Artikel Asli
EFEKTIVITAS TERAPI GEL NIASINAMID 4% DIBANDINGKAN DENGAN KOMBINASI GEL BENZOIL PEROKSIDA 5% DAN KLINDAMISIN 1,2% PADA PASIEN AKNE VULGARIS DERAJAT RINGAN ATAU SEDANG Marita Amiranti, Endang Sutedja, Kartika Ruchiatan Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
ABSTRAK Terapi alternatif untuk akne vulgaris (AV) dibutuhkan akibat terjadinya peningkatan insidensi P. acnes yang resisten terhadap antibiotik saat ini. Niasinamid diketahui memiliki efek antiinflamasi yang baik dan dapat menurunkan produksi sebum. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui efektivitas terapi gel niasinamid 4% dibandingkan dengan kombinasi gel benzol peroksida 5% + klindamisin 1,2% pada pasien AV. Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal (evaluator blind). Peserta penelitian adalah 34 pasien AV ringan atau sedang yang terbagi dalam dua kelompok. Hasil penelitian ini yaitu pada minggu ke-8 terjadi penurunan jumlah komedo terbuka 35,4%, komedo tertutup 40%, papul eritematosa 66%, pustul 96% pada kelompok I, sedangkan pada kelompok II terjadi penurunan jumlah komedo terbuka 40,2%, komedo tertutup 40%, papul eritematosa 57 %, dan pustul 98,2%. Pada kedua kelompok didapatkan penurunan jumlah lesi AV yang bermakna (p<0,05), namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik (p>0,05). Efek samping ringan ditemukan pada 6,25% pasien pada kelompok I dan 53% pada kelompok II. Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa terapi gel niasinamid 4% pada pasien AV derajat ringan atau sedang memiliki efektivitas yang sama dibandingkan kombinasi gel BP 5% + klindamisin 1,2% yang keduanya dioleskan satu kali per hari, serta lebih jarang menimbulkan efek samping. (MDVI 2014;41/S :9S - 17S) Kata kunci: gel niasinamid 4%, kombinasi gel BP 5% + klindamisin 1,2%, akne vulgaris
ABSTRACT Alternatives treatment to minimize the usage of antibiotic are needed due to increase incidence of antibiotic-resistance P. acnes. Niacinamide has potent antiinflammatory properties and effectiveness in reducing sebum production. The aim of this study was to compare the therapeutical effectivity of 4% niacinamide gel to the combination of 5% benzol peroxide and 1.2% clindamycin gel in AV patients. This study was a single blind (evaluator blind) randomized clinical trial. The subject of this study were 34 mild to moderate AV patients. This study showed that on the 8th week, the percentage of skin lesions reduction were as followed: open comedones (35.4%), closed comedones (40%), erythematous papules (66%), and pustules (96%) in group I, whereas in group II open comedones (40.2%), closed comedones (40%), erythematous papules (57%), and pustules (98.2%). All types of skin lesions were significantly reduced in both groups (p<0.05), butthe differences in two groups were not statistically significant (p>0.05). Mild side effects occured in 6,25% patients in group I and 53% patients in group II. This study concluded that after 8 weeks application of 4% niacinamide gel once daily is as effective as the combination of 5% BP + 1.2% clindamycin once daily in mild or moderate AV patients, and the side effects are limited compared to the combination of 5% BP + 1.2% clindamycin group. (MDVI 2014;41/S :9S - 17S) Key words : 4% niacinamide gel, combination of 5% BP + 1.2% clindamycin gel, acne vulgaris
Korespondensi : Jl. Pasteur No. 68 - Bandung Telp. 022- 2032426 Email:
[email protected]
9S
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 9 S - 17 S
PENDAHULUAN Akne vulgaris (AV) merupakan penyakit inflamasi kronik pada unit pilosebasea, yang secara klinis ditandai oleh komedo, papul, pustul, dan nodus.1,2 Penyakit tersebut sering ditemukan, umumnya mengenai remaja dengan rentang usia 12-24 tahun.3 AV menyebabkan morbiditas fisik dan psikologis pada sebagian pasien.4,5\ Etiologi AV masih belum diketahui dengan jelas. Faktor predisposisi yang diduga berperan antara lain ras, faktor genetik, diet, hormonal, kehamilan,6 menstruasi,7 dan merokok.6,7 Patogenesis AV bersifat multifaktorial, dan terdapat empat faktor utama yang diduga berperan penting dalam patogenesis AV, yaitu hiperproliferasi