analýzách

Co přináší používání QALY ve farmakoekonomických studiích/ analýzách Metodika farmakoekonomických analýz v praxi: jaký bude mít dopad nová metodika SÚKLu? Seminář iHETA; 10/ 6 /2013

Jiří Klimeš Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment Praha 3.3. 2007

OSNOVA • • • •

Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ (OTCOMES) INTERVENCE OUTCOMES

Surrogate

Např. FEV1, HbA1, LDL/HDL, velikost tumoru

Clinical relevant

Fraktura IM, CMP,…

LYG

Patientreported

Pacientovi preference, spokojenost s léčbou, HRQoL

Clinical + PRO

QALY, DALY, HYE

FEV1 - jednovteřinová vitální kapacita plic

JAK MĚŘIT OUTCOMES (PŘÍKLAD RA) • Zástupné parametry (surrogate) – CRP, revmatic. faktory…

• Klinické parametry (vyšetření, výkon) – DAS28, ACR, RTG kloubů

• (Příhody; events) – Ranní ztuhlost, postižení kloubů, relaps/ remise

• (Přežití; survival) – Medián celkového přežití

• Kvalita života (PRO) • HAQ, EQ-5D, Short-Form (SF)-6D , SF-36, 15D, RAQoL, VAS • QALY – Délka života x utilita

CEA VS. CUA Cost-effectiveness analysis

Cost-utility analysis

Náklady za určitý klinický outcome (přínos) - Získaný rok života (LYG) - Zachráněný život - Zabráněná SRE - Zabráněná osteoporotická zlomenina - Zabráněné CMP/ IM - Počet měsíců (týdnů/ dnů) bez progrese onemocnění

Náklady za QALY (resp. DALY, HYE)

-

TK: snížení mm Hg sloupce DM: % snížení HbA1c Léčba chronické bolesti: počet stolic za týden Léčba narkolepsie: počet neplánovaných usnutí

1 QALY = 1 QALY  … mohu srovnávat napříč diagnózami …co znamená snížení HbA1c, resp. mm Hg sloupce

CEA/ CUA …ICERS PŘÍSLUŠNÝCH INTERVENCÍ Dx

CEA

CUA

Narkolepsie s kataplexiemi

376 Kč/ kataplexie 570 Kč/ neplánované usnutí

2,7 mil. Kč/ QALY

Antikoagulační léčba u NV Fibrilace síní (CMP, SE)

400 tis. Kč/ LYG 15 mil. Kč/ CMP 7,5 mil. Kč/ krvácení

435 tis. Kč/ QALY

Metastatické Ca onemocnění

81 tis. Kč/ SRE

960 tis. Kč

Atopická dermatitida

105 Kč/ den AD pod kontrolou

280 tis. Kč/ QALY

1.Linie mCRC

430 tis Kč/ rok bez progrese

90 tis. Kč/ QALY

Léčba chronické nenádorové bolesti

40 tis, Kč/ 1 pacienta extrémní zácpa  středně těžká zácpa

300 – 700 tis. Kč/ QALY

…Obtížná interpretace CEA, tedy inkrementálních nákladů na klinický efekt …hypoteticky bychom pak měli mít stanovený WTP pro každý takový efekt

..KDY JE INTERPRETACE CEA JASNÁ? (TEDY TÉMĚŘ JASNÁ)

WTP = Willingnes to pay for incremental benefit

WILINGNESS TO PAY (WTP FOR INCREMENTAL BENEFIT)

“kouřová clona” (smudge) 5-15.000 GBP/QALY

25-35.000 GBP/QALY

MÁ TEDY CEA SMYSL? (asi) Ano, pokud: – Je intervence dominantní (pak ale mohu jít rovnou cestou CMA), ALE zároveň se takto mohu dopustit přílišného zjednodušení: Příklad: intervence v rámci prevence CMP: je zcela dominantní ve smyslu zabránění CMP, ALE (… to již tato CEA nepostihne, určitě ne v přínosech) pacienti více krvácí – až třeba fatálně. – Je výsledným outcome Life-Years-Gained; LYG, ALE!!! Overall survival, intervention A, B

HR = 1,0

• • • •

Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

SLOVNÍČEK… QoL

Utilita (váha QoL)

Preference Disutilita Outcome Čas/ kvantita

QALY QALY je outcome, který v sobě nese jak časový rozměr, tak aspekt kvality života (QoL). Aspekt QoL je vyjádřen preferencemi (= mírou dis/utility) daného zdravotního stavu.

