A Magyar Köztársaság Belügyminiszterének Budapest
Állampolgárság igazolása iránti KÉRELEM Kérem a magyar állampolgárságom fennállásának, megszűnésének, illetve annak megállapítását, hogy nem voltam magyar állampolgár. (A kívánt részt szíveskedjék aláhúzni!)
Kérem - nem kérem e tényről bizonyítvány kiállítását Milyen célból kéri az állampolgárság igazolását: ........................................................................................................................ Mely hatóságnál kívánja felhasználni a bizonyítványt: ...............................................................................................................
Az állampolgárság megállapításához szükséges adatok: Személyi adatok:
1. Házassági neve: ...................................................................................................................................................... Születési családi és utóneve(i): ............................................................................................................................... Előző (házassági, illetve névváltoztatás előtti) családi és utóneve(i): .................................................................... Külföldre távozáskor viselt családi és utóneve: ..................................................................................................... Neme: .............................................................. Születési helye: ............................................................. (ország) ................................................. (város/község), (Budapest esetén kerület: ............................) Születési ideje: ............ év ...................................... hó .................... nap.
Felmenőire vonatkozó adatok:
2. Apja neve: .............................................................................................................................................................. Apja születési helye: ................................................................... ideje: ................................................................. Apja állampolgársága(i): ........................................................................................................................................ Apai nagyapja családi és utóneve: .......................................................................................................................... születési helye: ..................................................................................... ideje: .................................................... Apai nagyanyja születési családi és utóneve: ......................................................................................................... születési helye: ............................................................................ ideje: ............................................................. Apai nagyszülei házasságkötésének helye és ideje: ...............................................................................................
1
3. Anyja születési családi és utóneve: ........................................................................................................................ Anyja születési helye: .................................................................................... ideje: .............................................. Anyja állampolgársága(i): ...................................................................................................................................... Anyai nagyapja családi és utóneve: ........................................................................................................................ születési helye: ............................................................................. ideje: ............................................................ Anyai nagyanyja születési családi és utóneve: ....................................................................................................... születési helye: ............................................................................. ideje: ............................................................ Anyai nagyszülei házasságkötésének helye és ideje: .............................................................................................
4. Szülei házasságkötésének helye és ideje: .......................................................................................................... (Budapest esetén kerület: ...............)
Családi állapotára vonatkozó adatok: 5. Családi állapota: ..................................................................................................................... Házasságkötésének helye: ..................................................... (ország) ......................................... (város, község) (Budapest esetén kerület: ................) ideje: ..................... év ...................................... hó ....................... nap A következő rovatokat megszűnt házasság esetén is szíveskedjék kitölteni! Házastársa születési családi és utóneve: ................................................................................................................. házassági neve: ................................................................................................................................................... születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... állampolgársága a házasságkötéskor: ................................................................................................................. jelenlegi állampolgársága: .................................................................................................................................. Özvegy családi állapotú kérelmező esetében az elhalt házastárs halálesetének helye: ..................................................................................................................................... ideje: ................................. Elvált családi állapotú kérelmező esetében a válást kimondó bíróság megnevezése: .............................., az ítélet száma: ...................................... Jogerőre emelkedésének ideje: .............................. A házastárs mikortól meddig élt Magyarország mai területén: ................................................ Lakóhelyei Magyarországon: ................................................................................................................................. A házastárs apjának születési családi és utóneve: .................................................................................................. születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... állampolgársága: ................................................................................................................................................. mikortól meddig és hol élt Magyarország mai területén: .......................................................................................
2
A házastárs anyjának születési családi és utóneve: ................................................................................................ születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... állampolgársága: ................................................................................................................................................. mikortól meddig és hol élt Magyarország mai területén: .......................................................................................
