ARTRÓZA, TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU – funkční hodnocení pacienta ÚVOD Jelikož se v naší ambulanci často objevují pacienti s artrózou kloubů, rozhodla jsem se dnešní příspěvek zaměřit na výše zmíněné téma. V příspěvku se zaměřuji na funkční hodnocení z pohledu fyzioterapie. Pro čtenáře z řad pacientů či terapeutů může být seznámení se s využívanými klasifikačními a skórovacími systémy a testy přínosem. Vzhledem k dnešnímu životnímu stylu a stále narůstajícímu počtu degenerativních onemocnění váhonosných kloubů je problematika artrózy a kloubních náhrad více než aktuální. Dle Dungla (2005) je v České republice ročně implantováno více než 10 000 kyčelních endoprotéz a s očekávaným stárnutím populace se toto číslo bude stále zvyšovat. Operace se provádí různými technikami a operačními přístupy. Nedílnou součástí pooperační doby je rehabilitace, respektive fyzioterapie, jejímž cílem je eliminace bolesti a obnova rozsahu pohybu postiženého kyčelního kloubu. To je nezbytné při obnově chůze a návratu pacienta do běžného života – bez výrazných omezení ve funkčnosti kloubu, sebeobsluze a lokomoci. V rámci rehabilitace je potřeba po operačním výkonu přesně dávkovat zátěž pacienta. Důraz je kladen na návrat pohybových stereotypů a odstranění chyb, které si pacient zafixoval v období bolestivé fáze onemocnění (Majerová, 2000). U většiny nemocí nebo úrazů nečiní stanovení diagnózy obtíže, ale velký problém vytvářejí spíše omezení a následky, které stanovenou diagnózu doprovázejí. Mnoho nemocí nebo stavů po úrazech může mít rozličné následky a naopak stejné následky mohou být způsobené rozličnými diagnózami (Kolář el al., 2009). V souvislosti s artrózou byly navrženy následující přístupy k hodnocení stavu či monitorování výsledků léčby: postupy založené na údajích získaných od pacienta (bolest, funkční charakteristiky), na interpretaci zobrazovacích metod (RTG, MR), resp. na odběrech tělních tekutin (biomarkery). Podle uspořádání se rozlišují: metody závislé na hodnotiteli (skórovací schémata, fyzikální vyšetření, testy prováděné lékařem apod.) a nezávislé na něm, založené na sebehodnocení pacienta (dotazníky) či na objektivních výstupech laboratorní techniky (Gallo et al., 2007). Pro fyzioterapeuta je podstatné zhodnotit nejen funkční stav pacienta, ale také identifikovat případnou existenci problému posturální stability. Mezi využívané metodické přístupy k hodnocení posturální stability patří klinický přístup, funkční přístup a experimentální přístup (Horak, 1997). 1
FUNKČNÍ HODNOCENÍ Z POHLEDU FYZIOTERAPIE Úspěšné provedení implantace totální endoprotézy (dále TEP) lze hodnotit mnoha způsoby. Mezi základní klinická vyšetření patří například rentgenové či goniometrické vyšetření. Je důležité hodnotit stav pacienta i z hlediska funkčnosti a kvality života a to vzhledem k jeho pohybovým možnostem, možnostem vykonávat běžné denní aktivity a sebeobsluhu. Funkčním přístupem rozumíme hodnocení mobility a „stability“ ve smyslu jistoty v provádění denních činností a náchylnosti k pádům, identifikace rizika pádů a podmínek, kdy může dojít ke ztrátě balance (klinické škály, např. dle Bergové).
Princip klasifikace funkčních schopností Základním krokem směřujícím ke vzniku klasifikace funkčních schopností bylo vytvoření řetězce: disease (nemoc) – impairtment (porucha) – disability (neschopnost) – handicap (nevýhoda). V současnosti byl v mezinárodní klasifikaci pojem handicap, česky znevýhodnění, nahrazen pojmem participation (participace) – podílení se, účastnění se. Participace vyjadřuje způsob a rozsah, jakým je příslušná osoba zapojena do různých životních situací vzhledem k poruše, aktivitám, zdravotním problémům a dalším faktorů (Kolář et al., 2009).
Klasifikační a skórovací systémy a testy Jedním z nejdůležitějších úkolů klinické praxe je sledování aktivity onemocnění a přesné hodnocení výsledků Nezbytnou součástí hodnocení stupně závažnosti artrózy je popis aktuálních funkčních charakteristik nemocného, který se označuje jako funkční skóre, a bývá společně se skórem bolesti součástí globálních hodnotících schémat. Ta se rozdělují mimo jiné podle šíře záběru: na specifická pro určitou nemoc (například pro artrózu kyčle či kolena), obecná k měření celkového zdravotního stavu či jeho změny, a kombinovaná. Na hodnotící nástroje jsou kladeny dva základní nároky a to validita – potvrzení, že metoda měří skutečně to, k čemu byla vytvořena a dále reliabilita – spolehlivost, což je charakteristika popisující míru rozptylu vlastního měření (Gallo et al., 2007). .
