AKURASI PEMASANGAN PEDICLE SCREWPADA VERTEBRA THORACOLUMBAL ANTARA TEHNIK FUNNEL – TANPA IMAGE INTENSIFIER DAN TEHNIK ROY CAMILLE – DENGAN IMAGE INTENSIFIER Wirindro Wisnubroto* Komang Agung Irianto** *Resident of Orthopaedic and Traumatology Department , **Senior Consultant of Orthopaedic and Traumatology Department, Medical Faculty of Airlangga University/ Dr Soetomo General Hospital SURABAYA-INDONESIA ABSTRACT Background : The number of orthopaedic procedures requiring the use of intraoperative image intensifier has increased over the recent year. Increased use of intraoperative image intensifier exposes the surgeon to significant amounts of radiation. The surgeon may receive exposure to the hands from the primary beam and to the rest of the body from scatter. Radiation is a known carcinogen, some study said occupational low dose radiation exposure could increase the risk of carsinogenic event in the future. The use of intraoperative image intensifier on thoracolumbar pedicle screw insertion is needed for safety of the patients because inaccurate pedicle screw insertion can cause big morbidity. A Surgeon who routinely uses intra operative image intensifier can significantly reduce personal risk of radiation exposure by altering technique without sacrificing safety for the patient concern. This study compare the accuracy of pedicle screw insertion using funnel technique without image intensifier and Roy Camille with guiding image intensifier Method : This observational study has 72 samples which come from two group, sample is taken from all patients at three hospital since April 2012 until August 2012 that already perform posterior stabilization by using pedicle screw and rod fixation on thoracolumbar vertebrae by three orthopaedic surgeon. This study using cohort retrospective design, the pedicle screw insertion accuracy examine using CT Scan post operatively evaluate by a radiologist. Result : There is no significant difference in accuracy of thoracolumbar pedicle screw insertion using funnel technique without image intensifier with Roy Camille technique using image intensifier Discussion : Funnel technique without usage of image intensifier is as safe and as accurate as Roy Camille technique using image intensifier in thoracolumbar pedicle screw insertion, no need routinely using image intensifier on thoracolumbar pedicle screw insertion to reduce radiation exposure for orthopaedic surgeon
Key Word: Thoracolumbar pedicle screw insertion, accuracy, funnel technique, Roy Camille technique, image intensifier
PENDAHULUAN Pemasangan pediclescrew pada trauma, tumor dan kelainan pada tulang belakang belakangan ini semakin sering digunakan. Pemasangan pedicle screw memberikan fiksasi yang paling baik pada tulang belakang dibandingkan fiksasi yang lain dalam hal pull out strength yang lebih kuat. Tehnik ini pada bidang sagital, koronal dan rotasional yang lebih baik yang menghasilkan peningkatan stabilitas terhadap gaya axial bending dan rotasional seseuai dengan konsep three collum fixation. Namun demikian pemasangan pedicle screw memiliki tingkat kesulitan yang tinggi dan resiko komplikasi yang cukup signifikan jika tidak dilakukan dengan benar, oleh sebab itu pengetahuan tentang anatomi tulang belakang mutlak harus dikuasai oleh operator. (Steffee A.D.; Biscup,R.S 1986) Penggunaan image intensifier di satu sisi dirasa perlu dari sisi keamanan penderita, namun perlu dipertimbangkan juga kerugian penggunaan image intensifier terhadap operator orthopaedi, karena image intensifier merupakan salah satu karsinogen yang dalam beberapa penelitian dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya neoplastic disease bagi orang-orang yang dalam pekerjaannya terpapar radiasi yang rendah dalam jangka waktu yang lama.Efek jangka panjang dari paparan yang lama kepada radiasi ion masih dalam tahap investigasi. Studi menunjukkan bahwa ahli bedah tulang belakang dapat terpapar radiasi yang berlebihan saat melakukan prosedur pemasangan pedicle screw. NCRP (National Council on Radiation Protection and Measurements) merekomendasikan dosis paparan radiasi bagi pekerja dalam ruang x-
ray maksimal sebesar 5 rem (5000 mrem) dalam setahun (Gaines RW, 2000; Mulholland,1997) Pemasangan pedicle screw pada operasi tulang belakang bergantung pada tehnik pemasangan pedicle screw yang baik agar mendapatkan hasil yang tepat dan akurat. Komplikasi dapat terjadi jika penempatan pedicle screw salah sehingga membahayakan struktur penting di sekitarnya seperti spinal cord, maka dikembangkan beberapa tehnik pemasangan pedicle screw untuk mendapatkan pemasangan yang paling tepat dan aman. Tehnik pemasangan pedicle screw di Amerika Utara dipengaruhi kuat oleh presentasi Roy Camille pada tahun 1979 pada pertemuan AAOS di San Francisco, sejak saat itu kebanyakan ahli bedah di Amerika Utara menggunakan tehnik Roy Camille. Tehnik Roy Camille ini menyatakan bahwa untuk memasang pedicle screw diperlukan pengeboran terlebih dulu pada titik masuknya baru dipasanglah pedicle screw Setelah beberapa lama menganut tehnik ini para ahli bedah orthopaedi Amerika menyadari bahaya dari tehnik ini, maka dikembangkan tehnik yang lebih aman secara tumpul dengan menggunakan kuret yang mana tehnik ini disebut tehnik Funnel. ( Roy-Camille;R; Sailant G and Mazeel, 1986). Penggunaan image intensifier secara rutin pada saat pemasangan pedicle screw diperlukanuntuk kepastian penempatan pedicle screw, tapiterdapat juga kerugian pemakaian image intensifier secara rutin, baik dalam hal waktu operasi yang akan bertambah, biaya yang lebih banyak maupun paparan radiasi terhadap operator. Pada
suatu studi dikatakan bahwa penggunaan image intensifier pada operasi tulang belakang merupakan prosedur operasi orthopaedi keempat yang terbanyak yang memberikan paparan radiasi. Paparan radiasi dalam dosis rendah namun rutin dan berlangsung dalam waktu yang lama dapat menimbulkan masalah kesehatan di kemudian hari. (Beck et al 2009, Boas & Dominik 2012). Ada empat cara untuk mengurangi paparan radiasi c-arm yaitu dengan menjaga jarak terhadap tabung sumber cahaya x-ray, mengenakan baju, kacamata dan pelindung kelenjar thyroid dari bahan timah (Pb), monitoring serta perawatan C-arm secara berkala (test akurasi voltage dan pengecekan apakah ada kebocoran dari generator x-ray), dan kontrol pedal c-arm dilakukan oleh ahli bedah Operasi tehnik funnel tanpa image intensifier
sendiri. (Gordon Singer, 2005). Pada penelitian ini ingin diketahui apakah terdapat perbedaan akurasi pemasangan pedicle screw dengan tehnik Funnel yang tanpa image intensifier dibandingkan dengan tehnik Roy-Camille yang tanpa image intensifier. METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah suatu penelitian observasional karena peneliti hanya mengobservasi hasil tindakan yang dilakukan sebelumnya. Rancangan yang digunakan adalah kohort retrospektif dimana diamati dua kelompok telah yang diberikan perlakuan yang berbeda. Pada kedua kelompok tersebut dilakukan pengukuran outcome.
Kelompok I
Akurasi Operasi tehnik Roy Camille dengan image intensifier
Dilakukan penelusuran ke Rekam Medik semua pasien yang telah dilakukan operasi pemasangan pedicle screw pada regio thoracolumbal dengan teknik Funel dan tehnik Roy-Camille. Setelah dilakukan seleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi selanjutnya dikelompokkan menjadi dua kelompok. Kelompok 1 merupakan kelompok yang mendapat perlakukan dilakukan operasi pemasangan pedicle screw pada thoracolumbal menggunakan tehnik funnel tanpa menggunakan image intensifier dan
Kelompok II
kelompok 2 dilakukan operasi pemasangan pedicle screw dengan tehnik Roy-Camille dengan menggunakan guiding image intensifier. HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini berhasil dikumpulkan sebelas (11) orang pasien yang telah dilakukan operasi pemasangan pedicle screw dengan data terlampir. Dari jumlah tersebut 5 pasien dioperasi dengan tehnik Funel (total dipasang 28 screw) dan enam (6) pasien dioperasi dengan tehnik Roy-Camille (total
dipasang 44 scre. Jumlah pedicle screw yang dipasang adalah 72. Tabel 5.1. Frekwensi distribusi berdasarkan
level pemasangan pedicle screw Level Frekwensi Percentase VT5-VT6
8
11.1
VT7-VT8
6
8.3
VT9-VT10
6
8.3
VT11-VT12
14
19.4
VL1-VL2
18
25.0
VL3-VL4
14
19.4
VL5
6
8.3
Total
72
100.0
Dari tabel terlihat bahwa level yang terbanyak dipasang pedicle screw adalah level Vertebra L1-L1, dissul oleh vertebra Th11-Th12 dan vertebra lumbal 1. Tabel 5.2. Frekwensi distribusi berdasarkan akurasi pemasangan pedicle screw. Akurasi
Frekwensi
Percentase
Akurat
64
88.9
Kurang akurat
5
6.9
Tidakakurat
3
4.2
Total
72
100.0
Dari total pemasangan pedicle screw pada semua pasien dengan 72 pedicle screw
didapatkan 88,9% terpasang secara akurat dan hanya 4,2% yang terpasang tidak akurat. Dari tabulasi didapatkan bahwa pedicle screw terpasang dengan tepat 100% pada level vertebra T7- T10 dan vertebra Lumbal 1-Lumbal 2. Pemasangan pedicle screw ada yang tidak tepat pada level vertebra T5-T6 tapi prosentasenya sangat kecil yaitu 25%.
