r
aanvullende verzekering Basis, Plus en Tand Extra
02 De Friesland weet wat er leeft
AV-Plus, AV-Tand Extra Verzekeringsvoorwaarden aanvullende verzekeringen AV-Basis, AV-Plus en AV-Tand Extra ingaande 1 januari 2002 ma. te Leeuwarden Onderlinge Waarborgmaatschappij Ziektekostenverzekering De Friesland Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer: 01051078
Inhoudsopgave Vergoedingslijst Algemene informatie Verzekeringsvoorwaarden Amkcl 1
Bcgrlps»mschrll\lngcn
Arukcl 2
Inschnlvlng
Artikel 3
Vcrphchungcn cn prcmx
Arukcl 4
Aanspraken
Artikel 5
Verhaal op derden
Artikel 6
Umlulimgaansprakclqkhcld
Arukcl 7
Vcrvaltcrmlln
Artlkcl 8
W~pgng aanvullende vcrzckcrlng
10
Artikel 9
Bcclndlglng
10
Arukcl 10
Onrcchtrnatlgc Inschrqvmg
10
Artlkcl 11
AV-Basls. omvang van dc dckklng
10
Arclkcl 12
AV-Plus, omvang van dc dckkmg
18
Arukcl 13
AV-Tand Exrra
22
At-ukcl 14
Gcschillcn
23
Artlkcl 15
Rqqsrra~~c van pcrsoonsgcgcvcns
23
Arukcl 16
Slotbcpalmg
23
Vevgoedingslijst AV-Basis Artikel Soort verstrekking 11.1
Brllmonturcn
ll.2
Bulwnlanddckkmg (spocdcwndc hulp)
11.3
Camouflagcthcraplc Cursussen rcgonalc LhuIszorgorganIsalIcs Elckvwhc cp~lat~c
11.4 ll.5 11.6 ll.7 11.8 11.9 11.10 11.11 11.12 11.13 11.14 11.15 11.16 11.17 3
11.18 ll.19 11.20 11.21 ll.22 ll.23 ll.24 ll.25 ll.26 ll.27 ll.28 ll.29 11.30 11.31
Fyslothcraplc en/oT oclenthcraplc Ccsar/Mcnsendwzk Hulpm&lclcn (vcrlengmg ul~leentcrmlln~ J»hsL-pomp Kraamzorg (ultgcsteldc zorgvcrlcnlngthuissllualle) en postnal,\lc gymnasuck Kuurhehandel~ngcn (psor~as~spat~cntcn) Kuurhchandclmgcn (rcurna- cn Bccl?ccrcwpaclcnlcn) Lcvcrtransplantai~e (b~~k«rnende kosten) Mantelzorg(vcrvangcndc hulp) Ocfcnthcl-aplc on extra verwarmd water L h Y ~rcum~- cn Bcchlcrcwpnt~cnlen Pccllng na crnsugc acne Pcnslonkoswn (o a Ronald McDonaldhulrcn) Plaswckkcr Podothcraplc Pnsmahnl (1 oorschrlll) Ps~cholog~schc zorg vcrlccnd doet Het Bchoudcn Huys (alleen 1 oor oncologlschc pa”cmcn) Relskosccn zlckcnbcrock SCC~IC (du-ccw kosten)
AV-Plus Artikel Soort verstrekking 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7
Alrcrnaucvc gcnccswjicn Brlllcnglazcn cn conwIIcnzcn Kraamzorg (~cgcmoctkomlng algcmcne kosten) PlcvcnLlc Psychologwhc zorg (cel-scclllnszorg) Rewcrzekct~ng mcl Europa-dckklng (exclus~cr mcdwhc kosten) Sccond opinion
AV-Tand Extra Artikel Soort verstrekking Verzekerlngs~«orw;l;lrdcn AV-rand Extra 13.1 Omvang van dc dckklng 13.2 13.2.1 Blckcn van elcmcnwn 13.2.2 Framcpt-orhcscn 13.2.3 In~t~cle gnathologlc 13.2.4 Kronen cn bruggen cn wortelkappen mc~ ~1111 13.2.5 Orthodmhc \OOI uc~~ckcrdcn van 18 jour cn ouder 13.2.6 Prcvcnlle
NICO alle vergoedlngcn van mcdlsche voorzlcnmgen cn vcrstrckkmgcn zlln opgenomen In hel weiiclllk gcregeldc pakket l~lgcns dc ZlckcnfondsweL (ZFW) en dc Algcmenc Wcl B11zonderc Zlektekostcn (AWBZ) Daarom bledL De FrIesland een drlctal aanvullende verzekcrmgcn, IC welen de AV-Basls. dc AV-Plus en de AV-Tand Extra Alarmcentrale Voor hulpverlenmg zxals vermeld In arclkel 11 2 onder
‘Bultenlanddckklng’ dien1 rcchlslreeks con~uct IC worden opgenomen mc~ dc ANWB Alnrmccntralc Dc ANWB Alarmcentrale IS dag en nacht, 7 dagen per week herelkhaar vla her Inlernallonale ,ocgangsnummcr, dal van land lot land vcrschll~. gevolgd door het landnummcr van Nederland (311, hel kengetal zonder 0 (70) cn hei nummer van dc alarmccntralc (314 58 00) VanuIt bljvoorbccld Frankrqk luidt her nummcl. 00 31 70 314 58 00. Faxnummer + 31 70 314 70 40 E-malladrcs alarmccnrralcOan\vhnl BIJ noodsltuatlcs cn zlckcnhulsopname dlcnr overleg le gcschiedcn mc~ dc ANWB Alarmccn~ralc Rcpalrlcnng dient te worden ulrgcvocrd door of m opdracht van dc AN\VB Alal-mcenrralc Als aan deze voorwaarde niet IS voldaan, kan vcrgocdlngworden gcwc~gcrd Voor snelle hclalmg van nota’s 1s heL gewenst dal het dotaal betaalde bcd~ag wordt \,crmeld, her land waann de hulp werd verleend alsmede In welke valula de nota werd ullgcschrcven Zorg binnen de Europese Unie (EU) Dc zorg zoals die 1s vcrzekcrd m Nederland kan ook worden mgcrocpcn In dc Ildstatcn van de Europese IJnic (EU) Er moet wel worden voldaan aan dc voorwaarden zo& dczc In Nederland gclden Is cr vooracgaandc tocstemmlng nodig of geldt een elgen blldragc 01 IS er spt-akc van andel-c nadcre voorwaarden, dan gcldcn dlc ook w«r zorg hmncn de EU Dc vcrgoctl~ng zal n««~( hoger zijn dan d~c In Nederland zou bedragen Dc exactc rcgclmg IS vcrmcld In arLlkcl -I 3 van dczc vcrzckerlngsvoorwaarden. Nadere ~nlorrmmc over zorg binnen de EU kan wol-den Ingcwonncnvla ~clefoonnummer (058) 291 38 14 De Iidsralen van dc EU zijn Bclglc, Dcnemarkcn, DuItsland, Fmland, Frankrqk, Grlckenland, Ierland, Ital~c, Luxemburg, Nederland. Oostcnnlk, Portugal, Spanlc, Vcrcmgd KonInkt-Ijk (Groot Brlirannx, Noord-Ierland Ghraltar) en Zwcdcn
cn
Voor alle verzekerden van De Friesland (zowel ziekenfonds als particulier) bestaat aanspraak op: Kraampakket Alle aanstaande moeders die bil Dc Frlcsland slaan mgcschrcvcn hebben. vanaf dc 6e maand van de rcchr op een graus kl-aampakkct Dlr beval 11 a kl-aamma~rqcs. kl-aamvcrband, s~cr~clc zwangerschap, gaaqcs, wallen, alcohol 70% cn een navclklcm Het kraampakket kan worden afgehaald m onzc winkels Nostimos (letselschadebulp) De Friesland werkt samen mc~ Nosilmos. Nosllmos blcdl hulp aan ongcvalslachlolfcrsAan hel slachloTCer hlcdL Dc Friesland samen mcl Nostnnos deskundlg advlcs, hulp b11 undcrhandehngen cn per-
soonlllkebegeleldmg.Voor nadere informatlc, advlcs cn aanmeldmg kan rechtstreeks contact worden opgenomen met Nosumos, telefoon: (058) 212 89 73 Onderstaand volgen enkele telefoonnummers voor
naderc mformatle over speclfleke onderdelen:
algemeen / klantcnscrvlce: (058) 291 31 31, kuurhehandchngen psorlaslspauemen (058) 291 38 14; Bechterewpatlenrcn (058) 291 32 49, kuurhchandehngcn reuma- en genetskundlge zorg hmnen de EU: (058) 291 38 14; (058) 291 38 14; mantelzorg (vervangendc hulp): - reiskosten zlekenbezoek:(058) 291 38 28.
