Žádost o grant z Grantového programu OC Nisa 2015

Grantový program OC Nisa 2015

Žádost o grant z Grantového programu OC Nisa 2015

Žadatel (organizace/obec, statutární zástupce): Oficiální název žadatele o grant (organizace / obce): Adresa:

Okres:

Kraj:

Telefon organizace:

E-mail organizace:

web:

Právní statut:

IČ:

Jméno bankovního ústavu:

Číslo účtu:

Jméno a funkce statutárního zástupce: Telefon:

E-mail:

Projekt: Název projektu: Stručné shrnutí obsahu projektu a jeho cílů (max. 10 řádků):

Místo realizace (obec / město, okres, kraj): Celkové náklady na podávaný projekt: Výše žádaného grantu (max. 100 000 Kč): Na období od (aktuálně běžící projekty nebo nově započaté do (31. 12. 2015 s možností návaznosti a projekty): propojení do dalších let): Jméno osoby odpovědné za realizaci projektu: Telefon:

E-mail:

Manažerka programu Ing. Ivana Lehká, marketingová koordinátorka OC Nisa Liberec tel: +420 481 444 123, e-mail: [email protected] 1

Grantový program OC Nisa 2015 INFORMACE O ŽADATELI 1. Popište stručně Vaši činnost. Stručně představte komunitu, ve které působíte. V případě, kdy je žadatelem obec, charakterizujte její velikost a specifika. U organizace uveďte i rok založení.

2. Údaje o hospodaření žadatele 2014

Předpoklad roku 2015

2014

Předpoklad roku 2015

PŘÍJMY: VÝDAJE:

Počet placených pracovníků / počet úvazků: Počet dobrovolníků: 3. Uveďte seznam významných realizovaných projektů (pokud je to možné, uveďte i odkaz na webové stránky či další zdroje s informacemi o uvedených projektech)

Název a stručný popis projektu

Náklady

Období realizace projektu


Grantový program OC Nisa 2015 INFORMACE O PROJEKTU 1. Popište projekt a důvody jeho realizace? Vysvětlete, na jakou situaci nebo stav projekt reaguje, čeho chcete dosáhnout a proč.

2. Jaké jsou cíle projektu? Popište cíle projektu, uveďte, jak budete postupovat a jaké prostředky zvolíte pro naplnění cílů.


Grantový program OC Nisa 2015 3. Jaký bude přínos projektu? Jaký bude dopad na místní komunitu? Popište cílovou skupinu projektu, a co se pro ni podle vašeho názoru realizací projektu změní / zlepší.

4. Kde bude projekt realizován (obec / město, okres, kraj)? Místo realizace projektu

V případě, že se váš projekt týká úpravy nebo zásahu do určitého objektu nebo pozemku (např. výsadba stromů, obnova památky), vyplňte i následující pole: a) parcelní číslo a přibližná rozloha v m2:

b) aktuální stav:

c) vlastník a majetkoprávní vztahy mezi žadatelem o grant a vlastníkem:

d) Je objekt či lokalita chráněn/a zákonem? Pokud ano, uveďte, co to znamená pro realizaci projektu.


Grantový program OC Nisa 2015 5. Časový harmonogram projektu (charakterizujte jednotlivé kroky a předpokládané termíny jejich realizace).

6. S kým budete na projektu spolupracovat? Vyjmenujte spolupracující organizace / instituce a partnery (z veřejné, neziskové či podnikatelské sféry) a uveďte jejich roli při realizaci projektu. Zároveň uveďte seznam zaměstnanců zapojených do projektu a specifikujte formu jejich angažovanosti.

7. Uveďte, zda bude projekt v průběhu realizace vytvářet příjmy a na co je případně využijete. Zdroje příjmů

Výše příjmů a jejich využití


Grantový program OC Nisa 2015 8. Jak poznáte, že se vám projekt podařil a naplnil vaše očekávání? Popište: a) co očekáváte s jistotou, b) co by se vám líbilo, kdyby se povedlo, c) co byste si přáli. a)

b)

c)


Grantový program OC Nisa 2015 DOPLŇUJÍCÍ OTÁZKY 1. Jak jste se o vyhlášení Grantového programu OC Nisa dozvěděli? (můžete označit i více možností) Z magazínu OC Nisa Liberec. Z webových stránek OC Nisa Liberec. Z tiskové zprávy. Z inzerce v tisku – prosím, uveďte tištěné periodikum. Z reklamních billboardů. Z jiných webových stránek – prosím, uveďte adresu. Na doporučení jiné organizace či osoby – prosím, uveďte jaké. Jiným způsobem – prosím, uveďte jakým. Čtvereček lze zaškrtnout po dvojitém kliknutí.


Grantový program OC Nisa 2015 PROHLÁŠENÍ Elektronickou verzi žádosti o grant (ve Wordu) spolu s formulářem rozpočtu (v Excelu) a všemi přílohami jsme zaslali na e-mailovou adresu [email protected] dne: z e-mailové adresy: a podepsanou tištěnou verzi žádosti o grant spolu s rozpočtem a všemi přílohami zároveň zašleme či osobně doručíme do data uzávěrky (30. dubna 2015) na adresu Nisa OC s.r.o., České Mládeže 456, 460 03 Liberec. Prohlašujeme, že všechny uvedené informace jsou pravdivé a projekt je projednán s příslušnými orgány či osobami, jichž se dotýká. V případě získání grantu jsme připraveni zahájit realizaci projektu od data uvedeného v této žádosti. Jméno a příjmení statutárního zástupce organizace: Datum:

Podpis:

Jméno a příjmení osoby odpovědné za realizaci projektu: Datum:

Podpis:

Stručné instrukce pro podání žádosti (podrobné informace najdete v Detailních podmínkách Grantového programu dostupných na www.nisaliberec.cz.) Tištěnou, podepsanou a zkompletovanou verzi žádosti o grant včetně rozpočtu a všech příloh zašlete (rozhoduje datum poštovního razítka) nebo odevzdejte osobně nejpozději 30. dubna 2015 na adresu Nisa OC s.r.o., České Mládeže 456, 460 03 Liberec. Obálku označte heslem „GRANT OC NISA“. Zároveň je třeba zaslat elektronickou verzi žádosti (tzn. vyplněný formulář žádosti o grant ve Wordu a vyplněný formulář rozpočtu v Excelu spolu se všemi přílohami, popřípadě s odkazem na přílohy uložené na internetovém úložišti) na adresu [email protected]. Formuláře pojmenujte heslem „GRANT OC NISA“ a názvem své organizace. Do předmětu emailu napište GRANT OC NISA.


Žádost o grant z Grantového programu OC Nisa 2015

Recommend Documents