folikular epidermal, kolonisasi Propionibacterium acnes (P. acnes), peningkatan produksi sebum, dan inflamasi.8,9 Inflamasi merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis AV.8 Beberapa peneliti melaporkan bahwa P. acnes berperan sebagai pencetus proses inflamasi.9,10 P. acnes akan menginduksi monosit untuk mensekresi beberapa sitokin proinflamasi, misalnya tumor necrosis factorIL-8, dan IL-12,11,12 yang diduga diperantarai oleh Toll like-receptor2 (TLR2).13 Satu penelitian pada tahun 2001 menunjukkan bahwa, IL-8 berperan penting dalam patogenesis akne dan induksi IL-8 oleh P. acnes diduga melalui jalur nuclear factor-kappa beta (NF-kB).14 Derajat keparahan AV dapat dinilai berdasarkan beberapa klasifikasi AV. Klasifikasi AV yang saat ini banyak digunakan adalah klasifikasi Lehmann dkk,4 klasifikasi yang direkomendasikan pada Indonesian Acne Expert Meeting tahun 2012.15 Lehmann mengklasifikasikan AV menjadi akne derajat ringan, sedang, dan berat. AV derajat ringan ditandai oleh adanya komedo berjumlah <20, lesi inflamasi berjumlah <15, atau jumlah lesi total < 30. AV derajat sedang ditandai oleh adanya komedo berjumlah 20100, lesi inflamasi berjumlah 15-50, atau jumlah total lesi antara 30-125. AV berat ditandai oleh adanya kista berjumlah >5, jumlah komedo total >100, jumlah lesi inflamasi >50, atau jumlah lesi total >125.4 Pengobatan AV membutuhkan waktu lama.16 Pilihan pertama pengobatan AV ringan dan sedang adalah dengan menggunakan retinoid topikal atau antibiotik topikal.6 Antibiotik oral dan topikal telah menjadi terapi utama untuk P. acnes selama lebih dari 40 tahun.17 Penggunaan antibiotik oral atau topikal yang luas dan terus menerus menyebabkan peningkatan insidens P. acnes yang resisten terhadap antibiotik. Adanya resistensi tersebut dapat mengakibatkan kegagalan pengobatan AV,16 sehingga dibutuhkan beberapa strategi untuk meminimalisasi penggunaan antibiotik.1 Niasinamid merupakan derivat amida dari niasin (vitamin B3).1,11,18 Niasinamid dapat diaplikasikan secara topikal karena obat tersebut dapat berpenetrasi per kutan dengan baik pada kulit manusia.19 Beberapa peneliti melaporkan bahwa niasinamid memiliki beberapa efek menguntungkan pada
kulit, 18,20 yaitu dapat meningkatkan sintesis protein, meningkatkan sintesis seramid, mempercepat diferensiasi keratinosit,1 dan menghambat transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit.18 Niasinamid juga telah diketahui memiliki efek antiinflamasi yang baik,1,21,22 dengan cara menurunkan kemotaksis neutrofil,1 serta menurunkan beberapa sitokin proinflamasi, misalnya IL-6, IL-8, dan TNFPada patogenesis AV, P. acnes akan menginduksi monosit untuk mensekresi beberapa sitokin proinflamasi misalnya TNFILIL-8,11-13 dan IL-12.11,13 Satu penelitian pada tahun 2009 menunjukkan bahwa niasinamid menghambat produksi IL-8 melalui jalur NF-kB dan mitogen-activated protein kinase (MAPK). Hal tersebut diduga menjadi dasar efek antiinflamasi yang dimiliki niasinamid terhadap P. acnes.11 Penelitian lainnya pada tahun 2006 menunjukkan bahwa niasinamid topikal efektif untuk menurunkan sebum.23 Beberapa penelitian mengenai penggunaan niasinamid topikal pada pasien AV telah dilaporkan. Satu penelitian di Turki pada tahun 2008 menunjukkan bahwa dengan penggunaan gel niasinamid 4% terhadap 40 pasien AV derajat ringan-sedang selama delapan minggu, didapatkan penurunan bermakna dalam jumlah komedo, papul, dan pustul.1 Penelitian lain di Iran pada tahun 2013, mengenai perbandingan efektivitas gel niasinamid 5% dibandingkan dengan gel klindamisin 2% terhadap pasien AV derajat ringansedang menunjukkan bahwa niasinamid 5% memiliki efektivitas yang sama dibandingkan dengan klindamisin 2% pada pasien AV derajat ringan-sedang, serta tidak terdapat efek samping pada kelompok pasien yang mendapatkan gel niasinamid 5%.24 Terapi kombinasi Benzoil-Peroksida (BP) dan klindamisin lebih direkomendasikan dibandingkan dengan penggunaan masing-masing obat sebagai monoterapi, karena kombinasi keduanya akan meningkatkan efektivitas terapi AV. Selain itu, BP memiliki efek yang menguntungkan karena P. acnes tidak akan mengalami resistensi