Veuzekeringsvoorwaavden Artikel 1 Begripsomschrijvingen In deze verzckermgsvoorwaardcnword1 verstaan onder: 1.1
Verzekeraar Dc Onderhngc Waarhol-gmaatschapplj Zlckrek«sccn\,crzckenng De Friesland Leeuwarden
u a gcves~lgd te
1.2
De aanvullende verzekering Dc aanvullende verzekermg als bedoeld m arukel 33 van de Zlekenfondswct. Als aanvullende verzckering_ worden door verzekeraar gevoerd. dc aanvullcndc vcrzckcrmg AV-Basis, de aanvullende vcrzekcnng AV-Plus; dc aanvullende verzekcrlng AV-Tand Extra
1.3
De verzekerde Degcnc chc bq vcrzckcraar m de aanvullende vcrzckcrmg
1s mgcschrcven
1.4
Het ziekenfonds Dc Ondcrlmgc WaarborgmaalschappqDc FrIesland Zorgvcrzckcraar u a
1.5
Uitkering Dc vcrgocdmg van dc door verzekerde
gcmaaktc koslcn waarop dczc aanspraak kan maken op
hasls
van deze verzekermgsvoorwaardcn Voor zovc~- bl1 deze verzekermgsvoorwaardcn niet van de hegnpshepalmgcn m de ZIekenfondswet (ZFW) cn de Algemene Wet Bljzondcre Zxklckoslcn (AWBZ) is afgeweken. zqn dczc onverkort van rocpassmg
Artikel 2 Inschrijving 2.1
a. Verzekeraar schrljlt Icdcrc hl] het rlekcnfonds mgeschrevcnvcrzckcrdc op dlcns verzoek m m dc aanvullcndc vcrzckcnng, behoudens het bepaalde m dc volgcndc leden van dit arnkel De aanvullende vcrzckcrmg kan slechts m combmatlc met mschrqvmg bq dc Ondcrlmge Waarhorgmaatschappq Dc Frlcsland Zorgvcrzckcraar u.a worden gesloten, b. De mschnlvmg gcschlcdt na ontvangst van een daartoe door verzckcraar bcschlkbaar gesteld en door verzckcrdc mgcvuld cn ondcrtckcnd aanmcldmgsformuhcr, c. Dc mschnymg gcschlcdt zondcl- mcdlschc selcctlc als dc aanvullendc verrckcrmg gelqktlldlg wordt mschnlvmg m dc afgesloten met dc zlckcnfondsverzekcnng of binnen 60 dagen na de datum van zlekent’ondsverzckcrmg Bq aanmcldmg op een later tlldsup geschlcdc mcdlschc en/of tandhcclkundlge selcct~c Als dc knndldaat-vcrzckerdehl] aanmcldmg Iqdende LS of 1s geweest aan een zlekte of gebrek hcshst verzckcraar of dc vcrzckcrmg zal worden aangegaan oT; kan worden aangegaan onder hllzondcrc voorwaarden of, wordc afgewezen Dc kandldaal-vet-rekcrdc ontvangt hlervan schrlltclqk hcrlcht, cvcntuccl onder vcrmcldmg van gestelde lxlzonderc voorwaarden
2.2
a. Dc aanvullcndc
verzckerlngcnBasis en Plus zlln gczlnsvcrzckcrmgen,hoofd- cn mcdevcrzckcrdcn
dienen voor dezellde vcrzckcrmgsvormtc worden aangemeld Onder gezin word1 m dlc verband vel-slaan hoofd- cn/»f mcdcvcrzckctden Ingevolge de Zlekenlondswet, waarbIJ sprake IS van een gcmccnschappel~~kc hulshoudmg, zulks ter hcoordchng van dc verzekcraal b. Dc mschryng gcschlcdlmet Ingang van dc dag waarop de zlekenlondsvcrzckcrmgIngaat, of hl] IaLcrc aanmcldmg met Ingang van dc eerste dag van dc maand volgend op de datum van aanmcldmg c. Inschrlyng m dc AV-land Extra gcschledt op mdlvlduelc hasls cn 1s rnogehlk voor vcrzckcrdcn van 18 laar cn ouder Als dc aanmcldmg gcschlcdt bmnen 60 dagen na het hcrclkcn van de 18.jarIgc Iccluld, wordt ronder ~andhcelkunchge selcctx mgcschrevcnvanaf dc datum waarop dc 18.lange leeluld werd hcrclkt 2.3
Verzekeraar kan Inschl-lyng In de aanvullende vcrrckenng wagercn hij wanbctalmg,als de verzckc nng op hasls van artlkcl 9 1 sub c IS bccmdlgd
2.4
Dc vcrzckcrdc ontvangt een hcwlls van mschrllvmg,m een door vet-rekcraar vast IC stcllcn vorm, dat geldt als hcwlls van de tussen hem en verzekeraar gcslotcn \,erzekcnngsovcrccnkomstzowel ten aanztcn van hcmzcll als ten aanrlcn van zqn mcdeverzekcrdcn
2.5
Dc vcrzekermg wordt aangegaan voor onbepaalde t~ld, met dlcn VCI-standc dal dczc ten mmstc VO«I dc duur van 1 kalenderlaar moet woldcn aangegaan Vcrzckermgen aangegaan in dc loop van een kalcndcqaar worden ten mmstc vo«~ dc duur van dat cn van het daarop volgende kalcndeqaar aangegaan
Artikel 3 Verplichtingen en premie 3.1
De verzekerde 1s verphcht aan verzekeraar alle mhchtmgcn te verstrekken die voor een goede mtvoermg van de aanvullende verzekermg nodig zlln
3.2
Dc verzekerde 1s verplIcht de verschuldigde premie bq voormtbetalmg m door verzekeraar te bepalen Icrmqnen tegen afglftc van een bewlls van betalmg te voldoen
3.3
De premc wordt berekend over volk maanden
3.4
Het met mcasseren van de premie door verzekeraar ontslaat de verzekerdc
met van zqn vcrpllchung
tot betalmg. 3.5
B IJ met hetalmg van de verschuldigde premie bmnen een maand na de vervaldag, vervallen alle aanspraken van dc verzekerdc met Ingang van de eerstc dag van het tiJdvak waarover dc achterstallige prcnue was vcrschulchgd, zonder dat mgchrckcstclhng LS verelsl, onvermmdcrd dc vcrphchting 101 verdcre premlehetalmgalsmede het recht van verzekeraar tot beemdigmg van de verzekermg.
3.6
De aanspraken Ingevolge de aanvullende verzekenng herleven als de betahng van de achterstalhge prcmle door verzekeraar wordt aanvaard en wel met Ingang van de dag volgend op die waarop de premie ten kantorc van verzekeraar is voldaan.
3.7
3.8
Het 1s de verzekerde met locgeslaan dc te hetalcn premie te verrekenen met de van verzekeraar dcrcn mtkermg Alle door verzekeraar te maken kosten tot de verzekerde
IC vor7
mvordermg van achterstalhge premie komen ten laste van
Artikel 4 Aanspraken 4.1
Als en zolang daartoe medische noodzaak bestaat, vergoedt verzekeraar de kosten van de hlerna genoemde en m Nederland ondergane hehandclmgcn conform dc m Nederland geldende voorwaarden cn md~catlestelhngen Dc omvang van dc dckkmg IS hmltauef. UitkerIngenworden alleen verleend op hasls van orlgmcle cn voldoende gespeclhceerdc nota’s. Wqzigmgen m dc aanspraken worden door de verzekeraar aan de verzekerde bekend gemaakt voordat z’j van kracht worden of, als dat met mogclqk LS, uncrlqk 4 weken nadat ZIJ van krach1 zqn geworden. De gewIJZIgdeverzekenngsvoorwaardencn/of premlcs zy ook van toepassmg op reeds gesloten vcrzekermgen
4.2
De bedoelde wqzlglngenlaten de rechten en vcrphchungen die ZIJ” ontstaan voor de datum van Ingang van dc wqzlgmgenonverlet en kunnen noch tot meer noch tot mmder vcrphchtmgen lelden dan die bestonden op het moment van de verphchtmgen.
4.3
De aanspraken dlc aan deze vcrzckermg kunnen worden ontleend kunnen geldend worden gemaakt
,n
Nederland en de andere lIdstaten van de Europese Ume (EU).
