Légzőszervi betegségek aetiologiája Fertőzés
Környezetszennyezés HAJLAM Gen. adottság
Allergének
Fogl., iatrogén ártalmak
A gyermekkori légzőszervi betegségek gondozásában a GYÓGYSZERES és a NEM GYÓGYSZERES kezelési lehetőségek helyes klinikai alkalmazása egyforma jelentőséggel bír.
Légúti terápiás eljárások Gyógyszeres
Nem gyógyszeres
BRONCHOLYTICA
KÖRNYEZETI HYGIÉNE
MUCOLYTICA
TÁPLÁLKOZÁS, MOZGÁS
ANTITUSSIVA
MELLKASI FIZIOTERÁPIA
ANTIBIOTICA
IMMUNERŐSÍTÉS
GYULL.CSÖKKENTŐK
ANTIOXID. VÉDEKEZÉS
SPEC.IMMUNTH.
TERM. GYÓGYÁSZAT
PROBIOTIKUMOK
ALTERNATÍV TH.
SEGÉDESZKÖZÖK
OKTATÁS
Mottó: „a bőség zavara !”
Farmakoterápiás alapkérdések
MIKOR ? MIT ?
Hatásosság ?
MENNYIT ? HOGYAN ? MEDDIG ? MIVEL EGYÜTT ? NEM KÍVÁNT HATÁS ?
Tolerenacia ?! Biztonság !!!
Gyógyszeres terápia típus - példák OKI : Fertőzés TÜNETI : Fulladás EMPIRIKUS : Gyulladás PATH. MECH : Allergia SZUBSZTITÚCIÓS : Rachitis PROFILAKTIKUS : Atopia PLACEBO : Veg. labilitás PSYCHOTERÁPIA : Szorongás ADDITIV : Bronchospazmus
-> -> -> -> -> -> -> -> ->
Antibiotikum Hörgőtágító Kortikoszteroid Antihisztamin D vitamin DNCG Homeopathia Anxiolytica Anticholinergica
Külön-külön ésszerű, de mind együtt: terápiás polypragmasia !
Vitatott kérdések – válogatás : Felső légúti infekciók Asthma bronchiale COPD, CF Infekció hajlam Veszélyeztetettség TBC gyanú Chron. bronchitis Pseudomonas colonisatio Progresszív tüdőbetegség
= = = = = = = = =
antibiotikum ? antihisztamin ? bronchospazmolitikum ? immunmodulátor ? vakcináció ? monoterápia ? p.os. mukolitikum ? lokális antibiotikum ? transzplantáció ?
OBSTRUKTIV LÉGZÉSZAVAROK CSECSEMŐ- ÉS KISDEDKORBAN ASZTMA v. ASZTMA SZERÜ allergén indukált bronchospasmus vírusinfectio (pl.RS) utáni állapotok környezetszennyeződés (pl.dohányzás) EGYÉB KÓRKÉPEK veleszül.hörgőszükület, porcgyengeség recid./krón.sinu- bronchitis, immunh.áll. cystás fibrosis,egyéb a.cs.defektusok
Az asztma prevalenciája és a betegség társadalmi terhei
• Az asztma a gyermekkor leggyakoribb krónikus betegsége • Az asztmás gyermekek 50-80%-ában a tünetek 5 éves életkor előtt kialakulnak
Az iskoláskor előtt kialakuló asztma prevalenciája
•
A 0-17 éves gyermekek közül 4 837 000-en szenvednek asztmában az Egyesült Államokban
•
1980 és 1994 között az asztma prevalenciája 160%kal emelkedett az 5 évesnél fiatalabbak körében
•
Az esetek 80%-ában az asztma 5 éves életkorig alakul ki
Centers for Disease Control and Prevention MMWR 1998;47(SS-1):1-26; Yunginger JW és mtsai. Am Rev Respir Dis 1992;146:888-894; Adams PF, Marano MA Vital Health Stat 1995;10(193):93-94, alapján
A betegség társadalmi terhei:
A normális életvitelben fennakadásokat okoz – Háromszor gyakoribb az iskolai hiányzás, mint a nem asztmás gyermekek esetében – Az asztma hetente legalább egyszer a gyermekek 2/3-ának zavarja meg az alvását – A családi életre is kedvezőtlenül hat – Munkából való kiesést okoz a szülőknél
Megterheli az egészségügyi erőforrásokat
ASTHMA BRONCHIALE A klinikum pillérei – kérdésekkel DIAGNOSZTIKA GYÓGYÍTÁS KÓRJÓSLÁS MEGELŐZÉS
BR. HYPERREAKTIVITÁS = A.BR?
GYÓGYSZERES ÉS/VAGY ALTERNATÍV TH? „KINÖVI” - „NEM NÖVI KI”?
