SYSTEMA DIGESTIVUS Systema digestivus meliputi traktus gastrointestinalis/canalis alimentarius/digestive tube dan organ-organ tambahannya (organa accecoria). Untuk memudahkan memahami keseluruhan sistem ini maka secara embryologis traktus gastrointestinalis menjadi tiga traktus gastrointestinalis superior, media dan traktus gastrointestinalis inferior. Pembagian secara embryologis ini didasarkan pada asal vaskularisasinya 1. Traktus gastrointestinalis superior yaitu dari mulut hingga papilla duodeni mayor. Bagian ini berasal dari pharyngealgut dan foregut 2. Traktus gastrointestinalis media yaitu dari papilla duodeni mayor hingga ke pertengahan colon tranversum. Bagian ini berasal dari midgut 3. Traktus gastrointestinalis inferior yaitu dari pertengahan colon transversum hingga ke anus. Bagian ini berasal dari hindgut.
Gambar 1. Perkembangan traktus digestivus; A. traktus digestivus bersala dari perkembangan endoderm yang membentuk tabung yang meluas dari stomatodeum ke cloaca. Traktus digestivus embryonal (embryonic gut) dibagi menjadi empat bagian yaitu: pharyngeal gut, fore gut, mid gut, dan hind gut; B. Perkembangan lebih lanjut masing-masing embryonic gut.
Selain itu para klinisi (ahli bedah) sering mengelompokkan perdarahan yang terjadi pada traktus gastrointestinal menjadi dua yaitu: perdarahan dari traktus gastrointestinalis atas dan perdarahan dari traktus gastrointestinalis bawah. Batas patokan kedua jenis perdarahan ini adalah ligamentum treitz (ligamentum suspensorium duodeni). Untuk kepentingan radiologi (endoscopy) para klinisi juga mengelompokkan esophagus, gaster, dan duodenum kedalam esophagogastroduodenoscopy [EGD] atau upper GI endoscopy. Sedangkan bagian distal terhadap juncti ileocaecal (colon dan anus) lower GI endoscopy (colonoscopy, sigmoideoscopy, dan anoscopy).
Canalis alimentarius (traktus digestivus) merupakan saluran musculomembranous sepanjang sembilan meter (pada cadaver) terbentang dari mulut ke anus. Organ-organ penyusunnya dari atas kebawah adalah: Cavum oris, Pharynx, Esophagus, Gaster (Ventriculus), Intestenum Tenue (duodenum, jejenum, ileum), Intestinum Crassum (Caecum, Colon, Rectum), Canalis Ani dan Anus. Selain organ untama penyusun traktus digestivus tersebut, terdapat beberapa organ accesorius yang meliputi: Arcus dentalis, Glandula salivarius, Hepar dan Sistem biliar, dan Pancreas. Sebelum membicarakan mengenai regio oralis (mulut) kita akan meninjau sedikit mengenai rangka (tulang-tulang) yang menyusun regio ini. Cranium disusun oleh sekelompok tulang-tulang yang dapat dibedakan berdasarkan asal embryologinya yaitu: Neurocranium dan viscerocranium. Neurocranium telah dibahas pada modul sebelumnya (tulang pelindung otak). Viscero cranium merupakan tulang-tulang wajah (ossa fasciei) yang berasalah dari mensencym embryonik arcus pharyngealis (branchialis). Tulang-tulang wajah yang terkait dengan fungsi mengunyah (matikasi) adalah os. Mandibulae (rahang bawah), os. Maxillae (rahang atas), dan os. Palatina (tulang langit-langit). Sendi yang terlibat dalam kegiatan mengunyah adalah articulatio temporomadibularis (TMJ=Temporo-Mandibular Joint). Struktur anatomi ketiga tulang tersebut akan diperdalam pada waktu praktikum. Articulatio Temporo Madibularis (TMJ) TMJ merupakan sendi synovialis jenis gynglimus/engsel (hinge joint) yang mengalami modifikasi (tipe planar). Sendi engsel murni memungkinkan gerakan satu bidang aja (biaxial), tetapi TMJ bisa bergerak dalam 3 bidang (multiaxial). Permukaan sendi disusun oleh facies aricularis caput mandibulae, tuberculum articularis os temporalis, dan fossa madibularis. Permukaan sendi dilapisi oleh jaringan fibrocartilaginea (umumnya sendi synovial disusun oleh cartilago hyalin. Capsul TMJ bersifat longgar terdiri dari ligamentum intrinsik dan ekstrinsik. Ada satu ligamentum intrinsik yaitu lig. Temporomadibularis (lig. Intrinsik lateralis) yang mengencangkan TMJ kelateral dan mencegah dislokasi sendi ke posterior. Ligamentum enkstrinsik ada dua yaitu lig. Stylomandibularis dan lig. Sphenomandibularis keduanya kurang berperan dalam penguatan TMJ.
Gambar 2. Articulatio Temporo-madibularis Untuk membuka mulut cukup lebar caput mandibula harus bergerak ke anterior (gliding) sampai caput mandibulae berada inferior terhadap tuberculum articularis os. Temporalis. Jika gerakan keanterior caput mandibulae ini terjadi unilateral memungkinakan gerakan mengunyah bergantian atau gerakan menggerus (grinding). Jika gerakan tersebut terjadi bilateral bersamaan maka akan terjadi gerakan protrusi (memajukan dagu) atau sebaliknya retrusi (menarik dagu) jika begeser ke posterior. Gerakan TMJ dikendalikan oleh sekelompok otot yang disebut musculi masticatoria (otot-otot pengunyah). Gerakan mengunyah (mastikasi) dilakukan oleh empat otot yang menggerakkan articulatio temporomandibularis (TMJ=temporomandibular joint). Semua otot mastikasi dinervasi oleh nervus V cabang 3 (N. Mandibularis) berbeda dengan otot-otot ekspresi wajah yang semuanya diinervasi oleh nervus facialis. Nervus mandibullaris memberikan cabang-cabang sesuai dengan nama otot-otot tersebut.
Nama otot M. Temporalis
Origo Fossa temporalis
M. Masseter
Processus zygomaticus os. Maxillaris, Arcus zygomaticus Facies infratemporalis Facies lateralis lempeng pterygoideus lateral
M. Pterygoideus lateral
Insersio Processus coronoideus (ujungnya dan permukaan medialnya), margo anterior ramus mandibulae Angulus mandibulae Facies lateralis ramus mandibulae
Fungsi Menganggkat mandibula: mengatupkan rahang Retrusi dagu (menarik dagu kebelakang)
Caput superior: TMJ Caput infeior: fovea pterygoideus
Berkerja secara bilateral protusi dagu dan menurunkan dagu Bekerja secara sendiri (unilateral): menggeser rahang kearah kontralateral. Gerakn bergantian mengunyah ke lateral (gerakan menggiling graham kekiri-kanan)
Manggangkat mandibula Protrusi dagu (memajukan dagu)
M. Pterygoideus medial
Facies medialis lempeng pterygoideus lateral Processus pyramidalis os palatinus Tuberositas maxillaris
Permukaan medial ramus mandibulae (dibawah foramen mandibularis)
Bersinergi dengan masseter untuk menggangkat mandibula, protusi, gerakan bergantian menyebabkan gerakan menggerinda
Pada dasarnya gerakan TMJ adalah gerakan os. Mandibulae terhadap os. Maxilla yang diam. Berikut gerakan TMJ beserta otot yang terlibat. Gerakan mandibulae Elevasi (mengatupkan mulut) Depresi (membuka mulut)
Protrusi (memajukan dagu) Retrusi (menarik dagu) Gerakan lateral (grinding dan chewing)
Otot yang berperan M. temporalis, M. massetericus, M. pterygoideus medial Penggerak utama adalah gravitasi, dibantu oleh pterygoideus lateralis, suprahyoideus dan infrahyoideus Penggerak utama adalah pterygoides lateral, dibantu oleh masseter dan pterygoideus medial Temporalis dan masseter Temporal ipsilateral, pterygoideus contralateral, dan masseter
Gambar 3. Berbagai macam gerakan pada TMJ Dislokasi TMJ merupakan kejadian yang cukup sering terjadi. Terkadang sewaktu melakukan gerakan menggigit dengan gigitan yang besar (makan buah-buahan, berteriak, menguap) menyebabkan kontraksi berlebihan m. pterygoideus lateral dan menyebabkan dislokasi caput mandibulae. Pada keadaan ini gerakan ke anterior caput mandibulae melewati tuberculum articularis os. Temporalis sehingga caput kaluar dari fossa articularis. Pada keadaan ini, mandibula tidak bida dikatupkan. Selain dislokasi keluhan yang juga sering muncul adalah yang diistilahkan dengan TMJ syndrom, yaitu
sekumpulan gejala nyeri tumpul disekitar telinga, panas/nyeri sentuh pada otot masseter, ada suara clik pada waktu mumbuka menutup mulut, terabtas membuka mulut karena nyeri, nyeri kepala, dll. Bibir (Labium) Terdiri dari labium superior dan labium inferior. Terdapat alur yang menghubungkan bibir atas dengan hidung yang disebut philtrum. Bibir merupakan peralihan dari mukosa ke kulit, batas merah bibir dinamkan vermillion border. Bibir atas divaskularisasi oleh a. labialis superior cabang a. facialis dan a. infraorbitalis cabang a. maxillaris. Bibir bawah divaskularisi oleh a. labialis infeior (cabang a. facilais) dan a. mentalis (cabang a. maxillaris). Bibir atas diinervasi oleh N. V2 sedangakan bibir bawah oleh N V3. Aliran limfe dari bibir atas dan bibir bawah lateral menuju ke lnn. submandibularis sedangkan dari tengah bibir bawah menuju ke lnn. sub mentalis. Bucca (Pipi) Bucca disusun oleh m. Buccinatorius yang dilapisi oleh mukosa dari dalam dan kulit dari luar. Terdapat glandula buccalis diantara mucosa dengan m. Buccinatorius. Bucca divaskularisasi oleh a. buccalis yang dipercabangkan oleh a. maxillaris. Inervasi somatosensoris oleh N. V3 dan motoris oleh N. VII. Aliran limfe dari bucca menuju ke Lnn. Parotis.
Gambar 4. Dinding cavum oris
Cavum Oris (cavitas oralis/buccalis) Cavum oris terdiri dari 2 bagian yaitu vestibulum oris dan cavum oris proprium. Vestibulum yaitu ruangan diantara bibir dan mukosa pipi dengan gigi-gigi ketika
dikatupkan, sedangkan cavum oris proprium adalah ruangan yang dibatasi oleh gigi geligi dengan pharynx. Batas antara pharynx dengan cavum oris proprium disebut itsmus faucium sedangkaan celah mulut disebut rima oris. Cavum oris propium dibatasi di antero lateral oleh procesus alveolaris dan arcus dentalis, superior: palaaum durum dan palatum molle, posterior: isthmus faucium (istmus oropharyngeus), dan Inferior: diaphragma oris (m. mylohyoideus).
Gambar .... Lantai cavum oris (diafragma oris) Gingivae (Gums/Gusi) Merupakan sekumpulan jaringan ikat yang dibungkus oleh mukosa dan melekat erat dengan processus alveolaris mandibula dan processus alveolaris maxilla. Gingiva buccalis (dens molar mandibula) diinervasi oleh N. Buccalis (V3) sedangkan gingivae lingualis semua gigi mandibula diinervasi oleh N. Lingualis. Gingiva palatina premolar dan molar maxilla oleh n. Palatinus mayor dan gingiva palatina incisivus oleh n. Alveolaris superior. Palatum (Langit-Langit) Terdiri dari palatum durum dan palatum mollae. Palatum durum disusun oleh pars horizontalis os. palatinus dan proc. palatinus os maxillaris yang ditutup oleh mukosa. Terdapat 3 lubang yang terbuka kearah cavum oris yaitu fossa palatinus, foramen incisivus, formen palatina major dan minor. N. Nasopalatina dari cavum nasi masuk melalui canalis incisivus menuju fossa incisivus. Foramen palatina mayor akan dilalui oleh vasa dan nervus palatina mayor menuju ke anterior palatum durum. Foramina palatina minora akan dilalui oleh vasa dan nervus palatina minor yang menuju ke palatum molle. Palatum molle merupakan kumpulan 5 otot yang dilapisi oleh mukosa dan bersifat mobil. Otot tersebut yaitu M. Tensor veli palatini, levator veli palatini, palatoglossus, palatopharyngeus, uvulae. Pada bagian tepi bebas belakangnya terdapat tonjolan yang disebut uvula (anak lidah; m. uvulae yg dibungkus mukosa). Palatum molle diperkuat oleh aponeurosis palatina yang dibentuk oleh perluasan tendo m. Tensor veli paltini. Dentes (Gigi Geligi)
Berdasar fungsinya dapat dibagi menjadi incisivus (gigi seri), caninus (taring), premolar (geraham kecil), molar (geraham). Gigi susu (dantes decidui) Molar Rahang atas Rahang bawah
Caninus
Incisivus
Incisivus
Caninus
2
Pre molar -
Molar
total
1
Pre molar -
1
2
2
2
20
2
-
1
2
2
1
-
2
kanan
kiri
Gigi permanen (dantes permanentes) Molar
Rahang atas Rahang bawah
Caninus
Incisivus
Incisivus
Caninus
Pre molar
Molar
total
3
Pre mola r 2
1
2
2
1
2
3
32
3
2
1
2
2
1
2
3
Lingua (Lidah) Lidah memiliki fungsi utama sebagai organ indera perasa (pengecap), membantu proses berbicara (vonasi), mengunyah (mastikasi) dan menelan (deglutisasi) makanan. Lidah dapat dibagi menjadi apex lingua (ujung), corpus lingua dan radix lingua (pangkal). Permukaanya dibagi menjadi facies superior (dorsum lingua), facies laeral, dan inferior lingua. Pada facies inferior terdapat frenullum lingua, pada sisi kanan dan kirinya terdapat penonjolan mukosa disebut plica fimbriata. Dorsum lingue dibagi dua oleh suatu alur yang disebut sulcus mediana. Sulcus mediana dimulai dari radix pada suatu cekungan yang disebut foramen cecum. Dari sini juga ada alur berjalan miring ke sisi kiri dan kanan lidah disebut sulcus terminalis. Sulcus ini membagi lidah menjdai 1/3 posterior dan 2/3 anterior. Bagain 1/3 posterior lidah ini terdiri dari glandula mociparaos dan folikel limfatik yang disebut tonsilla lungulis. Pada 2/3 anterior dorsum lingua dan facies lateralis terdapat tonjolan-tonjolan corium dermis yang disebut papilla. Macam-macam papilla antara lain: Papilla vallata (circumvalata): paling besar, berjumlah 8-12, berjejer didepan sulcus terminalis membentuk gambaran huruf V Papilla fungiformis: jumlahnya lebih banyak, terdapat utamanya di daerah sisi2 dan apex, berbentuk jamur. papilla filiformis: berbentuk kerucut, tersebar di 2/3 anterior, berbanjar diantara dua papilla vallata, dan di apex mereka berbaris tranversal Papilla foliata: lipatan mukosa pada sisi kiri dan kanan lidah dekat sulcus terminalis. Otot-otot lidah:
Nama otot Musculus 1. ekstrinsic lingua:
Musculus intrinsic lingua:
M. Genioglossus
Origo Tuberculum mentalis superior
Insersio Corpus os hyoid, dan sepanjang bawah lidah Permukaan lateral lidah Permukaan lateral lidah Margo lateral lidah
2.
M. Hyoglossus
3.
M. Styloglossus
Cornu mayor os hyoid Proc. styloideus
4.
M. Glossopalatinus
Aponeurosis palatina
1.
M. Longitudinalis linguae inferior M. Longitudinalis linguae superior
2.
3. 4.
M. Tranversus linguae M. Verticalis linguae
Fungsi Protrude (menjulurkan) lidah, menarik tengan lidah kebawah Mendepresi lidah Mengelevasi lidah Mendepressi palatum molle, mengecilkan istmus faucium, mengelevasi lidah dorsal Memendekkan lidah dan Memendekkan lidah, menggulung keatas ujung dan tepi lidah Memnyempit dan memanjangkan lidah Memipihkan dan melebarkan lidah
*NB: Semua otot-otot lidah di inervasi oleh nervus hypoglossus (XII) kecuali m. Palatoglossus oleh vagus (X)
Gambar ... Lidah Glandula Salivarius Glandula salivarius terdiri dari 3 glandula utama (glandula salivarius primarius) yaitu glandula parotis, submandibularis, dan sublingualis. Selain itu terdapat beberapa glandula asesoria.
1. Glandula Parotidea (para = sekeliling, otic = telinga) Merupakan yang paling besar diantara ketiga glandula diatas. Terletak di sisi kiri dan kanan wajah, tepat di antero-inferior meatus acusticus eksterna, diposterior ramus mandibulae, di anterior processus mastoideus. Berbentuk baji jika dilihat dari lateral. Memiliki permukaan lateral, anteromedial, dan posteromedial. Permukaaan superficialnya (lateral)nya terdapat lamina superficialis fascia cervicalis, nervus auricularis major, fascia superficilais (subcutis). Ada tiga struktur yang menembus bangunan in yaitu nervus facialis, vena retromandibular, arteri carotis ekternus. Glandula ini memiliki saluran yang menyalurkan produknya ke dalam cavum oris disebut Ductus Parotideus (Ductus Stensen). Ductus parotideus meninggalkan glandula parotis kemudian menyilang m. Masseter dan berbelok pada margo anterior otot ini ke dalam, menembus corpus adiposum pipi dan m. Buccinator dan bermuara pada mukosa bucca setinggi Dens molar kedua atas. Vaskularisasi glandula parotis berasal dari cabang a. carotis eksterna dan a. temporalis superficialis sedangkan venanya mengalirkan darahnya ke vena retromandibularis. Cairan limfe dialirkan ke Lnn. Cervicalis superficial dan profunda. Inervasi somatosensoris dibawa oleh n. Auricularis mayor. Motorisnya berasal dari ganglion oticum melalui N. Auriculotemporalis. Komponen parasimpatis berasal dari N.IX dan sympatis dari segmen thoracalis. 2. Glandula Submandibularis Glandula submandibularis terletak di sepanjang corpus mandibula, memiliki ductus submaxillaris (ductus Wharton) yang bermuara pada kedua sisi frenulum lingualis. Muaranya tersebut membuat mukosa menonjol sehingga disebut papilla sublingualis. Vaskularisasi berasal dari a. submentalis dan inervasi berasal dari ganglion submandibularis membawa parasimpatik dari N. VII dan ganglion cervicale superior membawa simpatikus. Aliran limfe menuju ke Lnn. Cervicalis propunda 3. Glandula Sublingualis Glandula sublingualis terletak di bawah lamina mucosa lantai cavum oris. Batasbatasnya: Superior oleh lamina mucosa, Inferior oleh m. Mylohyoideus, posterior oleh glandula maxillaris, lateral oleh mandibulla, medial oleh m. Genioglossus. Ductus ekretoriusnya berjumlah 8 – 20 buah dan bermuara disepanjang plica lingualis yang nanti akan bergabung menjadi ductus sublingualis minor (ductus Rivinus) dan ductus sublingualis mayor (ductus Bartholini). Vaskularisasi berasal dari cabang a. sublingualis. Inervasi Gln. Sublingualis sama dengan submandibularis.
PHARYNX Pharynx dapat dibagi menjadi 3 bagian: nasopharynx, orpharynx, dan laryngopharynx 1. Nasopharynx (pars nasalis pharyngis)
Terletak dipsterior cavitas nasalis dari basis cranii sampai ke palatum molle. Nasopharynx selalu paten (tidak seperti 2 bagian yang lain). Dianteriornya terdapat celah (lubang) yang menghubungkannya dengan cavum nasi yaitu choana. Pada dinding lateralnya terdapat muara dari tuba auditoria (ostium pharyngea tuba auditorius). Ostium itu berbentuk segitiga yang dibatasi oleh penonjolan mukosa (torus tubarius) yang diakibatkan oleh ujung medial cartilago tuba. Dari tepi bawah torus, terdapat lipatan mukosa vertikal (plica salpingopharyngeus) ke bawah yang berisi m. Salpingopharyngeus. Ada lipatan mukosa yg lebih kecil (plica salpingopalatina) dari atas torus menuju palatum. Dibelakang muara tuba auditorius terdapat cekungan dalam disebut recessus pharyngealis (fossa Rosenmuller). Pada mukosa atapnya terdapat jaringan lymphoid yang disebut tonsila pharyngealis. Diatas tonsila ini (pada atap) terdapat cekungan mukosa disebut bursa pharyngealis. 2. Oropharynx (pars oralis pharyngis) Dimulai setinggi palatum molle hingga setinggi level os hyoid (atau batas atas epiglottis). Berhubungan dengan cavum oris proprium melalui istmus faucium. Istmus faucium (istmus oropharyngealis)merupakan celah yang dibentuk oleh sepasang lipatan mucosa berbentuk cekung kedalam (arcus palatoglossus) yang berisi m. Palatoglossus. Tepat diposterior (dan sedikit lebih medial) lipatan mucosa ini ada lipatan mucosa lagi (arcus palatopharyngealis) yang berisi m. Palatopharyngealis. Diantara kedua arcus ini terdapt kumpulan jaringan lymphoid yang disebut tonsila palatina (amandel). 3. Laryngopharynx (pars laryngea pharyngis) Dimulai dari setinggi os hyoid hingga setinggi cartilago cricoidea. Pada dinding anterior atas terdapat celah masuk ke larynx (aditus laryngeus) Otot-otot pharynx: a. Musculus instriksik pharynx Otot konstriktor ini merupakan penyususn dinding pharynx. Pada dinding posterior masing-masing otot bersati pada garis tengah membentuk raphe pharyngealis. Sesuai namanya otot ini berfungsi mengkontriksikan (menyempitkan) pharynx. Muskulus konstriktor terdiri dari 3: Nama otot M. Constrictor pharyngis superior
Perelekatan posterior Rhape pharyngealis
M. Constrictor pharyngis media
Rhape pharyngealis
M. Constricror pharyngis inferior
Rhape pharyngealis
Perlekatan anterior
Inervasi
Fungsi
Rahpe pterygomandibular, mandibula, hamulus pterygoideus cornu mayus os hyoid dan lig. stylohyoideus
Cabang pleksus pharyngeus (N X)
Kontriksi pharyng
Cabang pleksus pharyngeus
Kontriksi pharyng
Cartilago cricoidea, m. Cricothyroideus, dan cartilago thyroidea
Cabang pleksus pharyngeus + cabang n. Laryngeus sup dan recurrent
Kontriksi pharyng
b. Musculus ekstrinsik pharynx ESOPHAGUS Esophagus merupakan tabung muscular yang bisa kolaps (tidak seperti trachea). Panjangnya sekitar 25cm dan terletak di posterior trachea. Esophagus bermula tepat di inferior laryngopharynx (merupakan lanjutan laryngopharynx) dan terus berjalan ke inferior melewati mediastinum tepat di anterior columna vertebralis. Kemudian esophagus menembus diaphragma dan berakhir ketika membentuk gaster. Lubang tempat esophagus menembus diaphragma disebut hiatus esophageus. Klinis: Melalui hiatus esophageus ini terkadang ada bagian gaster yang menonjol ke cavum thoracica, keadaan ini disebut hernia hiatal. Secara anatomis esophagus dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu: pars cervicalis (C VI – T1) , pars thoracica (T1- hiatus esophageus) , pars abdominalis (hiatus esophageus – ostium cardiaca). Esophagus berjalan di kanan aorta toracica dan ketika menembus diaphragma esophagus menyilang aorta dan menembus diaphragma di kiri. Dari luar esophagus tampak memiliki tiga penyempitan yaitu: Ada tiga penyempiutan esophagus yaitu: 1. Constrictio pharyngoesophagialis pada pangkal esophagus 2. Constrictio bronchoaortica posterior bronchus principalis dextra 3. Constrictio diaphragmatica ketika melewati hiatus esophageus Klinis: pada tabung saluran cerna bisa terjadi diverticulum. Diverticulum adalah suatu penonjolan (berbentuk kantong) dari dinding saluran cerna. Coba anda cari tahu lebih lanjut definisi dan klasifikasi diverticulum. Pada esophagus ada tiga macam diverticulum yaitu: 1. hypopharyngeal diverculum (Zenker’s diverticulum) pemebntukan diverticulum tepat pada pertemuan laeyngopharynx dan esophagus. 2. “True” traction diverticulum penonjolan seluruh komponen dinding esophagus membentuk kantong (tidak ada hubungannya dengan titik lemah). Diverticulum ini terjadi akibat proses inflamasi yang meluas (misalnya: limfangitis). Sehingga diverticulum ini sering ditemukan pada daerah persilangan esophagus dengan bronchus (diverticulum parabronchial) 3. “False” pulsion diverticulum herniasi tunika mukosa melalui titik lemah pada tunika muskularis. Pada kondisi ini kantong divertikulum tidak memiliki tunika muskularis. Hal ini terjadi karena meningkatnya tekanan intraesophagus (sewaktu menelan). Contoh: diverticulum parahiatal dan epiphrenica Esophagus memiliki lapisan otot-otot circular dan longitudinal. Pada 1/3 superior esophagus, ototnya berupa otot lurik (skelet), pada 1/3 inferior ototnya berupa otot halus, dan pada 1/3 bagian tengah berupa otot campuran.
1. Pars cervicalis Pars cervicalis berjalan diantara trachea dengan vertebra cervicale. Mendapat pasokan darah dari cabang arteri thyroidea inferior dan drainase darah dari daerah ini oleh vena thyroidea inferior. Vasa lymphatica dari daerah bermuara ke Lnn. Paratrachealis dan Lnn. Cervicalis profunda inferior. 2. Pars thoracalis Pars thoracalis berjalan diantara vertebra thracalis dan trachea. Awalnya pars thoracalis ini membelok ke kiri tetapi karena desakan arcus aorta maka esophagus tergeser kearah linea mediana lagi. Ductus thoracicus biasanya berada pada sisi kiri esophagus. Setelah melewati arcus aorta, esophagus kembali mirin kekiri untuk menembus diafragma. Lubang tempat esophagus menembus diafragma disebt hiatus esophagus. Hiatus esophagus berupa bangunan dikelilingi otot, dibentuk oleh oleh crus diafragma dextra dan terletak setinggi level V Th X dan di kiri linea mediana. Hiatus ini berperan sebagai spincter esphangealis inferior yang dapat menyempit dan melebar. Spincter ini berperan untuk mencegah terjadinya gerakan membalik (reflux) isi gaster ke esophagus. Spincter eshophagus inferior penting secara klinis terkait dengan penyakti GERD (Gastroesophangeal Reflux Disease) 3. Pars abdominalis Bagian ini merupakan bagian paling pendek yaitu diantara hiatus eshophagus hingga ke orificim cardiaca (junctio gastroesophangealis). Orificium cardiaca terletak setinggi VTh XI dan cartiolago costa VII sinistra. Junctio gastroesophangealis diatandai dengan daerah tansisi mukosa yang disebut garis Z. Pars abdominalis yang pendek ini terletak ekstraperitonral. Vaskularisasi pars abdominalis oleh arteri gastrica sinistra (cabang trunkus celiacus) dan arteri phrenica inferior sinistra. Drainase pars abdominalis terutama ke sistem porta hepatica melalui vena gastrica sedangkan pars thoracalis darah didrainase ke sitem vena sistemik melalui vena esophangealis yag akan bermuara ke vena azygos. Kedua sistem vena ini saling beranastomosis dan membentuk anastomosis porto-sistemik yang memiliki arti klinis penting terkait kejadian varises esophagus. Drainase lymphatic ke Lnn. Gstrica sinistra yang akan diterukan ke Lnn. Cealiaca. Inervasi esophagus: Inervasi esophagus dibagi dua dan sifat inervasinyapun berbeda. Esophagus ½ superior esophagus oleh saraf somatik motorik dan sensorik. Serabut saraf somatik (motorik dan sensorik) tersebut berasal dari cabang nervus laryngeus reccurent dan serabut vasomotor (simpatis) berasal dari plexus yang mengikuti arteri thyroidea inferior (berasal dari trunkus symphaticus cervicalis). Sementara itu esophagus ½ inferior diinervasi oleh sistem motorik otonom (simpatis dan parasimpatis) dan sensoris visceralis. Serabut parasympatis berasal dari nervus vagus sedangkan sympatis berasal dari truncus symphaticus cervicalis melalui nervus splanchnicus mayor (pars abdominalis).
1. Simpatis: serabut presinaptik bersal dari T2-T6, kemudian bersinap di trunkus simpatikus, serabut postsinaptik berjalan menuju plexus esophagus 2. Parasimpatis: berasal dari n. vagus (nucleus dorsalis vagus), serabut menuju plexus esophagus kecuali serabut yang menuju ke pars cervicalis. Serabut yang menuju pars cervicalis esophagus mengikuti n. laryngeus recurrent.