A
~~ N
v C’ L L E N
D b
VFR7rKFRINGEN
z I bK
tN
F 0ND
S
De Ildstarcn van de EU z,jn. Bclgle. Dcncmarkcn, DuItsland. Fmland, Franknik, Gnckcnland, Ierland. ltahc, Luxemburg, Nederland. Ooslcnn~k, Portugal, Spanlc, Vcrcmgd Konmkrtlk (Groot Brlttannx, Noord-Ierland en Glbrallar) en Zweden Als ccn (nlet spocdclscndc) bchandchng m een andere EU-hdsLaa1 wordt ondergaan bepalingen van tocpassmg
ziln de volgende
voor zovcr volgens de vcrzekermgsvoorwaardcnvoorafgaandc locslcmmmg door vcrzekcraar vcrelst IS , gcldl chl ook voor hehandelmgen hlnnen andcrc EU-landen; voor zover m de voorwaarden hcperklngcn gelden zoals maxlmcrmgen, clgen bqdragen, en vaste vcrgocdlngshlldl-agcn rqn dczc cvcnzccr van toepassmg op behandelmgcn m een ander EU-land; dc vcrgocdmg zal nooit meer hedragcn dan deze m Nederland zou zlln geweest; voor de bcpallng van de medlschc noodzaak 101 bchandclmg of lcr hcoordchng van dc mchcauc voor een hehandcllng, hasccrc vcrzckcraar zich op hetgeen m de kring der hcrocpsgcnotcn gchrulkelllk IS, voor zover aanspraak op retskostcn kan worden gcmaakl zal dc vcrgocdmg nooll meer hcdrugcn dan de vcrgocdmg bunnen Ncdcrlancl van de woonplaats van verzekerde naar dc dlchtsthqzl]ndc plaats m Ncdcrland waar dczc zorg voorhanden IS ; spocdelsende hulp 1~11 tlldelllk vcrbhllm hel bultenland wordt de zorgaanlxdcr mocl voldoen aan gchrulkchlk IS 4.4
8
gcregcld on artikel 11.2,
kwahhcatxs dlc ovcrccnkomcn mcl hctgecn m Nederland
Verzekeraar IS met gehouden hot het doen van ultkcnngcn van de kosten. dlc zqn ontstaan tengcvolgc \an clgcn opzcl. oorlog, oorlogsmcstandcn,onlusten 01 nuclcalre proccsscn als deze zqn veroorzaakt a. door of ontstaan UIL ccn gewapend conlllc~, burgeroorlog, opstand, bmncnlandsc onlusten, oproer cn multerll. een cn ander ovcrccnkomstlgdc dehmtlcs daarvan, zoals chc door het Verbond van Verzekeraars m Ncdcrland d d. 2 november 1981 ter Gnfflc \‘an dc Arrondlsscmcmsrcchtbank tc ‘s&rdvcnhnge LLIII gcclcponecrd. b. hl] of voortgcvlocld uit atoomkcrnrcacuc, onvcrschllhg hoc deze IS omstaan, c. de uilsluitlng onder hd b. geldt met met hetrckkmg tot schade veroorzaakt door radloacrlcve nuclldcn. dlc zich bulten een kcrmnstallauc bevmden cn gehrutkl worden of hcstcmd zqn om gebruikt tc worden voor Indusnxlc, commcrclele. landhouwkundlge. mcdlschc, wctcnschappchlkc 01 hevelligmgsdoclemdcn,voor zover cr een door de niksoverheid afgcgcvcn vcrgunnmg van kracht 1s VOOL vcrvaardlgmg,gehrulk, opslag en het zich ontdoen van radloactlcvc stoffen Onder ‘kcrmnstallaue wordt verstaan een kcrnmstallatlc m de zm van de Wec AansprakclllkhcldKernongevallen (Slaalshlad 1979.225), d. voor zover krachtens de Ncdcrlandsc of hurtcnlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakclqk IS. vmdL hd c geen tocpasslng
4.5
4.6
Voor Z«VCI aanvullende dckkmg wordt verkend op aanspraken mgcvolgc dc Zlckenfondswet (ZFW), de Algemene Wec Bljzondcre Ziektekosten (AWBZ) of andere (weuelqkel regelmgen geschiedt geen vcrgocdmg van clgen TISICO’S en/of clgcn bgdragcn m welke vorm dan ook, dte mgevolgc che wetten of regclmgcn zlln vcrschuldlgd, tenz m deze vcrzckcrmgsvoorwaardenanders IS bepaald. Vcrgoedlng van dc koswn van hulp rcyxctlcvclllk zorg, gcschledt met dc hcpcrkmg dat. als ZO dczc vcrzckermg mcr bcs(ond, aanspraak gemaakt zou kunnen
worden op uitkcrmg op hasls van emgc andcrc vcrzckcrmg,al dan met van oudere datum 01 op hasIs van enlge wet of andere voorzlcnmg, dczc vcrzckcrmg pas m dc laatsle plaals geldigIS Dan zal alleen
dlc schade voor ulikering on aanmer-
kmg kunnen komen dlc het hcdrag te hoven gaar waarop dc verzckcrdc
elders aanspraak zou kunnen maken. De vcrgoedlng van dc verzckerdc kosten gcschledc In Nederland m een Nederlands wettlg hcraalmldhet del, met Inachtnemmg van de omrekenkoers zoals dlc v«»I- verdragslandcn is vastgesteld door Collcgc voor zorgverzekcnngen (CVZ) cn voor alle ovenge landen de koet-s die geldt op dc dag van het vasrstcllcn van dc uItkeI-mg 4.7
De vcrzckcrde heeft recht op vcrgocdmgvan dc verzekerde koslen, voor zover gemaakt ujdens de perlodc waarm dczc vcrzckcrmg van kracht IS Bepalend daarhq IS de hehandcldatum cn/of de dalum van de Icverantle en met dc datum waarop de nota
IS mtgeschrcven
Bil wilzlgingvan dc verzckerlngsvoorwaardcnIS ccn daarmee samcnhangcnde wlJz,gmgm een recht op ultkerlng ultslultcnd van tocpasslng op dc datum van Ingang van die wllzjglngcnverleende zorg en/of alk ovcrlgc m deze voorwaarden genoemde aanspraken
4.8
of na
Artikel 5 Verhaal op derden Als een dcrdc naar de mcmng van vcrzckcradr voor de kosten, voor~vloclcndc uit een zlcktc, ongeval 01 letsel van dc verzekerde wcttelljk aansprakclqk 15, dan 1s dc verzckcrdc \crpllcht ten gcnocgcn van verzekeraar kosteloos alle Inllchllngente verstrekken cn alk mcdewcrklng IC verlenen tot verhaal van
5.1
dc gelcdcn schade. een en ander onvermmdcrd her bepaalde m artlkcl 284 van hel Wetboek van Koophandel Slceds als hl1 een aan de verzckerdc overkomen
5.2
zlekte. ongeval of Ic~scl, een zodanigc derde IS betrok-
ken, dlcnr onmlddclllJkdoor of namens de verzckcrdc aanglftc te geschlcclen bl1 verzekeraar en de bc\,»cgdc poI~t~~-~nstann~ 5.3
In geen geval mag de verzekerde ronder schnftclllke toesiemmmg van verzekeraar met dlc derde of dcgcnc dlc boor ofnamcns die dcrdc optr-cedt enlgcrlcl regelmg rrclrcn, waaronder mcdc tc begrqpen het vcrlcncn van kwlltmg, waardoor vcrzckcrdar In zlln rechlen kan worden hcnadeeld
5.4
Bil gchccl 01 gcdcclrclllk met voldoen aan hc( hcpaalde n- de vorigc leden IS dc vcrzekerdc tegenover vcrzckcraar gehouden tot vcrgoedlngvan dc schade die verzekeraar daardoor lijdt
Artikel 6 Uitsluiting aansprakelijkheid Verzekeraar IS Icgcns dc verzekerde met aansprakchjk voor dc schade door hem gclcdcn als gevolg van cmge daad 01 nalaughcld van ccn persoon of Instelling(nlct zlInde verzekeraar), lot WIG of welke de verzekerde zich hccl[ gcwcnd om zqn annspraken In het kader van deze verzckcrmgsvoorwaardengcldend te makcn
Artikel 7 Vervaltermijn Rckeningcn die niet hmnen 2 jaar na het ontstaan van de vergocdlng m aanmerkmg.
A
AN
\ LI I I t N D
E
vE
R L LK,
R IN
kosken zijn Ingcdlcnd, komen niet meer voor
<; E
N
,? I b K
LN
r 0ND
5
Artikel 8 Wijziging aanvullende verzekering Wljzlgmgvan verzcketmgsvormIS slechts mogelIjk per 1 Januari van hei jaar volgend op het laar waarm het verzoek daartoe schrlftelilkis IngedIend en nadal verzekeraar dczc wijziging heeft goedgekeurd BI] wqzlgmgvan vcrzekcrmgsvormwordt de verzekeringsduur geacht nlct te zlln onderbroken.
Artikel 9 Beëindiging 9.1
Verzekeraar hccmdlgt de mschrqvmg m de aanvullende vcrzekermg zonder dat daartoe opzeggmgIS vercIs1. a. met Ingang van de dag waarop de verzekerde niet meer als vcrphcht verzekerdc hg het zlckcnfonds IS ingeschreven, b. terstond als de verzekerde naar het oordeel van verzekeraar schuldig nalaug is ten aanzIen van hcc verstrekken van alle mhchtmgen, die voor een goede unvoermg van dc verzckermg nochg zqn; c. vanaf de eerste dag van dc maand waann de verzekerde schuldlg nalatig IS ten aanzIen van de hctalmg van de door hem verschuldlgdc prcmles; d. terstond wanneer niet wordt voldaan aan hel gesteldc m artikel 2.2 van deze verzekerlngsvoorwaarden, e. hl1 overlqden van de verzekerde.