QALY - MĚŘENÍ

 QALY – universální a porovnatelné napříč nosologickými jednotkami

A B

 zohledňuje jak kvalitu – plocha A, tak i kvantitu – plocha B

12

UTILITY, PREFERENCE Utility (≈ Preference) • Kvantitativní vyjádření pacientových preferencí • Obvykle: 0 – smrt, 1 – perfektní zdraví Utility menší než 0 – horší než smrt • Přímé měření dle: TTO, SG, (VAS) • „měříme“ konkrétní zdravotní stav nejčastěji na zdravé populaci

• Nepřímé měření dle: „Utility-weighted index“ (generické dotazníky); EQ-5D, HUI, QWB • Nejprve na populačním vzorku vytvořím skórovací tabulky (=kódy) pro určitý generický dotazník, tyto kódy pak odpovídají určité hodnotě utility

UTILITA: EQ-5D – 3L

EQ-5D….GENERICKÁ ŠKÁLA • • • • •

www.euroqol.org Vychází z TTO (Time trade off) výsledkem je jediný index Více verzí: EQ-5D: 3L/ 5L založen na skórovacím systému v 5 dimenzích: – mobilita, soběstačnost, běžné aktivity, bolest/diskomfort, úzkost/deprese

• v každé dimenzi existují 3 kategorie (3L) – žádný problém/ nějaký problém/ významný problém

• 243 možných stavů + bezvědomí a smrt • nyní již 80 jazykových mutací

EQ-5D; VYHODNOCENÍ

Utilita… a přenositelnost • What Do International Pharmacoeconomic Guidelines Say about Economic Data Transferability? •

•

Marco Barbieri, PhD,1 Michael Drummond, PhD,2 Frans Rutten, PhD, MSc,3 John Cook, PhD,4 Henry A. Glick, PhD,5 Joanna Lis, PhD, Msc,6 Shelby D. Reed, PhD, RPh,7 Mark Sculpher, PhD,1 Johan L. Severens, PhD VIH 2010; 13(8): 1028 - 1037

QALY VS DALY

Utilita

1

DALYs QALYs

0

Roky života

• • • •

Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

PŘ: VÝPOČET QALY U PACIENTA NA HD (VE STAVU HD) 1

• 8 years on Haemodialysis; utilty weight = 0,65

Utility

0,65

0

1 x 8 = 8 LYG 0,65 x 8 = 5,2 QALY

8 Years

KVALITA ŽIVOTA U NEUROPATICKÉ BOLESTI

6 měsíců = (0,626 – 0,509) × (0,5 – 7/365) = 0,0563 12 měsíců = (0,626 - 0,509) × (0,5 – 7/365) + (0,5 × (0,663 – 0,509)) = 0,1333

FARMAKOEKONOMICKÉ MODELOVÁNÍ • Nejčastěji Markovovy modely a rozhodovací stromy

Kidney transplant.

Graft OK

• Markovův model pracuje se zdravotními stavy

Acute Rejection

Graft OK, post-reject

DEATH*

Dialysis Transplant. #1 Re-transplant.

Zdravotní stavy -

Subsequent transplant.

pravděpodobnost, s jakou se pacienti mezi těmito stavy pohybují Náklady daného stavu Utilita (váha QoL) daného stavu ----> QALY daného stavu SUMA všech QALYs všech zdravotních stavů = celkový zisk QALYs dané intervence

ZDRAVOTNÍ STAVY •

…charakterizovány: – –

•

Malignity: – –

•

CVD příhody, hypoglykémie, apod.

Cystická fibróza – –

•

Počet záchvatů za časový úsek (měsíc/ 3 měsíce)

Diabetologie/ kardiologie –

•

HAQ kategorie

Epilepsie –

•

EDSS stupně

RA –

•

Bez progrese (PFS); (respondér) Po progresi (non-respondér)

Roztroušená skleróza –

•

Náklady Váhou kvality života (utilita/ disutilita) …+ délka cyklu

Dle FEV1 Přítomnosti exacerbace

…+ NÚ (disutilita)

NÁKLADY, UTILITA VE VZTAHU K PROGRESI RS

Blahova-Dusankova 2011

EPILEPSIE 1 Cyklus 3 měsíce: ..tedy pokud 100 pacientů bude 1 cyklus ve stavu (level) 3 ---> = 19,75 QALYs (100 x 0,79 x 0,25)

Stav Level 5: Bez záchvatů za 3 měsíce Level 4: 1–4 záchvaty za 3 měsíce Level 3: 5–28 záchvatů za 3 měsíce Level 2: ≥ 29 záchvatů za 3 měsíce Level 1: Vysazení pro NÚ Úmrtí

Utilita 0,96 0,91 0,79 0,66 0,40 0,00

..na 1 pacienta = 0,1975 QALYs

POKROČILÝ CA ŽALUDKU 1 Cyklus = 1 měsíc: ..tedy pokud 100 pacientů bude 1 cyklus ve stavu bez progrese ---> = 6,641 QALYs (100 x 0,797 x 1/12) ..na 1 pacienta = 0,06641 QALYs Zdravotní stav

Utilita

Bez progrese

0,797

Po progresi

0,577

Úmrtí

0,000

… disutilita u NÚ

ASTMA

PŘ: VÝPOČET QALY U PACIENTA NA HD (VE STAVU HD) 1

• 8 years on Haemodialysis; utilty weight = 0,65

Utility

0,65

0

0,65 x 8 = 5,2 QALY

8 Years

KDE/ V ČEM SE UTILITA/ DISUTILITA PROMÍTNE • • • •

Progrese onemocnění Záchvat/ relaps/ exacerbace Nežádoucí účinky „User-friendly use“ – Častá monitorace INR – Časté měření glykémie – Časová flexibilita podávání

• ...problematické: měření utility u malých dětí

KONCEPT ZAČLENĚNÍ KVALITY ŽIVOTA DO FE ANALÝZ • Metodikou je CUA (cost-utility) – kvantita + kvalita života

• Význam pro chronická onemocnění s nízkou mortalitou (revmatoidní artritida, Parkinsonova nemoc, astma, CHOPN, aj.)…dnes již zcela univerzální – .....dlouhodobý pokles kvality života

• nejpoužívanější je QALY (HYE..healthy year equivalent, DALY..disability-adjusted life year)...WHO - QWB • CUA umožňuje srovnávat programy napříč diagnózami, a proto si ji oblíbili regulátoři/autority

• • • •

Analýza nákladové efektivity (CEA) vs. CUA Koncept QALY obecně Příklady Závěr, shrnutí

QALY PRO A PROTI • neodráží individuální preference – Utilita stanovená na úrovni populace – 1 QALY 10letého dítěte = 1 QALY 80letého člověka

• Rozdílné metody stanovení utility – rozdílné výsledky QALY

• „zajímají nás?“, děláme přeci rozhodnutí na populační úrovni (HTA!!!) – Etický rozměr můžeme vnášet až do rozhodování (apprisal), nikoli do hodnocení (assessment) přínosů (resp. nákladové efektivity) intervence

• Třeba unifikace („cestou VB“ – EQ-5D) – Na druhou stranu; důležitý je rozdíl (inkrement), nikoli absolutní čísla – Stejný výsledný ICER, pokud: • •

0,9 a 0,7 ---> diff. 0,2 0,7 a 0,5 ---> diff. 0,2

• Bohužel ne všechen klinický benefit • Pomocí QALY lze popsat všechna onemocnění a tedy vnést rovnost/ lze popsat pomocí QALY (pak je ale „férovost“ do rozhodovacího procesu otázkou, zda je tento relevantní) – „lepší“ intervence je ta, která přináší více QALY (nakupuji více zdraví pro společnost) – 1 QALY u DM = 1 QALY u RA

ZÁVĚR • Koncept QALY má jisté nedostatky… Tyto však nepřevažují na jeho pozitivy – „…má své rezervy, ale zatím je to nejlepší co máme…“

• Provádět FE/ HE hodnocení na QALY • Sjednotit metodiku měření utility/ QoL pro ČR • Vytvořit nástroj pro specifické ohodnocení QoL ČESKOU POPULACÍ, dle preferencí ČESKÝCH • …QALY jakožto preferovaný outcome v rámci guidelines ČFES i Metodiky SUKLu pro provádění FE hodnocení

DĚKUJI ZA POZORNOST www.iheta.org

BACKUP SLIDES…

OSTATNÍ INSTRUMENTY QOL • HUI = Health Utilities Index – preferován v Kanadě – HUI2 (24 000 zdrav. stavů), HUI3 (972 000) – klasifikační systém, formule pro utilitu (SG ze vzorku populace) – Možné i stavy horší než smrt – hodnota méně než 1

• 15D – používán ve Finsku

• QWB = Quality of Well Being – náročný na tazatele, 15-minut

PREFERENCE • = hodnota zdravotního stavu • Ekonomická teorie je založena na individuální volbě • „Být zdravý a bohatý je lepší než být nemocný a chudý“ • U (Z,B) > U (N, CH) • Utility: – ordinální („..něco je lepší než…“) nebo kardinální („…něco je dvakrát lepší než…“) – vyjádřené nebo vysledované

JAK MĚŘIT PREFERENCE PACIENTA ? • Nejpoužívanější VAS, SG a TTO

VAS • Zeptáme se pacienta na pozici jeho preference mezi 0 a 1 • Škála může být vizuální nebo numerická (kategorická) • Pacient udá nejlepší (1) a nejhorší (0) zdravotní stav a svůj aktuální vzdáleností od těchto bodů

SG - POSTUP • Měří preference s mírou nejistoty (jde o hru/ loterii) • detailní popis zdravotního stavu • představte si, že znáte budoucnost, a že budete žít 7 let ve výše popsaném zdravotním stavu • nyní si představte, že máte volbu mezi tímto vědomím a loterií (hrou) • když vyhrajete, prožijete následujících 7 let ve stavu dokonalého zdraví • když prohrajete, zemřete okamžitou a bezbolestnou smrtí

STANDARD GAMBLE (“ŘÍZENÁ LOTERIE”) p

Pravděpodobnost se snižuje

7 let v perfektním zdraví

loterie 1-p

výchozí

okamžitá a bezbolestná smrt

stav

známý výsledek

7 let v popsaném zdravotním stavu

SG - POSTUP • 1. Existuje 99% šance, že budete žít 7 let v perfektním zdraví a 1% šance, že okamžitě a bezbolestně zemřete • ….hraji tuto loterii………………..otázka 2 • ….nehraji tuto loterii……………..STOP • ….nemohu se rozhodnout ……..STOP • 2. 95% vs. 5% • 3. 90% vs. 10% • 4. 85% vs. 15% • …. • ……. • 14. 35% vs. 65 %

TIME TRADE-OFF (“OBCHOD S ČASEM”) • Alternativy jsou známy – nejedná se o hru/ loterii - nejistotu • detailní popis zdravotního stavu • představte si, že znáte budoucnost, a že budete žít 7 let ve výše popsaném zdravotním stavu • níže jsou otázky, zda dáte přednost žít 7 let v popsaném zdravotním stavu nebo kratší dobu ve stavu dokonalého zdraví

TIME TRADE-OFF (“OBCHOD S ČASEM”) • 1. Žil byste raději 7 let ve výše popsaném stavu nebo 7 let v ve stavu dokonalého zdraví (DS)? • …7 let ve výše popsaném stavu………..STOP • …7 let v dokonalém zdraví………………otázka 2 • …nemohu se rozhodnout………………..STOP

• 2. 7 let vs. 6,5 (DS) → 3. 7 let vs. 6 (DS) → → → 7 let vs. 0,5 (DS)

NENÍ QOL JAKO QOL • SG poskytuje vyšší utilitu než TTO a ta vyšší než VAS • EQ-5D vykazuje vyšší skóre a vyšší cost-effectivn. než HUI-2,3 a SF-6D • Transformační formule pro převod z možných zdravotních stavů do utilit (populační vzorek testován pomocí SG, TTO, VAS) – zdroj variací....EQ-5D vs. SF-6D rozdíl v hodnotě zdravotního stavu až 0,31

• Rozdíly mezi skupinami pacientů/zdravých – RA......starší pacienti, ženy, méně vzdělaní, nezaměstnaní, žijící na vesnici........................nižší HRQOL

• Tyto rozdíly ale nevedou k významně různým ICER – Neumann 2000: CUA pro léky na Alzheimerovu nemoc – HUI-2 → 11 000/QALY; HUI-3 → 9 000/QALY

AQLQ • Asthma Quality of Life Questionnaire • 4 domény s celkem 32 otázkami, celkové skóre vyplnění = cca 30 minut – – – –

Symptomy Aktivita Emoční funkce Expozice prostředí

– Juniper EF, Guyatt GH, Epstein RS, Ferrie PJ, Jaeschke R, Hiller TK. Evaluation of impairment of health-related quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials. Thorax 1992; 47: 76-83.

• Mini AQLQ (15 otázek), Acute-AQLQ (11 otázek) • St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) • Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire