autentifikasi.
anamnesa, pemeriksaan fisik dan diagnosa dengan
B. SARAN Saran yang dapat diterapkan guna meningkatkan mutu pelayanan rekam
utama lengkap
sebaiknya sehingga
diisi dapat
berkesinambungan dan akurat. 5. Petugas Perawat
medis terutama dalam hal pengisian
Untuk
dokumen rekam
lembar resume keluar, perjalanan
medis
rawat
inap
review
penyakit,
pasien adalah sebagai berikut:
cairan
pencatatan
infus,
pada
tindakan
keperawatan, kartu obat, pengantar
1. Petugas Filing yang
penderita dirawat inap, perjalanan
mengurutkan dokumen rekam medis
penyakit, resume keperawatan harus
lebih fokus pada kelengkapan saja
diisi dengan lengkap agar informasi
untuk
yang dihasilkan lebih akurat, lengkap
Sebaiknya
petugas
mengurangi
angka
dibagian filing. 2. Koordinator Rekam Medis
DMR
serta berkesinambungan. 6. Untuk review authentifikasi harus diisi
dengan
lengkap
seperti
tandatangan
dan
dokter/
7. Sukma, Izha dkk. Faktor Penyebab
perawat/ petugas yang bertanggung
Ketidaklengkapan Dokumen Rekam
jawab dalam memberikan pelayanan
Medis Rawat Inap Dalam Batas Waktu
kepada
Pelengkapan. Surakarta. 2008
pasien
digunakan
nama
dan
sekaligus
sebagai
bukti
pertanggung jawaban apabila suatu saat
dibutuhkan
sebagai
bukti
hukum.
8. Huffman,
E.K.
Healt
Information
Management. 1999 9. Kursus Mahir Perekam Medis, Edisi 2 , volume 1, cetakan 1, Editor Nursaha, Jakarta 1997.
DAFTAR PUSTAKA
10. Widjaja . Lily . Analisa Kualitatif .2012
1. SK Dirjen. Pelayanan Medik Depkes RI.2006 2. Depkes
11. Satari,
Hindra
I
Meiliasari,
Mila. Puspa Swara. Demam Berdarah: RI.
Permenkes
No.269
/
MENKES / PER/ III.2008
Information
Perawatan di Rumah dan Rumah Sakit plus Menu. Jakarta, 2004
3. Huffman, EK. Translation in Health Managemen.
Jenifer
Coffer, RRA. Apikes Dharma Lambaw Padang. 1999
12. Ginanjar, Genis. Demam Berdarah : A Survival Guide. Bfirst . Yogyakarta, 2004 13. Christantie, Effendy . pathofisiologi.
4. Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
1995 14. Sumantri,
Arif. Model
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Berbasis
Rumah Sakit di Indonesia. Revisi I.
terhadap Penyebaran
Jakarta. 1997.
Demam
5. Azwar,
dan
Dengue
Pelayanan Kesehatan. Pusaka Sinar
Sekolah
Institut
Harapan. Jakarta. 1996
Pertanian Bogor. 2008
Management
Health
Mutu
Berdarah
Penyakit
Bogor:
EK.
Menjaga
Lingkungan
di Provinsi DKI Jakarta.
6. Huffman,
Azrul.
Pencegahan
Information
Physicians
Company. Beryn, IIIioni. 1994
Record
Pascasarjana
15. Notoadmodjoyo, Soekidjo. Metodologi Peelitian Kesehatan. Renieka Cipta. Jakarta
2002.