PRIMER, SECUNDER PREVENCIÓ?
Változások az asztma kezelésében
Szemléletváltás: Elsődleges a gyulladás! Fő cél: ennek, mint a tünetek eredendő okának a kezelése
A GYULLADÁS MECHANIZMUSA Fokozott nyákszekréció
Csökkent nyáktranszport
Kationos fehérjék (epithelsejt-károsodás)
Légúti epithel Eozinofilsejtfelszaporodás
Ér
Tachykininek fokozott felszabadulása
CysLT-k Ödéma
Gyulladásos sejtek (pl. hízósejtek, eozinofilok)
Szenzoros C rostok
Simaizom Kontrakció és proliferáció Átvéve: Hay DW. Chest 1997;111:35S–45S.
14
GINA, 2002
Lépcsőzetes kezelési stratégia asztmában P.o. P.o STEROID lehetőleg lökésterápiaként
HOSSZÚ HATÁSÚ INHALÁLT ß-2 RECEPTOR AGONISTA folyamatosan
INHALÁCIÓS CORTICOSTEROID (porbelégző*) kis adag
folyamatosan közepes adag
nagy adag
RÖVID HATÁSÚ INHALÁLT ß-2 RECEPTOR AGONISTA szükség esetén
II.
I. EPIZÓDIKUS
ENYHE krónikus
III.
KÖZÉPSÚLYOS krónikus
IV. SÚLYOS krónikus
* Porbelégzők ( DPI) : TurbuhalerR, RotadisksR , DiskusR ( 5 éves kor felett ) Adagoló aeroszol toldalékkal ( 5 éves kor alatt )
Még a biztos is bizonytalan ?! Az asztma lépcsőzetes gyógyszeres kezelése - Nemzetközi és hazai consensus 2002-2003.
Goodfrey: Ped. Pulm. 2004. Asthma Guidelines for Children – Are they useful? – No !
1; Are the commonly available guidelines for the management of childhood asthma simple and user friendly ? – definitely not. 2; Do the guidelines benefit the children and their families and the quality of life of the family ? – possibly, but only with educational programs and then only to a small degree. 3; Do the guidelines benefit the pediatricians, other health care professionals, health care providers or pharmaceutical companies? –
no adequate data.
Változások az asztma kezelésében
¾A Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 novemberében közzétette az új Globális stratégia az asztmakezelésért és megelőzésért (Global Strategy for Asthma Management and Prevention) című jelentését.
Változások az asztma kezelésében
¾Az új ajánlás az alkalmazandó gyógyszeres kezelést nem az asztma súlyossága, hanem a kontroll szintje szerint adja meg. ¾Az előbbi ugyanis a terápiától független, genetikai jellemzője a betegségnek, míg az asztma-kontroll szintje az alkalmazott kezelés függvénye. ¾Így a kezelési stratégiában még hangsúlyosabbá válik az asztmás gyulladásnak, mint a tünetek eredendő okának a kezelése. Ennek eredményeként, a gyógyszerek használata is módosul.
Az asthma -kontroll szintjei (GINA 2006) asthma-kontroll Jellemzők
Kontrollált (az alábbiak mind)
Részben kontrollált
Nem kontrollált
(néhány-valamelyik héten)
Nincs <2/hét
Több, mint 2x/hét
A napi aktivitás korlátozása
Nincs
Enyhén
Éjszakai tünetek/felébred és
Nincs
Ritkán
Rohamoldó iránti igény
Nincs vagy minimális
Több, mint 2x/hét
Légzésfunkció
Normális vagy
PEF variabilitás >20% FEV1 reverzibilitás – dg.
