Polgármesteri Hivatal Szociális- és Egészségügyi Ágazat Szociális Iroda
Budapest XXI. Kerület Csepel Önkormányzata
1211 Budapest XXI. Szent Imre tér 3.
1751 Bp., Pf. 85. E-mail:
Fax:
(1)-278-0914 (1)-278-0914/386
Honlap: www.csepel.hu Portál: www.budapest21.hu
KÉRELEM SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI/ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁSRA TÁMOGATÁS MEGHOSSZABBÍTÁSÁRA * Kérelmező neve: .............................................. Leánykori neve: .................................. Születési helye, ideje: .................................... 19....... év ....................... hó .....…... nap Anyja neve: ...........................................................................................................…....... Lakcíme: ......... ir.sz. Budapest ...........................................................................…....... Tartózkodási címe: .........................................................................................…............. Személyi igazolvány száma:........................................ Telefonszáma: ...........…........... TAJ száma: __ __ __ __ __ __ __ __ __ Név
Kérelmezővel közös háztartásban élők Rokoni kapcsolat Születési hely, idő
Gépjárművezetői engedéllyel rendelkezem: igen - nem * Személygépkocsival történő szállításomat vállalja: házastársam, szülőm, gyermekem, testvérem * Személygépkocsit: munkába járásra, oktatásra, gyógykezelésen történő részvételre használom * Családi állapotom: - házas *, - egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él) ** - élettársi kapcsolatban élő * Munkaviszonyban állok: igen - nem * Hadigondozásba vettek: igen - nem * Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes és különleges adataimat, gyermekem személyes és különleges adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 2008. ...................................... .................................................. kérelmező aláírása * A megfelelő rész aláhúzandó! ** Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él.
Személyi igazolványát, lakcímkártyáját, valamint TAJ számát hozza magával !
SZOC.B.59. (2008.01.08.)
Oldalszám: 1/4 KIEGÉSZÍTÉS
személygépkocsi szerzési-átalakítási támogatás iránti kérelemhez A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004.évi CXL. törvény (továbbiakban: Ket.) 29.§ (1) bekezdése értelmében az eljárás megindításának napja a kérelem benyújtásának napjával megegyezik. A Ket. 29.§ (9) bekezdése értelmében az ügyfélnek joga van erről írásos értesítést kérni, mely tartalmazza az ügy alapadatait (iktatási szám, eljárás megindításának napja, ügyintézési határidő, eljáró ügyintéző neve és hivatali elérhetősége). Amennyiben ezzel a jogával élni kíván, kérjük, azt az alábbiakban jelezze. Az eljárás megindításáról írásos értesítést KÉREK
NEM KÉREK
(A megfelelő válasz aláhúzandó!)
Budapest, 200…………………….. …………………………………… aláírás
_____________________________________________________________________ _
A kérelemhez csatolni kell: 1./ Háziorvos (szakorvos) által kiállított orvosi szakvéleményt, ha a 2007. évben szerzési támogatásra nem volt jogosult, vagy nem adott be kérelmet. 2./ Saját, valamint a közös háztartásban élő családtagok 2007. évi havi átlagos nettó jövedelméről igazolást. - Nyugdíjasoknál 2008. januárjában a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott 2007.évről szóló jövedelemigazolását, amely az éves átlagos jövedelmet igazolja, vagy a Nyugdíjintézettől igazolást a 2007. évben kifizetett nyugdíjról. Nyugdíjszelvény nem fogadható el ! - Munkaviszonyban állóknál 2007.évi havi átlagos nettó jövedelemről szóló igazolást. - Munkanélkülieknél a Közép-Magyarországi Regionális Munkaügyi Központ illetékes Kirendeltségének (XXI., Bajáki F.u.1.) igazolását az álláskeresési járadék, keresetpótló juttatás mértékéről. - Alkalmi munkavállalók esetében az alkalmi munkavállalói könyv fénymásolata. - Vállalkozóknál APEH igazolást a 2007. évi átlagos nettó jövedelméről. 3./ Saját, házastársa, gyermeke tanulói, hallgatói jogviszonya fennállására vonatkozó igazolást. Családi pótlék szelvényt, árvaellátás összegéről, ösztöndíjról és a rendszeres gyermekvédelmi támogatásról, valamint gyermektartásdíjról szóló igazolást. 4./ Érvényes vezetői engedély másolatát, vagy a gépjárművezetői alkalmasságot tanúsító szakvélemény fénymásolatát. 5./ A szállítását végző személy (ha házastárs vagy szülő) érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát és a szállítást végző személy szállítást vállaló nyilatkozatát. 6./ Aki vezetői engedéllyel nem rendelkezik és szállítását nagykorú gyermeke, testvére vállalja, annak csatolni kell a Szakértői Bizottság véleményét, hogy gépjárművezetésre alkalmatlan (ORSZI Bp.VIII.,Vajda P.u.10/b.). 7./ Arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy a jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem a kérelmező, sem házastársa, vagy gyermeke nem részesült gépjármű vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban, illetve a gépjármű behozatali vámmentességben. 8./ Egyedülálló esetén nyilatkozatot, hogy egyedülálló. 9./ Hadigondozott esetében a hadigondozásról hitelt érdemlő igazolást. 10./ Nyilatkozat, hogy járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem áll.
SZOC.B.59. (2008.01.08.)
Oldalszám: 2/4
NYILATKOZAT SZERZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül mozgáskorlátozottságomra, vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű vásárlási, szerzési, átalakítási támogatásban, valamint gépjármű behozatali vámmentességben. Budapest, 200 ................................ .............................................. nyilatkozó aláírása
________________________________________________________________ NYILATKOZAT SZERZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a velem egy éve közös háztartásban élő ....................................................................... nevű gyermekem, feleségem, férjem, édesanyám, édesapám, testvérem *
szállítását vállalom.
* A megfelelő rész aláhúzandó !
Budapest, 200 ........................... .............................................. nyilatkozó aláírása
________________________________________________________________ NYILATKOZAT SZERZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy ..................................................... ………………………................... től, aki …................................................................... szám alatt lakik, .......................... óta külön háztartásban élek. Budapest, 200 ...................................... .............................................. nyilatkozó aláírása
SZOC.B.59. (2008.01.08.)
Oldalszám: 3/4
NYILATKOZAT MUNKAVISZONYBAN, TANULÓI JOGVISZONYBAN ÁLLÓK SZERZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy a velem egy éve közös háztartásban élő munkaviszonyban, tanulói jogviszonyban álló .......................................................................... nevű édesanyám, édesapám, testvérem * szállítását vállalom. * A megfelelő rész aláhúzandó ! Budapest, 200 ....................................... .............................................. nyilatkozó aláírása _____________________________________________________________________ _
NYILATKOZAT SZERZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Alulírott felelősségem tudatában kijelentem, hogy járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok.
Budapest, 200 ...................................... .............................................. nyilatkozó aláírása ................................................. lakcím .................................................. szem.ig. szám
SZOC.B.59. (2008.01.08.)
Oldalszám: 4/4
