PEMBERIAN TEKNIK DEEP BACK MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN PERSALINAN KALA I FASE AKTIF DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS SIBELLA SURAKARTA
DISUSUN OLEH :
AVILIA NURMALITASARI P13071
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2016
PEMBERIAN TEKNIK DEEP BACK MASSAGE TERHADAP PENURUNAN NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN PERSALINAN KALA I FASE AKTIF DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS SIBELLA SURAKARTA Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
AVILIA NURMALITASARI P13071
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Teknik Deep Back Massage Terhadap Penurunan Nyeri Pada Asuhan Keperawatan Ny. S Dengan Persalinan Kala I FaseAktif di Ruang Bersalin Puskesmas Sibella Surakarta”. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Ns. Meri Oktariani, M. Kep ,selaku ketua Program Studi D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIkes Kusuma Husada Surakarta. 2. Ns. Alfyana Nadya R. M. Kep, selaku Sekretaris Ketua Program D III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIkes Kusuma Husada Surakarta. 3. Ns. Diyah Ekarini, S. Kep, selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. Ns. Erlina Windyastuti, S. Kep., M. Kep, selaku dosen penguji I yang telah membimbing degan cermat, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya laporan karya tulis ilmiah. 5. Ns. Diyah Ekarini, S. Kep, selaku dosen penguji II yang telah membimbing dengan cermat, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya laporan karya tulis ilmiah. 6. Semua dosen program D III Keperawatan STIkes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan menyalurkan ilmu yang bermanfaat.
7. Kepada Orang Tua yang selalu mendukung dalam bentuk apapun baik, yang selalu menjadi inspirasi dan sebagai motivasi dalam menyelesaikan pendidikan. 8. Kepada seluruh teman-teman Mahasiswa Program DIII Keperawatan STIkes Kusuma Husada Surakarta yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan dukungan secara moril dan spiritual. 9. Kepada sahabat saya Rianti dan Sri Mariyana yang selalu mengingatkan saya akan tujuan, selalu siap mendengarkan keluh kesah saya dan berbagi fikiran. 10. Kepada sahabat saya Wirid, Indah, Afni, Ervina, Indri yang memberikan dukungan dan semangat selama pendidikan dan penyelesaian tugas akhir. 11. Kemudian tidak terlewatkan pula kepada kedua sahabat, Adiyati Sringati dan Sri Puji Astutik, yang selama ini berjuang bersama dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah, dan menggapai gelar Ahli Madya Keperawatan.
Surakarta, 4 Mei 2016
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL..................................................................................... i PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .................................................. ii LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... iv KATA PENGANTAR .................................................................................. v DAFTAR ISI ................................................................................................. vii DAFTAR GAMBAR .................................................................................... ix DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. x BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang .................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .............................................................. 4 C. Manfaat Penulisan ............................................................ 5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori .................................................................. 6 1.Kala I Persalinan .......................................................... 6 2. Nyeri .......................................................................... 23 3. Deep Back Massage ................................................... 34 B. KerangkaTeori .................................................................. 35
BAB III
METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET A. Subjek Aplikasi Riset ....................................................... 36 B. Tempat dan Waktu ............................................................ 36 C. Media atau Alat Yang Digunakan .................................... 36 D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset ............... 36 E. Alat Ukur Evaluasi Tindakan Aplikasi Riset.................... 37
BAB IV
LAPORAN KASUS A. Identitas Klien ................................................................ 38 B. Pengkajian ...................................................................... 38 C. Perumusan Masalah Keperawatan.................................. 45
D. Perencanaan .................................................................... 46 E. Implementasi .................................................................. 47 F. Evaluasi .......................................................................... 49 BAB V
PEMBAHASAN A. Pengkajian ...................................................................... 51 B. PerumusanMasalahKeperawatan.................................... 53 C. Perencanaan .................................................................... 55 D. Implementasi .................................................................. 56 E. Evaluasi .......................................................................... 59
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ..................................................................... 62 B. Saran .............................................................................. 64
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR GAMBAR 1.
Gambar 1 Skala Nyeri Verbal ................................................................ 30
2.
Gambar 2 Skala Nyeri Numeric ............................................................. 31
3.
Gambar 3 Skala Nyeri Analog ............................................................... 31
4.
Gambar 4 Skala Nyeri Muka ................................................................. 32
5.
Gambar 5 Skala Nyeri Numeric ............................................................. 37
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
: Jurnal Utama
Lampiran 2
: Jurnal Pendamping
Lampiran 3
: Lembar Usulan Judul
Lampiran 4
: Asuhan Keperawatan
Lampiran 5
: Lembar Observasi
Lampiran 6
: Lembar Pendelegasian Pasien
Lampiran 7
: Loogbook
Lampiran 8
: Lembar Konsultasi
Lampiran 9
: Surat Pernyataan
Lampiran 10 : Daftar Riwayat Hidup
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Berdasarkan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah data yang diperoleh dari Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) September 2013, diperoleh fakta Angka Kematian Ibu mencapai 359 per 100 ribu kelahiran hidup. Angka Kematian Ibu (AKI) di Provinsi Jawa Tengah 2009 berdasarkan laporan dari kabupaten atau kota sebesar 117.02 kelahiran hidup. Angka tersebut mengalami peningkatan bila dibanding dengan AKI sebelumya tahun 2008 sebesar 114.50 kelahiran hidup. Salah satu penyebab tingginya AKI adalah trauma pada ibu dan janin akibat nyeri persalinan. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan dan dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta (Sulistyawati, 2010). Proses persalinan merupakan kejadian alamiah yang menyertai siklus hidup wanita untuk mengeluarkan hasil konsepsi (janin dan plasenta). Akan tetapi proses ini memberikan makna yang berbeda-beda pada tiap individu dan
menjadikan suatu pengalaman unik. Kondisi ini dikarenakan berbagai factor salah satunya adalah adanya nyeri selama proses persalinan. Nyeri persalinan mulai timbul pada tahap kala I yang berasal dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks, dengan makin bertambahnya baik lama frekuensi kontraksi uterus, nyeri yang dirasakan akan bertamabah kuat (Lestari, dkk, 2012). Nyeri persalinan merupakan pengalaman subjektif tentang sensasi fisik yang terkait dengan kontraksi uterus, dilatasi dan penipisan serviks, serta penurunan janin selama persalinan. Respon fisiologis terhadap nyeri meliputi tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, keringat, diameter pupil, dan ketegangan otot (Arifin, 2008). Berat ringannya nyeri yang dirasakan ibu dan bagaimana ibu berespons dalam menghadapi nyeri sangat berpengaruh pada kelangsungan proses persalinan. Nyeri yang terjadi dapat memengaruhi kondisi ibu berupa kelelahan, rasa takut, khawatir dan menimbulkan stress. Stress dapat menyebabkan melemahnya kontraksi rahim dan berakibat pada persalinan yang lama bahkan kematian pada ibu. Bonica (1994) dalam Lestari (2012) penelitiannya terhadap 2.700 parturien di 121 pusat obstetric dari 36 negara menemukan bahwa hanya 15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri atau nyeri ringan, 35% persalinan disertai nyeri sedang, 30% persalinan disertai nyeri hebat dan 20% persalinan disertai nyeri yang sangat hebat. Nyeri
persalinan
menyebabkan
dapat
timbulnya
menyebabkan
hiperventilasi
kecemasan
sehingga
pada
kebutuhan
pasien, oksigen
meningkat, kenaikan tekanan darah, dan berkurangnya motilitas usus serta
vesika urinaria. Selain itu kecemasan atau stress yang tinggi akan menyebabkan pelepasan hormone katekolamin dan steroid yang menyebabkan terjadinya ketegangan otot polos dan vasokontriksi pembuluh darah sehingga terjadi penurunan kontraksi uterus, penurunan sirkulasi uteroplasenta, pengurangan aliran darah dan oksigen ke uterus, serta timbulnya iskemia uterus yang membuat impuls nyeri bertambah banyak. Oleh karena itu diperlukan tindakan penurunan nyeri baik secara farmakologi maupun nonfarmakologi. Salah satu bentuk penurunan nyeri secara non farmakologi adalah pijatan (massage). Salah satu tindakan non farmakologi adalah deep back massage. Menurut Simkin (1995) dalam Lestari (2012) teknik Deep Back Massage adalah penekanan pada sacrum yang dapat mengurangi ketegangan pada sendi sakroiliakus dari posisi oksiput posterior janin. Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk mengaplikasikan penelitian yang dilakukan Lestari, dkk (2012) yang berjudul “Pengaruh Deep Back Massage terhadap penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif dan percepatan pembukaan pada ibu bersalin primigravida” dalam bentuk karya tulis ilmiah dengan judul “Pemberian Teknik Deep Back Massage Terhadap Penurunan Nyeri Pada Asuhan Keperawatan Ny. S Dengan Persalinan Kala I FaseAktif di Ruang Bersalin Puskesmas Sibella Surakarta”.
B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengaplikasikan Pemberian tindakan Teknik Deep Back Massage Terhadap Penurunan Nyeri Kala 1 Fase Aktif 2. Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan nyeri persalinan kala 1 fase aktif. b. Penulis mampu merumuskan diagnose keperawatan pada pasien dengan nyeri persalinan kala 1 fase aktif. c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien dengan nyeri persalinan kala 1 fase aktif. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan nyeri persalinan kala 1 fase aktif. e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan nyeri persalinan kala 1 fase aktif. f. Pasien mampu menganalisa hasil pemberian teknik deep back massage terhadap penurunan nyeri kala 1 fase aktif.
C. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Bagi Institusi Pendidikan Teknik non farmakologi deep back massage sebagai ilmu tambahan bagi mahasiswa dalam belajar tentang asuhan keperawatan persalinan normal. 2. Manfaat Bagi Puskesmas Teknik non farmakologi deep back massage sebagai intervensi penurunan nyeri dalam pemberian pelayanan asuhan keperawatan inpartu. 3. Manfaat Bagi Penulis Menambah pengetahuan dan dapat mengaplikasikan tindakan deep back massage sebagai salah satu metode dalam mengurangi nyeri persalinan kala 1 fase aktif. 4. Manfaat Bagi pembaca Teknik non farmakologi deep back massage sebagai sumber informasi tentang tindakan keperawatan dalam persalinan kala 1 fase aktif.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori 1. Kala 1 Persalinan a. Definisi Pasien dikatakan dalam tahap persalinan kala I, jika sudah terjadi pembukaan serviks dan kontraksi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10 cm (pembukaan lengkap) (Sulistyawati, 2010). Proses ini terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam) dimana servik membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) dimana servik membuka dari 3-10 cm. kontraksi lebih kuat dan lebih sering terjadi pada fase aktif. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturient (ibu yang sedang bersalin) masih dapat berjalan-jalan, lamanya kala I untuk primigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan
Kurve
Friedman,
diperhitungkan
pembukaan
primigravida 1 cm per jam dan pembukaan multigravida 2 cm per jam. Dengan
perhitungan
tersebut
maka
diperhitungkan (Sulistyawati, 2010).
waktu
pembukaan
dapat
b. Fase Kala 1 Persalinan Menurut Sondakh (2013) kala I persalinan dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif, yaitu : 1) Fase laten adalah periode watu dari awal persalinan hingga ke titik ketika pembukaan mulai berjalan secara progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi mulai muncul hingga pembukaan 3-4 cm atau permulaan fase aktif. Selama fase laten, bagian presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama sekali. Seiring dengan peningkatan frekuensi, durasi, dan intensitas, kontraksi menjadi lebih stabil selama fase laten. Dari mulai terjadi setiap 10-20 menit, berlangsung 15-20 detik, dengan intensitas ringan hingga kontraksi dengan intensitas sedang (rata-rata 40mmHg) pada puncak kontraksi dan tonus uterus dasar (10 mmHg) yang terjadi setiap 5-7 menit dan berlangsung selama 3040 detik. 2) Fase aktif adalah periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan hingga pembukaan menjadi lengkap dan mencakup fase transisi. Pembukaan umumnya dimulai dari 3-4 cm (akhir fase laten) hingga 10 cm (akhir kala I persalinan). Kontraksi selama fase aktif menjadi lebih sering, dengan durasi yang lebih panjang dan intensitas kuat. Kontraksi yang efektif adalah kontraksi yang memiliki pola gradient kelipatan 3 normal, mencapai tekanan
uterus 40-50 mmHg pada puncak kontraksi dan kembali ke tonus uterus istirahat, yaitu 10 mmHg. Menjelang akhir fase aktif, kontraksi biasanya muncul setiap 2-3 menit setiap 60 detik, dan mencapai intensitas yang kuat (lebih dari 40 mmHg) dengan ratarata 55 mmHg. Hal hal terkait fase aktif persalinan menurut Friedmann (1956, 1967) dalam Sondakh (2013), yaitu : a) Fase percepatan Memulai fase aktif persalinan dan mengarah ke fase lengkung maksimal. b) Fase lengkung maksimal Waktu ketika pembukaan servik terjadi paling cepat dan meningkat dari 3-4 cm sampai 8 cm. pada kondisi normal, kecepatan pembukaan konstan, rata- rata 3 cm per jam, dengan kecepatan tidak lebih dari 1,2 cm per jam pada nulipara. Pada multipara kecepatan rata-rata pembukaan selama fase lengkung maksimal adalah 5,7 cm per jam, dengan kecepatan minimal 1,5 cm per jam. c) Fase perlambatan Akhir fase aktif, kecepatan pembukaan melambat dan servik mencapai pembukaan 8-10 cm, sementara penurunan mencapai kecepatan maksimumnya. Kecepatan maksimum penurunan rata-rata pada nulipara 1,6 cm per jam dan normalnya paling
sedikit 1,0 cm per jam. Pada multipara kecepatan penurunan rata-rata 5,4 cm per jam, dengan kecepatan minimal 2,1 cm per jam. c. Perubahan Fisiologis dan Psikologis Kala I Perubahan fisiologis menurut Sumarah dkk (2008) adalah : 1) Kontraksi Uterus Adanya rangsangan pada otot polos uterus dan penurunan hormone progresteron yang menyebabkan keluarnya hormone oksitosin. Kontraksi otot uterus dimulai dan fundus uteri menjalar kebawah, fundus uteri bekerja kuat dan lama untuk mendorong janin ke bawah pasif hanya mengikuti tarikan dan segmen atas rahim, akhirnya menyebabkan serviks menjadi lembek dan membuka. 2) Perubahan Gastrointestinal Kemampuan
pergerakan
serta
penyerapan
makanan
padat
berkurang akan menyebabkan pencernaan hamper berhenti selama persalinan dan menyebabkan konstipasi. Lambung yang penuh dapat meyebabkan ketidaknyamanan. 3) Perubahan Tekanan Darah Kenaikan sistolik selama kontraksi uterus rata-rata 10-20 mmHg, dan diastolic rata-rata 5-10 mmHg. Kenaikan tekanan darah dapat dipengaruhi oleh rasa takut/khawatir ibu. Posisi tidur terlentang akan menyebabkan penekanan uterus terhadap pembulih darah besar (aorta) sehingga menyebabkan hipotensi dan janin dapat
afiksia. Denyut jantung meningkat karena adanya kerja jantung yang meningkat (kenaikan metabolism). 4) Perubahan Metabolisme Adanya kenaikan metabolism karbohidrat aerobic maupun anaerobic secara perlahan yang disebakan oleh kecemasan serta kegiatan otot kerangka tubuh. Kegiatan metabolism yang meningkat dicerminkan dengan kenaikan suhu badan, denyut nadi, pernafasan, cardiac output dan kehilangan cairan. 5) Perubahan Suhu Badan Suhu akan meningkat selama persalinan, suhu mencapai tertinggi selama persalinan dan segera setelah kelahiran. Kenaikan dianggap normal jika tidak melebihi 0.5-1 derajat celcius. Kenaikan suhu berlebih menandakan terjadinya dehidrasi. 6) Perubahan Renal Poliuri sering terjadi selama persalinan, hal ini disebabkan oleh kardiak output yang meningkat, serta disebabkan karena filtrasi glomerulus serta aliran plasma ke renal. Kandung kemih harus dikosongkan untuk mencegah terhambatnya penurunan bagian terbawah janin dan trauma pada kandung kemih serta menghindari retensi urine setelah melahirkan. Sedangkan perubahan psikologi yang dapat terjadi menurut Sumarah dkk (2008), adalah : 1) Perasaan tidak enak.
2) Takut dan ragu-ragu akan persalinan yang akan dihadapi. 3) Ibu dalam mengahadapi persalinan sering memikirkan antara lain apakah persalinan akan berjalan normal. 4) Menganggap persalinan sebagai percobaan. 5) Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana dalam menolongnya. 6) Apakah bayinya normal atau tidak. 7) Apakah ia sanggup merawat bayinya. 8) Ibu merasa cemas. d. Etiologi Menurut Sulistyawati dan Nugraheni (2010), tanda-tanda masuk dalam persalinan, yaitu : 1) Terjadinya his persalinan 2) Pengeluaran lendir dan darah (penanda persalinan) 3) Pengeluaran cairan Sebagian pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Sedangkan menurut Sumarah (2008), sebab-sebab mulainya persalinan antara lain : 1) Teori Penurunan Hormon a) Hormon Esterogen Berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim dan memudahkan
penerimaan
rangsangan
dari
luar
seperti
rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis. b) Hormone Progresteron Berfungsi menurunkan sensitivitas otot rahim, menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis, dan menyebabkan otototot rahim dan otot polos relaksasi. Pada kehamilan kedua hormone tersebut berada dalam keadaan seimbang, sehngga kehamilan bisa dipertahankan. Perubahan keseimbangan kedua hormone menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise parsi posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. e. Tahap Persalinan Tahapan persalinan menurut Sondakh (2013), tahapan persalinan terdiri atas : Kala I (pembukaan) Kala I dimulai dari saat persalinan mulai (pembukaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu: a) Fase laten Berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm b) Fase aktif Berlangsung selama 7 jam, servik membuka dari 4 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi menjadi 3 fase :
(1) Fase akselerasi Dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 4 cm. (2) Fase dilatasi maksimal Dalam 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm. (3) Fase deselerasi Pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm (lengkap). f. Tanda-Tanda Persalinan Menurut Asri H, dkk (2010) persalinan dimulai bila sudah dalam inpartu (saat uterus berkontraksi menyebabkan perubahan pada serviks membuka dan menipis), berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Tanda dan gejala menjelang persalinan antara lain : perasaan distensi berkurang (lightening), perubahan serviks, persalinan palsu, ketuban pecah, blood show, lonjakan energy, gangguan pada saluran cerna. 1) Lightening yang mulai dirasakan kira-kira 2 minggu menjelang persalinan, adalah penurunan bagian presentasi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap (enganged) setelah lightening. Lightening adalah sebutan sebutan bahwa kepala janin sudah turun. Sesak nafas yang dirasakan sebelumnya selama trimester ke III kehamilan akan berkurang karena kondisi ini akan menciptakan ruang yang lebih besar di
dalam abdomen atas untuk ekspansi paru. Namun lightening tetap menimbulkan rasa tidak nyaman yang lain akibat tekanan bagian presentasi pada struktur di area pelvis minor. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu : ibu jadi sering berkemih, karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang, perasaan tidak nyaman karena tekanan pada panggul yang menyeluruh, yang mebuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau defekasi. Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada syaraf yang menjalar melalui foramen ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai. Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan pada bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ektermitas bawah. Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun ke posisi yang sama dengan fundus pada usia kehamilan 8 bulan. 2) Mendekati persalinan servik melunak dan menipis serta sedikit dilatasi. Perubahan servik akibat peningkatan intensitas Braxton hicks. Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberikan pengaruh signifikan terhadap serviks akibat Braxton hicks yang telah terjadi sejak enam minggu persalinan. 3) Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan, apabila terjadi sebelum awitan persalinan, disebut ketuban pecah
dini (KPADA). Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan. Pengeluaran plak inilah yang dimaksud bloody show. 4) Bloody show paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni. g. Faktor Yang Memengaruhi Persalinan Menurut Sondakh (2013), factor-faktor yang mempengaruhi jalannya proses persalinan adalah : 1) Penumpang (Passenger) Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin, sedangkan yang perlu diperhatikan dalam plasenta adalah letak, besar dan luasnya. 2) Jalan Lahir (Passage) Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-ha yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, servik, otot dasar panggul, vagina dan introitus vagina.
