ALLERGIÁS BETEGSÉGEK LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJA
Dr. Gyimesi Edit
http://rimm.dote.hu
a.) Hiperszenzitivitás Kóros állapot, amiben különböző „veszély jelek” okoznak betegség-tüneteket bizonyos személyeknél, míg másoknál ezt nem hozzák létre. b.) Allergia Hiperszenzitivitás immunológiai patomechanizmusok alapján. c.) Atopia Olyan öröklött kóros állapot, allergiára való hajlam, amiben fokozott IgE termelés történik különböző (kis dózisú) allergénekkel szemben, melyek főként fehérjék, és amelyek kiváltják a különböző allergiás betegségeket, pl. asztma, rhinoconjunctivitis, eczema/dermatitis, stb.
Johansson et al. Hiperszenzitivitás Nem allergiás hiperszenzitivitás (immunológiai mechanizmus kizárható)
Allergiás hiperszenzitivitás
(immunológiai mechanizmus mutatható ki, vagy nagyon valószínű)
IgE-közvetített
Nem atópiás Rovarcsípés Paraziták
Gyógyszerek
Nem IgE-közvetített
Atópiás
T sejt:pl.kontakt dermatitis, celiac Eozinofil: pl. gasztroenteropátia IgG-közvetített: pl.allergiás alveolitis Más
Más Allergy 2001: 56:813-824
Allergia: A betegek egy bizonyos (atópiás) csoportjában létrejövő patológiás állapot, akik gyulladásos reakcióval reagálnak bizonyos típusú antigénekre (allergénekre), melyekre a populáció nagyobb része nem reagál.
Háttér: Poligénes típus (öröklött patológiás állapot) , melyre jellemző: - az allergén specifikus IgE megnövekedett termelése - magasabb szérum össz-IgE-szint - fokozott gyulladásos mediátor termelés - megnőtt szöveti érzékenység egyes gyulladásos mediátorokra
Allergének: Az allergiás immunológiai reakciókban az antigént allergénnek nevezzük! - többségük fehérje (növényi, állati) - Alacsony Ms.ú kémiai anyagok (haptenek) - Nomenklatúra (IUIS) – standardizált séma szerint nevezi el az allergéneket (a faj nevének első három betűje, ezt követi egy betű, ami a specieszt és egy szám, ami az allergén tisztítás kronológiai sorrendjét jelzi Pl. Felis domesticus allergen 1 vagy Fel d 1)
Az allergia mechanizmusa
INDUKCIÓS FÁZIS
REAKCIÓ FÁZIS
SZENZITIZÁLÓDÁS
ALLERGIÁS TÜNETEK
Az allergiás eredetű kórképek • a gyermekkori asthma bronchiale esetek túlnyomó többsége • a szezonális és nem szezonális allergiás nátha • a szezonális és ritkábban, egész éven át tartó allergiás conjunctivitis • az atópiás dermatitisek különböző megjelenési formái • az urticaria és az angioneuroticus oedema • az ételallergia bizonyos típusai • a rovarcsípés allergiák • egyes gyógyszerérzékenységek • az anaphylaxiás shock • neuroallergiás kórképek • extrinsic alveolitisek (részben)
Az allergiás megbetegedések klinikai beosztása • Légúti allergiás megbetegedések: • • Bőrgyógyászati allergiák: • • • Immunkomplex megbetegedések: • • • Táplálék allergiák • A szem allergiás megbetegedései • Gyógyszerallergiák
rhinitis asthma bronchiale, stb. atopiás dermatitis urticariák ekcémák stb. IC depozíció arthus reakció (IC-PMNproteáz, nekrózis) vasculitis allergica stb.
Az allergiás gyulladások típusai • I. típusú reakció: IgE mediált allergiás reakció • II. típusú reakció: IgG és IgM indukált citotoxikus reakció • III. típusú reakció: immunkomplexek által okozott szövetkárosodások • IV. típusú reakció: Th1 limfociták által kiváltott „késői típusú” gyulladás
I. típusú allergiás reakció - IgE mediált reakció -„azonnali” (az allergénnel való találkozás után 4 órán belül jelentkező) reakció -hízósejtekből, basofil és eozinofil sejtekből, makrofágokból és trombocitákból felszabaduló, érpermeabilitást fokozó mediátorok okozzák a tüneteket.