Grafik 5.3. Persentase berdasarkan akurasi dan tenik pemasangan pedicle screw PEMBAHASAN Pemasangan pedicle screw pada 72 pedicle dengan tehnik Funnel didapatkan 92,85% terpasang secara akurat, sedangkan dengan tehnik Roy-Camille 86,4% terpasang dengan akurat, hanya 4,2% yang terpasang tidak akurat. Pada tehnik Funnel tidak adapedicle yang terpasang tidak akurat, sedangkan pada tehnik Roy-Camille 6,5% terpasang tidak akurat.Walaupun demikian secara statistik perbedaan yang didapatkan tidak signifikan. Pemasangan pedicle screw dengan tehnik Roy-Camille merupakan pemasangan pedicle dengan tuntunan image intensifier. Pada penelitian Roy-Camille tahun 1984
mendapatkan 10% pedicle screw tidak terpasang secara tepat, dimana yang tidak tepat ini rata-rata keluar ke lateral. Pada penelitian Weinstein tahun 1992 juga mendapatkan 20% pedicle tidak terpasang dengan tepat. Walaupun akurasi dengan tehnik ini cukup tinggi tapi kekurangannya adalah pada penggunaan image intensifier. (Gaines, 2000) Banyak ahli berpendapat bahwa ini menyebabkan waktu operasi bisa bertambah panjang, ekspose radiasi yang lama dan mungkin perdarahan yang lebih banyak. Pada teknik ini juga kadang terjadi kesalahan penempatan pemasangan screw, walaupun dengan menggunakan cortical screw ukuran 4,5 mm menurunkan resiko komplikasi yang signifikan. Menggunakan sistem kanulasi adalah yang paling aman, meskipun demikian, apabila guide pin menekuk pada bor, tapper, dan screw, yang tidak dapat mengetahui korteks anterior dan mencederai struktur neurovaskuler. (Robert, 2000) Pada pemasangan pedicle screw dengan tehnik Funnel pada kasus scoliosis level thorasic spine dilaporkan sebear 83,2% terpasang dengan tepat, hanya 7% yang terpasang tidak tepat, sisanya terpasang kurang akurat. Tehnik ini dilakukan berdasarkan pengetahuan yang baik terhadap anatomi tulang belakang .Awal dikembangkannya tehnik operasi Funnel ini juga menggunakan image intensifier. (Wichran Yingsank mongkol, 2007) .Pada penelitian ini didapatkan akurasi dengan tehnik funnel tanpa image intensifier lebih tinggi walaupun tidak signifikan. Pada penelitian ini khusus dilakukan pada kasus trauma dan degeneratif sedangkan pada penelitian yang diatas dilakukan pada kasus
skoliosis dimana didapatkan adanya deformitas rotasional pada vertebra thoracolumbal. Akurasi pemasangan pedicle screw yang didapatkan antara kedua tehnik pemasangan memang di pengaruhi oleh banyak hal, tehnik pemasangan, kemampuan operator, penggunaan image intensifier dan bentuk anatomi serta kelainan pada tulang belakang itu sendiri.Membandingkan akurasi pemasangan pedicle screw pada cervical dengan berbagai teknik merupakan proses yang sulit dan hanya dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan, karena menggunakan tulang belakang yang berbeda kondisinya. Faktor lain ialah keterampilan dan pengalaman dari ahli bedah yang berbeda-beda. Perbandingan dapat lebih baik dikerjakan bila beberapa ahli bedah yang terpilih melakukan semua teknik operasi tersebut, sehingga menghilangkan faktor subjektifitas ahli bedah. (Lo NN, 1994) Berbagai macam teknik pemasangan pedicle screw yang aman telah dijelaskan oleh Olerud dengan menggunakan Schanz screw ukuran 5 mm yang dipasang secara per kutaneus memakai image intensifier, kemudian Schanz screw dihubungkan dengan eksternal fiksator. Roy-Camille menyarankan teknik pengeboran pedikel dengan posisi yang sesuai menggunakan instrumentasi pada arah yang relatif sagital, dimana pedicle screw dipasang dengan mengebor saluran dan memasangnya pada pedikel. Steffee memakai petunjuk manual dan alat penunjuk arah saluran pada pedikel, setelah itu tapper digunakan untuk membuat alur penempatan screw memakai image intensifier. (Wetsmore, 1997)
Edwards menggunakan teknik mengebor korteks posterior pedikel, untuk mengekspos aspek posterior pedikel, yang kemudian dilakukan pembuatan terowongan secara manual dan hati-hati dengan kuret terus menerus, dalam melakukan teknik ini juga memakai image intensifier. Penanda metal seperti drill bits dapat ditempatkan pada saluran pedikel dengan menggunakan rontgen intraoperatif pada bidang anteroposterior (AP) dan lateral untuk mencocokkan posisi sebelum memasang tapper dan screw. (Lee, 2007) Walaupun penggunaan image intensifier dan rontgen intraoperatif dapat meningkatkan waktu operasi, ekspos radiasi, dan memperbanyak perdarahan, teknik ini membuat penempatan screw menjadi lebih akurat dan menurunkan komplikasi. Meskipun demikian, dengan bertambahnya pengalaman melakukan pemasangan pedicle screw, kebutuhan akan penggunaan image intensifierakan berkurang. (Weinstein JN, et al. 1992) Teknik lain yang menggunakan tapper yang secara gradual untuk memperlebar diameter dengan menjamin kualitas korteks melalui isthmus dari pedikel dan dengan menggunakan image intensifier untuk menjamin panjang pedicle screw agar tepat pada vertebra dan tidak menembus korteks vertebra anterior, teknik ini disebut sebagai Funnel Technique, yang saat ini secara luas digunakan sebagai teknik yang aman pada pemasangan screw. Teknik ini juga menggunakan irigasi larutan saline pada pedikel dan memvisualisasikan pedikel dengan endoskop untuk menjamin penempatan screw yang sesuai. Penggunaan Funnel technique yang secara langsung
dapat mengidentifikasi isthmus dari pedikel dapat dilakukan tapping pada isthmus untuk mencapai korteks pada setiap pemasangan screw. (Gaines, RW, et al. 2000). Pemasangan pedicle screw tidak dapat dikonfirmasi secara statistic dikarenakan angka perforasi pada awal dan akhir studi ialah sama. Diameter pedicle dan inklinasi dapat menjadi factor penentu pada perforasi yang kritis. Angulasi yang besar membuat pemasangan pedicle screw sangat berbeda secara anatomis bila dibandingkan dengan pemasangan pada lumbal atau thoracal. Maka ahli bedah yang berpengalaman dalam pemasangan pedicle screw thoracal dan lumbal sekalipun masih dapat kesulitan saat memesangan pedicle screw cervical. (Gordon, 2007) Ahli bedah tulang belakang yang mengerjakan banyak pemasangan pedicle screwdapat mencapai batas maksimum paparan kumulatif tahunan yaitu 5 Rem pada thyroid atau pada badan bila tidak menggunakan pelindung radiasi yang baik. Sebagai contoh, berdasar data kami di atas, pada prosedur MIS dua level lumbal, ahli bedah menerima paparan radiasi rata-rata sebanyak 12,92 mrem. Bila paparan tersebut diakumulasikan, bila ahli bedah tersebut melakukan 389 kasus dalam setahun, ia dapat melewati batas 5 Rem. Maka bila seorang ahli bedah mengerjakan 4 kasus dalam seminggu tanpa perlindungan, ia dapat melewati batas 5 Rem hanya dalam waktu 8 tahun. (Burch, 2007) Paparan radiasi kepada ahli bedah dapat berasal dari radiasi primer dan radiasi scatter. Radiasi primer ialah radiasi yang dihasilkan dari sumber sinar X yang menuju kepada image intensifier. Sementara radiasi
scatter ialah akibat interaksi dari radiasi primer dengan objek yang dilewatinya, seperti pasien, instrument, meja operasi, dan sebagainya. Radiasi yang diterima oleh pasien jauh lebih besar dibanding jumlah radiasi scatter. Tangan ahli bedah memiliki resiko yang sangat besar untuk terkena radiasi dan harus dijauhkan dari sumber radiasi.Sumber radiasi yang potensial lainnya ialah bila ada kebocoran dari selang x-ray. Perawatan yang baik dari alat x-ray akan meminimalkan kemungkinan kebocoran ini. Paparan yang diterima oleh pasien dari C-arm berkisar antara 1200 sampai 4000 mrem/menit dari penggunaan fluoroskopi. Paparan yang diberikan lebih rendah untuk memvisualisasi ekstremitas dibanding pada pelvis. Paparan akibat scatter berkisar 5 mrem/menit pada jarak sekitar 60 cm dari sumber sinar dan 1 mrem/menit pada 120 cm. Pada C-arm model terkini telah menggandakan paparan dibanding dengan model lama, meskipun
level kilovolt-nya sama (60-70kV), dan telah ditingkatkan dari 50µA menjadi 100µA, sehingga kualitas gambar meningkat. (Gordon, 2007; McCormic, 2001) KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Akurasi pemasangan pedicle screw dengan teknik Funnel 92,85%. Tidak terdapat perbedaan signifikan ketepatan pemasangan pedicle screw dengan teknik Funnel yang tanpa image intensifier dibandingkan dengan teknik Roy-Camille yang menggunakan image intensifier. Diameter pedicle pada level thorakal lebih sempit, semakin melebarke level lumbal. Saran Operasi pemasangan pedicle screw pada vertebrae level thoracolumbal tidak perlu mempergunakan image intensifier secara rutin untuk mengurangi eksposure radiasi.
DAFTAR PUSTAKA 1.
2.
3.
Arnold SB, Valerie JA. 2007. Implant And Materials In Grabb And Smith’s Plastic Surgery, Sixth Edition. Beck M, Mittlmeier T, Gierer P, Harms C, Gradl G. 2009.Benefit and Accuracy of Intraoperative 3D-imaging after Pedicle Screw Placement: a Prospective Study in Stabilizing Thoracolumbar Fractures.European Tulang belakang Journal Vol 18 pp. 1469 1477.Springer-Verlag. Brown BS, Mclff TE, Glattes RC, Burton DC, Asher MA. 2010. The effect
4.
of Starting Point Placement Technique on Thoracic Transverse Proces Strength: an ex vivo Biomechanical Study. Scoliosis Vol 5 No 14.BioMed Central. Burch S, J. H. Siewerdsen, D. J. Moseley, S. K. Bisland, A. Bogaards, B. C. Wilson, and D. A. Jaffray, Volume CT with a flat-panel detector on a mobile, isocentric C-arm: Pre-clinical investigation in guidance of minimally invasive surgery, Med. Phys. 32(1), 241–254 (2005).
Canale ST, James H. 2007. Champbell’s Operative Orthopaedics, Anatomy Of The Cervical, Thorasic And Lumbar Pedicles. Mosby Elsevier 6. Edward Boas, Dominik F. 2012. CT Artifacts : Causes And Reduction Techniques. Imaging Medicine Vol 4 No 2 pp. 229 - 240 7. Esther M, Clemens M, Matthias B, Rainer R, Bernhard S, Marc K. 2010. Empirical Scatter Correction (ESC): A New CT Scatter Correction Method And Its Application To Metal Artifact Reduction 8. Essig D, Miller C, Xiao M. 2012. Biomechanical Comparison of Endplate Forces Generated by Uniaxial Screws and Monoaxial Pedicle Screws. Orthopaedics Healio.com. 2012 9. Ferguson RL, Allen BL. 1984.A Mechanistic Classification Of Thoracolumbar Tulang belakang Fractures. Clinical Orthopaedic Vol 189 pp. 77 – 88. 10. George T. Utilization Of Radiographic Grids In Medical Imaging: Everything You Wanted To Know, But Were Afraid To Ask. www.eradimaging.com 11. Gordon Singer. 2005. Occupational Radiation Exposure to the Surgeon. Journal American Academy Orthopaedic Surgery Vol 13 No 1 pp. 69 – 76 12. Howard S. 1998. Biomechanics Of The Tulang belakang And Spinal Instrumentation In Synopsis Of Tulang belakang Surgery pp. 1 - 89. William & Wilkins. Pennsylvania. 5.
13. Jon C. Thompson. 2002. Netter’s Concise Atlas Of Orthopaedic Anatomy. Medimedia 14. Kim YJ, Lenke LG. 2005. Thoracic Pedicle Screw Placement: Free-hand Technique. Neurology India Vol 53 Issue 4 pp. 512 – 519. 15. Lee IS, Kim HJ, Choi BK, Jeong YJ, Lee TH, Moon TY, Won Kang D. 2007. A Pragmatic Protocol For Reduction In The Metal Artifact And Radiation Dose In Multislice Computed Tomography Of The Tulang belakang : Cadaveric Evaluation After Cervical Pedicle Screw Placement. Journal Computer Assistd Tomography Vol 31 No 4 pp. 635 - 641 16. Lo NN, Goh PS, Khong KS. 1996. Radiation Dosage from Use of the Image Intensifier in Orthopaedic Surgery. Singapore Medical Journal Vol 37 pp. 69 - 71 17. McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE, Lubicky JP. 1983. The Value Of Computed Tomography In Thoracolumbar Fractures: An Analysis Of One Hundred Consecutive Cases And A New Classification. Journal of Bone and Joint Surgery Vol 65A No 4 pp. 461 – 473. 18. Mulholland RC. 1994. Pedicle Screw Fixation in the Tulang belakang . Journal of Bone and Joint Surgery Vol 76-B pp. 517 – 519. 19. Nolte LP, Visarius H, Arm E, Langlotz F (1995). Computer aided fixation of spinal implants, J image Guided Surg 1:88-9369. 20. Pradhan B. Field J. Contemporary Fluoroscopic Techniques in Spine
21.
22.
23.
24.
25.
Surgery.Semin Spine Surg 20:168-174. 2008 Robert W. Gaines Jr. 2000. The Use of Pedicle Screw Internal Fixation for The Operative Treatment.of Spinal Disorders. The Journal of Bone and Joint Surgery Vol 82-A No 10 pp. 1458 – 1476. Roy-Camille, R.;Saillant, G.; and Mazel, C: Internal fixation of the lumbar tulang belakang with pedicle screw plating. Clin.Orthop.,203:7-17, 1986. Roy-Camille, R.;Saillant, G.; and Mazel, C: Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates. Orthop.Clin. North America, 17:147-159, 1986. Tjardes T, Shafizadeh S, Rixen D. Image Guided Spine Surgery: State of th Art and FutureDirections. Europe Spine Journal 19:25-45. 2010. Steffee, A. D.; Biscup, R. S.; and Sitkowski, D. J.: Segmental tulang belakang plates wite pedicle screw fixation. A new internal fixation device for disorders of the lumbar and thoracolumbar tulang belakang .Clin.Orthop.,203:45-53, 1986
26. Ughwanogho E, Flynn J. Current Navigation Modalities in Spine Surgery. Univ of Pennsylvania Orthopaedic Journal. Vol 20, 65-69. 2010 27. Weinstein JN, Rydevik BL, Rauschning. 1991. Anatomic and Technical Considerations of Pedicle Screw Fixation.Clinical Orthopaedics and Related Research No 284 pp. 34 – 46. 28. Westmore MS, Fenster A, Cunningham IA. 1997. Tomographic Imaging of the Angular-Dependent Coherrent-Scatter Cross Section. American Association of Physicists in Medicine Vol 24 No 1. 29. Wicharn Y MD, Narapong H, Sukalaya L. 2007. The Accuracy of Pedicle Screw Placement in Thoracic Spine Using the Funnel Technique in Idiopathic Scoliosis. J Med Assoc Thai Vol. 90 No. 1 2007. 30. Yeom JS, Chung MS, Lee CK, Kim Y, Kim N. 2003. Evaluation Of Pedicle Screw Position On Computerized Tomography Scans Technical Note. Journal Neurosurgery Vol 98 pp. 104 – 109
