Příloha č. 2
Akreditační karta lázeňského zařízení (LZ) Název lázeňského zařízení:
Provozovatel LZ: Adresa: IČO:
Telefon:
Fax:
Statutární zástupce provozovatele:
Lázeňské zařízení: Adresa: IČO:
Banka, číslo účtu:
IČZ: Telefon:
Fax:
E-mail:
Statutární zástupce lázeňského zařízení: Tel./Mobil:
E-mail:
Ředitel lázeňského zařízení: Tel./Mobil:
E-mail:
Účinnost Akreditační karty od: …………….……… dne ...................... razítko a podpis
..............................................................
................................... dne ............................ razítko a podpis
..........................................................
Za Poskytovatele
Za Pojišťovnu
titul, jméno a příjmení
titul, jméno a příjmení
funkce
funkce
1
Aktualizace Akreditační karty: Dne: ……………..
Aktualizovaná část:
Vyhotovil:
………………………………………………. ……… ........................................................................... Účinnost od:
……………..
……………………
……………………………………………………….. ........................................................................... Účinnost od:
……………..
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
………………………………………………………..
Účinnost od:
.......................................
……………………
……………………………………………………….. ...........................................................................
..
.......................................
……………………
...........................................................................
……………..
.......................................
……………………
...........................................................................
……………..
......................................
……………………
...........................................................................
……………..
......................................
……………………
...........................................................................
……………..
......................................
……………………
...........................................................................
……………..
......................................
……………………
...........................................................................
……………..
......................................
……………………
...........................................................................
……………..
......................................
……………….. …
...........................................................................
……………..
......................................
Účinnost od:
.......................................
……………………
2
I. Indikační zaměření Indikace lázeňské péče schválené ČIL MZ ČR (fotokopie je v příloze): Indikační skupina
Číslo indikace komplexní lázeňská péče
Číslo indikace příspěvková lázeňská péče
Číslo indikace děti - dorost
Konkrétní indikace nasmlouvané s VZP ČR jsou: (Viz konkrétní cenové ujednání v dodatku ke Smlouvě pro příslušný kalendářní rok)
3
II. Přírodní léčivé zdroje (PLZ) Název:
Typ:
Složení: (chemický rozbor zdroje akreditovanou laboratoří ne starší 2 let – stručně popsat. Podrobný popis viz samostatná příloha Akreditační karty.)
Umístění ložiska PLZ: (pouze katastrální území – název lokality u peloidů a název pramene u minerálních vod)
Správce PLZ: (pokud je Poskytovatelem jiný subjekt než správce PLZ, je nezbytné přiložit smlouvu o využívání PLZ, včetně pravidelné čtvrtletní kvantifikace odebraného objemu PLZ)
Procedury a výkony na bázi PLZ: (včetně kódů – dle číselníku procedur a výkonů)
Cena PLZ:
4
III. Struktura lázeňského zařízení Název
Začleněné objekty
Charakteristika
IČP:
lázeňského objektu:
(vč. depandance)
LL, začl. objektů
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
.................
...................................................
................................................
..............
Charakteristika lázeňského objektu: KLÚ - komplexní léčebný ústav LLD - lázeňský léčebný dům LD - lázeňská depandance BP - balneoprovozy
5
IV. Léčebná složka lázeňského zařízení 1. Pracovníci
Odborný zástupce smluvního partnera: Jméno a příjmení, titul: rodné číslo: funkce v lázeňském zařízení:
rok promoce: úvazek:
kategorie pracovníka: kvalifikace: specializace (obor, stupeň, rok složení): RFM ano – ne
jiná odbornost:
doklad o nástavbové atestaci z oboru FBLR (získaný podle původních právních předpisů):
diplom MZ ČR o atestaci v oboru RFM (podle zákona č. 95/2004 Sb.):
další doložená odborná způsobilost v odbornosti RFM (stáže, kurzy):
Vedoucí lékař LZ (není-li odborným zástupcem): Jméno a příjmení, titul: rodné číslo: funkce v lázeňském zařízení:
rok promoce: úvazek:
kategorie pracovníka: kvalifikace: specializace (obor, stupeň, rok složení): RFM ano – ne
jiná odbornost:
osvědčení ČLK k výkonu funkce vedoucího lékaře:
další doložená odborná způsobilost v odbornosti RFM (stáže, kurzy):
6
Ostatní lékaři:
viz metodický návod
Jméno, příjmení, titul, rodné číslo, rok promoce, úvazek, kategorie, kvalifikace - složené specializační zkoušky/rok složení (atestace I. st. v oboru, atestace II. st. v oboru, nástavbová atestace v oboru FBLR – získané podle původních právních předpisů), osvědčení ČLK k výkonu lektora v lékařské praxi nebo osvědčení ČLK k výkonu funkce vedoucího lékaře, další doložená odborná způsobilost v odbornosti RFM. (Počet těchto listů dle potřeby.)
7
Celkový počet pracovníků ( řádek 1 + 2 + 11) 1. lékaři: z toho: RFM (rehabilitace a fyzikální medicína) 2. NLZP - nelékařský zdravotnický pracovník - zák. č. 96/2004 Sb., - řádek 3 - 10)
3. všeobecná sestra:
S1
S2
S3
S4
4. fyzioterapeut:
K1
K2
K3
5. ergoterapeut:
S1
S2
S3
S4
6. nutriční terapeut:
S1
S2
S3
S4
7. nutriční asistent: (pouze S1)
8. masér: (pouze S1)
9. sanitář: (pouze S1)
10. další pracovníci zajišťující zdravotní lázeňskou péči: - odbornost a kategorie:
11. ostatní pracovníci:
8
Legenda S1 – nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) S2 – nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
S3 - nelékařský zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí S4 - nelékařský zdravotnický pracovník s vysokoškolským vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí K1- nelékařský zdravotnický pracovník s vysokoškolským vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání nebo v případě fyzioterapeuta i bez vysokoškolského vzdělání či s vyšším odborným vzděláním vzděláním K2 - nelékařský zdravotnický pracovník s vysokoškolským vzděláním se specializovanou způsobilostí nebo, v případě fyzioterapeuta s osvědčením MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu K3 - nelékařský zdravotnický pracovník s vysokoškolským vzděláním se specializovanou způsobilostí, případně s další specializovanou způsobilostí nebo, v případě fyzioterapeuta s osvědčením MZ ČR k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti Zvláštní odborná způsobilost Zvláštní odborná způsobilost pro vymezené činnosti (které prohlubují získanou odbornou nebo specializovanou způsobilost) se získává absolvováním certifikovaného kurzu, což je dle § 61 zákona č. 96/2004 Sb. forma vzdělávání podle vzdělávacího programu. Certifikovaný kurz provádí pouze pracoviště, která pro tyto účely získala akreditaci MZ ČR. Certifikovaným kurzem však nelze nahradit získání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání. O úspěšném absolvování certifikovaného kurzu vydá akreditované zařízení certifikát a to na tiskopisu poskytnutém Ministerstvem zdravotnictví ČR na základě žádosti akreditovaného zařízení. V certifikátu jsou uvedeny činnosti, k nimž absolvent certifikovaného kurzu získal zvláštní odbornou způsobilost v rozsahu vzdělávacího programu, včetně vymezení činností, které jsou poskytováním zdravotní péče.
9
2.
Ústavní pohotovostní služba (ÚPS)
2.1. Zajištění ústavní pohotovostní služby (ÚPS): Počet lékařů v ÚPS v zařízení (definováno IČZ): Počet zdravotních sester v ÚPS: 2.2. ÚPS časné rehabilitační péče: Počet lékařů v ÚPS v zařízení (definováno IČZ): Počet zdravotních sester v ÚPS:
3. Vybavení pracovišť pro: 3.1. Fyzikální terapii Název, typ přístroje, rok výroby, datum zařazení do provozu, počet přístrojů:
3.2. Balneoprovozy Typ zařízení, rok výroby, datum zařazení do provozu, počet, atp.
10
3.3. Kinezioterapii Počty pracovišť ind. LTV – včetně přístrojového vybavení
3.4. Další přístroje Další přístroje k využití (např. rotopedy, samostatné cvičebny, osobní rekondice, atp.)
3.5. Bazény Počet, velikost, popis: (Např. 20x10 m, hloubka 1,5 m, vlastní úprava, vlastní šatna, sprchy).
11
3.6. Vyšetřovací složky Přístrojové vybavení ordinací, spec. ordinací, poskytované výkony a jejich specifikace:
3.7. Zpracování dat a zdravotní dokumentace Ruční - počítačové - kombinované
3.8. Vyšetřovny a laboratoře Přístrojové vybavení, rok výroby, poskytované výkony a jejich specifikace (např. spiroergometrie s počítačovým vyhodnocením nebo steptest schodkový, atp.)
EKG vyšetřovna (přístroj. vybavení, rok výroby, datum zařazení do provozu)
Spirometrická vyšetřovna (přístroj. vybavení, rok výroby, datum zařazení do provozu)
Biochemická laboratoř
ANO - NE
Hematologická laboratoř
ANO - NE
Jiné:
12
4. Dodavatelsky zajišťované služby Smluvní vztah a forma úhrad – např.: vytěžení a dovoz přírodního léč. zdroje, servis a revize léčebných zařízení, odvoz nebezpečného odpadu, event. další služby (fotokopie smlouvy je přílohou AK).
5. Seznam jednotlivých výkonů a procedur – viz číselník (Jmenný seznam poskytovaných výkonů a procedur odsouhlasený VZP ČR)
13
V. Stravovací objekty Pro každý objekt zvláštní list
Název objektu v rámci lázeňského zařízení: (včetně adresy)
Počet jídelen:
Provoz:
Celkový počet míst:
jednosměnný
dvousměnný
jiný (jaký)
Druhy diet (zaškrtnout hodící se):
2
šetřící
3
racionální
3 veg.
vegetariánská
4
šetřící s omezením tuku
6
nízkobílkovinná
7
protisklerotická
8
redukční
9
diabetická
9/100, 9/175, 9/225, 9/275 9S
diabetická šetřící
spec. diety
např. bezlepková
Výběr jídel dle diet (počet):
Nutriční terapeut: ANO – NE
Kmenový: ANO – NE
Externí: ANO – NE
Nutriční asistent:
Kmenový: ANO – NE
Externí: ANO – NE
ANO – NE
14
VI. Ubytování – dospělí Pro každou lázeňskou léčebnu, tedy i začleněné objekty (KLÚ, LLD, LP, LH), zvláštní list
Název objektu v rámci lázeňského zařízení: (včetně adresy): Jméno referenta (nebo pracoviště) pro ubytování: (vyplňuje se fakultativně) Tel.: Fax.: Tel.: Fax.: Tel.: Fax.: Celkový počet pokojů:
Celkový počet lůžek:
Počet Druh pokoje
pokojů
Počet lůžek Kategorie A
Kategorie B
Celkem
apartmány
jednolůžkové
dvoulůžkové
třílůžkové
Počet standardních (bez doplatku) - pokojů:
tj. počet lůžek:
Kategorie ubytování – standardní – dospělí: A – dvoulůžkový pokoj minimálně 12 m2 obytné plochy Vybavení: samostatné lůžko 2x, šatník 2x, sedací možnost 2x, noční lampička 2x, uzamykatelná skříňka (zásuvka) 2x, stůl, osvětlení pokoje, odkládací stěna, koš na odpadky, WC, sprcha nebo vana, telefon nebo signalizace na pokoji a televize. 2
B – dvoulůžkový pokoj minimálně 12 m obytné plochy Vybavení: samostatné lůžko 2x, šatník 2x, sedací možnost 2x, noční lampička 2x, uzamykatelná skříňka (zásuvka) 2x, stůl, osvětlení pokoje, odkládací stěna, koš na odpadky, umyvadlo s tekoucí teplou a studenou vodou, telefon nebo signalizace na pokoji nebo na chodbě, dostupné sociální zařízení splňující hygienické normy ve vazbě na počet lůžek v objektu.
Vyrozumívací zařízení: klient – zdrav. personál
ANO (jaké)
NE
15
VII. Ubytování – děti a dorost Pro každou lázeňskou léčebnu, tedy i začleněné objekty (KLÚ, LLD, LP, LH), zvláštní list
Název objektu v rámci lázeňského zařízení: (včetně adresy): Jméno referenta (nebo pracoviště) pro ubytování: (vyplňuje se fakultativně) Tel.: Fax.: Tel.: Fax.: Tel.: Fax.: Celkový počet pokojů:
Druh pokoje apartmány
Počet pokojů
Celkový počet lůžek:
Kategorie AD
Počet lůžek Kategorie BD
Celkem
jednolůžkové dvoulůžkové třílůžkové čtyřlůžkové pětilůžkové šestilůžkové
Počet standardních (bez doplatku) - pokojů:
tj. počet lůžek:
Kategorie ubytování – standardní – děti a dorost: AD – počet lůžek na pokoji 2-3. Vybavení: samostatné lůžko 2-3x, sedací možnost 2-3x, stůl, noční lampička 2-3x, noční stolek (samostatná skříňka) 2-3x, šatní skříň 2-3x, úložný prostor na lůžkoviny 2-3x, osvětlení pokoje, odkládací stěna, koš na odpadky, umyvadlo s tekoucí teplou a studenou vodou, telefon nebo signalizace na pokoji nebo na chodbě, dostupné sociální zařízení splňující hygienické normy ve vazbě na počet lůžek v objektu.
BD – počet lůžek na pokoji 4-6. Vybavení: samostatné lůžko 4-6x, sedací možnost 4-6x, stůl, noční stolek (samostatná skříňka) 4-6x, úložný prostor na lůžkoviny 4-6x, šatní skříň (event. na chodbě ) 4-6x, osvětlení pokoje, odkládací stěna, koš na odpadky, umyvadlo s tekoucí teplou a studenou vodou, dostupné sociální zařízení splňující hygienické normy ve vazbě na počet lůžek v objektu.
Vyrozumívací zařízení: klient – zdrav. personál
ANO (jaké)
NE
16
VIII. Ostatní zařízení Společenská zařízení: (zaškrtnout)
společenská místnost
klubovna
televizní místnost
herna
knihovna, čítárna
kulturní sál
Ostatní služby: (zaškrtnout)
kadeřnictví
praní a žehlení
solárium
holičství
pedikúra
FIT centrum
kosmetika
sauna
půjčovna kol
Další možno vypsat.
Seznam příloh Akreditační karty 1. Rozbor přírodního léčivého zdroje 2. Fotokopie indikačního zaměření z rozhodnutí ČIL MZ ČR v případě odlišnosti posledního vydání indikačního seznamu 3. Fotokopie osvědčení ČLK pro vedoucího lékaře (odborného zástupce) 4. Tabulka – ostatní lékaři (fakultativně) 5. Fotokopie certifikátů pro laboratoře a poslední kontroly kvality NRL 6. Fotokopie smluv pro zásadní dodavatelské služby (laboratorní vyšetření) 7. Ceník nadstandardů
17
Příloha č. 4 Ostatní lékaři: Jméno, příjmení, titul
funkce
úvaz.
rodné číslo∗
rok prom .
slož. specializace / rok složení
osvědčení ČLK / rok udělení
postgraduální studium
kredity odbor. společností
Pozn.:
*) rodné číslo se uvádí v souladu s § 40 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění
18
