Adenocarcinoma Rndometrium H. Soekimin Fakultas Kedokteran Jurusan Patologi Anatomi Universitas Sumatera Utara A. Pendahuluan Saat ini karsinoma endometrium sering ditemukan pada keganasan ginekologi tetapi sangat sedikit penyebab kematian akibat keganasannya pada wanita. Karsinoma endometrium menduduki rangking ketujuh penyebab kematian dari keganasan pada wanita. Seacara keseluruhan kira-kira 2-3% wanita akan mengalami karsinoma endometrium selama hidupnya. Peningkatannya angka kejadian karsinoma endometrium berhubungan dengan meningkatnya status kesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggi yang mengakibatkan jumlah wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan penggunaan terapi hormon pengganti untuk mengatasi gejala-gejala menopausenya. Sebaliknya penyebab angka kematiannya yang rendah dikarenakan penyakit ini terdiagnosa pada saat stadium penyakitnya masih terbatas pada rahim (berkisar 80%). Sebagian besar (70-80%) jenis karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma. B. Insidensi Umumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia sebelum menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000. C. Etimologi Penyebab karsinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun umumnya disebabkan oleh perasangan estrogenpada endometrium tanpa halangan periodic dari progestron. D. Faktor Resiko 1. Obesitas Obesitas berhubunagn dengan terjadinya peningkatan resiko karsinoma endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11-25 kg mempunyai peningkatan resiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan dari25 kg. 2. Nulliparitas Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan resiko sebesar 2-3 kali. 3. Diabetes Melitus Didapati peningkatan resiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita diabetes mellitus untuk terjadinya karsinoma endometrium 1 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
4. Hipertensi Sebesar 25-75% penderita karsinoma endometrium mengidap hipertensi 5. Estrogen eksogen Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen eksogen akan terjadi peingkatan resiko karsinoma sebesar 4,5-13,9 kali. 6. Late menopause Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan resiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya karsinoma endometrium. Disamping itu karsinoma endometrium dapat terjadi pada wanita pramenopause dengan siklus haid yang tidak teratur. 7. Polycytic ovarian syndome 8. Penyakit kandungan empedu Didapati peningkatan fesiko sebssar 3,7 kali terjadinya kasinoma endometrium. 9. Merokok Terjadi penurunan resiko karsinoma endometrium sebesar 30% pada wanita perokok. 10. Tomoxifen Wanita penguna temoxifen akan terjadi peningkatan resiko kasinoma endometrium sebesar 2-3 kali. E. Gejala klinis 1. Pendarahan dari kemaluan Pendarahan abnormal seperti metroragia dapat terjadi pada 80-90% wanita post menu pause yang mengalami perdarahan menujuhkan suatu kasinoma endometrium. 2. Keputihan 3. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandungan kemindan rectum. F. Dignosa 1. Gejala klinis 2 . Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan ginekologi Dilakukan pemeriksaan rektovaginal 4. Pemeriksaan sitologi (pap smir) Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang eskfoliaktif biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus. 5. Pemeriksaan histology a. Office endometrial aspiration biopsy b. Dilatasi dan kuretase c. Histeroskopi-endometerial biopsy 6. Histerogafi 7. Pemeriksaan tambalan a. Darah b. Urin c. USG dan MRI 2 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
d. Foto thorax e. Fungsi hati dan kadar gula darah f. Fungsi ginjal dan kadar gula darah g. Sigmoidoscopy dan barium enema. h. CA125 G.Stadium 1. Klinis (FIGO 1978) Tingkat O I
Kriteria Karsinoma insitu Tumor terbatas pada korpus uterus Sondase uterus <_8 cm Sondase uterus >8 cm Proses sudah sampai ke serviks Proses sudah sampai ke rongga pelvis Proses sudah sampai ke luar rongga pelvis Proses sudah mengenai mucosa rectum atau mucosa vesic urinaria Proses sudah metastase jauh
1a 1b II III IV IVA IVB
2. Operasi (FIGO 1989) Tingkat
Kriteria
IA G 1,2,3 IB G 1,2,3 IC G 1,2,3 IIA G1,2,3 IIB G1,2,3 IIIA G1,2,3 III G1,2,3 III G 1,2,3 III C G1,2,3 IVA G1,2,3
Tumor terbatas pada endometrium Invasi tumor ke miometrium <1/2 tebal Invasi tumor ke miometrium >1/2 tebal Pertumbuhan tumor ke kelenjar endoserviks Pertumbuhan tumor ke stroma endoserviks Invasi tumor ke serosa dan atau adnexa dan atau sitologi peritoneum positif Metastase ke vagina Metastase ke vagina Metatastase ke kelenjar limfe pelvis dan atau para aorta Invasi tumor mucosa rectum dan atau vesica urinaria
G1 G2 G3
= differensiasi sel baik, pertumbuhan yang solid < 5% = pertumbuhan solid 6-50% = pertumbuhan solid > 50%
3 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
H. Penyebaran 1. Jaringan sekitarnya Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang differensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan kavum uteri dan endoserviks. Dari kavum uteri manuju ke stroma endometrium ke miomterium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada adenocarcinoma serviks. 2. Melalui kelenjar limfe Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai kekelenjar para aorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaka interna, eksterna dan iliaka communis serta malalui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan sampai kekelenjar limfe inguinal dan femoral. 3. Melalui aliran darah Biasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru,hati, dan otak. I. Patologi Sebagian besar karsinoma endometrium adalah adenocarcinoma 1. Makroskopis Uterus membesar, permukaan dalamnya kasar, mempunyai daerah yang berpapil-papil yang menempati sedikitnya setengah uterus dan kadang tumor bebntuk polypoid dengan dasar yang terang. Permukaannya bisa halus dan ada perdarahan serta rongga uterysnya membesar dengan dinding uterusnya yang tipis. Biasanya tumor terdapat di daerah fundus. Dapat mengidentivikasi ke dalam miometrium (bisa tidak) 2. Mikroskopis Umumnya adenocarcinoma adalah differensiasi sel-sel columnar yang baik dengan bentuk kelenjarnya menyerupai endometrium phase proliferasi tetapi sudah menginvasi ke stroma dan miometrium. Sel epitel kelenjar berlapis-lapis. Sering tampak kelenjar yang tidak teratur dan bentuknya seperti cribriform, mempunyai banyak inti berbentuk bundar dengan khromatin yang berkelompok dan anak inti yang jelas. Tampak gambaran mitos tetapi dapat tidak jelas. Kira-kira 20% kasus mengandung sel stroma yang berisi lemak. Dari 1/3 kasus, tampak daerah hyperplasia endometrium yang atypik atau cystic dimana hal ini dapat mempengaryhi prognosanya. Adenocarcinoma endometrium mempunyai sub type : 1. Sakretrory adenocarcinoma 2. Musinous adenocarcinoma 3. Ciliated cell adenocarcinoma 4 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
J. Faktor Prognosa Sejumlah factor prognosa dibawah ini digunakan untuk menilai kekambuhan dan keberhasilan pengobatan penyakitnya. 1. Umur penderita Secara umum penderita karsinoma endometrium yang berusia muda lebih baik prognosanya dari penderita berusia tua dari beberapa penelitian didapatkan angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang berusia 2. Jenis histology Kira-kira 10 % karsinoma endometrium adalah bukan jenis endometrium adalah jenis endometriod dan didapati peningkatan kekambuhan dan penyebarannya. Sebenarnya 92% angka ketahanan penderita yang mempunyai jenis histologinya endometriod. 3. Differensiasi histology Didapat kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7% pada tumor grade 1, tumor grade 2 sebesar 10,5% dan 36,1% pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun pada grade 1 seebesar 92%, grade 2 sebesar 86% dan pada grade 3 adalah 64%. 4. Invasi ke miometrium Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita yang mengidap tumor yang hanya invasi ke permukaan saja sebesar 92%, grade 2 sebesar 86% dan pada grade 3 adalah 64% 5. Sitologi peritoneum Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi peritoneumnya positif. 6. Metastase kelenjar limfe 7. Metastase adnexa 9. Reseptor hormon 10. Ukuran tumor 11. Lymph vascular space invasion K. Penanganan Tindakan penanganan karsinoma endometrium antara lain : 1. Operasi / laporan 2. Radioterapi 3. Kemoterapi 4. Terapi hormonal