terhadap obat tersebut,25 namun BP tidak dapat mengeradikasi total P. Acnes yang resisten terhadap antibiotik.18 Kombinasi kedua obat tersebut terbukti efektif dalam menurunkan jumlah koloni P. acnes pada pasien AV. Kombinasi kedua obat tersebut saat ini menjadi lini pertama terapi AV ringansedang,2 dan merupakan salah satu obat standar yang digunakan untuk terapi AV di Divisi Dermatologi Kosmetik Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSHS Bandung.26 Walaupun demikian, berdasarkan Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group tahun 2009, penggunaan antibiotik topikal baik monoterapi ataupun kombinasi dengan BP sebaiknya tidak digunakan melebihi tiga bulan.18 Penelitian mengenai perbandingan antara efektivitas gel niasinamid 4% dibandingkan dengan gel kombinasi benzoil peroksida 5% + klindamisin 1,2% pada pasien AV
10S
M Amiranti
Efektifitas terapi gel niasinamid 4% dibandingkan kombinasi gel benzoil peroksida 5% dan klindamin 1,2%
derajat ringan atau sedang belum pernah dilakukan hingga saat ini. TUJUAN Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan efektivitas terapi gel niasinamid 4% dengan kombinasi gel BP 5% + klindamisin 1,2% pada pasien AV derajat ringan atau sedang. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan single blind randomized clinical trial, yang dilaksanakan di Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSHS Bandung mulai Oktober hingga Desember 2013 terhadap 34 pasien AV ringan atau sedang. Peserta penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok I dan kelompok II, masing-masing berjumlah 17 orang. Kelompok I adalah pasien AV ringan atau sedang yang mendapatkan terapi gel niasinamid 4% yang dioleskan satu kali per hari selama delapan minggu, dan kelompok II adalah pasien AV ringan atau sedang mendapatkan terapi kombinasi gel BP 5% + klindamisin 1,2% yang dioleskan satu kali per hari selama delapan minggu. PROSEDUR KERJA Hal yang dilakukan pada kunjungan I adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik, penghitungan lesi AV sebagai data awal dengan cara: a). Pasien dalam posisi duduk, b).Wajah dibersihkan terlebih dahulu, c). Selanjutnya setiap jenis lesi (komedo terbuka, komedo tertutup, papul eritematosa, pustul) dihitung, d). Cara memeriksa dan menghitung efloresensi pada dahi, pipi kanan, pipi kiri, hidung, dan dagu menggunakan handy tally counter dan kaca pembesar. Pengambilan foto wajah pasien dilakukan dengan cara pasien diminta untuk duduk di hadapan pemeriksa. Foto yang didokumentasikan paling sedikit tiga foto, yaitu tampak depan, serta ¾ oblik masing-masing sisi wajah. Pengelompokan pasien secara random ke dalam salah satu kelompok terapi, yaitu kelompok I dan II. Pada kelompok I diberikan terapi berupa gel niasinamid 4% yang digunakan satu kali sehari selama delapan minggu pada malam hari, dengan petunjuk pemakaian sebagai berikut: a). Wajah dibersihkan terlebih dahulu dengan air dan sabun pencuci muka serta dikeringkan dengan handuk yang bersih sebelum mengoleskan obat. b). Obat dioleskan tipis pada seluruh wajah. Apabila selama masa terapi terjadi efek samping berupa rasa gatal, perih, panas, kemerahan pada kulit, edema, timbul bula, dan pengelupasan kulit yang dirasakan mengganggu, pasien dianjurkan untuk kontrol dan memeriksakan diri. Kontrol ulang dilakukan dua minggu sekali. Pada kelompok II diberikan terapi berupa gel BP 5% + klindamisin 1,2% yang digunakan satu kali sehari selama delapan minggu pada malam hari, dengan petunjuk pemakaian sebagai berikut: a). Wajah dibersihkan terlebih dahulu dengan air dan sabun pencuci muka serta dikeringkan
11S
dengan handuk. b). Obat dioleskan tipis-tipis pada seluruh wajah. Apabila selama masa terapi terjadi efek samping berupa rasa gatal, perih, panas, kemerahan pada kulit, edema, timbul bula, dan pengelupasan kulit yang dirasakan mengganggu pasien, pasien dianjurkan untuk kontrol dan memeriksakan diri. Kontrol ulang dilakukan dua minggu sekali. Seluruh pasien pada kedua kelompok mendapatkan krim tabir surya dan sabun pencuci muka yang seragam. Selama masa terapi, pasien dilarang menggunakan obat luar atau produk kosmetika lain pada wajah selain yang diberikan peneliti. Evaluasi untuk kelompok I dan II dilakukan setiap dua minggu, yaitu minggu ke-2, ke-4, ke-6, dan ke-8. Evaluasi meliputi penghitungan jumlah komedo, papul eritematosa, pustul, serta pencatatan efek samping yang dilakukan oleh dua orang evaluator yang tidak mengetahui jenis obat yang diberikan. Selain itu, dilakukan pengambilan foto ulang untuk dokumentasi. HASIL PENELITIAN Karakteristik Peserta Penelitian Peserta penelitian berjumlah 34 orang, terdiri dari 29 orang perempuan (85,3%) dan 5 orang laki-laki (14,7%). Usia pasien terbanyak berada pada kelompok usia 20-24 tahun, yaitu sebesar 10 pasien (58,8%) pada kelompok I dan 7 pasien (41,2%) pada kelompok II. Pada penelitian ini didapatkan usia awitan terbanyak berada pada kelompok 1519 tahun. Dari 34 pasien yang ikut serta dalam penelitian, dua diantaranya gagal menyelesaikan penelitian ini (putus uji), yaitu satu pasien dari kelompok I dan satu dari kelompok II. Alasan putus uji pada kedua pasien ini adalah satu orang mengalami penyakit lain, dan satu pasien lainnya mundur dari penelitian karena alasan non-medis. Berdasarkan tabel 1, rerata jumlah komedo terbuka pada M0 kelompok I yaitu 26, sedangkan pada kelompok II yaitu 23,3. Pada pengamatan terakhir (M8), didapatkan rerata jumlah komedo terbuka pada kelompok I menurun menjadi 16,3 (penurunan 32,3%), sedangkan pada kelompok II menurun menjadi 10,3 (penurunan 40,2%), namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Berdasarkan tabel 3, rerata jumlah komedo tertutup pada M0 kelompok I yaitu 45,9, sedangkan pada kelompok II yaitu 45,5. Pada pengamatan terakhir (M8), didapatkan rerata jumlah komedo terbuka pada kelompok I menurun menjadi 32,5 (penurunan 40%), sedangkan pada kelompok II menurun menjadi 32,8 (penurunan 40%). Pada perbandingan penurunan jumlah komedo tertutup antara kelompok I dan kelompok II, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p>0,05). Berdasarkan tabel 3 dan 4, dapat dilihat penurunan jumlah komedo tertutup yang bermakna secara statistik pada
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 9 S - 17 S
MDVI
Tabel 1 Perbandingan Jumlah dan Persentase Penurunan Komedo Terbuka antara Kelompok I dan II Minggu
M0 M2 M4 M6 M8 Penurunan ∑ komedo terbuka (%) M0-M2 M0-M4 M0-M6 M0-M8 Keterangan :
Evaluator 1 I n=16 26 (15,9)* 22,1 (14,2) 18,2 (13,6) 17,9 (12,2) 16,3 (11,7)
Evaluator 2
Kelompok II n=16 23,3 (15,7) 17,8 (14,4) 15,4 (8,8) 14,8 (9,7) 10,3 (8)
Nilai p
Kelompok II n=16 23,7 (18,8) 20,1 (17,6) 16,8 (10,8) 16,7 (13) 15 (11,2)
I n=16 26,1 (15,8) 21,9 (14,1) 18,3 (13,2) 17,3 (12,2) 15,4 (11,6)
0,402 0,381 0,503 0,809 0,985
Nilai p
0,564 0,590 0,717 0,890 0,867
19 17 0,838 18,7 14 29 25 0,119 29,4 27,2 31,3 31,6 0,616 31,6 30,9 32,3 40,2 0,642 34 34,3 Nilai p diperoleh dengan menggunakan uji Mann Whitney, p > 0,05 : tidak bermakna *Nilai rerata (simpangan baku) M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6 M8 = minggu ke-8
0,780 0,083 0,616 0,539
Tabel 2 Perbandingan Jumlah Komedo Terbuka Awal, Dua Minggu, Empat Minggu, Enam Minggu, dan Delapan Minggu pada Kedua Kelompok Perbandingan Jumlah Komedo Terbuka ZW M0 >< M2 M0>< M4 M0 >< M6 M0 >< M8 Keterangan:
Evaluator 1 Kelompok p
I ZW
Evaluator 2
Kelompok p
II
ZW
Kelompok p
-1,644 0,089 -1,839 0,094 -1,451 -2,863 0,020 -2,601 0,028 -2,763 -3,263 0,001 -3,218 0,027 -3,096 -3,327 0,001 -3,640 0,008 -3,327 Zw : uji Wilcoxon, p > 0,05 : tidak bermakna, M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6, M8 = minggu ke-8
I ZW 0,078 0,043 0,001 0,001
Kelompok p -1,623 -2,558 -3,304 -3,691
II 0,087 0,018 0,021 0,007
Tabel 3. Perbandingan Jumlah dan Persentase Penurunan Komedo Tertutup antara Kelompok I dan II Minggu
Evaluator 1 Kelompok I n=16 45,9 (18,5) 40,9 (18,8) 40,5 (21,3) 36 (20,7) 32,5 (19,6)
II n=16 45,5 (17) 42,7 (19,1) 41,4 (22,3) 38,1 (21,4) 32,8 (19,4)
Evaluator 2 Nilai p
Kelompok I n=16 45,1 (18,4) 40,4 (18,2) 40,8 (21,1) 35,8 (20,1) 32,6 (19,3)
II n=16 46 (20,9) 43,9 (21,2) 43,1 (24,5) 40 (24,3) 35,8 (23,4)
M0 0,590 M2 0,788a M4 0,910a M6 0,777a M8 0,926 Penurunan ∑ komedo tertutup (%) M0-M2 7,4 8,9 0,239 7,2 6,2 M0-M4 24,4 19 0,138 24 18,8 M0-M6 31,6 29 0,067 30,8 28 M0-M8 40 40 0,110 39,8 38 Keterangan: Nilai p diperoleh dengan menggunakan uji Mann Whitney, kecuali a) = menggunakan uji t independen, p > 0,05 : tidak bermakna M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6, M8 = minggu ke-8
Nilai p
0,894a 0,621a 0,777a 0,956 0,985
0,210 0,138 0,067 0,073
12S
M Amiranti
Efektifitas terapi gel niasinamid 4% dibandingkan kombinasi gel benzoil peroksida 5% dan klindamin 1,2%
Tabel 4. Perbandingan Jumlah Komedo Tertutup Awal, Dua Minggu, Empat Minggu, Enam Minggu, dan Delapan Minggu pada Kedua Kelompok Perbandingan Jumlah Komedo Terbuka
ZW
Evaluator 1
Evaluator 2
Kelompok
I
Kelompok
p
ZW
p
M0 >< M2
-2,019
0,099
-0,517
M0 >< M4
-1,527
0,196
M0>< M6
-2,303
M0 >< M8
-2,768
Keterangan:
II
ZW
Kelompok
I
Kelompok
II
p
ZW
p
0,325
-1,978
0,067
-0,635
0,335
-0,640
0,201
-1,266
0,225
-0,665
0,316
0,034
-1,422
0,039
-2,432
0,028
-1,818
0,069
0,010
-2,406
0,016
-3,237
0,006
-2,457
0,014
Zw : uji Wilcoxon, p > 0,05 : tidak bermakna, M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6, M8 = minggu ke-8
Tabel 5. Perbandingan Jumlah dan Persentase Penurunan Papula Eritema antara Kelompok I dan II Minggu
M0 M2 M4 M6 M8 Penurunan ∑ papula eritema (%) M0-M2 M0-M4 M0-M6 M0-M8 Keterangan:
Evaluator 1
Evaluator 2
Kelompok I II n=16 n=16 20 (11,7) 13 (7,7) 11,6 (8,2) 7,3 (5,8) 9,1 (9,4) 5,9 (4,4) 10,3 (11,1) 6,1 (4,6) 7,9 (9,6) 5,3 (3,7)
Nilai p
0,056 0,110 0,515 0,423 0,897
I n=16 19,7 (11,3) 12,1 (8,6) 9,1 (9,4) 10,1 (10,9) 8,1 (10)
Kelompok II n=16 13 (7,7) 7,3 (5,8) 5,9 (4,4) 6,1 (4,6) 5,3 (3,7)
Nilai p
0,056 0,094 0,515 0,445 0,897
38,6 45,5 0,224 37,8 45,5 58,2 55 0,780 58 55 52 52,7 0,985 51,6 52,7 66 58 0,926 65 58 Nilai p diperoleh dengan menggunakan uji Mann Whitney, kecuali a) = menggunakan uji t independen, p > 0,05 : tidak bermakna M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6, M8 = minggu ke-8
0,224 0,780 0,956 0,897
Tabel 6 Perbandingan Jumlah Papula Eritema Awal, Dua Minggu, Empat Minggu, Enam Minggu, dan Delapan Minggu pada K e d u a Kelompok Perbandingan Jumlah
Evaluator 1
M6, yaitu 31,6% (p=0,034) pada kelompok I dan 29% (p=0,039) pada kelompok tabel 5, dapat Papula Eritema ZW II. Berdasarkan Kelompok I Kelompok dilihat rerata jumlah papul eritematosa pada M0 kelompok I yaitu 20, sedangkan pada kelompok II yaitu p ZW 13. Pada p pengamatan terakhir (M8), didapatkan rerata jumlah papul eritematosa pada kelompok I M0 >< M2
-3,417
0,001
-3,044
0,002
M0 >< M4
-3,520
0,000
-3,520
M0 >< M6
-3,245
0,001
M0>< M8
-3,297
0,001
Keterangan:
13S
Evaluator 2
menurun menjadi 7,9 (penurunan 66%), sedangkan pada kelompok II menurun menjadi 5,3 (penurunan 58%). Pada II ZW Kelompok I Kelompok II pengamatan terakhir (M8), didapatkan bahwa penurunan jumlah papul eritematosa lebih tinggi pada kelompok I p ZW p dibandingkan dengan kelompok II, namun berdasarkan analisis statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna -3,365
0,001
-3,044
0,002
0,000
-3,520
0,000
-3,520
0,000
-3,521
0,000
-3,243
0,001
-3,521
0,000
-3,418
0,001
-3,363
0,001
-3,418
0,001
Zw : uji Wilcoxon, p > 0,05 : tidak bermakna, M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6, M8 = minggu ke-8
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 9 S - 17 S
MDVI
Tabel 7 Perbandingan Jumlah dan Persentase Penurunan Pustula antara Kelompok I dan II Minggu
Evaluator 1
Evaluator 2
Kelompok I n=16 3,8 (3,7) 1,5 (2,3) 1,9 (2,8) 1,1 (2,1) 0,7 (1,4)
Nilai p
II n=16 2,3 (2,5) 1,1 (1,1) 0,8 (1,6) 0,5 (0,9) 0,4 (0,6)
Kelompok I n=16 3,8 (3,7) 1,5 (2,3) 1,9 (2,8) 0,9 (2,1) 0,7 (1,4)
Nilai p
II n=16 2,3 (2,5) 1,1 (1,1) 0,8 (1,6) 0,5 (0,9) 0,4 (0,6)
M0 0,270 M2 0,956 M4 0,110 M6 0,809 M8 0,838 Penurunan ∑ pustula (%) M0-M2 91,5 93,5 0,724 91,5 93,5 M0-M4 88,2 96,3 0,051 88,2 96,3 M0-M6 96,2 96,5 0,926 96,2 96,5 M0-M8 96 98,2 0,780 96 98,2 Keterangan: Nilai p diperoleh dengan menggunakan uji Mann Whitney, p > 0,05 : tidak bermakna *Nilai rerata (simpangan baku) M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6 M8 = minggu ke-8
0,270 0,956 0,119 0,926 0,838 0,724 0,056 0,838 0,780
Tabel 8 Perbandingan Jumlah Pustula Awal, Dua Minggu, Empat Minggu, Enam Minggu, dan Delapan Minggu pada Kedua Kelompok Perbandingan Jumlah Pustula Kelompok M0 >< M2 M0>< M4 M0 >< M6 M0 >< M8 Keterangan:
Evaluator 1 I Kelompok II Kelompok I ZW p ZW p ZW -3,204 0,001 -2,070 0,038 -3,204 0,001 -2,070 0,038 -1,735 0,083 -2,135 0,033 -1,795 0,073 -2,135 0,033 -2,687 0,007 -2,787 0,005 -2,712 0,007 -2,787 0,005 -3,180 0,001 -2,952 0,003 -3,180 0,001 -2,952 0,003 Zw : uji Wilcoxon, p > 0,05 : tidak bermakna, M0 = minggu ke-0, M2 = minggu ke-2, M4 = mingu ke-4, M6 = minggu ke-6, M8 = minggu ke-8
Tabel 9 Efek Samping yang Timbul pada Kedua Kelompok Efek samping Kelompok I (n=16) Tidak ada 14 (87,5%) Ringan 1 (6,25%)
II (n=16) 5 (31,25%) 9 (56,25%)
Total 19 10
Sedang: - Eritema - Kulit kering - Deskuamasi
0 (0%) 1 (6,25%) 0 (0%)
0 (0%) 2 (12,5%)3 0 (0%)
0
Berat
0 (0%)
0 (0%)
0
Evaluator 2 Kelompok II p ZW
P
Nilai p <0,001
0
38,6% (p=0,001) pada kelompok I dan 45,5% (p=0,002)
(p>0,05). Hal tersebut menunjukkan bahwa kedua perlakuan memberikan pengaruh yang sama baiknya dalam menurunkan papul eritematosa. Berdasarkan tabel 5 dan 6, didapatkan bahwa penurunan jumlah papul eritematosa secara bermakna pada M2, yaitu
38,6% (p=0,001) pada kelompok I dan 45,5% (p=0,002) pada kelompok II. Berdasarkan tabel 7, dapat dilihat rerata jumlah pustul pada M0 kelompok I yaitu 3,8, sedangkan pada kelompok II yaitu 2,3. Pada pengamatan terakhir (M8), didapatkan rerata
14S
M Amiranti
Efektifitas terapi gel niasinamid 4% dibandingkan kombinasi gel benzoil peroksida 5% dan klindamin 1,2%
jumlah pustul pada kelompok I menurun menjadi 0,7 (penurunan 96%), sedangkan pada kelompok II menurun menjadi 0,4 (penurunan 98,2%), namun perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Pada kelompok I, sebagian besar pasien (87,5%) tidak mengalami efek samping. Satu pasien (6,25%) mengeluhkan efek samping berupa rasa gatal, namun keluhan tersebut tidak disertai kelainan kulit dan hilang sendiri dalam waktu kurang dari 10 menit, sehingga digolongkan sebagai efek samping ringa. Satu pasien lainnya mengeluhkan efek samping berupa rasa gatal disertai kulit kering, namun masih dapat ditolerir oleh pasien. Pada kelompok II dilaporkan adanya efek samping ringan sampai sedang. Sebanyak sembilan orang (53%) mengeluhkan efek samping ringan berupa rasa gatal dan perih ringan, namun keluhan tersebut tidak disertai kelainan kulit dan hilang sendiri dalam waktu kurang dari 10 menit. Efek samping sedang dilaporkan oleh dua pasien (11,8%) berupa kulit kering disertai keluhan subjektif berupa rasa gatal dan perih ringan yang masih dapat ditolerir oleh pasien. PEMBAHASAN Pada kelompok yang mendapat gel niasinamid 4% ditemukan penurunan jumlah komedo terbuka sebesar 35,4%, komedo tertutup 40%, papul 66% dan pustul 96% pada minggu ke-8. Penurunan jumlah lesi AV tersebut bermakna secara statistik (p<0,05). Persentase penurunan jumlah lesi inflamasi (papula dan pustula) lebih tinggi dibandingkan dengan lesi non-inflamasi (komedo terbuka dan komedo tertutup). Hal tersebut sesuai dengan penelitian Shalita dkk. (1995)27 yang melaporkan bahwa pada pasien AV derajat sedang yang menggunakan gel niasinamid 4% selama delapan minggu didapatkan penurunan jumlah lesi inflamasi sebesar 68,5%. Efek antiinflamasi niasinamid dilaporkan oleh Grange dkk. (2009)11 yang mendapatkan bahwa efek antiinflamasi niasinamid pada AV menyebabkan downregulation ekspresi gen IL-8 serta menurunkan produksi IL-8 yang diinduksi oleh P. acnes melalui jalur NF-kB dan MAPK. Hal tersebut diduga menjadi dasar efek antiinflamasi yang dimiliki niasinamid terhadap P. acnes.11 Penelitian lain mengenai efek antiinflamasi niasinamid dilaporkan oleh Ungerstedt dkk.22 melaporkan bahwa niasinamid menurunkan beberapa sitokin proinflamasi, misalnya TNF-6, dan IL-8, serta Pada penelitian yang dilakukan Shahmoradi dkk. (2013)24 mengenai efektivitas gel niasinamid 5% pada pasien AV derajat ringan-sedang yang dinilai berdasarkan acne severity index (ASI). Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa,kelompok yang mendapat gel niasinamid 5% mengalami penurunan acne severity index sebesar 87% pada minggu ke-8. Pada penelitian yang dilakukan Kaymak dkk. (2008)1 mengenai penggunaan gel niasinamid 4% pada 40 pasien AV derajat ringan-sedang