3) Kekuatan (Power) Factor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua, yaitu : a) Kekuatan primer (kontraksi involunter) Kontraski dari segmen atas uterus yang menebal dan dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunter ini antara lain frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi. Kekuatan primer ini mengakibatkan serviks menipis (effacement) dan berdilatasi sehingga janin turun. b) Kekuatan sekunder (kontraksi volunter) Pada kekuatan ini, otot-otot diagfragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan dalam mendorong keluar. Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi servik lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong keluar dari uterus dan vagina. 4) Posisi Ibu (Positioning) Posisi ibu dapat memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, member rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak (contoh : posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok) member sejumlah keuntungan, salah
satunya
adalah
memungkinkan
gaya
gravitasi
membantu
penurunan janin. Selain itu, posisi ini dianggap dapat mengurangi kejadian penekanan tali pusat. 5) Respon Psikologi(Psychology Response) Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh : a) Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan. b) Dukungan kakaek nenek (saudara dekat) selama persalinan. c) Saudara kandung bayi selama persalinan. h. Manajemen Kala I Menurut Kuswanti (2013) manajemen kala 1, yaitu : 1) Mengidentifikasi masalah Bidan melakukan identifikasi terhadap masalah yang ditemukan 2) Mengkaji riwayat kesehatan 3) Pemeriksaan fisik 4) Pemeriksaan janin 5) Menilai data dan membuat diagnosis 6) Menilai kemajuan persalinan 7) Membuat rencana asuhan keperawatan kala I i. Asuhan Keperawatan Kala I 1) Pengkajian Menurut Darmawan (2012) pengkajian merupakan pengumpulan data klien agar dapat mengenal masalah-masalah kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, social dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan antara lain : a) Wawancara (1) Biodata klien (2) Gravida
(kehamilan),
para
(persalinan),
abortus
(keguguran), jumlah anak yang hidup. (3) HPHT (hati pertama haid terakhir) (4) HPL (hari perkiraan lahir) (5) Riwayat penyakit (sebelum dan selama kehamilan) termasuk alergi (6) Riwayat persalinan b) Pengkajian Kala I Menurut Mitayani (2013) pengkajian yang dilakukan pada Kala I yaitu : (1) Pemeriksaan fisik (2) Tanda-tanda vital (3) Auskultasi DJJ (4) Kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan (5) perineum c) Pemeriksaan Abdomen (1) Inspeksi
Adalah suatu proses observasi yang dilakukan secara sistematis dengan menggunakan penglihatan. (2) Palpasi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba : (a) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir Untuk mengetahui berapa kali janin bergerak dalam 24 jam (Wiknjosastro, 2007). (b) Kontraksi Untuk mengetahui sejak kapan kontraksi dimulai, frekuensi, durasi dan lokasinya, sehingga dapat diketahui sejak kapan berlangsung. Pemeriksaan abdomen menurut Romauli (2011), yaitu : (a) Pemeriksaan Leopold I Untuk mengetahui tinggi fundus uteri dan bagian yang berada di fundus. (b) Pemeriksaan Leopold II Untuk mengetahui batas kiri/kanan pada uterus ibu, yaitu punggung pada letak bujur dan kepala pada letak lintang. (c) Pemeriksaan Leopold III Untuk mengetahui presentasi/bagian terbawah janin yang ada di simpisis ibu. (d) Pemeriksaan Leopold IV
Untuk mengetahui seberapa jaun masuknya bagian terendah janin kedalam PAP (Pintu Atas Panggul). (3) Auskultasi Normal terdengar denyut jantung dibawah pusat ibu (baik kiri atau kanan) mendengarkan denyut jantung janin meliputi frekuensi dan keteraturannya. DJJ dihitung selama 1 menit penuh. Jumlah DJJ normal antara 120 sampai 140x/menit (Ramouli, 2011). Pada persalinan dengan induksi DJJ harus dilakukan setiap 15 menit apabila sudah memasuki fase aktif (Prawirohardjo, 2009). d) Riwayat yang harus diperhatikan (1) KPD (ketuban pecah dini) (2) Riwayat bedah sesar (3) Riwayat perdarahan (4) Prematuritas atau tidak cukup bulan (Chapman, 2006) e) Pemeriksaan Fisik (1) Edema (2) Jaringan parut pada abdomen (3) Palpasi TFU (tinggi fundus uterus) (Mitayani, 2013) 2) Diagnose Keperawatan a) Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses persalinan 3) Perencanaan a) Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan dan criteria hasil : (1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri). (2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri. (3) Mampu mengenali (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). (4) Skala nyeri berkurang 5 menjadi 2. (5) Ny. S nyaman setelah nyeri berkurang. (6) Vital sign dalam batas normal. Intervensi : (1) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas dan gambaran nyeri) Rasional
:
untuk
mengetahui
tingkat
nyeri
ketidaknyamanan (2) Kurangi dan hilangkan factor yang meningkatkan nyeri Rasional : tidak menambah persepsi nyeri klien
dan
(3) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, nafas dalam, massage, pemberian posisi, obat-obatan Rasional : memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki ibu dalam mengendalikan rasa nyeri (4) Lakukan perubahan posisi sesui keinginan ibu , anjurkan miring ke kiri Rasional : rasa nyeri bersifat individual, sehingga posisi nyaman setiap orang berbeda b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional akibat proses persalinan Tujuan dan criteria hasil : (1) Ny. S mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. (2) Mengidetifikasi, mengungkapkan, menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas. (3) Vital sign dalam batas normal. Intervensi : (1) Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan Rasional :
pendidikan dapat menurunkan stress dan
ansietas (2) Anjurkan klien untk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
Rasional : sress, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama karena penggunaan cadangan glukosa; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dan stimulasi adrenal yang menghambat aktivitas miometrial; dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cenderung meningkatkan aktivitas uterus 2. Nyeri Persalinan a. Definisi Menurut Potter & Perry (2005) dalam Judha (2012), nyeri adalah suatu sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus spesifik bersifat subjektif dan berbeda antara masing-masing individu karena dipengaruhi oleh factor psikososial, sehingga orang tersebut lebih merasakan nyeri. Nyeri
merupakan
kondisi
berupa
perasaan
yang
tidak
menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Uliyah, 2015). Association for the Study of pain mendefinisikan bahwa nyeri merupakan
pengalaman
emosional
dan
sensori
yang
tiadak
menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya (Judha, 2012).
Menurut Cunningham (2004), nyeri persalinan sebagai kontraksi mimetrium, merupakan proses fisiologis dengan intensitas yang berbeda pada masing-masing individu. Menurut Perry & Bobak (2004), rasa nyeri yang dialami selama masa persalinan bersifat unik pada setiap ibu dapat dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain budaya, takut, kecemasan, pengalaman persalinan sebelumnya, persiapan persalinan dan dukungan (Judha, 2012). Rasa nyeri pada persalinan adalah manifestasi dari adanya kontraksi
(pemendekan)
otot
rahim.
Kontraksi
inilah
yang
menimbulkan rasa sakit pada pinggang, daerah perut dan menjalar ke arah paha. Kontraksi ini menyebabkan adanya pembukaan mulut rahim (serviks). Dengan adanya pembukaan servik ini maka akan terjadi persalinan (Judha, 2012) b. Penyebab Nyeri Menurut Judha (2012), rasa nyeri persalinan muncul karena : 1. Kontraksi otot rahim Kontraksi rahim menyebabkan dilatasi dan penipisan serviks serta iskemia rahim akibat konraksi arteri miometrium. Karena rahim merupakan organ internal maka nyeri yang timbul disebut nyeri visceral. Nyeri visceral juga dapat dirasakan pada organ lain yang bukan merupakan asalnya disebut nyeri alih (reffered pain). Pada persalinan nyeri alih dapat dirasakan pada punggung bagian bawah
dan sacrum. Biasanya ibu hanya mengalami nyeri ini hanya selama kontraksi dan bebas dari rasa nyeri pada interval antar kontraksi. 2. Regangan otot dasar panggul Jenis nyeri ini timbul pada saat mendekati kala II, tidak seperti nyeri visceral, nyeri ini terlokalisir di daerah vagina, rectum dan perineum, sekitar anus. Nyeri klinis ini disebut nyeri somatic dan disebabkan peregangan struktur jalan lahir bagian bawah akibat penurunan bagian terbawah janin. 3. Episiotomy Pada peristiwa episiotomy, nyeri dirasakan apabila ada tindakan episiotomy, tindakan ini dilakukan sebelum jalan lahir mengalami laserasi maupun rupture pada jalan lahir. 4. Kondisi Psikologis Nyeri dan rasa sakit yang berlebihan akan menimbulkan rasa cemas,. Takut, cemas, dan tegang memicu produksi hormone prostaglandin sehingga timbul stress. Kondisi stress dapat memengaruhi kamampuan tubuh menahan rasa nyeri. c. Klasifikasi Nyeri Klasifikasi nyeri menurut Price & Wilson (2005) dalam buku Judha (2012) dibedakan berdasarkan lokasi atau sumber, yaitu : 1. Nyeri Somatic Superficial (kulit) Berasal dari struktur superficial kulit dan jaringan subkutis. Stimulus yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat
berupa rangsang mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik. Apabila kulit hanya yang terlibat, nyeri sering dirasakan sebagai penyengat, tajam, meringis atau seperti terbakar, tetapi apabila pembulu darah ikut berperan menimbulkan nyeri, sifat nyeri menjadi berdenyut. 2. Nyeri Somatic Dalam Nyeri berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri. Struktur ini memiliki sedikit reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri kulit dan cenderung menyebar ke daerah sekitarnya. 3. Nyeri Visera Berasal dari organ tubuh, terletak di dinding otot polos organ-organ berongga. Mekanisme yang menimbulkan nyeri visera adalah peregangan atau distensi abnormal dinding atau kapsul organ, iskemia dan peradangan. 4. Nyeri Alih Berasal dari salah satu daerah tubuh, tapi dirasakan di daerah lain. 5. Nyeri Neuropati Nyeri neuropati sering memiliki kualitas seperti terbakar, perih atau seperti tersengat listrik. Nyeri sering bertambah parah oleh stress emosi atau fisik dan mereda oleh relaksasi. d. Proses Terjadinya Nyeri Price & Wilson (2005), menjelaskan bahwa proses fisiologi nyeri terdapat empat proses tersendiri : transduksi, transmisi, modulasi dan
persepsi.
Transduksi
nyeri
adalah
proses
rangsangan
yang
mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak yang dapat memengaruhi transmisi nyeri setinggi medulla spinalis.modulasi juga melibatkan factor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri afteren primer. Jadi, persepsi nyeri adalah pengalaman subjektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmasi atau saraf (Judha, 2012). Proses terjadinya nyeri menurut Hartanti (2005) dalam Judha (2012) adalah dimulai ketika bagian tubuh terluka oleh tekanan, potongan, sayatan, dingin atau kekurangan oksigen pada sel, maka bagian tubuh yang terluka akan mengeluarkan berbagai macam substansi seluler dilepaskan ke luar ruang ekstraseluler maka akan mengiritasi nosiseptor. Saraf ini akan merangsang dan bergerak sepanjang serabut saraf atau neurotransmisi yang akan menghasilkan substansi yang disebut dengan neurotransmitter seperti prostaglandin dan epineprin, yang membawa pesan nyeri dari medulla spinalis ditransmisikan ke otak dan dipersepsikan sebagai nyeri.
e. Factor Yang Mempengaruhi Nyeri Factor-faktor yang dapat memengaruhi nyeri, yaitu : 1. Usia Menurut Potter & Perry (2005) usia merupakan variable penting yang memengaruhi nyeri, perbedaam perkembangan diantara kelompok usia dapat memengaruhi respon nyeri. 2. Budaya Persepsi dan ekspresi terhadap nyeri persalinan dipengaruhi oleh budaya individu. 3. Emosi Stress atau rasa takut dapat merangsang hormon katekolamin dan adrenalin, katekolamin dilepaskan dalam konsentrasi tinggi saat persalinan yang dapat menyebabkan menegangnya uterus sehingga aliran darah dan oksigen ke dalam-dalam otot uterus berkurang karena arteri mengecil dan menyempit, akibatnya adalah rasa nyeri yang terelakan. Apabila ibu dalam keadaan rileks dapat memancing keluarnya hormone endorphin, penghilang rasa sakit yang alami didalam tubuh. 4. Pengalaman Persalinan Menurut
Bobak
(2000)
dalam
Judha
(2012)
pengalaman
melahirkan sebelumnya juga dapat memengaruhi respon ibu terhadap nyeri. Bagi ibu yang mempunyai pengalaman yang menyakitkan dan sulit pada persalinan sebelumnya, perasaan
cemas dan takut pada pengalaman lalu akan memengaruhi sensitifitasnya rasa nyeri. 5. Support System Menurut Martin (2002) dalam Judha (2012) dukungan dari pasangan,
keluarg
maupun
pendamping
persalinan
dapat
membantu memenuhi kebutuhan ibu bersalin, juga membantu mengatasi rasa nyeri. 6. Persiapan Persalinan Persiapan persalinan tidak menjamin persalinan akan berlangsung tanpa nyeri. Namun, persiapan persalinan diperlukan untuk mengurangi perasaan cemas dan takut akan nyeri persalinan sehingga ibu dapat memilih berbagai teknik atau metode latihan agar ibu dapat mengatasi ketakutannya. f. Skala Nyeri Menurut Judha (2012) penilaian klinis dari nyeri dapat dilakukan dengan skala pendeskripsi verbal, penilaian numeric, dan skala analog visual. 1. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale) VDS merupakan garis yang terdiri atas tiga sampai lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis. Pendeskripsian ini dirangking dari tidak terasa nyeri sampai terasa nyeri (nyeri yang tidak tertahankan). Pengukur menunjukkan
pada pasien skala tersebut atau memintanya untuk memilih intensitas nyeri yang dirasakannya.
Gambar 1 Skala Nyeri Verbal (Judha, 2012)
2. Skala Intensitas Nyeri Numeri (Numerical Rating Scale) NRS digunakan lebih sebagai pengganti atau pendamping VDS, klien memberikan penilain 0 sampai 10. Nyeri pasien akan dikategorikan tidak nyeri (0). Nyeri sedang (1-3) secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Nyeri ringan (4-6) secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendiskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik. Nyeri berat (7-9) secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih merespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya, serta tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi.
Nyeri
hebat
(10)
berkomunikasi atau memukul.
pasien
sudah
tidak
mampu
Gambar 2 Skala Nyeri Numeric (Judha, 2012)
3. Visual Analog Scale (VAS) Menurut McGuire dalam Potter & Perry (2005) dalam Judha (2012), VAS merupakan alat pengukur tingkat nyeri yang lebih sensitive karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian angka yang menurut mereka paling tepat dalam menjelaskan tingkat nyeri yang dirasakan pada satu waktu. VAS tidak melabelkan suatu divisi, tapi tediri dari sebuah garis lurus yang dibagi secara merata menjadi 10 segmen dalam angka 0 sampai 10 dan memiliki alat pendiskripsi verbal pada setiap ujungnya. Pasien diberitahu bahwa 0 menyatakan “tidak ada nyeri sama sekali” dan sepuluh menyatakan “nyeri paling parah” yang klien dapat bayangkan.Skala ini memberikan kebebasan kepada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Gambar 3 Skala Nyeri Visual (Judha, 2012)
4. Skala Nyeri “Muka”
Gambar 4 Skala Nyeri Muka (Judha, 2012)
g. Pengurangan Rasa Nyeri Beberapa metode pengurangan rasa nyeri : 1) Terapi farmakologis Menurut
Piliteri
(2003),
dalam
Judha
(2012)
bahwa
penatalaksanaan farmakologis pada nyeri persalinan meliputi analgesia yang menurunkan dan mengurangi rasa nyeri dan anesthesia yang menghilangkan sensasi bagian tubuh baik parsial maupun total. Berbagai pilihan penatalaksanaan farmakologis antara lain: a) Analgesia narkotik (Merepidine, Nalbuphine, Butorphanol, Morfin Sulfate Fentanyln) b) Analgesia regional (Epidural, Spinal dan kombinasinya) c) ILA (Intra Thecal Labor Analgesia) 2) Terapi non farmakologis menurut Judha (20!2) a) Posisi, postur dan ambulasi Posisi persalinan, perubahan posisi dan pergerakan yang tepat akan membantu meningkatkan kenyamanan atau menurunkan
rasa nyeri, meningkatkan kepuasan akan kebebasan untuk bergerak, dan meningkatkan control diri ibu. b) Kompres hangat Tindakan ini akan meningkatkan aktivitas rahim, kompres hangat meningkatkan suhu kulit local, mengurangi spasme otot dan meningkatkan ambang nyeri. c) Kompres dingin Untuk mengurangi ketegangan nyeri sendi otot, mengurangi pembengkakan dan menyejukkan kulit. Kompres dingin akan memperlambat transmisi nyeri melalui neuron sensorik. d) Hipnobirthing Merupakan salah satu teknik otohipnosis (selfhypnosis) atau swasugesti, dalam menghadapi kehamilan dan persiapan melahirkan yang berfungsi membantu para wanita hamil melalui masa persalinannya dengan cara yang alami, lancar dan nyaman (tanpa rasa sakit). e) Aromatherapy Bau-bauan dapat memberikan rasa nyaman serta relaksasi pada tubuh dan pikiran ibu, rasa nyeri dan cemas akan tereduksi. Sehingga nyeri akan berkurang.
3. Prosedur Penggunaan Teknik Deep Back Massage a. Definisi Deep back massage adalah penekanan pada sacrum yang dapat mengurangi ketegangan pada sendi sakroiliakus dari posisi oksiput posterior janin. b. Teknik Deep Back Massage Teknik deep back massage dilakukan dengan memberikan penekanan pada daerah sacrum selama kontraksi berlangsung, dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum 2, 3, 4. Penekanan yang dilakukan dapat menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus. Hal ini sesuai dengan teori Gate Control dan Melzack. Selain itu juga akan membantu meningkatkan kontraksi miometrium yang akan mempercepat proses pembukaan. c. Prinsip dan Tujuan Teknik Deep Back Massage Prinsip dan tujuan teknik deep back massage yaitu mengurangi atau menghentikan penghantaran impuls nyeri. Pelaksanaan massage yang benar dapat meredakan ketengan otot serta memberi rasa relaks. Sirkulasi darah menjadi lancer sehingga nyeri berkurang (Judha, 2012). Selain itu deep back massage juga memberikan manfaat memberi rasa nyaman pada punggung atas dan punggung bawah, menurunkan
nyeri
dan
kecemasan,
mempercepat
persalinan,
mengilangkan
tegangan otot pada paha diikuti ekspansi tulang pelvis karena relaksasi pada otot-otot sekitar pelvis dan memudahkan bayi turun dan melewati jalan lahir, dan menurunkan tegangan otot akibat kontraksi, menormalkan fisiologi tubuh, melancarkan sirkulasi darah dan menstimulasi pembuluh darah (Rukma, 2014). B. Kerangka Teori
Persalinan Kala I Fase Aktif Kontraksi
Tanda Persalinan : - His persalinan - Bloody Show - Lightening
Nyeri Persalinan Deep Back Massage
Nyeri Persalinan Berkurang
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET
A. Subjek Aplikasi Riset Subjek dari aplikasi riset ini adalah Pada Ibu bersalin kala I fase aktif dengan keluhan nyeri. B. Tempat dan Waktu Pemberian Intervensi Aplikasi riset ini dilakukan di ruang bersalin Puskesmas Sibella Mojosongo pada hari Minggu, 10 Januari 2016 pukul 15.03 WIB – 15.20 WIB, tindakan Deep Back Massage dilakukan selama ibu mengalami kontraksi. C. Media dan Alat Yang Digunakan Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan : 1. Tangan 2. Lembar Observer 3. Skala Nyeri Numerik D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset Berdasarkan Jurnal Lestari, dkk (2012) prosedur tindakan yang dilakukan yaitu: 1. Menjelaskan prosedur tentang pemberian deep back massage untuk mengurangi nyeri kala 1 fase aktif. 2. Posisikan pasien miring dengan nyaman. 3. Kepalkan tangan (perawat).