Hodnotící schémata specifická pro artrózu kyčelního kloubu Harrisovo skóre pro kyčelní kloub (Harris Hip Score – HHS) – Harris, 1969 Skóre hodnotí funkci a rozsah pohybu (Dungl, 2005). Hodnocenými parametry jsou: bolest, kulhání při chůzi, nutnost používání opory při chůzi, vzdálenost, kterou pacient ujde, chůze z a do 2
schodů, obouvání a nasazování ponožek, sezení, používání prostředků veřejné dopravy, absence deformity a celkový součet pohyblivosti v kyčelním kloubu. Celkový součet 90 až 100 bodů by měl odpovídat výbornému stavu kyčelního kloubu, 8090 bodů dobré kondici kyčle, 70-79 bodů je stav uspokojivý, nález pod 70 bodů je považován za špatný (Gallo et al., 2007). Laupacis et al. (1993) hodnotili kvalitu života u 188 pacientů s cementovanou a necementovanou TEP, u nichž byl zvolen laterální operační přístup. Pro hodnocení bylo použito HHS, několik dalších dotazníků a také šestiminutový test chůze. Dva roky po operaci bylo zjištěno výrazné zlepšení kvality života i chůze. Skóre HHS vzrostlo z původních 44 bodů na 98 bodů a vzdálenost, kterou pacient ušel během chodeckého testu, vzrostla v průměru z 247 na 408 m.
Oxford Hip Score Tento test je zaměřený na zhodnocení omezení (disability), tzn. funkční schopnosti a bolesti u pacientů podstupujících totální endoprotézu kyčelního kloubu. OHS je tvořen 12ti otázkami, ve kterých se v rozmezí 1 (nízké omezení) – 5 stupňů (vysoké omezení) hodnotí: možnost v noci spát, schopnost chůze po schodech, bolest, určité omezení při osobní hygieně, oblékání ponožek, obtíže při cestování dopravními prostředky, schopnost nakoupit si, doba, po kterou je jedinec schopen bezbolestně chodit, vstávání ze židle, kulhání, náhlé „vystřelování“ ostré a bodavé bolesti. Celkový součet je minimálně 12 a maximálně 60 a platí, že čím větší je výsledný součet, tím větší je i míra disability (Wylde et al., 2005). WOMAC index pro artrózu (The Ontario and McMaster Universities) – Bellamy, 2005 Jedná se o jednoduchý funkční dotazník, který vyplňuje pacient, přičemž by měl hodnotit stav z předcházejícího týdne. Posuzuje se: bolest, míra kloubní ztuhlosti, funkční handicapy sdružené s každodenní aktivitou nemocného. Odpověď na každou otázku se pohybuje v rozmezí: žádné – mírné – střední – těžké – extrémní (Gallo et al., 2007). Mezi další možnosti hodnocení funkčního stavu po TEP lze zařadit také dotazník Dawsona et al. (1996). Podkladem pro tento dotazník byl dotazník SF-36, Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) a Charnley hip score. Dotazník hodnotí 12 položek: bolest kyčelního kloubu, potíže při koupání, potíže s nastupováním a vystupováním z auta nebo veřejných dopravních prostředků, oblékání ponožek či punčoch, zvládání běžného nákupu, bolest při chůzi, schopnost chůze 3
po schodech, vstávání ze židle, kulhání, náhlá ostrá bolest kyčle, vliv bolesti na vykonávání běžných denních aktivit a noční bolesti. Každá otázka nabízí 5 možností s bodovým hodnocením 1-5. Minimální počet je 12 bodů (nejlepší výsledek) a maximální 60 bodů (nejhorší výsledek). Tento dotazník byl autory použit u skupiny 220 pacientů před a 6 měsíců po implantaci kyčelní kloubní náhrady. Před operačním výkonem byl průměrný výsledek 43,6 bodů a po operaci 24,3 bodů. Dotazníkem bylo potvrzeno výrazné zlepšení, ale zároveň stále přetrvávající míra omezení.
