Allianz pojišťovna, a.s

Allianz pojišťovna, a.s.

Dotazník k pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozní činností a vadou výrobku (podnikatelé-průmysl) 1. Identifikační údaje klienta Název firmy: Adresa firmy: IČ: Pokud má klient webové stránky, uveďte prosím jejich adresu: 2. Předmět činnosti, která má být zahrnut do pojištění (odkaz na výpis z obchodního rejstříku, resp. živnost. list):

a) Co je fakticky převažující náplní činnosti klienta? Tři převažující činnosti (seřazeny dle výše příjmů – uvést vč. % podílu z příjmů): % % % b) Která činnost je nejrizikovější, kolik % obratu představuje? %

3. Požadovaný rozsah pojištění: a) odpovědnost za škodu způsobenou provozní činností b) odpovědnost za škodu způsobenou provozní činností a vadou výrobku 4. Územní rozsah pojištění: a) Česká republika

ano ne

b) Evropa {včetně bodu a)}

ano ne

uveďte země vývozu:

c) celý svět {včetně bodu a) a bodu b), ale vyjma bodu d)}

ano ne

d) USA a Kanada

ano ne

1 EDV 3.10.1995 JD FAX_IN

5. Zhodnocení provozovny klienta: a) příznivý stav (zdůvodnění): b) nepříznivý stav (zdůvodnění):

6. Specifikace předmětu činnosti: a) Pokud je hlavním předmětem činnosti vlastnictví,správa, provoz nebo pronájem nemovitostí uveďte: a1) adresy objektů:

a2) rozloha (podlaží x plocha):

a3) stáří objektů a stav:

a4) kdo zajišťuje údržbu objektů (rozvody, výtahy, úklid):

b) Komu jsou určeny klientem vyráběné výrobky (malo, velkoodběratelé)? Uveďte tři největší odběratele:

c) Má klient vlastní vývoj a výzkum, nebo využívá služeb dodavatelských? Specifikujte:

d) Vyrábí klient výrobky i jako komponenty výrobků jiných? ne ano, specifikujte o jaké výrobky se jedná a pro kterého odběratele jsou dodávány:

e) Jaký systém kontroly má klient v podniku zaveden? Uveďte čísla ISO norem: f)

Je klient nositelem Czech made nebo jiných českých či mezinárodních ocenění kvality a jakosti? Uveďte jakých:

2

g) Podléhají klientem vyráběné výrobky zkušebnictví, popř. má klient atest na výrobky do zemí, kam jsou dodávány? ne ano, specifikujte:

h) Kolik let klient vyváží? Uveďte název státu, do kterého vyváží klient nejvíce a druh výrobku, kterého se vyváží nejvíce:

i)

V případě, že klient vyváží do USA a Kanady, specifikujte jméno odběratele a druh výrobku:

j)

Vyrábí klient pro zahraničního partnera pod jeho značkou? ne ano, uveďte jméno zahraničního partnera a o jaký druh výrobku se jedná:

k) Jsou klientem dodávané výrobky vybaveny návody (resp. označením) i v cizojazyčných verzích? ne ano, v jakých jazycích: l)

ano ne Má klient vypracován krizový program pro případ stažení výrobků z trhu? Uveďte výrobky, jejichž výroba byla zastavena nebo které byly staženy z trhu za posledních 5 let:

m) Které nové výrobky za poslední dva roky klient zavedl, připravuje se zavedení nového výrobku?

n) Plánuje klient v nejbližším pojistném období větší investiční akce (rekonstrukce technologie, nová výstavba apod.)? Jaké jsou klientovy záměry týkající se činnosti v nejbližším pojistném roce?

3

o) Pronajímá klient prostory jinému subjektu? ne ano, za jakým účelem:

p) Provozuje klient sportovní, rekreační ubytovací zařízení, restaurace nebo jídleny? Specifikujte:

6. Výše dosavadních příjmů v loňském kalendářním roce, resp. předpokládaná výše příjmů na pojistný rok u začínajícího klienta (rozdělení podle územního rozsahu): Česká republika

%

Evropa (bez ČR)

%

celý svět vyjma USA a Kanady (bez ČR a Evropy)

%

USA a Kanada

%

Celková výše příjmů:

Kč

7. Počet zaměstnanců (tj. včetně všech osob, které klient používá ke své činnosti):

8. Požadovaná pojistná částka (uveďte příp. varianty): Kč Kč Kč

9. Požadovaná spoluúčast (uveďte příp. varianty): Kč Kč Kč

10. Informace o pojistných událostech za posledních 5 let:

11. Požadovaná doba trvání pojištění Od: do: 12. Byl klient v minulosti pojištěn pro riziko odpovědnosti za škodu (nebo odpovědnosti za výrobek? ne ano, u které pojišťovny? Bylo-li toto pojištění ukončeno, uveďte důvody ukončení:

4

13. Požadované doložky: V případě požadavku na sjednání doložky na odpovědnost za škodu na věcech převzatých a užívaných uveďte, o jaké věci převzaté a užívané se jedná.

14. Další údaje, které považujete za potřebné o klientovi zmínit:

Prohlašuji, že jsem na všechny dotazy odpověděl pravdivě a beru na vědomí, že jsem povinen oznámit Allianz pojišťovně, a.s. bez zbytečného odkladu všechny změny ve skutečnostech, na které jsem byl tázán. V

Dne podpis klienta

Vyplňuje obchodní zástupce Allianz pojišťovny, a.s.:

Jméno a příjmení: Sjednatelské číslo:

Číslo oblastního ředitelství:

Adresa: Telefon:

Fax:

Podpis:

Přílohy:

5