4. Lakukan tekanan pada daaerah sakrum pasien (selama kontraksi berlangsung). E. Alat Ukur Evaluasi Tindakan Aplikasi Riset Alat ukur yang digunakan mengevaluasi aplikasi riset dengan pengukuran skala nyeri yaitu skala nyeri numeric (Judha, 2012).
Gambar 6 Skala Nyeri Numeric (Judha, 2012)
BAB IV LAPORAN KASUS
Bab ini menjelaskan tentang kasus asuhan keperawatan pada Ny. S dengan nyeri persalinan kala I di Ruang Bersalin Puskesmas Sibela Mojosongo. Pengelolaan asuhan keperawatam ini dilakukan selama 1 hari pada tanggal 10 Januari 2016 pada pukul 14.30 WIB. Laporan kasus ini meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi dari tindakan keperawatan. Pasien masuk puskesmas pada tanggal 10 januari 2016 pukul 14.30, pegkajian dilakukan dengan metode autoanamnesa dan alloanames. A. Indentitas Klien Pasien bernama Ny. S yang bertempat tinggal di Semanggi. Pasien seorang wanita berusia 28 tahun beragama islam dan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama (SMP). Suami pasien bernama Tn. E berusia 30 dan pekerjaan sebagai wiraswasta dengan pendidikan terakhir Sekolah Menengah Pertama (SMP). B. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Januari 2016 pada pukul 14.30 WIB, dilakukan dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa. Dari hasil pengkajian didapatkan data umum pasien berupa tinggi badan 160 cm, berat badan 61.5 kg selama kehamilan, dan berat badan sebelum hamil 57 kg. pasien mengalami kenaikan berat badan sebanyak 4.5 kg. Ny. S mengatakan sering BAK sebanyak 7-10x per hari dan BAB 1x per hari. Pasien mengatakan tidak
memiliki masalah kesehatan khusus ataupun alergi selama ini, pasien mengatakan selama hamil rutin meminum tablet penambah darah setiap hari (1x per hari). Ny. S mengatakan tidak memiliki gangguan pola tidurnya. Keluhan utama pasien yaitu adanya rasa kenceng-kenceng (jarang dan semakin sering), P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri terasa seperti mulas ingin BAB dan ditekan, R : nyeri terasa pada bagian perut dan menjalar ker punggung bagian belakang, S : skala 5, T : nyeri hilang timbul waktu ± 40 detik. Pasien tampak meringis menahan sakit, pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84x per menit, respirasi 20x per menit, suhu 36,10 C. DJJ 134x per menit, VT pembukaan 3 cm, pasien mengatakan nyeri kenceng-kenceng dan keluar lender putih bercampur merah pada tanggal 10 januari 2016 pukul 10.00 WIB. Pada pukul 15.03 WIB Ny. S mengatakan kenceng-kenceng meningkat, P : nyeri muncul karena kontraksi, Q : nyeri mules ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8, T : nyeri hilang timbul kontraksi 4x per 10 menit lamanya 45 detik. Dan data obejektif didapatkan pasien tampak berkeringat, tampak meringis kesakitan, tangan gemetar, pernafasan cepat dan dangkal 25x/menit. Riwayat kehamilan sekarang Ny S mengatakan hamil ke 3 kalinya. Pada kehamilan ke tiga kali ini Ny. S mengatakan cemas dan takut karena nyeri kontraksi yang dialami lebih kuat dari kehamilan sebelumnya. Ny. S mengatakan haid pertama kali pada usia 13 tahun, dengan siklus yang teratur, tidak mengalami disminore. Status obstetrikus G3P2A0 hamil 39 minggu
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) tanggal 5 April 2015 dan HPL (Hari Perkiraan Lahir) 12 Januari 2016. RIwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Ny. S mengatakan pernah mengalami kehamilan dan persalinan sebelumnya. Persalinan lalu dengan persalinan normal, cara lahir spontan, langsung menangis dengan BB 2.500 gram pada anak pertama (perempuan) yang sekarang berusia 7 tahun dan BB 2.700 gram pada anak kedua (laki-laki) yang sekarang berusia 5 tahun. Ny. S mengatakan jumlah kunjungan pada kehamilan sekarang adalah 5x sejak trimester ke II 3x dan trimester ke III 2x. Ny. S mengatakan tidak ada masalah dengan kehamilan dan persalinan sebelumnya. Riwayat KB Ny. S adalah suntik setiap 3 bulan sekali. Riwayat menyusui Ny. S mengatakan menyusui kedua anaknya eksklusif 6 bulan dan selama 2 tahun penuh. Ny. S mengatakan setelah anaknya lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah keluarganya (suami dan orang tua). Riwayat persalinan sekarang pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 10.00 WIB, Ny. S mengatakan perut kenceng-kenceng dengan frekuensi jarang dan keluar cairan berwarna bening kemerahan. Kemudian keluarga membawa Ny. S ke Puskesmas Sibella Mojosongo kemudian langsung masuk ke ruang bersalin dan dilakukan pemeriksaan dalam VT (Vaginal Toucher) pembukaan 3 kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x per menit, respirasi 20x per menit, suhu 36.10 C, DJJ 134x per menit dengan kontraksi 3x per 10 menit lamanya 40 detik. Pada pukul 15.03 WIB Ny. S mengatakan bahwa rasa kenceng-kenceng meningkat, P :
nyeri karena kontraksi, Q : nyeri terasa seperti mulas ingin BAB dan ditekan, R : nyeri terasa pada bagian perut dan menjalar ke punggung bagian belakang, S : skala 8, T : nyeri hilang timbul waktu ± 45 detik. Saat dilakukan pemeriksaan kepala leher diperoleh hasil data mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak enemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, dan Ny. S tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pada pemeriksaan hidung simetris kiri dan kanan , hidung tidak terdapat polip, tidak ada deviasi septum, penciuman baik. Pada pemeriksaan mulut didapatkan mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis. Pada pemeriksaan leher didapatkan tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan paru inspeksi tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, dada simetris kanan dan kiri, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi suara paru sonor, auskultasi tidak ada suara nafas tambahan. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan inspeksi ictus kordis tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di SIC V, perkusi suara pekak, auskulasi terdengar suara jantung lup dup lup dup. Pemeriksaan Payudara didapatkan putting susu menonjol, adanya hiperpigmentasi aerola, tidak ada massa atau benjolan di payudara, ASI dapat keluar. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan uterus membesar DJJ 134x per menit kontraksi 3x per 10 menit lamanya 40 detik. Pada pemeriksaan Leopold I didapatkan hasil tinggi fundus uteri 29 cm, teraba kepala dibagian bawah, Leopold II didapatkan kiri teraba punggung dan kanan teraba bagian kecil (ektremitas), Leopold III presentasi bawah kepala belum ada penurunan
kepala, Leopold IV didapatkan kepala belum masuk PAP, status janin hidup tunggal. Saat dilakukan pemeriksaan pigmentasi terdapat lineanigra dan striae. Pada pemeriksaan ektremitas atas tidak terpasang infuse, ekstremitas bawah tidak terdapat pembengkakan dan varises. Pada pemeriksaan genetalia didapatkan hasil pemeriksaan pada pukul 14.33 WIB, oleh bidan hasil pembukaan 3, ketuban utuh. Pemeriksaan penunjang terakhir yang dilakukan oleh Ny. S pada tanggal 16 September 2015 dengan Hb 12.2 gr/l dan setelah kelahiran pada tanggal 10 januari 2016 dengan Hb 12 gr/l. Di ruang bersalin Ny. S tidak mendapatkan infuse maupun oksigen, setelah kelahiran Ny S mendapatkan injeksi oxitosin 10 iu/ml dengan kandungan uterotonik yang fungsinya untuk kelahiran normal dan mengontrol perdarahan, obat oral seperti Amoxilin 500 mg/8 jam dengan kandungan antimikroba yang fungsinya untuk indikasi infeksi, Asama Mefenamat 500 mg/8 jam dengan kandungan analgesic yang fungsinya untuk nyeri melahirkan, dan tablet darah (Fe) dengan kandungan antianemia per 12 jam yang fungsinya untuk pembentukan darah. Methylegometrin 0.125mg/8 jam dengan kandungan uterotonik untuk involusi uterus masa nifas. Laporan persalinan kala I pada tanggal 10 Januari 2016 pada pukul 14.30 WIB dengan tanda dan gejala kenceng-kenceng, frekuensi jarang dan keluar lender putih bercampur darah, nyeri seperti mulas dan ingin BAB di perut dan punggung belakang, skala nyeri 5 hilang timbul sewaktu-waktu. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x per menit, respirasi
20x per menit, suhu 36.10 C. pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 3, Ny. S mengatakan dirinya cemas, tindakan yang dilakukan adalah melakukan observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam, melakukan observasi his tiap 30 menit, observasi denyut jantung janin (DJJ) tiap 30 menit, observasi pembukaan servik (VT) tiap 4 jam. Kemudian memberikan teknik deep back massage selama kontraksi berlangsung. Laporan persalinan kala II pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 14.20, lama kala I ± 60 menit. Tanda dan gejala pembukaan 10 cm (lengkap), ketuban telah pecah, bagian bawah teraba kepala janin. Pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x per menit, respirasi 23x per menit, suhu 36.40 C. Catatan kelahiran didapatkan bayi lahir pada tanggal 10 Januari 2016 jam 15.33 WIB dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai apgar score untuk jantung pada menit pertama 1, menit kelima 2 dan menit kesepuluh 2. Nilai apgar score untuk pernafasan pada menit pertama 2, menit kelima 2 dan menit kesepuluh 2. Nilai apgar score untuk otot pada menit pertama 2, menit kelima 2 dan menit kesepuluh 2. Nilai apgar score untuk rangsang pada menit pertama 2, menit kelima 2 dan menit kesepuluh 2. Nilai apgar score untuk warna kulit pada menit pertama 2, menit kelima 2 dan menit kesepuluh 2. Lama kala II adalah ± 3 menit, pengkajian tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 82x per menit, respirasi 23x per menit, dan suhu 36.40 C. keadaan perineum utuh tidak ada rupture maupun episeotomi.