Obecná schémata využitelná při hodnocení funkčního stavu u artrózy Tato obecná skóre lze rozdělit do dvou skupin a to na skóre k hodnocení každodenních činností a skóre k posouzení motorických schopností (Lippertová-Grűnerová, 2005). Mezi skóre hodnotící každodenní činnosti, která by mohla být alespoň částečně použita u výše uvedené diagnózy, řadíme: test funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure), test Barthelové (Barthel index), modifikovaný test Barhelové (Modified Barhtel Index), Katzův test každodenních činností (Katz Index of Activities of Daily Living), Frenchayský test aktivit (Frenchay Activities Index), EQ-5D (European Quality of Life Questionnare), SF-36. U většiny těchto testů jsou schopnosti pacienta testovány v oblastech každodenních činností, mobility, komunikace a kognice. V případě, že se u pacienta nevyskytují jiné, přidružené, neurologické komplikace je pak testování komunikace a kognice bezpředmětné. Ke komplexnímu zhodnocení kvality života těchto pacientů v ČR nejčastěji využíváme FIM skóre, popř. Barthel skóre, pro zhodnocení bolesti pak vizuální analogovou škálu. Testy posuzující motorické schopnosti jsou obvykle vyšetřovány jako jednotlivé testy nebo se provádí testy zařazené do klinických škál. Většinou jsou testy zaměřené na funkční hodnocení pacientů s neurologickou diagnózou a je testován celý pohybový systém. U testování funkčního deficitů pacientů s artrózou vláhonosných kloubů a následnou TEP je tedy většina skóre nevyužitelná v plném rozsahu. Využitelné jsou u těchto pacientů výsledky funkčních testů vyjadřující jednak tzv. steady state, klidné stabilní stavy nijak neovlivněných pozic, např. sedu nebo stoje, dále se sleduje anticipační funkce posturální kontroly, která je nutná např. při předklonech, vstávání ze sedu, naklánění, dosahování pro něco. Hodnocena je i reaktivní posturální kontrola při reakcích na nepatrné výchylky. 4
Klasické vyšetření obsahuje různé varianty stoje, např. s různou opěrnou bází. Používá se bipedální stoj o šířce pánve, dále stoj spatný, nejčastěji bipedální stoj s úzkou bází (Rombergův stoj), v některých pramenech stoj na jedné dolní končetině. Pro naše účely by se dala také využít Vyšetřovací škála pro hodnocení chůze (Gait Assessment Rating Scale). ZÁVĚR Určení způsobu chůze a stavu rovnováhy během pooperačního procesu po TEP kyčelního kloubu nám poskytuje přesný popis pohybových vzorů pro dané pacienty. Vybraná objektivní hodnotící schémata by měla být vyhodnocována fyzioterapeutem či lékařem kontinuálně (na začátku, v průběhu i při ukončení péče), čímž budou objektivizovány změny ve funkčním stavu pacienta. Pomocí dalších hodnocení (například biomechanické: kinematická analýza, dynamická analýza, elektromyografie a pomocí hodnocení rovnováhy pomocí posturografie) pak mohou být vyhodnocena konkrétní data, která mohou odhalit určitý deficit, čehož může být využito při tvorbě komplexního a přesně cíleného rehabilitačního plánu. Za tým REHABILITACE Re-habilis Mgr. Aneta Dominiková. V případě jakýkoliv otázek, rad nebo připomínek nás kontaktujte e-mailem či telefonicky.
5
Seznam pužité literatury: Dawson, J., Fitzpatrick, R, Carr, A. & Murray, D. (1996). Questionnaire on the perceptions of patients about total hip replacement. Journal of Bone and Joint Surgery [Br], 78-B, (2), 185-190.
Dungl, P. a kol. (2005). Ortopedie. Praha: Grada. Gallo, J. et al. (2007). Artróza váhonosných kloubů ve světle medicíny založené na důkazu. Olomouc.
Horak, F. B. (1997). Clinical assessment of balance disorders. Gait & Posture, 6, 76-84. Kolář, P. et al. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.
Laupacis, A., Bourne, R., Rorabeck, C., Feeny, D., Wong, C., Tugwell, P., Leslie, K. & Bullas, R. (1993). The effect of elective total hip replacement on health-related quality of life. Journal of Bone and Joint Surgery, 75-A, 11, 1619-1626. Lippertová-Grűnerová, M. (2005). Neurorehabiliatce. Praha: Galén. Majerová, A. (2000). Predoperačná a včasná pooperačná rehabilitačná starostlivosť o pacientov po totálnej endoprotéze bedrového klbu. Rehabilitácia, 33 (1), 11-23.
Wylde, W., Learmonth, I. D. & Cavendish, V. J. (2005). The Oxford hip score: the patient's perspective. Health and Quality of Life Outcomes, 66, 3. Retrieved 24.9. 2010 from the World Wild Web: http://www.hqlo.com/content/3/1/66.
6