15S
selama delapan minggu, mendapatkan penurunan bermakna dalam jumlah komedo, papul, dan pustul. Pada penelitian ini didapatkan penurunan jumlah lesi inflamasi secara bermakna pada kelompok I yang mulai tampak pada minggu ke-2. Hal tersebut sesuai dengan penelitian Shahmoradi dkk. (2013)24 yang melaporkan bahwa penurunan jumlah lesi AV yang dinilai berdasarkan acne severity index mulai tampak bermakna pada minggu kedua. Pada kelompok yang mendapatkan kombinasi gel BP 5% + klindamisin 1,2% didapatkan penurunan jumlah komedo terbuka sebesar 40,2%, komedo tertutup 40%, papul 58% dan pustul 98,2%. Penurunan jumlah lesi AV tersebut bermakna secara statistik (p<0,05). Persentase penurunan jumlah lesi inflamasi lebih tinggi dibandingkan dengan lesi non-inflamasi. Hal tersebut sesuai dengan penelitian Lookingbill dkk. (1997)28 yang melaporkan pasien AV dengan pengobatan kombinasi BP 5% + klindamisin 1% yang dioleskan satu kali sehari selama 11 minggu, memperlihatkan jumlah lesi inflamasi menurun sebanyak 60%, sedangkan lesi non-inflamasi menurun sebesar 35%. Penelitian serupa oleh Bowman dkk. (2005)29 melaporkan bahwa pada pasien AV dengan kombinasi BP 5% + klindamisin 1% yang dioleskan satu kali per hari selama sepuluh minggu didapatkan penurunan jumlah lesi inflamasi sebesar 65,7% dan lesi non-inflamasi sebesar 57,2%. Berdasarkan table 1 sampai 4 tampak penurunan jumlah komedo terbuka terlihat secara bermakna pada minggu ke-4 (p=0,028) sedangkan penurunan komedo tertutup secara bermakna pada minggu ke-6 (p=0,039). Pada penelitian Bojar dkk. (1995)30 didapatkan jumlah lesi noninflamasi pada pasien AV yang diterapi dengan kombinasi BP 5% + klindamisin 1% mulai terlihat menurun secara bermakna pada minggu ke-4. Berdasarkan table 5 sampai 8 tampak bahwa penurunan jumlah papul eritematosa (p=0,002) dan pustul (p=0,001) secara bermakna terlihat pada minggu ke-2. Hal tersebut sesuai dengan penelitian Bowman dkk. (2005)29 yang melaporkan bahwa jumlah lesi inflamasi pada pasien AV yang diterapi dengan kombinasi BP 5% + klindamisin 1% mulai terlihat menurun secara bermakna pada minggu ke-2, yaitu sebesar 50%. Pada penelitian ini, didapatkan penurunan persentase jumlah komedo terbuka pada kelompok yang mendapatkan gel niasinamid 4% sebesar 32,3%. Hasil tersebut lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang mendapatkan kombinasi gel BP 5% dan klindamisin 1,2%, yaitu sebesar 40,2%, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (p=0,642). Penurunan jumlah komedo tertutup pada kedua kelompok didapatkan 40%, namun tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p=0,110). Benzoil peroksida memiliki efek keratolitik dan komedolitik.28 Hingga saat ini belum terdapat penelitian yang membuktikan efek komedolitik pada niasinamid,
MDVI
Efek iritasi deterjen cair pencuci alat makan kajian berdasarkan Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 9 S - 17 S
namun niasinamid diketahui dapat menurunkan jumlah produksi sebum yang berperan dalam komedogenesis.23 Hal tersebut diduga mendasari hasil penelitian ini, yaitu penurunan jumlah lesi non-inflamasi lebih besar pada kelompok yang mendapatkan kombinasi gel BP 5% dan klindamisin 1,2%. Pada penelitian ini didapatkan penurunan jumlah papul eritematosa pada kelompok yang mendapatkan gel niasinamid 4% sebesar 66%, lebih tinggi dibandingkan dengan yang mendapatkan gel kombinasi BP 5% dan klindamisin 1,2%, yaitu sebesar 57%, namun tidak bermakna secara statistik (p=0,926). Penurunan jumlah pustul pada kelompok I sebesar 96%, sedangkan pada kelompok II sebesar 98,2%, namun tidak bermakna secara statistik (p=0,780). Efek niasinamid pada AV antara lain menghambat produksi IL-8 yang diinduksi oleh P.acnes,11 dan menurunkan produksi sebum.23 Niasinamid diketahui pula menurunkan beberapa sitokin proinflamasi, misalnya TNIL-6, dan ILKombinasi BP dan klindamisin diketahui memiliki efek komedolitik, antibakteri, dan antiinflamasi.28,29 Kedua hal tersebut di atas diduga mendasari efek penurunan jumlah lesi inflamasi pada kedua kelompok. Niasinamid jarang menimbulkan efek samping.1 Pada penelitian ini, didapatkan kelompok yang mendapatkan gelniasinamid 4%, sebagian besar pasien (87,5%) tidak mengalami efek samping, 6,25% pasien mengeluhkan efek samping berupa rasa gatal tanpa disertai kelainan kulit, dan 6,25% pasien mengeluhkan efek samping berupa rasa gatal disertai dengan kulit kering, namun masih dapat ditolerir oleh pasien. Hal tersebut sesuai dengan penelitian Kaymak dkk. (2008)1 melaporkan efek samping terjadi pada empat pasien dari 41 pasien AV yang mendapatkan terapi gel niasinamid 4% berupa rasa gatal ringan. Shahmoradi dkk.(2013)24 melaporkan bahwa tidak terdapat efek samping pada 30 pasien yang mendapatkan terapi gel niasinamid 5%. Pada kelompok yang mendapatkan kombinasi gel BP 5% dan klindamisin 12%, 53% pasien mengeluhkan efek samping ringan berupa rasa gatal dan agak perih tanpa kelainan kulit, 11,8% pasien mengeluh kulit kering disertai keluhan subjektif berupa rasa gatal dan perih ringan setelah penggunaan obat yang masih dapat ditolerir oleh pasien. Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan kombinasi BP dan klindamisin, antara lain rasa gatal, kulit kering, deskuamasi, dan eritema. Efek samping tersebut umumnya ringan dan dapat ditolerir oleh pasien.28,29 Bowman dkk. (2005)29 melaporkan dari 43 pasien yang mendapatkan terapi gel kombinasi BP 5% dan klindamisin 1% terjadi efek samping berupa rasa gatal (9,3%), kulit kering (7%), deskuamasi (7%), dan eritematosa (4,7%). Lookingbill dkk. (1997)28 melaporkan efek samping pada pasien yang mendapatkan terapi kombinasi gel BP 5%
dan klindamisin 1%, berupa eritematosa (7,5%), kulit kering (8,4%), deskuamasi (22,4%), dan rasa gatal (1,9%)
KESIMPULAN Berdasarkan penelitian ini dapat disimpulkan bahwa penggunaan gel niasinamid 4% pada pasien AV ringan atau sedang selama delapan minggu dapat menurunkan jumlah komedo terbuka, komedo tertutup, papul, dan pustul secara bermakna. Penurunan jumlah lesi inflamasi lebih tinggi dibandingkan lesi non-inflamasi. Penggunaan gel niasinamid 4% relatif aman dan tidak menimbulkan efek samping yang bermakna, sedangkan terdapat beberapa efek samping pada penggunaan kombinasi gel BP 5% + klindamisin 1,2% berupa rasa gatal dan agak perih tanpa kelainan kulit pada 53% pasien, serta 11,8% pasien mengeluh kulit kering disertai keluhan subjektif berupa rasa gatal dan agak perih. DAFTAR PUSTAKA 1.
Kaymak Y, Onder M. An investigation of efficacy of topical niacinamide for the treatment of mild and moderate acne vulgaris. J Turk Acad Dermatol. 2008;2(4):1-4. 2. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Acne vulgaris and acneiform eruption. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, penyunting. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2012. h. 690-702. 3. Layton AM. Disorders of the sebaceous glands. Dalam: Burns DA, Breathnach SM, Cox NH, Griffiths CEM, penyunting. Rook's Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. Oxford: WileyBlackwell Publishing; 2010.h.42.17-42.70. 4. Lehmann HP, Robinson KA, Andrews JS, Holloway V. Acne therapy: A methodologic review. J Am Acad Dermatol. 2002;47:231-40. 5. Arora MK, Yadav A. Role of hormones in acne vulgaris. Clin Biochem. 2011;44:1035-40. 6. Williams HC, Dellavalle RP. Acne vulgaris. Lancet. 2012;379:361-72. 7. Shaw JC. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol. 2001;137:1252-3. 8. Zouboulis CC. Is acne vulgaris a genuine inflammatory disease? Dermatol. 2001;203:277-9. 9. Szabo K. Studying the genetic predisposing factors in the pathogenesis of acne vulgaris. Human Immnunol. 2011;72:766-73. 10. Dessinioti C. The role of Propionibacterium acnes in acne pathogenesis: Facts and controversies. Clin Dermatol. 2010;28:2-7. 11. Grange PA, Raingeaud J, Calvez V. Nicotinamide inhibits Propionibacterium acnes-induced IL-8 production in keratinocytes through the nuclear factor kappa beta and MAPK pathways. J Dermatol Sci. 2009;56:106-12. 12. Vowels BR, Yang Shijun. Induction of proinflammatory cytokines by a soluble factor of Propionibacterium cnes: Implications for chronic inflammatory acne. Infect Immun. 1995;63:3158-65.
16S