9.2
Verzekeraar hecmdlgl de mschnyng op verzoek van de verzekerdc, a. na ontvangst van een daartoc strekkende schrlftelqkc mcdedehng van dc vcrzckcrdc, met Inachthet vcrstrllkcn van de m artikel 2 5 nemmg van een opzegtermIjnvan 2 kalcndermaanden voor genoemde penode van 1 kalenderjaar, b. hl] wqzlgmg van de premie- cn/of verzekermgsvoorwaarden(met zlInde een vcrrunnmg of vcrhetermg van de voorwaarden of ccn wqzlgmg voortvloclcnd UI, cen dwlngcnd opgelegde ovcrhcldsmaatregel), als de verzekerde hlnnen 30 dagen, nadat de wljzlgmgvan de voorwaarden hem hckcnd IS gemaakt, schrlftelljkte kennen heeft gegeven de verzekermgsoverccnkomst te willen heemdigen
Artikel 10 Onrechtmatige inschrijving UItkerIngen genoten tqdcns een penode van onrechtmatIge mschrqvmg worden teruggevorderd, zonder vcrrekcnmg van de betaalde prcmic.
Artikel 11 AV-Basis, omvang van de dekking 11.1
Brilmonturen 1. Eenmaal per 3 kalenderjaren een vergoedmg van maxlmaal e 25; als de sterkte van een van de bijbehorende glazen ten mmstc 0,25 dIoptrIeen bedraagt of als er een prwnarlschc corrccuc m 1s aangebracht, cn glazen Lczamen mmder dan £ 50,- hedragcn, 2. Leesbnllen, waarvan de kosten van montuur worden nlel vergoed; 3. Vergocdmg gcschledt tegen Inlevermgvan de orlgmele nota waarop dc glazen heeft vermeld
D
t
FRICSIAN”
w
t
t
I
W
AT
optIcIen de sterk[e van de
ER
L
e E F
1
11 .2
Buitenlanddekking (spoedeisende hulp) Volledige vergoedmg van kosten van spoedeisende geneeskundlge zorg hij LIJdeliJk verbhjf (maxImaal 365 achtereenvolgende dagen) m het bultenland (werelddekking) op basIs van kostprqs (laagste klasse). De zorgverlening moet een verstrekkmg betreffen waarop bij verhlqf in Nederland op hasls van de ZIekenfondswet aanspraak zou kunnen worden gemaakt. Als er sprake IS van acute pqnklachten en direct noodzakelqke zorg, vollechge vergoedmg van tandheelkundige zorg. VolledIge dekkmg van repatnermgkosten door of m opdracht van de ANWB Alarmcentrale op hasIs van kostprgs. Onder repatrieringkosten wordt verstaan kosLen van hgzonder vervoer van zieken of m directe relatie te staan met de gewonden vamur het buitenland naar Nederland. Deze kosten dienen zlekte of het ongeval. Op hasls van kostprqs het vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van
overlgden naar
Nederland Kosten van hulpverlenmg vla de ANWB Alarmcentrale m verband met: vervoer, repatriering, medische begeleiding, ziekenhuisopname, toezendmg van medicijnen en/of hulprmddelen en overlIlden, worden volledig vergoed op hasls van kostptys Voorwaarden hulrenlanddekkmg: met worden uItgesteld tot na de behandeling dient een spoedelsend karakter te hebben en kan terugkeer m Nederland, - de hulpverlening mag met het gevolg zijn van de vooropgezette hedoehng een behandeling te ondergaan, txl vertrek naar het bultenland was de hehandelmg met te voorzIen; - dc verzekerde of een namens hem/haar handelende derde heeft zo spocchg mogehjk, nadat de behoefte aan hulp IS geconstateerd de ANWB Alarmcentrale Ingeschakeld, m dezen handelend - de hulpverlening IS door of na goedkeurmg van de ANWB Alarmcentrale, namens verzekeraar, tot stand gekomen Deze goedkeurmg is met verelst voor zorg verleend door een hulsarts, tandarts of apotheker; - de vergoedmg van kosten vallend onder de hultenlanddekkmg mndt uItsluItend plaats tegen mlevermg van de orlgmclc en voldoende gespecIficeerdc nota’s Eventuele hctahngshewqzen chenen te worden meegezonden. Vergoedmg van de kosten van hulp bij tIjdelijk verblijf in het buitenland, zoals hlerboven beschreven m artlkcl 11.2, geschiedt met de beperkmg dat, als zo deze vcrzekermg met bestond, aanspraak gemaakt zou kunnen worden op mtkering op hasls van emge andere verzekermg,al dan niet van oudere datum of op basls van en,ge wet of andere voorzlenmg,deze verzckermg pas in de laatste plaats geldig IS. Dan zal alleen dlc schade voor mtkermg m aanmerkmg kunnen komen die het bedrag te hoven gaat waarop de verzekerde elders aanspraak zou kunnen maken De vergoedmg van de verzekerde kosten gesctncdt m Nederland m ccn Nederlands wettig hetaalm~ddcl, met machtnemmg van de ornrckcnkocrs zoals dlc voor vcrdragslandcn is vastgesteld door het Collcgc voor zorgverzekcrmgen (CVZ) en voor alle overige landen de koers che geldt op de dag van het vaststellen van de mtkermg.
A
AN
V LI I L F N D
b
VCR~~KFRINGFN
ZIFK~NFONDS
Voor een snelle ultbetaling van nota’s van hulp
m het buitenland geldt
het volgende:
- vermeld op de originele nota duidelijk het verzekerdennummer van degene die - het land waar de kosten zqn gemaakt; - de soort valuta waarin de nota werd uItgeschreven Betalingsbewijzen dlencn tc worden meegezonden
IS
behandeld;
11.3
Camouflagetherapie Een bqdrage van 75% in de kosten van dc lessen gegeven door een huldthcrapeut en de m het kader van de hehandchng noodzakchlk tc gebrulken matenalen Vergocdmg~mdt alleen plaats als de hchanverelst; aan deze toedelmg beperkt hhJf1 tot het gelaat cn/of de hals Voorafgaande tocstcmmmg is stemming kunnen nadere voorwaarden worden verbonden.
11.4
Cursussen regionale thuiszorgorganisaties Deelname aan de volgende cursussen’ hlaaslrdmmg, flhromyalgle hoe vcrdcr?; omgaan met hypcrventilatlc, ccrsle hulp bq kmderongeluklcs: - lage rugklachten, omgaan met spannmgcn/strcss, stoppen met roken, vocdmg en heweglng Per cursusdagdcel bedraagt de clgcn hlldragc e 4,50 Aanmcldmgchcnt te geschIeden vla dc betreffende reglonalc thuiszorgorgdmsaclc. Vcrgoedtng van dcclnamc aan vcrgelqkbare cursussen bulten Fncsland gcschledt tot maxtmaal de door verzekeraar overeengekomen kostprqs met de rcgmnalc LhUlSzOrgOrgdmSd~~CS m FrIesland.
11.5
Elektrische epilatie Op hasIs van een door de hulsarts gemotiveerde aanvraag kan aan vrouwclqkc verzekerden een vergocdmg worden vcrlcend voor elektnsche cpllatle, een eplhght- of laserhehandehng. Vcrgoedmgvmdt alleen plaats als de hehandehng beperkt hlgfl tot het gelaat en/of de hals De vergoedmg bedraagt 75% van de kosten tot cen maximum van £ 910,. Deze vcrgoedmgIS eenmalig en geldL voor dc gehele verzekenngsduur. B IJ tgdelqke onderhrckmg van de verzekermg - maxlmaal 12 maanden wordt dc vcrzckermgsduur geacht nlct te z,Jn ondcrhrokcn De hchandelmg dlcnt te worden uIlgevoerd door een vnjgevestlgdhuldthcrapcut. Voorafgaande locstcmmmg IS verclst; aan deze toestemming kunnen nadere voorwaarden worden vcrhondcn.
11.6
Fysiotherapie en/of oefentherapie Cesarmensendieck In aanslultmg op dc vcrgocdmgUII de hoofdvcrzckenng, kunnen vanaf de 10e respccucvelqk dc 19~ hchandelmg de medisch noodzakelIJke hchandelmgcn worden vergoed Voorafgaande tocstcmmmg 1s vcre~s~, aan dczc tocstcmmmg kunnen nadere voorwaarden worden verbonden.
ll.7
Hulpmiddelen (verlenging uitleentermijn) Vcrlcngmg van maximaal 6 maanden als aanvullmg op de wettelljkc mtlccntermgn van hulpmlddclcn verstrekt door rcglonalc thulszorgorgamsatlesm het kader van de AWBZ De hnanclele afwlkkelmg geschiedt rcchtstrccks mssen vcrzckcrdar en dc bctrcffcndc Ircglonale thuiszorgorgamsauc
11.8
Jobst-pomp BLJ lymfoedccm,na operaue van een mammacarctnoom en nadat is gcblekcn dat geen baat wordt ondervonden bij een elastische armkous of massagc/oefenthcraple, kan een lobst-pomp in bruikleen worden verstrekt Dc maximum vcrgocdmgsduur bedraagt 6 maanden. Voorafgaande tocstcmming is verelst, aan deze toestemmmg kunnen nadere voorwaarden worden verbonden.