Laporan persalinan kala III diketahui tanda dan gejala terjadi perubahan tinggi fundus uteri, tali pusat memanjang, ada semburan darah dari jalan lahir. Plasenta lahir jam 15.40 WIB secara spontan dengan ukuran 15cm x 15 cm x 2 cm serta tidak ada kelainan, koteledon lengkap. Jumlah perdarahan ± 100 cc. Diberikan injeksi oksitoksin 10 iu/ml. Laporan persalinan kala IV mulai jam 16.00 WIB didapatkan tanda-tanda vital tekan darah 100/70 mmHg, ndai 70x per menit, repirasi 28x per menit, suhu 36.60 C, kontraksi uterus teraba kuat, perdarahan ± 60 cc. tindakan yang dilakukan memberikan massas fundus uteri dan observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam selanjutnya. Pengobatan yang diberikan adalah obat oral amoxilin 500 mg/8 jam, asam mefenamat
500
mg/8
jam,
tablet
penambah
darah
per
12
jam,
methylegometrin 0.125 mg/8 jam. Catatan bayi Ny. S yaitu bayi lahir pada tanggal 10 januari 2016 jam 15.33 WIB laki-laki dengan BB 3000 gr, TB 48 cm, lingkar kepala/dada 33cm/32 cm. karakteristik bayi menangis kuat tanpa dirangsang, tidak ada retraksi dada, warna kulit merah muda, terdapat reflek hisap bayi. Tanda-tanda vital heart rate 132x per menit, respirasi 60x per menit, dan suhu 36.60 C. Anus normal (ada), perawatan tali pusat telah dilakukan, perawatan mata dengan pemberian salep mata telah dilakukan.
C. Masalah Keperawatan Dari data pengakajian dan observasi daiatas penulis melakukan analisa data kemudian merumuskan diagnose keperawatan ditandai dengan data subjektif pada kala I Ny. S mengatakan kenceng-kenceng (jarang), P : nyeri muncul karena kontraksi, Q : nyeri mules ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 5, T : nyeri hilang timbul kontraksi 3x per 10 menit lamanya 40 detik. Dan data objektif didapatkan pasien tampak berkeringat, tampak meringis kesakitan, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x per menit, respirasi 20x per menit, DJJ 134x per menit, VT 3 cm. Pada pukul 15.03 WIB Ny. S mengatakan kencenga-kenceng meningkat, P : nyeri muncul karena kontraksi, Q : nyeri mules ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8, T : nyeri hilang timbul kontraksi 4x per 10 menit lamanya 45 detik. Dan data obejektif didapatkan pasien tampak berkeringat, tampak meringis kesakitan, tangan gemetar, pernafasan cepat dan pendek. Maka penulis merumuskan prioritas masalah keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis kontraksi uterus. Data subjektif pada kala 1 Ny. S mengatakan takut dan cemas persalinan ketiga karena nyeri kontraksi yang dialami lebih kuat dari kehamilan sebelumnya . Data objektif Ny. S terlihat gelisah dan cemas, tangan pasien gemetar, pandangan mata yang tidak beraturan. Maka penulis merumuskan diagnose keperawatan ansietas berhubungan dengan proses persalinan.
D. Rencana Keperawatan Berdasarkan rumusan masalah yang didapatkan maka penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dengan criteria hasil Ny. S mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang dari 5 menjadi 2-1, terlihat nyaman, vital sign dalam batas normal. Intervensi yang akan dilakukan adalah kaji nyeri P,Q,R,S,T secara komprehensif dengan rasional mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan Ny. S, observasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan, anjurkan NY. S untuk miring kiri, berikan teknik non farmakologi (teknik deep back massage) untuk mengurangi nyeri. Teknik deep back massage dilakukan dengan memberikan penekanan pada daerah sacrum selama kontraksi berlangsung, dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum 2, 3, 4 (Lestari, dkk, 2012). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan ansietas teratasi dengan criteria hasil kecemasan Ny. S berkurang, Ny. S tampak tenang dan rileks. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Intervensi yang dilakukan adalah kaji tingkat kecemasan Ny. S dengan rasional untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien, observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk memantau keadaan umum pasien, berikan informasi tentang persalinan dengan rasional mengurangi tingkat kecemasan pasien. Anjurkan pendampingan dari keluarga untuk menurunkan tingkat
kecemasan pasien. Atur posisi nyaman dengan rasional memberikan suasana nyaman dan rileks. E. Implementasi Tindakan keperawatan kala I nyeri akut berhubungan dengan agen dicera biologis kontraksi uterus jam 14.30 WIB mengkaji tanda-tanda vital dengan respon subjektif Ny. S bersedia untuk dikaji tanda-tanda vital, respon objektif Ny. S didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x per menit, respirasi 20x per menit, suhu 36.10 C, DJJ 134x per menit. Jam 15.03 WIB mangkaji nyeri pasien dengan P,Q,R,S,T didapatkan data subjektif Ny. S mengatakan nyeri kenceng-kenceng. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8, T : nyeri hilang timbul dengan frekuensi 4x per 10 menit lamanya 45 detik. Respon objektif Ny. S tampak meringis menahan sakit dan memegang area nyeri, pernafasan 25x per menit. Jam 14.55 WIB memberikan posisi nyaman miring kiri kepada Ny. S, respon subjektif Ny. S bersedia untuk miring kiri, respon objektif NY. S tampak lebih rileks. Jam 15.06 WIB memberikan teknik deep back massage dengan respon subjektif Ny. S bersedia diberikan teknik deep back massage,. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8 menjadi 5, T : nyeri hilang timbul. Respon objektif Ny. S tampak meringis menahan sakit, pasien dapat mengontrol nyeri lebih baik, pernafasan 22x per menit.
Jam 15.09 WIB mengkaji nyeri P,Q,R,S,T dengan data subjektif Ny. S mengatakan kenceng-kenceng. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8, T : nyeri hilang timbul. Respon objektif Ny. S tampak meringis menahan sakit. Jam 15.12 WIB memberikan teknik deep back massage dengan respon subjektif Ny. S bersedia diberikan teknik deep back massage,. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8 menjadi 5, T : nyeri hilang timbul. Respon objektif Ny. S tampak meringis menahan sakit, pasien dapat mengontrol nyeri lebih baik, pernafasan 23x per menit. Jam 15.15 WIB memberikan teknik deep back massage dengan respon subjektif Ny. S bersedia diberikan teknik deep back massage,. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8 menjadi 5, T : nyeri hilang timbul. Respon objektif Ny. S tampak meringis menahan sakit, pasien dapat mengontrol nyeri lebih baik. Tindakan keperawatan kala I dengan diagnose keperawatan ansietas berhubungan dengan proses persalinan. Jam 14.55 WIB mengkaji tingkat kecemasan Ny. S didapatkan data subjektif Ny. S mengatakan cemas dan takut untuk persalinan ketiga kalinya, respon data objektif Ny. S terlihat gelisah, nafas tidak teratur.
Jam 15.00 WIB menganjurkan pasien relaksasi nafas dalam dan pendampingan suami serta anaknya dengan data subjektif Ny. S mengatakan bersedia melakukan relaksasi nafas dalam serta didampingi suami dan anaknya, respon objektif Ny. S tampak lebih tenang dan rileks serta percaya diri dalam persalinannya yang ketiga kali. F. Evaluasi Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh penulis kemudian dilakukan evaluasi pada hari Minggu tanggal 10 Januari 2016 jam 15.15 WIB, dengan metode SOAP yaitu masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis kontraksi uterus dengan respon subjektif Ny. S mengatakan kenceng-kenceng berkurang. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8 menjadi 5, T : nyeri hilang timbul his 4x per 10 menit lamanya 45 detik. respon objektif Ny. S tampak meringis kesakitan menahan sakit dengan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x per menit, respirasi 20x per menit. DJJ 136x per menit, maka masalah nyeri akut teratasi dan intervensi dihentikan. Evaluasi pada tanggal 10 Januari 2016 dengan metode SOAP yaitu masalah keperawatan ansietas berhubungan dengan proses persalinan, didapatkan respon subjektif Ny. S mengatakan sudah tenang dan tidak gelisah. Data objektif Ny. S terlihat lebih tenang dan rileks. Masalah ansietas teratasi dan intervensi dihentikan.
BAB V PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang pengaplikasian Pemberian Teknik Deep Back Massage Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Pada Asuhan Keperawatan Ny. S dengan Persalinan Kala I Fase Aktif yang sudah dilakukan penulis di Ruang Bersalin Puskesmas Sibela Surakarta pada tanggal 10 Januari 2016. A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Setiadi, 2012). Pengkajian pada kasus ini dilaksanakan pada tanggal 10 Januari 2016 jam 14.30 WIB. Dalam pengambilan data, penulis menggunakan metode autoanamnesa yang dilakukan secara langsung dengan Ny. S dan alloanamnesa yang dilakukan berdasarkan status Ny. S dan keluarga. Pada kasus yang diambil oleh penulis didapatkan data pada kala I yaitu Ny. S mengatakan nyeri perut dan punggung bawah terasa kenceng-kenceng, mulas seperti ingin BAB, nyeri kontraksi, skala nyeri 5 jam 14.30 WIB, skala nyeri 8 pada pukul 15.03 WIB, hilang timbul sewaktu-waktu.