6. Korábbi házasságkötésének adatai: Házasságkötésének helye és ideje: ......................................................................................................................... Házastársa családi és utóneve: ................................................................................................................................ születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... állampolgársága a házasságkötéskor: ................................................................................................................. A házastárs mikortól meddig élt Magyarország mai területén: .............................................................................. Lakóhelyei Magyarországon: ................................................................................................................................. A házastárs apjának születési családi és utóneve: .................................................................................................. születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... állampolgársága: ................................................................................................................................................. mikortól meddig és hol élt Magyarország mai területén: ....................................................................................... A házastárs anyjának születési családi és utóneve: ................................................................................................ születési helye és ideje: .......................................................................................................................................... állampolgársága: ..................................................................................................................................................... mikortól meddig és hol élt Magyarország mai területén: ....................................................................................... Házasságkötésének helye és ideje: ......................................................................................................................... Házastársa családi és utóneve: ................................................................................................................................ születési helye és ideje: ....................................................................................................................................... állampolgársága a házasságkötéskor: ................................................................................................................. A házastárs mikortól meddig élt Magyarország mai területén: .............................................................................. Lakóhelyei Magyarországon: ................................................................................................................................. A házastárs apjának születési családi és utóneve: .................................................................................................. születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... állampolgársága: ................................................................................................................................................. mikortól meddig és hol élt Magyarország mai területén: ....................................................................................... A házastárs anyjának születési családi és utóneve: ................................................................................................ születési helye és ideje: ...................................................................................................................................... mikortól meddig és hol élt Magyarország mai területén: .......................................................................................
3
Gyermekei: Neve: ....................................................................................................................................................................... Születési helye: ................................................................... ideje: ......................................................................... Neve: ....................................................................................................................................................................... Születési helye: ................................................................... ideje: ......................................................................... Neve: ....................................................................................................................................................................... Születési helye: .................................................................... ideje: ........................................................................
Lakóhelyének és külföldre távozásának adatai: 7. Lakóhelye: ......................................................... (ország) ............................................................. (város/község) Közelebbi címe: ..................................................................................................................... (utca, házszám stb.) A bizonyítvány továbbítását az alábbi címre kérem: ............................................................................................. 8. Mikortól meddig élt Magyarország mai területén: ................................................................................................. Lakóhelyei Magyarországon: ................................................................................................................................. Illetőségi helye 1949-ig: ......................................................................................................................................... Utolsó magyarországi lakcíme: .............................................................................................................................. .………………………………………………………………………………………………………………………………..
Végleges külföldre távozásának ideje: ................................................................................................................... Magyarországról melyik országba távozott és mely országokban élt: ................................................................... Szülei (nagyszülei) mikortól meddig éltek Magyarország mai területén 1921 után: ............................................. Illetőségi helyük 1949-ig: ....................................................................................................................................... Szülei (nagyszülei) utolsó magyarországi lakcíme: ............................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………...
9. Külföldre távozásakor használt útlevelének száma: ............................................................................................... kelte: ....................................................................................................................................................................... érvényességi ideje: .................................................................................................................................................. Jelenlegi (vagy legutóbbi) magyar útlevelének száma: .......................................................................................... kelte: ....................................................................................................................................................................... érvényességi ideje: .................................................................................................................................................. 10. Testvérre vonatkozó adatok: Testvér születési családi és utóneve: ...................................................................................................................... Születési helye: .......................................................................... ideje: .................................................................. Testvér születési családi és utóneve: ...................................................................................................................... Születési helye: ........................................................................... ideje: ................................................................. 4
Külföldi állampolgársága(i): ................................................................................................................................... megszerzésének ideje: ............................................................................................................................................ jogcíme: .................................................................................................................................................................. Magyar hatóságtól állampolgársági bizonyítványt, honosítási, visszahonosítási, elbocsátási vagy más állampolgársági okiratot, bizonyítványt kapott-e?: igen - nem száma: ....................................................... kelte: .........................................................
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Mellékletek: (A csatolt mellékleteket szíveskedjék aláhúzással vagy más módon megjelölni.) - születési anyakönyvi kivonat; - családi állapot igazolására: házassági anyakönyvi kivonat, elhunyt házastárs halotti anyakönyvi kivonata jogerős bontóítélet; - szülők születési, illetve házassági anyakönyvi kivonata; - lejárt magyar útlevél, személyi vagy személyazonosító igazolvány, illetőségi bizonyítvány, magyar katonakönyv, névváltoztatási okirat; - egyéb okmányok: ...................................................................................................................... A kérelemhez eredeti okiratokat, az idegen nyelvűt - nemzetközi szerződés eltérő rendelkezése hiányában hiteles magyar nyelvű fordítással ellátva kell mellékelni. Kelt: ............................................................. ................................................................... törvényes képviselő aláírása
.................................................................. kérelmező aláírása (korlátozottan cselekvőképes is) Az aláírás hitelesítése:
A kérelmező és/vagy törvényes képviselő aláírását hitelesítem. A kérelmező és/vagy törvényes képviselő személyazonosságát a ..................................................... számú, ............................................................................... típusú fényképes okmánnyal igazolta.
................................................................... anyakönyvvezető/konzul aláírása
P. H.
5