Az allergiás reakcióban képződő mediátorok
Anaphylaxia: Életveszélyes állapot, amit ezen mediátorok hirtelen, nagy mennyiségű keringésbe, bőrbe, tüdőbe, gasztrointesztinális rendszerbe kerülése hoz létre. Két forma: a. -IgE mediált forma b. -nem IgE (komplement, egyéb faktor)mediált
Allergének: Gyógyszerek (penicillin, stb.) Inhalatív allergének: pollenek, (parlagfű /Ambrosia elatior/, üröm stb.) állati szőrök (macska, kutya, stb. ) házipor atkák gombák (penész, bőr stb) textil/gyapjú Rovarok: háziméh, darázs stb. Nutritív allergének: tej, tojás, szója stb.
Laboratóriumi diagnosztika • Szérum össz-IgE meghatározás (nefelometria, turbidimetria) • Allergén specifikus IgE (RAST, ELISA, FIA, dot-blot technika) • Aktivitás mérés: szérum triptáz ECP szint mérés • Vérkép (eozinofila) vizsgálat
II. típusú allergiás reakció Mechanizmus: IgM és IgG által kiváltott citolitikus és citotoxikus szövetkárosító folyamatok - klasszikus komplementreakció sejtlízissel - aktivált C3 aktiválja a PMN, Eo, makrofág/Mo sejteket - IgG kötődés effektor (K, trombocita, PMN, Eo, makrofág/Mo) sejtekhez (pl. transzfúziós reakció, gyógyszer indukált hemolitikus anémia hiperakut graft kilökődés, Myasthenia Gravis, Goodpasture sz.) Allergének: - gyógyszerek: kinin, furosemid, aranysó, indomethacin, szulfonamidok, szalicilátok, kloramphenicol
Laboratóriumi diagnosztika: - ADCC (antitest-függő sejtes citotoxicitási reakció) - komplement aktiválódás mérés - PMN, Eo, makrofág/Mo aktiválódás kimutatás
III. típusú allergiás reakció • Mechanizmus: • immunkomplexek (IC) által okozott szövetkárosodások • IC lerakódás a keringésben • IC lerakódás a szövetekben • (pl. glomerulonephritis, arthritis, szérum betegség) • Allergének: • Gyógyszerek: antibiotikumok, benzotiazin, hidantoin • Baktériumok: Streptococcus, stb. • Vírusok: hepatitis B, C, stb. • Laboratóriumi diagnosztika: • IC mérés szérumban • Komplement faktor és aktivitás mérés szérumban • Szövettan, IC kimutatás mikroszkóposan
IV. típusú allergiás reakció Mechanizmus: •
Th1 limfociták citokinjei által kiváltott, „késői típusú” gyulladás, ami az allergén expozíció után 12-24 óra múlva alakul ki.
Formái: a. Kontakt túlérzékenység:
• Hapten-carrier komplexet Langerhans sejtek prezentálják- Th1 sejtekből citokinek, egyéb mediátorok (IC) szabadulnak fel • Antigének: nikkel, perubalzsam, illóolajok, Hg vegyületek, festékek, gyógyszerek, kozmetikumok, stb.
b. Tuberkulin típusú reakció: Mononukleáris (limfocita-monocita) sejtinfiltrátum az antigén bejutás helyén, proliferáció, limfokintermelés Antigén: különböző baktérium fehérjék vagy kémiai anyagok (cirkórium, berillium). A transzplantációs immunreakció hasonló mechanizmusú
c. Granulomás reakció: Makrofágokban, monocitákban megtapadó intracelluláris kórokozók vagy egyéb idegen anyagok (talkum, berillium, stb.) hozzák létre
Laboratóriumi diagnosztika: - hisztológia (mononukleáris sejtek kimutatása)
- antigén indukált limfocita blasztos transzformáció - citokin termelés mérés
A leggyakoribb allergének Magyarországon (2000) Szezonális inhalatív allergének Parlagfű
Nem szezonális inhalatív allergének
(Ambrosia
Házipor atka
(Poa pratensis)
Házipor atka
(D.farinae)
Étel allergének Tojás
elatior)
Pázsitfű
Feketeüröm (Artemisia
(D.pteronyssinus)
Tej (kazein)
Macskahám, -szőr
Mogyoró
Kutyahám, -szőr
Szójabab
Csirketoll
Búzaliszt
vulgaris)
Rozs
(Secale cereale)
Útifű
(Plantago lanceolata)
Az allergiás beteg kivizsgálásának ajánlott folyamata Allergológiai és Klinikai Szakmai Kollégium (KIASZK) ajánlása: 1. Az allergiára utaló tünetekkel jelentkező beteg kivizsgálását és kezelését csak azok az orvosok végezzék, akik allergológus és klinikai immunológus ráépített szakvizsgával rendelkeznek, vagy az alapszakvizsgájuk szerint belgyógyászok, gyerekgyógyászok, tüdőgyógyászok, bőrgyógyászok, szemészek vagy fül-orr-gégészek. 2. Az anamnézisre épülő első diagnosztikus beavatkozásnak a bőrpróba ajánlott. 3. Az in vitro laboratóriumi tesztek közül a diagnózis felállításához három módszer javasolt azokban az esetekben, melyekben a bőrpróba vagy nem kivitelezhető, vagy eredménytelen: szérum össz IgE meghatározás, l szérum allergén specifikus IgE meghatározás, l allergén indukált T sejt proliferáció mérés. l
4. Az in vitro laboratóriumi tesztek végzésének indikációi: l
l
l l
l l l
csecsemőknél a korai szenzitizáció kimutatására (főleg tojás és tej vonatkozásában)! bőrbetegség fennállása a bőrteszttel anaphylaxia provokálható nincs megfelelő antigén a bőrteszthez, a bőrteszt eredménye és az anamnesztikus adat eltér egymástól, a specifikus immunterápia kezdetén és végén, a beteg fizikális és tudati állapota miatt a bőrteszt nem kivitelezhető, immunszupprimált állapotban, amikor a gyógyszer nem hagyható el epidemiológiai sorozat méréseknél, az allergiás gyulladás súlyosságának kvantitatív jellemzésére.
A negatív specifikus IgE eredmény értéke: Nem valószínűsíti az atopiás mechanizmust (étel allergiák!)
Az allergia diagnosztikájának fő módszerei I.Típusú reakció:
kután Prick test szérum össz-IgE allergén specifikus IgE allergén specifikus IgG (tej, tojás, szója, stb. csecsemőkorban) hízósejt/bazofil aktivációs termék mérés (triptáz, hisztamin, leukotrién stb.) eozinofil aktivációs termék mérés: (eozinofil kationos protein, ECP) (II. Típusú reakció: ADCC komplement aktiválódás mérés PMN, Eo, makrofág/Mo aktiválódás) III.Típusú reakció: in vitro: allergén-IgG/IgM komplex kimutatás (ELISA, Ouchterlony) IV.Típusú reakció: in vivo: epikután bőr teszt (kontakt allergén) in vitro: limfocita proliferációs teszt (gyógyszerek) in vivo: in vitro:
Az allergén specifikus in vitro módszerek egyéb formái Bazofil aktivációs tesztek: hisztamin felszabadulás mérés leukotrién felszabadulás mérés CD63 expresszió mérés Limfocita aktivációs tesztek: T sejt proliferációs vizsgálatok citokin termelési vizsgálatok nitroblueterazólium (NBT) teszt, gyógyszer allergiákban leukocita migrációs teszt Kvantitatív PCR-IL-4 mérés „Chip” technika rekombináns allergénekkel
Allergén specifikus IgE meghatározási módszerek Típusaik: 1. Az allergén szerint: természetes allergén kivonat rekombináns technikával előállított allergén allergén kivonat keverékek 2. Az anti-IgE kimutatás módszere szerint: RIA ELISA FIA KLIA Használhatósági kritériumok: szenzitivitás specificitás pozitív prediktív érték negatív prediktív érték Megadott mértékegység: 1. kU/l 2. allergén specifikus IgE osztály: 0-6
SPECIFIKUS IgE POZITIVITÁSI OSZTÁLYOK
kU/l
Allergén-spec. IgE osztály
Értékelés
<0,36
0
hiány v. nem detektálható
0,36-0,71
1
alacsony
0,72-3,59
2
mérsékelt
3,6-17,99
3
magas
18-49,99
4
nagyon magas
50-99,9
5
nagyon magas
>100
6
nagyon magas
Az allergénspecifikus IgG mérés értéke
A főleg tej, vagy néhány egyéb étel (tojás, szója) fehérje ellen képződött IgG nem atopiás, allergiás mechanizmusra utal. A fokozott bélpermeabilitási állapot jelzője (csecsemőkorban, gyulladás stb.) de a specifikus IgE emelkedéséhez társulva előjele lehet gyermekekben a főleg tehéntejfehérje érzékenység elnyújtottabb, hosszabb fennállásának.
Keresztreagáló allergének Nyír
alma, sárgarépa, burgonya, zeller, meggy, körte, mogyoró
Parlagfű
sárgadinnye, görögdinnye, banán, uborka
Fekete üröm
zeller, sárgarépa, mustár, ánizs
Tehéntej
kecsketej, birkatej, marhahús
Földimogyoró
dió, szója, zöldborsó, zöldbab, lencse
Lencse
földimogyoró, szója
Táplálkozási allergének egy évesnél fiatalabb korú gyermekekben
Betegek száma Pozitivitás
361
100%
18
5%
Allergének előfordulása (%) tojásfehérje (f1)
44.8
tehéntej (f2)
20.7
mogyoró (f17)
13.8
búzaliszt (f4)
6.9
földimogyoró (f13)
6.9
Táplálék allergének 1-6 éves korú gyermekekben Betegek száma
818
100,0%
Pozitivitás
141
17.2%
Allergének előfordulása (%) tojásfehérje (f1)
34.2
tehéntej (f2)
21.0
búzaliszt (f4)
3.1
földieper (f44)
2.9
földimogyoró (f13)
2.5
kivi (f84)
2.5
őszibarack (f95)
2.3
szójabab (f14)
1.9
mogyoró (f17)
1.6
paradicsom (f25)
1.4
dinnye (f87)
0.8
dió (f16)
0.6
kókusz (36)
0.6
mandula (f20)
0.6
narancs (f33)
0.2
tőkehal (f3)
0.2
Légúti allergének 1 évesnél fiatalabb korú gyermekekben
Betegek száma Pozitivitás
66 3 Allergének előfordulása
libatoll (e70)
2/3
csirketoll (e85)
1/3
tehénszőr (e4)
1/3
macska hámszövet (e1)
1/3
lószőr (e3)
1/3
Légúti allergének 80 multispecifikus IgE pozitív 1-6 éves korú (a 818-ból) gyermekekben
Allergének előfordulása (%) Dermatophagoides pteronyssinus gomba (d1)
15.4
disznóparéj (w14)
0.9
Dermatophagoides fariane gomba (d2)
15.1
juhar (t1)
0.9
házipor (h1)
14.5
libatop (w10)
0.9
tehénszőr (e4)
8.8
tölgy (t7)
0.9
csirketoll (e85)
7.7
borjúpázsit (g1)
0.6
parlagfű (w1)
5.7
cladosproium herbarum (m2)
0.6
lószőr (e3)
4.0
lándzsás útifű (w9)
0.6
Alternaria alternata gomba (m6)
3.7
nyír (t3)
0.6
libatoll (e70)
2.8
réti perje (g8)
0.6
pulykatoll (e89)
2.6
rozs (g12)
0.6
macska hámszövet (e1)
2.3
angolperje (g5)
0.3
fenyércirok (g10)
2.0
feketeüröm (w6)
0.3
aranyvessző (w12)
1.7
kacsatoll (e86)
0.3
csótány (i6)
1.4
kodaköles (g17)
0.3
aspergillus fumigatus gomba (m3)
1.1
penicillium notatum gomba (m1)
0.3
ballagófű (w11)
1.1
réti komócsin (g6)
0.3
Kutya hámszövet(e2)
1.1
selyemperje (g13)
0.3
Legújabb irányzatok I.
Specifikus immunterápia alkalmazása, ahol lehetséges
II.
Allergén „kerülés” megszervezése és megtanítása
III. A legkorábbi diagnózis felállítása és a kezelés megkezdése IV. Az allergia epidemiológiai okainak kutatása világszerte (EK)
Az in vitro diagnosztika legaktuálisabb feladata: a tojás és tej irányú szenzitizáltság kimutatása a legkorábbi időszakban még csecsemőkorban.
