Alvásvizsgálatok jelentısége stroke-ban
Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE ÁOK OEC, Pécs
Kardio- és cerebrovaszkuláris események fellépésének napszaki ingadozása
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Változások a cirkadián és ultradián jellegzetességekben: alvás funkciója nem valósul meg
Alvásszerkezetet befolyásolják: mikroébredések
Mikroébredést okoz:
alvásfüggı légzészavar - oxigénhiány alvásfüggı mozgászavar
Mikroébredések fiziológiásan is jelen vannak
OSAS tünetei: Kardinális tünetek: Fokozott napközbeni aluszékonyság
-
Kóros horkolás
Gyakori tünetek:
Kognitív deficittünetek
Ingerlékenység
Személyiségváltozás
Depresszió
Reggeli fejfájás
Szájszárazság
Reggeli kialvatlanság
Gyakori éjjeli vizelés
Tömeges éjjeli mozgások
Gyakoriság:
Populáció 1-5%-a.
Férfiaknál gyakoribb (10X) Menopausától kiegyenlítıdik!!!
OSAS poliszomnográfiás képe
felhorkantás
felhorkantás
OSAS poliszomnográfiás képe
OSAS Diagnosztikája, Terápiája: Elıszőrés: Pulzoximetria, poliszomnográfia Fül-orr-gégészeti vizsgálat, pozitivitás esetén mőtéti megoldás
Apnoe-Hipopnoe Index: 5/h-ig:
normális
nincs teendı
5-15/h: enyhe
Therasnore, nyugatók izomlazítók krülése
15-30/h: közepes
CPAP (BiPAP)
30 felett: súlyos
CPAP (BiPAP)
OSAS patofiziológiája: Alvásfüggı fokozott felsı légúti rezisztencia
Horkolás Hirtelen halál Bradikardia Ritmuszavarok Pulmonális hipertenzió
Apnoe
Vazokonstrikció
Szisztémás magasvérnyomás
Eritropoézis stimulálása
Policitémia
Hipoxia / hiperkapnia
KIR diszfunkciók
Intellektuális eltérések
Mikroébredések
Alvásfragmentáció
Napközbeni aluszékonyság
Garatelzáródást elısegítik: Alkati és funkcionális okok!
Ischaemia – reperfuziós (reoxigenációs) károsodás szerepe: Fiziológiásan is képzıdnek O2 szabadgyökök (szuperoxid, hidroxil és hidrogén peroxid) agyban fı helyek mikroglia, érendothel Eltávolításuk: enzimatikus út (pl. glutation peroxidás), gyökfogók Ischaemia – reperfúzió során egyensúly megbomlik lipidperoxidáció, protein és nukleinsav károsodás alakul ki A termelés és lebontás közti egyensúly felborul Endothel szerepe NO, Prosztaciklin:vazodilatáció Thromboxan: vazokonstrikció reperfúziós károrodás esetén egyensúly felborúl: vazokonstrikció! Kisér, kapilláris elzáródás: szuperoxid:
endothel – leukocita kapcsolat erısödik fibrinogén, TCT kapcsolódás
Alvásfragmentáció, mikroébredések:
Hipertónia: elmarad az éjszakai vérnyomáscsökkenés hajnalra fokozatosan emelkedik RR
22h
6h Idı
Sin és mtsai:
OSAS és hipertónia kapcsolata. 300 kongesztív szívelégtelenségben szemvedı beteg. 40%-uknál OSAS – itt szisztólés vérnyomás szignifikánsan magasabb. OSAS-os betegeken gyakrabban van jelen terápiarezisztens hipertonia.
Becker és mtsai: OSAS betegek. Effektív és nem effektív CPAP terápia. Vérnyomásmérés. Effektív CPAP csoport: megfelelı vérnyomáscsökkenés. Nem effektív CPAP csoport: vérnyomáscsökkentés elmarad. Megfelelı CPAP nyomás fontossága!! (CPAP titrálás után betegek is leellenırzik!!)
Ritmuszavarok:
Paker és mtsai:
182 páciens, 7 éves követés. 33%-nál OSAS. OSAS csoportban cardiovasculáris betegségek incidenciája magasabb. Hatásos terápia hatására szignifikánsan csökkent.