majdnem normális
Exacerbációk
Nincs
Nappali tünetek
(>80%)
A részben kontrollált asthma jellemzőiből 3 v. több bármely héten
<80% prediktív v. egyéni legjobb 1 vagy több/év
1 bármely héten
Egyéb mérési módszerek: köpet eosinophilia, kilégzett NO, allergiás status – közvetlen jelentősége nincs
A teljes asztma kontroll meghatározása Nincs Symptoms
Some? Tünet
Salbutamol Nincs use
A puff ahasználat day? Rohamoldó
PEF am Minden nap
≥80% most days? ≥80%onreggeli PEF
Night-time awakenings Nincs
Occasional? Felébredés éjjel
Exacerbations Nincs
Rarely? Exacerbáció
Emergency Nincs visits
Rarely?vizit Sürgősségi
Treatment related adverse events Nincs in therapy enforcing change
A kezeléssel összefüggő None?esemény nemkívánatos
Mind együtt jelenti a teljes kontrollt 8 hétből legalább 7 héten át minden napon
A teljes kontroll elérése az idő függvényében Javul ás (%) Javulás 100
Nincs éjszakai tünet FEV1
Reggeli PEF
Rohamoldó szer nem szükséges BHR
Teljes kontroll Napok
Hetek
Hónapok
Évek
Woolcock AJ, ERS Congress, 2000
Asthma -terápiás ajánlás (GINA 2006) Asthma-terápiás Csökkenteni
1. lépcső
2. lépcső
Emelni
3. lépcső
4. lépcső
5. lépcső
A környezet kontrollja és betegoktatás Szükség szerint SABA
Fenntartó kezelés
Szükség szerint RABA Egyet választani
Egyet választani
Hozzáadni egyet v. többet
Hozzáadni egyet v. többet
Kis adagú ICS
Kis adagú ICS + LABA <5 éves: közepes adagú ICS Közepes v. nagy adagú ICS Kis adagú ICS + LTRA
Közepes v. nagy adagú ICS + LABA
P. o. szteroid, a legkisebb adag
LTRA
Anti-IgE
LTRA
SRT
Kis adagú ICS + SRT ICS: inhalatív corticosteroid, LABA: hosszú hatású ß2-receptor agonista, LTRA: leukotrién antagonista, SRT: lassú felszívódású theophyllin
Az irányelvekben található további fő változások :
Kontroll alapú asztma kezelés 1. Értékelés, 2. Kezelés, 3. Utánkövetés Kontroll mértéke klinikai kontroll
nem megfelelő kontroll (részben vagy nem kontrollált)
Javaslat állapot fenntartása a legkevesebb gyógyszerek optimális dózis dózis emelés a kontroll eléréséig
Együttműködés a beteg gyermek és családja, valamint orvosa között betegoktatás A rizikó tényezők meghatározása és az expozíció lehetséges csökkentése Az asthma felmérése, kezelése és monitorozása Az exacerbációk kezelése Speciális szempontok
Antihisztaminikumok, ált. pulm. gyull. csökkentők asztma syndromában –
Indikációk < 3 év : exsud. diatheses hajlam – ekzema < 6 év : pulm. infekció, oedema – hypersecretio > 6 év : rhinitis allergica társulása - étvágytalanság, hypermotilitás >12 év : rhinoconjuctivitis dominancia – EIA, EIR, IEC, EIP, EIT + a kis légutak gyulladása
Antihisztaminikumok alkalmazása történeti áttekintésben Nyálkahártya decongestans – szelektív béta 2 symp. mimetikum Sandosten Calcium
Ketotifen (Zaditen, Fenistil)
Cetirizin (Zyrtec, Parlazin)
Montelukast (Singulair) Általános és lokális glycokortikosteroidok, cicloserin, COX-2 gátlók
Klin.farm.kutatás–fejlesztés várható eredmények az asztma th-ban Múlt - Jelen
Jelen - Jövő
BÉTA 2 MIM.LABA
Select PDE gátlók
GLÜKOKORTIKOIDOK
Antileukotriének
ADDITÍV TH.
Anticytokinek
HYPOSENSIB.
Anti IgE
SEC.PREVENCIÓ
Allergén modificatio
INHALÁCIÓS ESZKÖZ
Primer preventio
CF TERÁPIA Múlt - Jelen tüneti kezelés antibiotikum szövődmények kezelése fizioterápia CF családi találkozók szív -tüdőtranszplantáció
Jelen - Jövő génterápia immunterápia megelőzés életminőség jav. komplex rehabilitáció oki farmakoterápia
LÉGUTI BETEGSÉGEK TERÁPIÁJA I. MEGELŐZÉS prevenció,elimináció,hygiéne hydratatio,testedzés,mellkasi fizioterápia megfelelő táplálkozás,norm.zsíremésztés immunválasz erősítése,vaccinatio
LÉGUTI BETEGSÉGEK TERÁPIÁJA II. AKUT ÁLLAPOTOK KEZELÉSE hörgtágítók gyulladáscsökkentők decongestánsok antibiotikumok láz- és fájdalomcsillapítók mucoregulánsok hideg pára
LÉGUTI BETEGSÉGEK TERÁPIÁJA III. KRÓNIKUS ÁLLAPOTOK KEZELÉSE mucociliáris aktivitás fokozása nyákoldás, gyulladáscsökkentés antioxidáns védelem erősítése substitutio (szubsztrát,enzim,gén,stb.) pszichoterápia, felvilágosítás, képzés fizioterápia,roborálás, rehabilitáció
„TIMSIS” PROGRAM” TEACHERS IN-SERVICE TRAINING MATERIAL CONCERNING PUPILS WITH SERIOUS AND CHRONIC ILLNESSES IN BOTH REGULAR AND HOSPITAL ATTACHED SCHOOLS *
Cél: a rehabilitációnak a társadalmi közgondolkodás részévé kell válnia Egészségügy
Jogrendszer
Szoc.pol háló Oktatásügy
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !
