Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 1
Registrační číslo (doplní poskytovatel) ……………. 1. Název projektu: ………………………………………………………………………………… 2. Identifikační údaje o předkládající organizaci 2.1. Název ................................................................................................................. 2.2. Organizační forma (forma právní subjektivity) ................................................... 2.3. Adresa Obec ..................................................... PSČ ................... Část obce .............................................. Okres ................................................. Ulice ...................................................... č. p. ................... Telefon/fax ......................................................................................................... E-mail ................................................................................................................. Prezentace na Internetu - http:// ......................................................................... 2.4. IČ ........................................................... DIČ .................................................... 2.5. Číslo a datum registrace u MV (občanské sdružení) ........................................................................................... Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku (obecně prospěšná společnost) .......................................................................... Datum evidence na MK (církevní právnická osoba) ................................................................................. 2.6. Číslo účtu .......................................................................................................... u peněžního ústavu .......................................................................................... 3. Statutární orgán (statutární zástupci organizace) Jméno, titul, funkce ............................................................................................ Kontaktní adresa ................................................................................................ Telefon/Fax ........................................................................................................ Jméno, titul, funkce ............................................................................................ Kontaktní adresa ................................................................................................ Telefon/Fax ........................................................................................................ Jméno, titul, funkce ............................................................................................ Kontaktní adresa ................................................................................................ Telefon/Fax ........................................................................................................ Jméno, titul, funkce ............................................................................................ Kontaktní adresa ................................................................................................ Telefon/Fax ........................................................................................................
Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 2
4. Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti 4.1. Typ poskytovaných služeb (provozovaných činností) ...................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 4.2. Další projekty realizované předkládající organizací v minulém kalendářním roce ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 5. Působnost organizace 5.1. Mezinárodní (územní vymezení) ....................................................................... 5.2. Celostátní .......................................................................................................... 5.3. Krajská (název nebo názvy regionu) ................................................................. 5.4. Místní (název lokality) ........................................................................................ ............................................................................................................................ 6. Počet placených pracovníků v organizaci 6.1. celkový počet placených pracovníků ............................................................. 6.2. přepočtený počet placených pracovníků ....................................................... 7. Údaje o projektu, na který je grant žádán 7.1. Přesný název projektu. .................................................................................... 7.2. Doba realizace projektu: od ................ do .................. (realizace projektu nesmí trvat déle než jeden rozpočtový rok) 7.3. Základní idea a stručný obsah projektu ……………………………………… ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 3
7.4. Realizátor projektu (řešitel) Jméno, titul, funkce ............................................................................................ Organizace ......................................................................................................... Adresa ................................................................................................................ Telefon/Fax ........................................................................................................ 7.5. Počet přepočtených pracovníků zajišťujících realizaci projektu .................. 7.6. Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu .............................. 8. Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt 8.1. Celkové náklady projektu ................................................................................ Neinvestiční náklady celkem .............................................................................. Z toho osobní náklady (mzdy, pojistné, ostatní osobní náklady) ......................... Z toho materiální náklady (DHM) ........................................................................ Z toho nemateriální náklady (služby) .................................................................. Investiční náklady celkem ................................................................................... 8.2. Výše požadovaného grantu celkem ..................... tj. max. % ........................ Neinvestiční grant celkem .................................................................................. Z toho osobní náklady (mzdy, pojistné, ostatní osobní náklady) ......................... Z toho materiální náklady (DHM) ........................................................................ Z toho nemateriální náklady (služby) .................................................................. Investiční grant celkem ....................................................................................... 8.3. Vlastní podíl organizace na financování projektu (pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např. z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) V celkové částce ……………………………… V % .............................................. 8.4. Podíl okresních, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu (předpoklad) Název .................................. částka ..................................... % ....................... Název .................................. částka ..................................... % ....................... Název .................................. částka ..................................... % ....................... 8.5. Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.) na financování projektu (předpoklad) Název .................................. částka ..................................... % ....................... Název .................................. částka ..................................... % ....................... Název .................................. částka ..................................... % ....................... 8.6. Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu (předpoklad) Název .................................. částka ..................................... % ....................... Název .................................. částka ..................................... % .......................
Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 4
9. Údaje o celkových příjmech a výdajích organizace v předcházejícím kalendářním roce 9.1. Příjmy od odběratelů služeb celkem ............................................................... 9.2. Příspěvky okresních, magistrátních, obecních úřadů ................................... ............................................................................................................................ 9.3. Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky a názvu nadace či jiného subjektu) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 9.4. Příjmy z členských příspěvků .......................................................................... 9.5. Další příjmy ....................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 9.6. Celkové výdaje v kalendářním roce ................................................................. ............................................................................................................................ 10. Podpis realizátora (řešitele) projektu: Řešitel svým podpisem stvrzuje správnost v přihlášce uvedených údajů, dále že se seznámil s „Grantovými pravidly Nadace Naše dítě“, řídil se jimi při vypracování této přihlášky a bude se jimi řídit i v případě získání grantu Nadace Naše dítě. Datum: …………………..
Podpis: ………………………………
11. Podpis statutárního zástupce organizace: Statutární zástupce svým podpisem stvrzuje správnost v přihlášce uvedených údajů, dále že se seznámil s „Grantovými pravidly Nadace Naše dítě“, řídil se jimi při vypracování této přihlášky a bude se jimi řídit i v případě získání grantu Nadace Naše dítě. Datum: …………………..
Podpis a razítko: ………………………………
Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 5
POPIS PROJEKTU 1. Cíl projektu. 2. Obsah projektu.(stručné zdůvodnění projektu, charakteristika a velikost cílové populace, metody a způsoby realizace, stanovení kritérií a způsobu hodnocení průběžného a konečného efektu). 3. Přesný časový harmonogram. 4. Prohlášení o zaslání projektu do jiných výběrových řízení. Zpracujte dle uvedeného pořadí (max. 2 strany strojopisu)
Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 6
NÁKLADY PROJEKTU Položky
Celkové náklady na
Požadovaný grant na
projekt v Kč
projekt v Kč
nájem
energie, teplo
výkony spojů
doprava
cestovné (pouze zaměstnanců) mzdy (bez odvodů)
OON (ostatní osobní náklady)
nákup materiálu
tisk a distribuce materiálu
pohoštění a dary včetně cen
opravy a údržba
odpisy inv. majetku
poplatky, kurzové ztráty
odvody – zdr. a soc. poj.
ostatní služby Celkem
nelze
Fin. spoluúčast obce, města či jiné práv. nebo fyz. osoby v Kč
Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě
NIF 2014
strana 7
PROHLÁŠENÍ
Prohlašujeme, že členové správní rady Nadace Naše dítě nebo členové její dozorčí rady, zaměstnanci nadace nebo osoby jim blízké nemají přímo nebo nepřímo vliv na rozhodování nebo činnost (fakticky nebo právně) naší organizace ……………………………………………..……
V ………………… dne ………………………
Jméno a podpis statutárního zástupce organizace:
……………………………………………..
