Az ikervemhesség kezelésének lehetőségei kancában Management of twin pregnancy in the mare dr. Vincze Boglárka
A vizsgálati eszközök és terápiás lehetőségek rohamos fejlődése ellenére az ikervemhességet még mindig a leggyakoribb nem fertőző vetélési okként tartják számon lovakban. Előfordulási gyakorisága országonként és állományonként változó (1,7-6,1%), az összes észlelt vetéléseknek pedig mintegy 20-30%-át teszik ki. Még nem tisztázott azon jelenség háttere, hogy egyes fajtákban az ikerovuláció aránya nagyobb (angol telivérekben akár 25%), mint másokban. Az ikervemhesség felismerése az ultrahangkészülékek minőségének javulása ellenére sem mindig sikeres, és ennek több oka is lehet. A vizsgáló tapasztalatának hiánya kézenfekvő lehet, de a rossz vizsgálati körülmények (túl sok fény, rossz készülék-beállítások, stb.) is meghiúsíthatják a felismerést. Az ikerovuláció lehet aszinkron is, tehát az első ovulációt követően akár 4-5 nap múlva bekövetkezhet egy újabb ovuláció, így egy nagyobb csírahólyag mellett egy kisebb is fejlődésnek indul. Mivel az embriók beágyazódhatnak ugyanabban a méhszarvban (ún. unilaterális elhelyezkedés), vagy az ellenoldaliban (bilaterális elhelyezkedés), egy csírahólyag megtalálása után nem szabad abbahagyni a keresést, és mindkét méhszarvat és a méhtestet is alaposan meg kell vizsgálni a vemhességvizsgálat során. Nehezíti a diagnózist az is, hogy a 14-15. vemhességi nap körüli vemhességvizsgálatnál a fejlődő embrió összekeverhető egy méhcisztával kinézete alapján. Ilyenkor az ultrahangkészülék Doppler-módja segíthet a véráramlás megfigyelésével.
dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
1. ábra 35. vemhességi napon készített ultrahangfelvétel egy ikervemhesség egyik magzatáról
Az ikervemhesség kezelésével kapcsolatban jelenleg az a szemlélet az irányadó, hogy lehetőség szerint meg kell szüntetni, amint a diagnózist felállították. Ennek oka, hogy - a szarvasmarhával ellentétben - lóban az ikervemhesség általában katasztrofális következményekkel jár, az ikervemhes kancák 99%-ban nem tudják kihordani a vemhesség végéig az ikermagzatokat. A táplálékért és oxigénért való küzdelem már a korai magzati korban elkezdődik, és leggyakrabban a vemhesség elején az egyik magzat elhullásával (ekkor még felszívódásával) jár, később pedig, vetéléssel, ahol mindkét magzat elhullik. Az említett mechanizmus (a magzatok versengése az anyaméhen belül) a jelenlegi ismereteink szerint az ikervemhességek 60-70%-át megszünteti úgy, hogy a kisebb és/vagy fejletlenebb magzat elpusztul, és szerencsés esetben a kanca egy érett csikót ellik a vemhesség végén. Az ikervemhesség megszüntetésére több lehetőség adódik, a választott kezelés pedig a vemhesség korától függ, vagyis elengedhetetlen a termékenyítés/fedeztetés idejének ismerete. Az elsődleges cél, hogy olyan kezelést válasszunk, amivel lehetőleg a vemhesség fenntartható a
dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
kisebbik embrió vagy magzat elpusztulása után, így nem keletkezik anyagi kár, mivel nagy esély van rá, hogy a kanca egy egészséges, életképes csikót ellik. A vemhesség 16. napjáig - vagyis az embrió beágyazódásáig - a kezelés a kisebbik csírahólyag elnyomását jelenti. Abban az esetben, ha unilaterális elhelyezkedésűek az ikerembriók, a rektális ultrahangfej segítségével finom mozgással a két csírahólyagot el kell szeparálni, és így a kisebbiket elnyomni. Az elnyomást mindenképp a méh szarvában kell elvégezni; a beágyazódás előtti fázisban az csírahólyagok még mobilak, így ez kedvezőtlen elhelyezkedésük esetén is (pl. a húgyhólyag felett vagy a méhnyak előtt) biztonságosan kivitelezhető. Közlemények alapján tudjuk, hogy az esély arra, hogy az így kezelt állatok elveszítsék a vemhességet, megegyezik a korai