Berdasarkan teori nyeri persalinan kala I dibagi menjadi 2 bagian yaitu fase laten dan fase aktif. Pada kasus ini penulis mendapatkan data pada nyeri persalinan kala I fase aktif. Rangsang nyeri pada ibu bersalin disebabkan olehkontraksi uterus, pembukaan serviks dan pada akhir kala I oleh peregangan vagina dan dasar panggul karena janin sudah berada di dasar panggul (Judha, 2012). Pada pengkajian riwayat kehamilan dan persalian yang lalu Ny. S mengatakan pernah melahirkan secara spontan sebanyak 2x, pada persalinan pertama Ny, S dikaruniai anak perempuan dengan BB 2.500 gram yang sekarang berusia 7 tahun dan BB 2.700 gram pada anak kedua yaitu laki-laki yang sekarang berusia 5 tahun. Ny. S mengatakan jumlah kunjungan pada kehamilan sekarang adalah 5x sejak trimester ke II. Pada kasus ini didapatkan data bahwa Ny. S mengalami kecemasan karena menghadapi persalinan ketiganya. Ny. S tampak cemas dan gelisah, raut wajah tampak tegang. Rasa takut, cemas dan stress secara fisiologis dapat menyebabkan kontraksi uterus menjadi terasa semakin nyeri dan sakit yang dirasakan. Karena saat wanita dalam kondisi inpartu tersebut mengalami stress maka secara otomatis akan merangsang tubuh mengeluarkan hormone kotekolamin dan hormon adrenalin, yang dilepaskan dalam konsentrasi tinggi saat persalinan. Dan akibat respon tubuh tersebut uterus menjadi semakin tegang sehingga aliran darah dan oksigen ke dalam otot uterus berkurang
karena arteri mengecil dan menyempit akibatnya rasa nyeri yang tak terelakkan (Judha, 2012). B. Diagnosa Keperawatan Diagnose keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah keperawatan yang actual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter dan Perry, 2005). Penulis memprioritaskan diagnose nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) berdasarkan hirarki kebutuhan maslow yaitu kebutuhan tingkat kedua tentang keamanan dan kenyamanan yang merupakan kebutuhan paling dasar pertama yang harus diprioritaskan (Potter dan Perry, 2005). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang actual dan potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan jaringan sedemikian rupa awitan tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (Herdman, T, 2012). Batasan karakteristik nyeri yaitu perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku, sikap melindungi area nyeri, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan nyeri yang dapat diamati, melaporkan nyeri secara verbal, gangguan tidur (Herdman, 2012). Data pengkajian yang mendukung diagnose nyeri akut mencakup data subjektif dan objektif serta hasil pemeriksaan. Ny. S mengatakan tidak
memiliki gangguan pola tidurnya. Keluhan utama pasien yaitu adanya rasa kenceng-kenceng (jarang dan semakin sering), P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri terasa seperti mulas ingin BAB dan ditekan, R : nyeri terasa pada bagian perut dan menjalar ker punggung bagian belakang, S : skala 5, T : nyeri hilang timbul waktu ± 40 detik. Pasien tampak meringis menahan sakit, pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 84x per menit, respirasi 20x per menit, suhu 36,10 C. DJJ 134x per menit, VT pembukaan 3 cm. Diagnose kedua penulis merumuskan ansietas berhubungan dengan proses persalinan. Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau khawatir disertai respons : perasaaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan syarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman (Herdman, 2012). Batasan karakteristik ansietas adalah penurunan produktivitas, gelisah, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup, kesedihan yang mendalam, ketakutan, wajah tegang, peningkatan ketegangan, gemetar (Herdman, 2012). Data yang mendukung diagnose ansietas yaitu data subjektif Ny. S mengatakan cemas menghadapi persalinan ketiga, data objektif Ny. S terlihat gelisah dan cemas. Menurut kebutuhan Maslow ansietas masuk dalam prioritas kedua yaitu keamanan dan kenyamanan. Penulis memprioritaskan
diagnose ansietas sebagai diagnose kedua setelah nyeri, karena ansietas tidak bersifat urgent (Potter dan Perry, 2005).
C. Intervensi Pada kala I persalinan diagnose keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) teratasi setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam dengan criteria hasil yang diharapkan nyeri akut berkurang dari 5-2 (8-5), pasien mampu mengontrol nyeri, pasien tampak nyaman, tandatanda vital dalam batas normal. Intervensi pada diagnose nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) adalah kaji nyeri PQRST secara komprehensif dengan rasional mengetahui kualitas nyeri pasien, observasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan dengan rasional mengetahui keadaan umum dan denyut jantung janin, anjurkan pasien miring kiri dengan rasional untuk mempercepat proses persalinan, berikan teknik non farmakologi (Teknik Deep Back Massage) (Nurarif, 2012). Menurut Lestari dkk (2012) teknik deep back massage dilakukan dengan memberikan penekanan pada daerah sacrum selama kontraksi berlangsung, dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Teknik deep back massage juga memberikan manfaat member rasa nyaman pada punggung atas dan punggung bawah, menurunkan nyeri dan kecemasan, mempercepat persalinan, mengilangkan tegangan otot pada paha diikuti ekspansi tulang pelvis karena relaksasi pada otot-otot sekitar pelvis dan
memudahkan bayi turun dan melewati jalan lahir, dan menurunkan tegangan otot akibat kontraksi, menormalkan fisiologi tubuh, melancarkan sirkulasi darah dan menstimulasi pembuluh darah (Rukma, 2014). Diagnose keperawatan kedia yaitu ansietas berhubungan dengan proses persalinan teratasi setelah dilakukan keperawatan selama 1x24 jam dengan criteria hasil yang diharapkan pasien mampu pasien mampu mengeidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas, mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas, tanda-tanda vital dalam batas normal, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Intervensi pada diagnose ansietas berhubungan dengan proses persalinan adalah bina hubungan saling percaya dengan rasional membuka kepercayaan kepada perawat, jelaskan upaya prosedur selama tindakan dengan rasional mengurangi kecemasan, observasi tanda-tanda vital dengan rasional mengetahui status kesehatan, beri dukungan dan support
kepada pasien
dengan rasional memotivasi dan mengontrol perasaan pasien (Nurarif, 2012). D. Implementasi Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan criteria hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter dan Perry, 2005). Jam 14.55 WIB memberikan posisi nyaman miring kiri atau posisi nyaman kepada Ny. S. Menurut Rohani (2011) pemberian posisi nyaman sangatlah
penting
karena
dapat
mengurangi
rasa
tidak
nyaman,
mengurangi
traumaperineum, dan menjadi lebih mudah meneran. Posisi juga merupakan salah satu dasar yang memengaruhi keutuhan perineum. Oleh karena itu, ibu bersalin harus di perbolehkan memilih posisi mereka sendiri saat persalinan. Menurut Murkoff (2006) dalam Mafikasari, dkk (2015) Pemberian posisi tidur pada ibu hamil sangatlah penting karena dapat memaksimalkan aliran darah dan gizi ke plasenta dan juga meningkatkan fungsi ginjal yang berarti pembuangan yang lebih baik dari produk dan cairan sisa sehingga pembengkakkan (edema) di tangan, kaki, dan pergelangan kaki bisa berkurang. Posisi tidur terbaik untuk ibu hamil adalah melingkar atau lurus pada sisi tubuh dengan satu tungkai berada diatas tungkai lainnya dengan sebuah bantal. Menurut Bobak (2004) dalam Mafikasari dkk (2015) posisi tidur terbaik adalah pertama miring kiri, karena janin akan mendapat aliran darah dan nutrisi yang lebih maksimal, posisi ini juga membantu ginjal membuang sisa produk dan cairan dari tubuh sehingga mengurangi pembengkakan di kaki, pergelangan kaki dan tangan. Kedua tidur miring kanan jika punggung bayu kebetulan berada disebelah kanan karena posisi punggung dapat memicu pergerakan bayi yang dapat mengakibatkan timbulnya rasa nyeri. Pada jam 15.03 WIB implementasi yang dilakukan pada kala I persalinan adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) adalah mengkaji nyeri PQRST. Karakteristik nyeri menurut Judha (2012) adalah P : Provocate tenaga kesehatan harus menkaji tentang penyebab terjadinya nyeri
pada penderita, dalam hal ini perlu dipertimbangkan bagian-bagian tubuh mana yang mengalami cidera termasuk menghubungkan antara nyeri yang diderita dengan factor psikologinya, Q : Quality kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, sering kali klien mendiskripsikan nyeri dengan kalimat nyeri seperti ditusuk, terbakar, sakit nyeri dalam atau superficial, atau bahkan seperti digencet, R : Region untuk mengkaji lokasi, tenaga kesehatan meminta penderita menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman, S : Severe tingkat keparahan merupakan hal yang paling subjektif yang dirasakan oleh penderita, karena akan diminta bagaiamana kualitas nyeri yang harus bisa digambarkan menggunakan skala yang sifatnya kuantitas, T : Time tenaga kesehatan mengkaji tentang awitan, durasi dan rangkaian nyeri. Perlu ditanyakan kapan mulai muncul adanya nyeri, berapa lama menderita, seberapa sering untuk kambuh dan lain-lain. Pada pukul 15.06 WIB memberikan teknik non farmakologis pemberian teknik deep back massage selama kontraksi berlangsung, tujuan dari pemberian teknik deep back massage untuk mengurangi nyeri yang dirasakan Ny. S. Pemberian teknik deep back massage dengan keluhan nyeri sesuai dengan penelitian yang dilakukan Lestari dkk, 2012. Teknik deep back massage merupakan salah satu jenis teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri persalinan pada kala I fase aktif dengan dilakukan penekanan pada sacrum yang dapat mengurangi ketegangan pada sendi sacroiliakus. Penekanan dilakukan saat awal kontraksi dan diakhiri
setelah kontraksi berhenti. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum. Dengan penekanan menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus. Hal ini sesuai dengan teori gate control (Reeder, Martin & Koniak, 1998 dalam Lestari dkk, 2012). Berdasarkan hasil tindakan pemberian deep back massage pada ibu bersalin kala I fase aktif secara manual dapat menurunkan nyeri. Dari hasil pengkajian didapatkan data subjektif Ny. S mengatakan bersedia diberikan tindakan teknik deep back massage, respon objektif Ny. S tampak dapat mengontrol nyeri lebih baik. Nyeri pada persalinan kala I dengan skala 8 dan sudah diberikan teknik deep back massage didapatkan hasil berkurang hingga skala 5. Berdasarkan diagnose ansietas tindakan keperawatan pada kala I yang dilakukan pada tanggal 10 Januari 2016 jam 14.55 WIB yang dilakukan adalah kaji tingkat kecemasan, observasi tanda-tanda vital, berikan informasi tentang persalinan, anjurkan pendampingan dari keluarga, atur posisi nyaman. E. Evaluasi Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2006). Evaluasi dilaksanakan dengan SOAP (subjektive, objective, analisa, planning). S : informasi atau data yang diperoleh dari apa yang dikatakan pasien, O : data yang diperoleh dari melakukan pemeriksaan dan pengamatan
serta hasil laboratorium, A : kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan objektif, P : rencana lanjutan Evaluasi pada kala I yang dilakukan pada tanggal 10 Januari 2016 dengan masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi), adalah dengan mengkaji nyeri P, Q, R, S, T, nyeri dibagian punggung bawah. Tujuan dilakukan tindakan untuk mengetahui tingkat nyeri, karakteristik nyeri P : provocate, tenaga kesehatan harus mengkaji tentang penyebab terjadinya nyeri pada penderita yang mengalami cidera termasuk menghubungkan antara nyeri yang diderita dengan factor psikologisnya. Q : quality, kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diuangkapkan dengan kalimat nyeri seperti ditusuk-tusuk, terbakar, sakit nyeri dalam atau superficial, atau bahkan seperti digencet. R : region, untuk mengkaji lokasi, tenagan kesehatan meminta penderita untuk menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman. S :scale, tingkat keparahan merupakan hal yang paling subjektif dirasakan oleh penderita, karena akan diminta bagaimana kualitas nyeri, kualitas nyeri harus bisa digambarkan menggunakan skala yang sifatnya kuantitas. T : time, tenaga kesehatan mengkaji tentang awitan durasi dan rangkaian nyeri, perlu ditanyakan kapan mulai muncul adanya nyeri, berapa lama menderita, seberapa sering kambuh (Iyer, 2005). Pada pukul 15.12 WIB penulis memberikan teknik non farmakologis yaitu teknik deep back massage selama kontraksi ±45 detik, tujuan dari pemberian teknik deep back massage untuk mengurangi nyeri yang dirasakan Ny. S. Pemberian teknik deep back massage pada Ny. S dengan keluhan nyeri sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh Lestari dkk, 2012. Teknik deep back massage merupakan salah satu jenis dari terapi non farmakologi yang dilakukan dengan menggunakan tangan dan tekanan. Teknik deep back massage dilakukan dengan memberikan penekanan pada daerah sacrum selama kontraksi berlangsung, dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum 2, 3, 4. Penekanan yang dilakukan dapat menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus. Hal ini sesuai dengan teori Gate Control dan Melzack. Selain itu juga akan membantu meningkatkan kontraksi miometrium yang akan mempercepat proses pembukaan. Prinsip dan tujuan teknik deep back massage yaitu mengurangi atau menghentikan penghantaran impuls nyeri. Pelaksanaan massage yang benar dapat meredakan ketengan otot serta member rasa relaks. Sirkulasi darah menjadi lancar sehingga nyeri berkurang (Judha, 2012). Deep back massage juga memberikan manfaat member rasa nyaman pada punggung atas dan punggung bawah, menurunkan nyeri dan kecemasan, mempercepat persalinan, mengilangkan tegangan otot pada paha diikuti ekspansi tulang pelvis karena relaksasi pada otot-otot sekitar pelvis dan memudahkan bayi turun dan melewati jalan lahir, dan menurunkan tegangan otot akibat kontraksi, menormalkan fisiologi tubuh, melancarkan sirkulasi darah dan menstimulasi pembuluh darah (Rukma, 2014).
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan 1. Pengkajian Pada kala I persalinan didapatkan data subjektif Ny. S mengatakan nyeri kenceng-kenceng. P : nyeri karena kontraksi, Q : nyeri mulas seperti ingin BAB dan ditekan, R : nyeri di perut dan punggung bagian belakang, S : skala nyeri 8, T : nyeri hilang timbul dengan frekuensi 4x per 10 menit lamanya 45 detik. Respon objektif Ny. S tampak meringis menahan sakit dan memegang area nyeri, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x per menit, respirasi 20x per menit, suhu 36.1̊ C, DJJ 134x per menit. 2. Diagnose Keperawatan Dari data pengkajian penulis merumuskan diagnose keperawatan yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi). 3. Intervensi Keperawatan Intervensi yang dilakukan pada kala I diagnose nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) adalah kaji nyeri PQRST secara komprehensif, observasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan, anjurkan pasien miring kiri, berikan teknik non farmakologi (Teknik Deep Back Massage).
Berdasarkan Lestari (2012) teknikdeep back massage dilakukan selama kontraksi berlangsung. Teknik deep back massage dilakukan dengan memberikan penekanan pada daerah sacrum selama kontraksi berlangsung, dimulai saat awal kontraksi dan diakhiri setelah kontraksi berhenti. Penekanan dapat dilakukan dengan tangan yang dikepalkan seperti bola tenis pada sacrum 2, 3, 4. Penekanan yang dilakukan dapat menstimulasi kutaneus, sehingga dapat menghambat impuls nyeri tidak sampai ke thalamus. Deep back massage juga memberikan manfaat member rasa nyaman pada punggung atas dan punggung bawah, menurunkan nyeri dan kecemasan, mempercepat persalinan, mengilangkan tegangan otot pada paha diikuti ekspansi tulang pelvis karena relaksasi pada otot-otot sekitar pelvis dan memudahkan bayi turun dan melewati jalan lahir, dan menurunkan tegangan otot akibat kontraksi, menormalkan fisiologi tubuh, melancarkan sirkulasi darah dan menstimulasi pembuluh darah (Rukma, 2014). 4. Implementasi Keperawatan Implementasi yang dilakukan penulis pada diagnose pertama dan kedua sesuai dengan intervensi yang sudah penulis susun. 5. Evaluasi Keperawatan Hasil evaluasi masalah keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi) pada Ny. Sselama ±30 menit telah
teratasi sehingga intervensi dihentikan. Hasil intervensi non farmakologi tindakan deep back massage pada persalinan kala I fase aktif yang telah dilakukan terjadi penurunan nyeri dari skala 8 menjadi 5. 6. Hasil Analisa Hasil penerapan tindakan keperawatan non farmakologi pemberian teknik deep back massagepadapersalinankala I yang dilakukan terjadi penurunan nyeri. B. Saran 1. Bagi Pelayan Kesehatan Diharapkan Puskesmas Sibela dapat memeberika npelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun klien, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan
keperawatan
yang
optimal
pada
umumnya
dan
dapat
mengaplikasikan pemberian teknik Deep Back Massage terhadap penurunan nyeri, khususnya pada pasien dengan persalinan normal. 2. Bagi Institusi Pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas sehingga dapat menghasilkan perawat professional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik keperawatan.
3. Bagi Pembaca Diharapkan dapat member kemudahan bagi pembaca ilmu keperawatan, diharapkan setelah membaca Karya Tulis Ilmiah ini dapat mengetahui tentang persalinan normal kala I faseaktif.
DAFTAR PUSTAKA
Asri H, Dewi, dkk. 2010. Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta : Nuha Medika. Chapman, Vicky. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan. Yogyakarta : Graham Publishing. Herdman. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Lestari, dkk. 2012. Pengaruh Deep Back Massage Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif dan Kecepatan Pembukaan Pada Ibu Bersalin Primigravida. Jurnal Diakses pada 18 November 2015. Judha, dkk. 2012. Teori Pengukuran Nyeri dan Nyeri Persalinan. Yogyakarta : Nuha Medika. Kuswanti, dkk. 2013. Asuhan Kebidanan II Persalinan. Yogyakarta : Pustaka Pelajar. Mafikasari. A dan Ratih. I. K. 2015. Posisi Tidur Dengan Kejadian Back Pain (Nyeri Punggung) Pada Ibu Hamil Trimester III. Diakses pada 23 November 2015. Mitayani. 2013. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika Nurarif Amin Huda dan Kusuma Hardhi. 2012. Handbook Health Student. Yogyakarta : Medication Publishing. Potter and Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik. Vol I. Edisi 4. Jakarta : EGC. Romauli, S. 2011. Buku ajar ASKEB I Konsep Dasar Asuhan Kehamilan. Yogyakarta : Nuha Medika Santi, Dwi Rukmah. 2014. Pengaruh Deep Back Massage Terhadap Intensitas Nyeri Pada Ibu Bersalin Kala I di RS Nahdlatul Ulama Tauban. Jurnal www.kopertis7.go.id Diakses pada 25 November 2015. Setiadi. 2012. Konsep Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Jakarta : Penerbit Graha Ilmu.
Sondakh, J. 2013. Asuhan Kebidanan Persalinan & Bayi Baru Lahir. Jakarta : Erlangga. Sulistyawati, dkk. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta : Salemba Medika. Sumarah. 2008. Perawatan Ibu Bersalin : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Yogyakarta : Fitramaya. Uliyah, Musrifatul & Hidayat, A. Aziz alimul. 2006. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik untuk Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