Gambar. Inervasi esophagus Catatan: Sewaktu melewati cavum thoracic nervus vagus berjalan di sisi kanan dan kiri esophagus sehingga disebut nervus vagus dextra dan sinistra. Tetapi ketika nervus vagus memberikan ramus ke plexus esopahgus, nervus tersebut mulai berputar posisi ke anterior dan psoterior esophagus. Selanjutnya dinamai truncus vagalis anterior dan posteiror. Mikroanatomi esophagus Otot esophagus memiliki karakter unik yaitu: otot 1/3 atas esophagus merupakan otot skelet, 1/3 tengah adalah campuran otot skelet dan otot polos, dan 1/3 bawah adalah otot polos. Pada pangkal dan ujung esophagus tunica muscularisnay menebal membentuk suatu spincter. Pada pangkal esophagus ada spincter esophagus superior dan pada ujung esophageus ada spincter esophageus inferior. Dalam terminologi inggris lebih dikenal dengan istilah UES (upper esophangealis spincter) dan LES (lower esophangealis spincter). UES berupa otot skletet yang mengatur perpindahan makanan dari pahryng ke esophagus sedangkan LES adalah otot polos yang mengatur perpindahan makanan dari esophagus ke gaster. Fungsi spincter: pada kenyataannya fungsi spinter esophagus-gaster tidak hanya dilakukan oleh LES saja, bahkan kalau bisa dikatakan bukan LES yang berperan utama dalam fungsi spincter esophagus-gaster melainkan adalah diaphagma. Bagian diaphragma yang mengelilingi hiatus esiphagus adalah crus dexter. Crus dexter diaphragma memainkan peran utama dalam mencegah terajdinya reflux isi lambung ke esophagus. Oleh sebab itu crus dextra disebut juga spincter externus dan LES disebut spincter internus. Tinjauan klinis: GERDs (Gastroesophageal Reflux Deseases)
Gaster (ventriculus; lambung) Gaster bertindak sebagai blender dan reservoir (penampung) ada sistem digestivus. Fungsi utamanya adalah digesti secara kimiawi. Gastric juice (getah lambung) secara bertahap merubah makanan menjadi campuran semiliquid yang dikenal dengan istilah kimus. Bentuk gaster tidak tetap (berubah bentuk terkait fungsinya) dan sangat bervariasi diantara individu. Gaster dapat dibagi menjadi 4 bagian: cardia, fundus, corpus, dan pylorus. Cardia adalah bagian lambung disekeliling orificium cardiale. Fundus adalah bagian superior gaster yang melebar yang mengisi kubah diafragma kiri, batas bawahnya adalah biadang horizontal yang melewati orificium cardiale. Bagian superior fundus dapat naik mencapai level spatium intercostalis V. Cekungan antara esophagus dan fundus disebut incisura cardiale. Fundus dapat diisi oleh udara, makanan, atau gabungan keduanya. Corpus merupakan bagian terbesar gaster yang terletak diantara fundus dan antrum pyloricum. Pylorus merupakan bagian gaster yang berbentuk corong. Bagian yang lebarnya disebut antrum pyloricum dan bagian yg menyempitnya disebut canalis pyloricum, dan berakhir sebagai penebalan muskuler dari otot polos circuler yang membentuk m. spincter pyloricum. Spincter pyloricum mengatus pengosongan isi lambung. Lambung memiliki dua curvatura yaitu curvatura mayor dan curvatura minor. Curvatura minor membentuk batas cekung lambung yang lebih pendek di aspet dekstra, pada bagian ini terdapat incisura angularis yaitu tekukan yang merupakan batas antara corpus dengan pylorus. Curvatura mayor merupakan cekungan yang lebih panjang di sinistra. Vaskularisasi Gaster kaya vaskularisasi dari cabang-cabang trunkus celiacus. Suplai darah gaster diperoleh dari anastomosis yang terdapat pada curvatura minor dan mayor. Pada curvatura minor terdapat anastomosis antara a. gastrica sinistra dan dextra sedangkan pada curvatura mayor terdapat anatomosis a. gastro-omentalis sinistra dan dextra. Bagian fundus memperoleh darah dari a. gastrica brevis dan a. gastrica posterior. Venavena gaster berjalan paralel dengan arteri. Vena gastrica dextra dan sinistra bermuara langsung ke vena porta sedangkan vena gastrica brevis dan v. Gastro-omentalis sinistra bermuara ke vena lienalis lebih dahulu, baru kemudian ke vena mesenterica superior yang akhirnya bermuara ke vena porta hepatica. Inervasi Parasimpatis berasal dari trunkus vagalis anterior (utamanya nervus vagus sinistra) dan trunkus vagalis posterior (utamanya nervus vagus dextra). Simpatis berasal dari T6-T9 melalui nervus splancnicus mayor menuju ke plexus celiacus. Vaskularisasi Viscera Abdomen
Viscera abdomen disuplay oleh aorta pars abdominalis. Aorta descenden setelah melwati cavita thoracic masuk cavitas abdominalis setelah menembus diafragma melalui hiatus aorticus (setinggi ThXII). Aorta abdominalis berakhir dengan bercabang menjadi dua (bifurcatio aorta) setinggi L IV.