embrióveszteség (EEL=early embrionic loss) arányával. Bilaterális elhelyezkedésű csírahólyagok esetén a kezelés az embrió 30. napjáig a kisebbik hólyag elnyomását jelenti. Unilaterális, egymáshoz közeli embrióknál azonban a helyzet nem ilyen egyszerű. A vemhesség kb. 20. napjáig a két embrió versengése miatt az egyik embrió pusztulásának az esélye nagy, az eddigi vizsgálatok alapján 73-100% közötti. Ráadásul ebben az időszakban nagyon könnyen kipukkanhat mindkét, egymás mellett fekvő hólyag is, ha manipulálni próbál az állatorvos; érdemes 5-10 napig várni, hogy mi történik. Ha az egyik csírahólyag kipukkan, és a folyadék a másik köré folyik, ez nagy eséllyel megakadályozhatja a még élő embrió placentációját. A vemhesség 30-60. napja között bilaterális embriók esetén az egyik embrió chorioallantoisz membránjának megsértése következtében az embrió a tapasztalatok szerint 48 órán belül elpusztul. Erről a szívverés hiányának detektálásával bizonyosodhat meg az állatorvos. Fontos, hogy a manipuláció csak annyira lehet erős, hogy a másik embriót ne sértsük meg. Nehezíti a helyzetet az, hogy a 35. nap körül kialakulnak az endometriális kelyhek, amelyek eCG-t (equin choriogonadotropint) termelnek, és hatásukra a petefészekben kialakulnak a másodlagos sárgatestek, amelyek a vemhesség fenntartásáért felelnek. A problémát az jelenti, hogy ha a kanca vetéltetése mellett döntenek, vagy a vemhesség bármilyen okból megszűnik, a kialakult kelyhek dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
miatt az eCG termelés folytatódni fog, a kelyhek lassú regressziója miatt. Ilyenkor a kanca nagyon nehezen lendül újra ciklusba, lehet, hogy az adott szezonban egyáltalán nem. Ettől az időszaktól kezdve a kanca kevéssé érzékeny a prosztaglandin vegyületekre.
dr. Vincze Boglárka
2. ábra 71. vemhességi napos ikermagzatok vetélés után (a kép a hannoveri állatorvosi főiskolán készült)
Körülbelül a vemhesség 30. napjától kezdve lehetőség van (kb. a 60. napig) a transzvaginális ultrahang-vezérelt aspiráció elvégzésére (TUA=transvaginal ultrasound guided aspiration) klinikai körülmények között. A módszert egymás mellett fejlődő ikermagzatok egyikének kezelésére használják, és lényege, hogy egy speciálisan kialakított ultrahangfej és kar segítségével a kisebbik magzat amnionfolyadékát leszívják. A szakirodalomban a beavatkozás sikereiről megoszlanak a tapasztalatok; míg az USÁ-ban 20-50% körüli a siker, a hannoveri egyetemen régóta sikeresen alkalmazzák a módszert, és az esetek kb. 75%-ban az ikervemhes kanca egy egészséges csikót ellik a vemhesség végén. A beavatkozást klinikákon lehet biztonsággal kivitelezni, mivel speciális eszközt és jártasságot kíván, de ha az előkészületeket elég
dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
körültekintően végzik el, a beavatkozás szövődmény-mentes. A kanca beérkezése után annak általános vizsgálata és tapintásos ill. ultrahang-vizsgálatával meggyőződnek az ikervemhesség tényéről. A bódítás detomidinnel történik, majd az operátor felkeresi ultrahanggal a magzatokat. Egyik keze a rectumban helyeződik, ezzel tartja a magzatot a hüvelyboltozat közvetlen közelében, a másik keze pedig az ultrahangos kart tartja és irányítja a hüvely felől. Amikor a speciális ultrahangos karral olyan pozíciót ér el, hogy a még behúzott tű és az amnion között csupán a hüvelyboltozat rétege, a méh rétegei van, akkor jól irányzottan a tű segítségével az amnionfolyadékot leszívja. Vannak esetek, amikor a finom membránok helyeződése miatt folyadék leszívása nem, csak egy szúrás lehetséges; sokszor így is elpusztul a magzat néhány napon belül. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a legjobb eredmények a 40. napig érhetők el, utána más lehetőségek jöhetnek szóba a vemhesség kezelésére.
3. ábra A transzvaginális ultrahang-vezérelt aspirációhoz (TUA) előkészített eszközök (a felvétel a hannoveri állatorvosi főiskolán készült)
dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
A 60.-100. napig egy másik klinikai beavatkozás, a TCD (transrectal craniocervical dislocation) jöhet szóba. A beavatkozás során az egyik ikermagzatot dekapitálják, és így néhány napon belül elpusztul. Manuálisan a rektum felől közelítve, a fej-nyaki szakaszt azonosítva és kitapogatva a hüvelyk-és mutatóujj között a craniocervikális ízületet elzúzzák, így folytonossági hiányt okozva a gerincvelő fej-nyaki szakaszán. Megfelelő gyakorlattal, a másik magzat sérülése nélkül elvégezhető a beavatkozás. A méh relaxációját propanthelin-bromiddal érik el. Tapasztalatok szerint egyszerű a kivitelezése, de a szakirodalomban változó eredménnyel hajtották végre. Amennyiben az ikervemhesség valamilyen okból fennmarad a 60. nap után is, még mindig van esély a kezelésre, és a továbbiakban három lehetőség kínálkozik: mindkét magzat vetéltetése, mindkét magzat meghagyása a vemhesség végéig, vagy az egyik magzat transzabdominális irányból történő intracardiális injektálása. A módszer lényege, hogy a kanca ventrális has felszínének sebészi előkészítése után rektális ultrahang-árnyékban a kisebbik magzat szívébe (nehéz elérés esetén hasvagy mellüregbe) toxikus oldatot fecskendeznek. Ez az oldat eredetileg KCl volt, de a kanca biztonságát szem előtt tartva jelenleg inkább prokain-penicillint alkalmaznak a beavatkozáshoz. Az injekciót követően 5-10 percen belül a magzat elpusztul, és ún. steril mumifikáción megy keresztül. A beavatkozást a vemhesség 68-168. napja között alkalmazták eddig, de beszámoltak a 200. napon történt sikeres punkcióról is. Az eredmények változóak, az esetek 38-40%-ban születtek egészséges csikók az ikermagzatok mumifikálódása után. Végső esetben, vagy a tulajdonos döntése miatt szóba jöhet mindkét magzat vetéltetése, mint kezelési módszer. A gyógyszeradagolásra különböző protokollok ismertek, szinte állatkórházanként változóan. Az endometriális kelyhek kialakulása előtt egyszeri prosztaglandin injekcióval jó eredmények érhetők el, és a kanca gyorsan ciklusba is lendülhet, azonban későbbi szakaszokban prosztaglandinok oxytocinnal kombinálva, több napon át adott injekciók formájában hozhatják meg a kívánt eredményt.
dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
Összefoglalva: az ikervemhesség helyenként jelentős veszteségeket okozhat, ezért szükség van a megszüntetés lehetőségeinek kutatására, és új módszerek bevezetésére, ahol erre lehetőség van.
dr. Vincze Boglárka XXIII. Lógyógyászati Kongresszus 2015. november 27-28.