Kanagala és mtsai: Pitvarfibrilláció viszzatérési aránya kardioversió után. 39 OSAS beteg, 79 nem OSAS beteg Jól kezelt OSAS: 42% Rosszul kezelt OSAS: 82% Nem OSAS betegek: 52%
Irodalmi áttekintés: OSAS, Stroke, rizikófaktorok Összefüggés az OSAS súlyossága és a fibrinogénszint között (Am J RespCritCare 2000, 162(6)) Emelkedett fibrinogénszint és fokozott TCT aggregáció nCPAP terápia megváltoztatja (SleepMed., 2001 nov, 2(6)) Art.Carotis falvastagság vizsgálata OSAS-ban emelkedett
(Stroke, 2002 jul, 33(7))
Emelkedett intima-media vastagság Cerebrovasculáris események gyakoribbak(J.Clin Ultrasound, 2005,33(2)) Se. Homocystein szint emelkedés – Stroke gyakoribb CPAP terápia mellett csökken a szintje (J Neural Transm., 2004, 111(6)) Obstruktiv apnoe és cerebrális hemodinamika Apnoe alatt áramlási sebesség növekszik, utána csökken (Sleep Med Rev 2002 6(6))
TIA és OSAS
TIA-n átesett betegek 7 %-ban OSAS (Pneumologia 2000 54(12)) OSAS és TIA közt nincs szoros kapcsolat (Stroke 2003 34(12))
Akut stroke és OSAS
Betegek 79%-ában kóros RDI a stroke-ot követı 24 órában Testhelyzet befolyásolja – hátonfekvés (Stroke 2002 33(8))
Éjszakai stroke esetén magasabb AHI
(Arch Bronconeumol. 2004 40)
Stroke és OSAS
Stroke incidencia nem éjszaka a legmagasabb (Rev Neurol 2001 157(11)) De SDB rizikótényezı! (RR, AA, IMT, hemdinamikai vált.) SDB emeli stroke kockázatot Stroke-osok több mint 50%-ában OSAS
(Curr Treat Op Neurol 2003 5(3)
Atherogenesis, hemodinamikai változás, endothel disfonkció Fı tényezı: RR emelkedés OSAS kezelése: neurokognitív deficit javulása EDS csökken, életminıség javul
(Clin Chest Med2003 24(2))
Stroke-ot követıen fennálló OSAS Curr Neurol Neurosci Rep. 2004, 4(2) Szekunder stroke kockázatát jelentısen emeli Leukoarachiosis gyakoribb SDB (OSAS) rizikotényezı, kezelhetı
Lancet Neurol 2004 3(6)
Stroke-ot követı légzészavar - idıviszonyok:
SDB javul a stroke-ot követı 6-9 hétben Lacunáris stroke esetén rosszabb SDB
(QMJ 2002, 95(11))
Stroke – OSAS - Rehabilitáció
Hipoxiás epizódok alvás alatt (SDB) (Am J Phys Med Rehab 2003) Rosszabb funkcionális javulás hazabocsátáskor OSAS és Stroke együtt (Sleep 2003 15, 26(6)) Hosszabb kórházban töltött idı, rosszabb a javulás Stroke esetén OSAS kezelése (Thorax 2004 59(5)) Jobb a fél éves kontroll során észlelt javulás
Agytörzsi károsodás: medulla Wallenberg sy. I.
Agytörzsi károsodás: medulla Wallenberg sy. II.
Agytörzsi károsodás: „ARAS-t követı” Koponya MR vizsgálat
PSG idıpontok:
12.11. 12.19.
12.28.
01.03.
01.12.
01.19.
01.26
Alvásfüggı légzészavarok II. 70,0 60,0 db/h
50,0 40,0
HY
30,0 20,0
Alvásfüggı légzészavarok I.
10,0 0,0
14,0
1
2
3
4
5
6
7
vizsgálat száma
12,0 MA
8,0
OA
6,0
CA
4,0 2,0 Az RDI változása
0,0 1
2
3
4
5
6
7
70,0
vizsgálat száma
60,0 50,0 db/h
db/h
10,0
40,0 RDI
30,0 20,0 10,0 0,0 1
2
3
4
5
vizsgálat száma
6
7
Összefoglalás:
OSAS – rizikófaktor!!! OSAS – Stroke Ok vagy következmény? Általában ok (ld. patofiziológia) Ritkán következmény (fıként agytörzsi eredet) Kezelendı! (ld. rechabilitáció is) Helye a primer és szekunder prevencióban!