5 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
Garis besar penangan karsinoma endometrium dengan keadaan umum penderita adalah laportomi dengan tindakan eksplorasironggaabdomen termasuk kelenjar limfe retroperitoneal guna penentuan stadiumnya serta menentukan tindakan selanjutnya sesuai dengan hasil eksploitasi laparotomi tersebut dan factor prognosa yang ada pada penderita. 1. Stadium I Dilakukan total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-oophorectomy + sitologi periotoneal + limfadenektomi pelvis dan paraaorta. - Pada G1 atau G2 : tidak memerlukan terapi lanjutan. - Pada G3 : ditambahkan radiasi eksternal post operasi sebesar 4500-5000 rads pada pelvis. 2. Stadium II Dilakukan radical hysterectomy + Limfadenektomi pelvis dan paraaorta dan dilanjutkan dengan radiasi eksternal dengan dosis 4000-5000 rads pada pelvis. 3. Stadium III dan IV Penanganan pasien stadium III dan IV bersifat individual dan diusahakan untuk operasi radikal yang dilanjutkan dengan kemoterapi dan radiasi. Kemoterapi. Terapi ini bersifat paliatif. Saat ini kemoterapi yang reaksi yang paling baik adalah kombinasi CAP : - cyclophoshasmida 600 mg/m2 - aderiamycin 45-50 mg/m2 - cisplatin 60 mg/m2 Terapi hormonal Indikasinya : Pada tumor yang sudah mengalami metastase dan bila sewaktu operasi masih terdapat sisa tumornya serta keadaan pasien yang sudah in operable. Bahan hormon : MPA : 300-400 mg/hr Magace : 160-320 mg/hr Tamoxifen L. Residif 75% mengalami residif dalam waktu 3 tahun setelah diobati. Lokasi : - 50% pada rongga pelvis dan puncak vagina. - 30% pada tempat jauh. Penanganannya : a. terapi hormonal b. kemoterapi.
6 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
M. Follow Up 1. Pemeriksaan Fisik: - Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rectum dan vagina. 2. Pemeriksaan Laboratorium - Darah, LFT, RFT, CA 125 3. Foto Thorax - Pemeriksaan dilakukan 2-4 bulan sekali selama 2-3- tahun pertama dan 6 bulan sekali pada tahun selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA 1. Lurain JR. Uterine cancer. In : Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, eds. Novak’s Gynecology 12th ed. William & Willins, Baltimore, 1996: 1057-99. 2. Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Symposium keganasan pada wanita. Pra Kongres Nasional III Perhimpunan Onkologi Indonesia, Medan, Juli 1998. 3. Goodman A. premalignant & malignant disorder of the uterine corpus. In : DE Cherney AH, Pernoll ML, eds. Current Obstetrics & Gynecology dignosis & treatment 8th ed. Prentice Hall International Inc, London, 1994 : 937-66. 4. Di Saia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecology Oncology, 5th ed, Mosby, Missouri, 1997 :134-64. 5. Morrow CP, Curtin JP, Townsens DE. Synopsis of gynecology oncology 4th ed. Churchill livingstone, New York, 1993 : 153-83. 6. Tindall, VR. Jeffcoate’s principles of gynecology 5th ed. Butterworth Hainemann Ltd, Oxford, 1987 : 433-411. 7. Mardjikoen P. tumor ganas alat genital. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, eds. Ilmu kandungan 2nd ed. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo, Jakarta, 1994 : 391-400. 8. Dutta DC. Text book of gynecology. New central book agency, Calcutta, 1990 : 260-4. 9. Govan ADT, Hart DM, Challender R. Gynaecology Illustration 4th ed. Churchill Livingstone, Singapore, 1993 : 247-55. 10. Anderson MC. Female reproductive system 3rd ed. Churchill Livingstone, London, 1991 : 185-204.
7 e-USU Repository ©2005 Universitas Sumatera Utara