11.9
Kraamzorg (uitgestelde zorgverlening thuissituatie) en postnatale gymnastiek
11.9.1
Deze extra service maak1 decl UIL van De Fnesland KraamservIce (kraamzorg m natura) Deze wordt ungcvocrd door verzekeraar gecontracteerde thmszorgorgamsatles.De FrIesland KraamservIce 1s bcrclkbaar vla telefoonnummer (0800) 022 iY 20 Bq cen vacuumverlossmg.kelzersnedc, couveusckmd of mcerhng bestaat recht op vcrgoedmg van UILgestelde kraamzorg tot maxImaal 6 weken na dc hevallmg cn tot 10 dagen na ontslag UIL het zlekenhuls Voor couveusckmdcrcn IS dc termqn van 6 weken niet van tocpassmg Dc aanvullende kraamzorg IS afgestemd op de behoefte van mocdcr en kmd met een maximum \‘an 15 uren. Bij adopllc van een baby Iongcr dan 6 maanden bestaat eveneens recht op maxlmaal 15 UI-en kraamzorg.
11.9.2
Postnatale gymnastiek Vanaf 1 Jum 2002 bestaat recht op
vcrgoedmgvan de kosten van deelname aan dc cursus postnatale gymnastlek Aanmeldmg lncrvoor chcnt plaats tc vmden vla dc regionale thulszorgorgamsatles Vergoedmg van deelname aan vcrgcllfkhare cursussen bulten Frlcsland vmdt plaats tot maxlmaal de door verzekeraar overecngekomcnkostprIJs met de thuiszorgorgamsatlesm Frlcsland. Per cursusdagdecl 11.10
1s cen elgen hljdrage verschuldigd van £ 4,50.
Kuurbehandelingen (psoriasispatiënten) Op hasls van een door de behandelend spcclallst mgcdlend aanmeldmgslot-mullerwaarult dc aard cn omvang van de aandocnmg hlqkr, kan tocstemmmg worden verleend voor hchandelmg m de volgende kuuroorden Nlcuwcschansof Gronmgcn, maxlmaal 30 pohkhmsche hehandclmgcn van 30 minuten; Eln Bokek, Dode Zcc (Isracl). vcrblllf intern, maximaal 4 weken Vcrgocd worden de hehandehngcn, alsmcdc de rc,s- en verhlillkostcn Rclskostcnvergoedmggcschlcdt op basls van openbaar vervoer tweedc klas of, hq gebrmk van elgen vervoer, een vergocdlngvan e 0.25 per kllometcr De totalc vcrgocdlng bedraagt per kuur 90% met een maxImum van £ 2050: per verzekerde per kalenderlaar Vooralgaandc mcslcmmmg 1s verclst, aan dczc tocstcmmmg kunnen nadere voorwaarden worden verhonden Per kalendcqaar geldt een bcperkmg van het aantal verzekerden dat van de kuurhehandclmgen m Israel gebruik kan maken
11.11
Kuurbehandelingen (reuma- en Bechterewpatiënten) Op basls van een door de behandelend reumatoloog gcmotlveerdc aanvraag kan eenmaal per vcrzckcrde per kalcndcqaar tocstemmmg worden verleend voor een complexe kuurhehandchng van 3 weken m P~cstany, (Slowaklje). Dc clgcn bqdragc bedraagt per kuurpcnodc £ 225,-. Voorafgaande ~ocstcn~~ mmg LS verelst; aan deze toestemmmg kunnen nadere voorwaarden worden verbonden. Per kalcnderlaar geldt ccn bcperkmg van hcc aantal verzekerden dal van dczc kuurrclzcn gehrulk kan maken.
A
A N
V I! I I t N D
r
V E
R Z tK
L R IN
G tN
Z
I IK
t P;
r
0 Y D 5
11.12
Levertransplantatie (bijkomende kosten) Bijkomende kosten van levertransplantaues worden gedeeltelijk vergoed HIeronder vallen o.a. bloeddrukmeter, - hloedpnkapparatuur; - noodzakelqke commumcaucmogelgkhe~dtussen zIekenhuls en woonhuls (b v de huur van een semafoon)
11.13
Mantelzorg (vervangende hulp) In verband met vakantie van de vaste verzorger(s) van
chromsch zleken of ernsug gehandicapten
vergoedmg van vervangende hulpverlenmg gedurende
bestaat, na voorafgaande tocstcmmmg, recht op
kalenderjaar De vergoeding bedraagt maximaal maximaal 15 dagen per verzekerde per alsmede een bedrag van e 25,- zijnde de kosten van Intake.
£ 85,- per dag
De utrvoermg van deze regeling geschtedt door gekwahftceerde vrilwtlltgers van de Stichtmg Thmsverzorgmgvan GehandIcapten Nadere mformatlc over deze hulpverlemngkan worden Ingewonnen via telefoonnummer (058) 291 38 14. 11.14
Oefentherapie in extra verwarmd water t.b.v. reuma- en Bechterewpatiënten Reuma- cn Bechterewpatienten hebben recht op tegemoetkoming m de kosten van oefentheraple m extra verwarmd water Organisaue, selcctlc en fmanciele alhandelmg z,Jn opgedragen aan de reumapatlentenveremgmgenm FrIesland, te weten dc RPV Drachten, RPV Leeuwarden, RPV Ooststelhngwerf, RPF Súdwest Fryslân en de RPV Weststellmgwerf. Vergoedmg van deelname aan vergehjkbare therapIeen bulten Friesland geschiedt tot maxlmaal dc door verzekeraar overeengekomen kostprqs met de patlentenorgamsarlcsm Fnesland
11.15
Peeling na ernstige acne Op hasls van een verwilzmg door de huisarts een hgdrage van 75% van de kosten van hehandclmg door een huldtherapeut en de m het kader van de behandehng noodzakclqk te gebrulken materialen. Voorafgaande toestemmmg 1s verC,st, aan deze tocstemmmg kunnen nadcrc voorwaarden worden vcrbonden
11.16
Pensionkosten (o.a. Ronald McDonaldhuizen) Voor het verhlqf m een Ronald McDonaldhms,Knvamshmsof daarmee ter beoordeling van verzekeraar gelqk te stellen mstcllmgen, bedraagt de vergocdmg maximaal £ 15; per overnachtmg Vergocdmggeldt voor alle vcstqqngen binnen Nederland Vergoedmg geschlcdt slechts als zowel de patrent als het bezoekend gezmshd bl] verzekeraar staan Ingeschreven
11.17
Plaswekker Ecnmahge vergoedmg van de aanschaf- of huurprijs tot cen maximum van £ 70; Vergoedmg geschiedt op hasls van een voorschrift van dc hulsarts cn na voorafgaande tocstcmmmg Aan deze tocstemmmg kunnen nadere voorwaarden worden verbonden
11.18
Podotherapie Op vcrwtjzmg door de hulsarts of spcclallst bedraagt dc vcrgocdmg 75% van dc kosten
met een maximcluslcf alle in het kader van de hehandelmg nood-
mum van £ 115; per verzekerdc per kalenderjaar zakchlk tc gebrulken hulpmlddelcn De behandeling
dient te geschteden door een podotherapeut Als
mdlcatles gelden crnstlge vaatstoormssen en/of ernstige afwilkingenvan het hewcgingsapparaat van dc voeten
D
E
F
II
I FSL
AN
D
w
L
L
I
WAI E
R
L
LFF
T
11.19
11.20
Prismabril (voorschrift) Na verwllzmgdoor de hulsarts, kinderarts of psycholoog worden de consulttot 75% vergoed.
en/of voorschrljfkoslen
ontologische patiënten) Psychologische zorg verleend door Het Behouden Huys (alleen voor Begeleldmg cn psychologische zorg verleend aan kankerpatienten In Het Behouden Huys te Haren (Gr) Na voorafgaande tocsremmmgvergoedmgvan 80% van de kosten tot een maxlmum van £ 575,. per vcrzekcrdc per kalenderjaar. Vergoeding van deze hchandelmg kan met In combmatle met de vergoedmg van psychologische zorg (eersteliJnszorg) zoals bedoeld in artlkcl 12.5 (AV-Plus) cn/of projecten In het kadcl- van dc zogenaamde flcxlzorg op hasls van dc Zlckcnfondswct
11.21
Reiskosten ziekenbezoek Voor bezoek aan een m een zIekenhuls opgenomen (eigen) in- of uttwonend kind, echtgenoot, cchtgcnotc of partner geldt een vcrgoedmgsregelmgvan rcrskosten, als o a. aan dc volgende voorwaarden IS voldaan. zowel paucnt als het bezoekend gezlnslld staan mgeschrcvcn bl] vcrzckel-aar, de totalc vcrpleegduur overschrijdt een periode van 1 maand Vcrgoedlngsrcgelmg de vcrgocdmg gaat pas In vanaf dc 2c maand van vcrplcglng, - vergoedingvan de rclskosten geschIedc op hasls van openbaar vervoer van clgcn vervoer een vergocdlngvan £ 0,25 per kilometer; per hczoek geldt een eigen
tweedeklas, of hl] gcbrulk
hljdrage van £ 10;;
frequenue eenmaal per dag, maxlmaal dnemaal per weck, - maximale vcrgoedmg £ 700; per verplcegpenodc ll.22
Sectie (directe kosten) Op verzoek van de hulsarts worden zowel de kosten van het vervoer van de
[huls overledene naar het dlchLsthlplndc zlekcnhuls alsmede de kosten van de sccuc vollcdlg vergoed. Dc vcrvoerskostcn van het StoffelIjk overschot van rwkenhuls terug naar sterfbuIs of ophaarrulmte. worden eveneens vergoed Vooralgaande tocstcmmmg IS verelst; aan deze toestcmmmg kunnen nadere voorwaarden worden vcrhonden ll.23
Sportactiviteiten ex-hartpatiënten In aansluitmg op de rcvahdaneperlode na een hartmfarct of hartoperaue wordt, op vcrw,Jzmg door een cardioloog, een tegemoetkoming verleend m de kosten wegens deelname aan sportactlVltcltcn die worden georganlscerden/of wordcn gehouden onder begeleldmg van een van de 8 HASPO-veremgmgen In FrIesland De maximale vcrgocdmgspcrlodcbedraagt 12 maanden Dc organlsatlc en selecue van de deelnemers z,jn opgedragen aan de desbetreffende HASPO-verenigmg. Vcrgocdlng van deelname aan vergelijkbare actIvIteIten bulten FrIesland gcschlcdt tot maxlmaal de door vcrzckeraar ovcrecngekomen kostprIjs met de HASPO-vcrcmgmgcn m FrIesland.
ll.24
Sportarts/Sport Medisch Adviescentrum (SMA) Consultat~c cn bchandcllng door een spormrts worden vergoed m een maxmum van £ 175,- per verzckcrdc per kalcndcrlaar Voor verzekerden van 35 laar en ouder wordt eenmaal per 2 kalenderjaren een gerlcht sportmcdlsch ondel-zoek vergoed. Dit onderzoek dient gencht te z,Jn op de IlchamcllJkc geschIktheld tot het beoefenen van een bepaalde sport. De vergoeding valt onder het hiervoor genoemde maxlmum. De kosten van hlpoorbeeld vhegers- of dulkerskeunngcn worden niet vergoed.
A
r\ \ v LI
L
L tN
D F
V ER
L CK
LR
IN
G CN
Z
I
E
KENFONDS
ll.25
Steunzolen Na ccn ccnmallg mcdlsch voorschrIft eenmaal per verzckcrdc per kalenderjaar een mnxlmaal £ 25;
vergocdlng van
ll.26
Stottertherapie volgens de methode Del Ferro of De Pauw Na voorafgaande tocstcmmmg door vcrzckcraar; ccn vcrgocdlngvan maxlmaal e 575; Aan deze tocstcmmlng kunnen nadere voorwaarden worden vcrhondcn.
ll.27
Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot en met 17 jaar
11.27.1 Kroon- en brugwerk Een vergocdmg van 80%, Incluslcf dc tcchnlckkosten, van alle tot dit onderdeel behorende verrIchtIngen zoals gcnocmd In de Partlcuhcrc tarlevcnllJst tandheelkunde (UPT-111s~) Voor plaatsing van kroon- cn brugwerk IS voorafgaandc tocstcmmlng verelst Dc verzekeraar zal alleen dan toestemmIng vel-lcncn als het plaatsen van kroon en/of hrugwerk een gevolg IS van Irdctuur frontclcmcntcn, crnsl~gc vel-klcurmg frontelementen. na een wortelkanaalhchandchng In een zwaar gcrestaurccrd clement. hllzondcrc gevallen ter beoordclmg van de advlscrcnd tandarts van vcrzckcraar De kosten van
estheuschc cn/of onnodig kostbare
cn/of ondoclmaugc vklorzlcnmgcn worden niet ver-
goed
%
11.27.2
Orthodontie verleend door een tandarts-algemeen practicus of orthodontist Een vergoeding van 80% van de behandelkosten met ccn maxnnum van - £ 1150: voor de gchclc behandeling met losse apparatuur, £ lhOO,- voor dc gchelc hehandclmg mcl pxuccl vas~c apparatuur. £ 2050,- voor de gehclc bchandellng met vollcdlgvaste apparatuur Bil gecomhlnecrdcbchandcllngcn hcdraagt dc Voorafgaande tocstcrnmmg door vcrzckcraar
totalc vcrgocdlngmaxnnaal e 2050; per vcrzckcrdc IS
vercIs
Dc vcrgocdlngvooï dc gehele hchandclmg IS per vcrzckcrdc
ccnmallg l3cn cvcntuelc volgende hcr-
nlcuwdc bchandcllng komt dan ook nlct voor vergoeding In aanmcrklng Orthodontlsche hchandclmgen dlc onnodlg kostbaar, onnodlg gecomplIcecrd dan wel LandheelkundIg ondoelma~lg zlln alsmede kosten veroorzaakt door onzorgvuldlggebruik van de apparamur worden nicl vcrgocd Orlhodonclsche behandcllngcn met een cslhctlsch karaktcl- worden eveneens niet vcrgoed Alle tandhcclkundigc verrlchtmgcn dlenen le worden uIlgevoerd door een tandar(s-algemeenpracrlcus, orthodonust of (voor zover bevoegd) een landprothcticus Zorg vctlccnd door een tandtcchnlkcr word1 nvx vergoed ll.28
Tandheelkundige zorg voor verzekerden vanaf 18 jaar
11.28.1 Anesthesie Een vergoeding van 80% van alk 101 dit onderdeel behorende Parucullcre larlcvcnhlst tandheelkunde (UPT-IIJSL).
vernchtlngen zoals genoemd In de
11.28.2
Consultatie en diagnostiek Een vcrgocdmg van 80% van alle tot dit onderdeel bchorcnde verrlchtmgcn zoals genoemd tn dc Parucuhcre tarlevcnhJst tandheelkunde (IJPT-IIIS~) Pcrlochck prcvcnucf onderzoek UPT-code Cl 2 komt slechts eenmaal per vcrzekcrdc per kalcndcrlaar voor vcrgocdmg in aanmcrkmg Tcchnlckkostcn, de kosten van keurmgsl-apportcnen nlct ndgckomcn afspt-aken worden nlct vergoed
11.28.3
Chirurgie Een vcrgoedmg van 80% van alle tot dlr onderdeel behorendc verrlchungcn zoals genoemd in de Parucuhcrc tarlcvcnhlst tandheelkunde (UPT-hlst) VOOT zover deze met worden gcdckt op hasls van de Zlekcnfondswct
11.28.4
Ongevalregeling voor verzekerden tot 25 jaar Wanneer door een ongeval een of meer frontelementen verloren gaan, kende hchandcllng mogchlk, afhankchlk van de aard cn omvang van mcrkmg tc komen 1s vooral een gcmotivccrde aanvraag van dc dmg bedraagt 80% met een maximum van £ 700,.
11.28.5
IS een vergocdmg van een afwllhet Lrauma Om hlervoor m aan-
hulstandarts noodzakchjk. De vcrgoc-
Parodontologie en preventie
11.28.5.1 Parodontologie Met mtzondcrmg van het onderdeel “Parodontolog~e m overige situaues. met vallend onder ondcrdccl A” te weten de UPT-codes T80 tot en met TYO wordt een vergoedmg verleend van 80% van alk tot dit onderdeel behorende vcrrlchungcn zoals genoemd m de Partlcuhere tarlevcnlijst tandhcclkundc (UPT-11~s~)
-? d
11.28.5.2 Preventie Een vcrgoedmg van 80% van alle tot dit onderdeel behorende verrlchtmgcn zoals genoemd m de Par~lcuhcrc tarlcvcnlllst tandhcclkundc (LIPT-111s~) cxcluslcf tcchmekkostcn, matenaal- of lahoratorlcvcnccns mej vergoed. umkostcn De kosten van een mondbeschermer worden Voor parondontologlc cn prevcnrle bedraagt de per kalendcrlaar.
totale vergoeding maxImaal e 455; per verzekerde
11.28.6 Prothetische zorg 11.28.6.1 Part& (plaar)prothcsc 1 Urn 4 clcmenten. vaste vcrgoedmg
£ 95; per 4 kalendcqarcn.
11.28.6.2 Part& (plaat)prothcsc 5 Urn 13 elementen vaste vcrgoedmg £ 115; per 4 kalcnderlaren 11.28.6.3 Vollcdlgc boven- of vollcdlgc onder-, of volledigc boven- en onderprothcsc Aanvullende ultkcrlng ter hoogte mn de m het kader van de Zlekenlondswctop hasls van de Rcgchng hulpmlddclcn 1996 vcrschuldlgdc elgen hlJdragc 11.28.6.4 Ovcrkappmgprothcse. extra tc bcrckcnen voor elk overkapt element UPT-code P29 een vcrgocdmg van 80% excluslcf tcchmckkosten 11.28.7
A
Rebasing van partiele plaat- of frameprothese Een vcrgocdlngvan 80% van alle tot du onderdeel behorende vernchungcn zoals genoemd Parncuhcrc tarlcvcnhJst tandheelkunde (LIPT-hlst) mcluslef techmekkosten
4N
v
~1
I I I 2
D
t
V t R7FKE
R I S <; E
X
Z
I t KFNF
In dc
0ND
S
Een vergoedmg van 80% van alle tot dlr onderdeel behorende vcrrlchtmgcn zoals genoemd m de Parucuhere tarlcvcnhlst tandheelkunde (UPT-lijst) mcluslef tcchmckkosccn 11.28.9 Röntgendiagnostiek Een vergoeding van 80% van
alle tot dit onderdeel hchorende
verrlchtmgen zoals genoemd III dc
Parucuherc tarlevenhjst tandhcelkundc (UPT-hlst) 11.28.10 Vullingen (restauraties door middel van plastische materialen) Een vcrgocdmgvan 80% van alle tot dit onderdeel hchorende vcrnchtmgen zoals genoemd m dc Particuherc ?arlcvenlllst tandheelkunde
(UPT-hlst)
(pulpabehandeling/endodontie) 11.28.11 Wortelkanaalbehandelingen Een vergoedmg van 80% van alle tot dik onderdeel behorende vcrrlchungen zoals genoemd In de Parclcuhere tarlcvcnhlst tandheelkunde (UPT-hlst). Alk tandheelkundlgc vcrrlch~mgcn dlc worden vergoed op hasls van dc Zlckcnfondswet of cnlge andcrc wet- of regelgcvmg, komen nlct op grond van de AV-BasIs voor vcrgoedmg m aanmerkmg Dit hetekcnt derhalve dat artikel 4 6 van deze vcrzckermgsvoorwaardenonverkort van toepassmg 1s. Dc kosten van cstheuschc en/of onnodlg kostbare cn/ofondoclmaugc voorzlemngcnworden met vergoed Alle tandhcclkundlgc vcrnchtmgcn chenen te worden ungevoct-d door een tandarts-algemeen pracucus, orthodontlst of (voor zover bevoegd) een tandprothctlcus Nota’s van zorg vcrlecnd door een tandtcchmkcr worden met vergoed. ll.29
Therapeutische kampen en ontspanningsoorden voor kinderen Na vooratgaandc tocstcmmmg, per medevcrzckcrd kind, een vergocdmg van £ 15; per dag voor cen penodc van maxImaal weken per kalenderjaar. Toestemmmgkan worden vcrlccnd op basls van een verklarmg van de hulsarts, waaruit de noodzuak tot verhhlf m een thcrapeutlsch kamp of ontspannmgskamp hlllkt
11.30
Uitzending van zieken of gehandicapten Voor ultzendmg door het Rode Kruis, de Zonnebloem, Humanltas of een daarmee door verzekeraar gehjk LC s[cllcn mstcllmg een cergocdmg van maAlmaal £ 95; per verzckcrde per kalenderjaar
11.31
Verblijfkosten opvangtehuis/pension en/of reiskosten in bijzondere gevallen Als een (mcc)vcrzekerd kmd voor een zeer zwart hehandehng wordt opgenomen, kan 75% van de kosten van een opvangtchms/pcnsion cn/of de reIskosten worden vergoed. Voorwaarde LS dat de opname geschlcdt bunen de noordehlke rcglo.
Artikel 12 AV-Plus, omvang van de dekking Boven dc aanspraken genoemd gcndc onderdelen. 12.1
m artikel 11 hebben verzekerden met
een AV-Plus nog recht op de
Alternatieve geneeswijzen De vergocdmg omvat dc volgende altcrnatlcve geneeswllzcn/theraptecn
vol-
a. acupunctuur; b antroposohsche geneeskunde alsmede de volgende antroposofische he~lcurmnle; kunstzmmgc thcraplc (beeldend spraakthcraple,
thcraplcen.
cn muzlck),
- dlectthcraplc, uItwendIgc theraplccn. (voor zover vcrlccnd door
een vcrplccgkundlgcof fyslothcrdpeut), ccrstelllns psychologische zorg maxlmaal 8 hehandclmgcn per verzckcrdc per kalenderjaar. chlropracuc, haptonomlc homcopathlc, mnnuelc gcneeskundc/ostcopathlc, natuurgcnccswljzcn; mcluslcf cnzymthcraplc cn Mocrmanthcrapic Vcrgocdlnggcschlcdt ultslulicncl voet- zover dc zot-g wol-dt vcrlccnd door een arts chc de deshetreffcndc altcrnaucvc gcnccswllzc hcocfcnt OF een acupuncturist, hd van de NVA nl dlc ten opzlchtc van verzekeraar kan aantonen te voldoen aan de oplcldings en kwalltcltsc~scn dlc door deze vercmgmg worden gesteld. ccn chlropractor, hd van de Nederlandse Chn-opractoren Assoclauc (NCA) of Dutch Chlmpractlc Ffdcrduon (DCF), of dlc ten opzlchtc van vcrzckcraar kan aantonen IC voldoen aan de opleldmgscn kwallteltselscndlc door deze vcremgmgcnworden gesteld, ccn haptothcrapcut, Ild van dc WH of die ten opzlchtc van verzckcraat kan aantonen te voldoen aan dc opleldmgs- en kwallteltselscndie door deze vercnigmg worden gesteld. een klasslck homeopaat. lid van dc NVKH of die ten opzlchte van vcrzekcraar kan aantonen tc voldoen aan dc oplcldmgs- cn kwahtcltsclscn chc door dczc vcrcnlgmgworden gesteld. een ostcopaat, dlc lid IS van de Nederlandsc Rcglstraucraacl Ostcopathlc AntroposofIschc thfrdplccn worden ultslultcnd vergoed na vcrwllzmgdoor ccn antroposofisch (hms)arts AntroposofIschc cn/of geregIstreerdc homeopathlsche mlddelen, voorgcschrcven door dc hwvoolgcnocmdc artsen of de hulsarts. komen alleen voor vcrgocdmgITI aanmej-klng als deze zlln hetrokkcn bil ccn apotheekhoudcnd hulsarts of een apotheker. De vcrgocdlng bedraagt 75% mcl ccn maxImum van £ 345; per vcrzekcrdc per kalenderjaar en geld1 voor consulten, hchandcllngen, antroposofrschc cn/»f gcrcglstrccrdc homeopathIschc mlddclcn en amr»pos»fls&c thcraplccn Lczamcn Niet vet-goed wol-den dc koslcn van chclallc-, ozon- en Frlschzellcnthera~>le, H-3 hchandelmgcn bchandclmgcn volgens de yogalccr, magnetlscrenen dergchfkc. Zorg vel-lccnd door de clgcn hulsarts wordt mcl afzondcrhlk vergoed 12.2
Brillenglazen en contactlenzen Per- 3 kalendcqal-en een vcrgocdmg van 30%
YUII dc kosten met een maximum van £ 140,-. De s(crktc
van een van de glazen of Icnzcn moet mmlmaal 0,25 dioptnccn hcdragcn of CI IS een prIsmatischc corrccuc in aangchrachL
Vergoedingvan hrtllenglazencn contactlenzen geschiedt ultslulrcnd tegen inlevering van de orlgmele betaalde nota, waar het voorschnft van arts of optlcien IS hIjgevoegd. Vermeld voor een snelle utthctalmg altlId dutdehjk op de nota het voor wlc de glazcn/lenzenz,Jn bestemd. 12.3
verzekerdennummer van degcnc
Kraamzorg (tegemoetkoming algemene kosten) Tegen inlevermg van de vcrklarmg die m hcL kraampakket 1s gevoegd wordt, ter
compensaue van de
wettehjkc elgen blldrage mgcvolge de ZIekenfondswet, £ 70; per bevallmg vergoed 12.4
Preventie Ten hehocvc van
vcrhl$ m het bultenland bestaat recht op
vcrgoedmg van prevenueve mlddelen tegen
de volgende zlcktes: cholera, difterie-tetanus-poho (DTP), gele koorts, 1yfus. 12.5
hepatltls A en B, malana cn
Psychologische zorg (eerstelijnszorg) Na voorafgaande tocstcmmmg, waaraan nadere voorwaarden kunnen worden vcrhonden, hesladl recht op vergoeding van maximaal e 425; per verzekerde per kalenderjaar voor zover de hulp wordt vcrIccnd door een vrllgcvcstlgd ccrstehjns psycholoog Toestcmmmgkan ultslmtend worden verleend op hasIs van een door dc huisarts vcrstrckrc motivatie. Per zmmg wordt maxlmaal £ 42,50 vergoed. Deze regclmg 1s slechts van locpassmg op zeer kort durende behandelingen volgens dc defmlttes van het Nederlands Insutuut van Psychologen (NIP) maxImaal 15 zltungcn. Nlct afgezegde afspraken komen voor rekcnmg van verzekerde Dc behandelend eerstchjns psycholoog chcnt ten oprlchte van vcrzckeraar te kunnen aantonen te voldoen aan de opleldmgs- en kwahtcltsclscn zoals opgenomen m dc Kwahflcaucrcgehng Eerstclllnspsychologlevan het NIP Vel-gocdlng van dczc bchandchng kan niet m combmatic met dc vcrgocdmgvan psychologIschc zorg (Het Behouden Huys) zoals bedoeld m drukcl 11 20 (AV-RasIs) cn/of prqcctcn m het kader van dc zogcnaamdc llcxlzorg op hasls van de Zlekcnfondswct
12.6
Reisverzekering met Europa-dekking (exclusief medische kosten) Dc vcrzekermgIS van kracht in Europa en m de met-Europese landen aan de MiddellandseZee. De vcrzekermg IS gcldlg over een al dan met aaneengesloten pcrlodc van maximaal 21 dagen per verzckcrdc pet- kalenderlaar. Deze periode dlcnt voor de vcrtrckdatum gemeld ~c worden d.m.v. toczcndmg van de dcsbcct-cllcnde mcldmgskaarl, waarna ccn apartc polls voor de relsvcrzckcrmgwordt tocgezondcn Voor wmtcrsport, sommlgcoverige rlslco’s, wcrclddekkmg of voor een vcrbhjf van langer dan 2 dagen In hel bulicnland, worden een aanvullende prcmlc cn pollskostenin rckcnmg gebracht.
1
Globaal overzicht dekking reisverzekering AV-Plus:*) Bagage (ondcrsraandc bcdragcn gelden per vcrzckcrdc tenz anders staat aangcgcven) foto-, ldm-, vldeo- en computerapparatuur £ 910; slcradcn cn bont £ 230: horloges £ 230,. (zonnc)brlllen, contactlenzen. hctscn £ 345.. nuLoslcdcradlo £ 230,-
prothcscn £ 230;
npblaasharc/v«uwhareboten, zeilplanken, kano’s cn toebehoren £ 2 50;
beeld- en gcluidsdragcrs e 95; op reis mccgcnomcn gcschcnken £ 250,. ujdcns de rc~s aangeschafte voorwerpen ‘? 250, rclsdocumcnten kostprIjs De bagagcdckklngper polls bedraagt maxlmaal £ 2750; en er IS een standaard
eigen nsIco van
£ 65; per \zcrzckerdc. rcspectlcvcllfk per gczln Ongevallenuitkering hl) ovcrhldcn. pcrsoncn van 0 t/m 15 luur £ 2275.. pfl-soncn van 16 t/m 69 JaX £ 11 500,. pcrsoncn van 70 luur en ouder £ 2275: lb11 algchclc, hlllvcndc InvalidIteIt pcrsoncn van 0 t/m 15 Iaar £ 56 750; pcrsoncn van 16 i/m 69 laar £ 45 500; pcrsoncn van 70 jaat en oudel- £ 2275,~ Vervangend vervoer Door pech of ongeval kunnen auto, motor, caravan of (hrom)flcts onhl-ulkbear worden. Deze rclsvcrzckcrmg dekt dan de extra koskcn van ccn vervangend vocrtulg tot maxlmaal 21 dagen cn tot de volgcndc hcdl-agcn per dag per ohlcct maxlmaal e 70,. cchtcr voor (hrom)flcts, per dag e 12; Buitengewone kosten uitgaven In vet-hand met avcrlqden vet-rekel-dc 01 opspormg, rcddlng cn ovcngc onvoorzIenc uItgaven aanvullend lot kostprIjs vcrhhllkostcn per vcrzckcl-de per dag maxnnaal £ 50,-
2
bcrglng kostprIjs
Schade aan logies/verblijven Alleen als dc schade hoger IS dan £ 25;. £ 345: Telecommunicatiekosten MaxImaal £ (gcsprckkcn met Alarmccntralc koscprqs)
115;
Hulpvcrlcnlng cloor de ANWB Alarmccnlralc aanvullend hot koslprl]s *) DIJ betreft een globaal ovcrzlcht van de rclsvcrzckcrlngHIeraan kunnen geen rechten worden entIcend De vollcdlgc vcrzckcnngsvoorwaardenworden toegczondcn nadat de rclsvcrzckerlngis gcactlvccrd. UItel-aard z,Jn dc vollcdlgc verzckcrlngsvoorwaardcnook vooral op aanvraag verkrijgbaar 12.7
Second opinion Vergoed wordt het raadplcgcn van een andere hulsarts, spcclallst of tandarts als de behandelend artshandarts een opcratlc of andcrszlns Ingrijpende therapie heeft voorgesteld
Artikel 13 AV-Tand Extra 13.1
Verzekeringsvoorwaarden AV-Tand Extra
13.1.1
Alle I~IJ dc vcrzekcraar aangesloten vcrzckcrdcn van 18 Iaar cn oudct-. komen In aanmcrklng voor dc vcrzckcnng voor zovel- aan het gcslcldc m artlkcl 2 1s voldaan Inschrllvlng In dc AV-land Exl~-u gcschlcdt op Indlvlduclc basls
13.1.2
Voor zover In dczc voorwaarden daarvan nlct IS algcwckcn, zlln dc vcrzckct-lngsvo»rwual-den van de aanvullcndc vel-zckcrmgcn AV-BasIs cn AV-Plus van tocpasslng behoudens dc arukclcn 11 cn 12
13.2
Omvang van de dekking
13.2.1
Bleken van elementen Vcrgocdlng van 80% van alk tot dit ondcrdecl bchorendc vcrrlchrlngcnzoals gcnocmd In de Partlcullcrc tarlcvcnlllst tandhcclkundc (UPT-hlst) cxcluslcl tcchnlck- 01 matcrlaalkostcn
13.2.2
Frameprothesen 4 clcmcnlcn een ~3sIc vcrgoccllng van e 275;: ‘5 l/m 13 clcrncnlcn een vrlslc vcrgocdlng van £ 365:
13.2.3
Initiele gnathologie Vcrgocdlng van 80% \an de volgende verrlchtlngcn:
1 Urn
bccthcpallng, gedocumenteerde
vcrwllzlnggnathologlc,
gcmod~hcccrdc sphnt (lnclus1cl tcchnlckkostcn). mstrucue spicroelcning, rclaxatle of stahlllsatle splint (Incluslcf tcchnlckkostcn), rcposltlesplmt (mcluslcf tcchnlckkostcn). ullgcbrcld func~lc»nclcrrock, ver\ olgconlt-olc 13.2.4
Kronen en bruggen en wortelkappen met stift
13.2.4.1 Kronen en bruggen Een vel-gocdlng van 80% van het honoral-lum van alk tot dit ondcrdccl behorende vel-nchungcn zoals genoemd In dc Pal-tlcullcrc tal-lc\~cnlllst tandhcclkundc (UPl--l~lst) cxcluslcf tcchnlekkostcn Boven de vcrgocdlngvan het honorarium geldt voor tcchnlckkostcn dc Lolgcndc vcrgocdmg lahlalc porsclcmcn vcnccnng, £ 95; pc~- \cnccnng. ctsbt-ug; £ 95: per hl-ug, UDA-brug, £ 95: per bl-ug Per vcrzckcl-dc worden per- kalcndctlaar maxtmaal 4 kt-onrn ver-goed 13.2.4.2 Wortelkap met stift Een maxlmalc vergocdlng van e 95,- per vcrzckcrdc per kalcndcrlaar Van dc LIPT-codes P32/T’33 wordt 80% cxclus~cl tcchnlck- en rnuccr~aalkostcn vcrgocd D
I
F
R
, ,. 5
L
\N
D
w
1
L
T
w
A
I
E
I<
L
L
L
I7
Voor kronen en
hruggcn cn wortclkappcn met st~í’t geldt per vcrzckcrdc een waal maximum IC ver-
gocdcn hcdrag van c 700.. per 2 kalcndcrlarcn 13.2.5
Orthodontie voor verzekerden van 18 jaar en ouder Na wol-algaandc tocstcmnung door vcrzckcraar bcstaal recht op een ccnmallgc \,erg«edmg van een nlcuw Ingezette ot-thodonusche behandelmg tot ccn maximum van e 365; Et- mag dus geen sprake zlln van een voel-cgczctrc hchandclmg zoals hcdocld IS m arnkcl 11 27 2 (AV-Basis) Dc hchanclchng dlcnl lunctlonccl IC zlln cn mag nlcl onnodlg kostbaar of ondoclmatlg zijn
13.2.6
Preventie Mondbcschcl-mcr 80% mcluslcf tcchmckkostcn Dc kosten van csthcuschc cn/of onnodig kostbare cn/of ondoclmatlgc voorzlcnlngcn worden nlct vcrgocd Alle tandhcclkundlgc vcrrlchungcn dlcncn te worden ultgcvocrd door een tandarts~algcmccn pracucus, orthodonust of (\,oot- ZOVCI- hcvocgd) een candpmLhctlcus Nota’s van zot-g vcrlccnd door ccn tandtcchmkcr worden met vergoed
Artikel 14 Geschillen 14.1
Gcschlllcn dlc voortvloclcn UI dczc vcrzckcrlngsovcrccnkoms~, dlcncn hmncn drlc maanden na het omslaan Om hel gcsch~l schrllwhlk LC wol-den voorgclcgd aan het bestuur v‘~n vel-zckcraar, Postbus 270. 8901 BB ic Lccuwardcn Het hcstuur neemt bmncn dnc maanden na het aanmelden van hel geschll cen heshssmg Als het hcstuur met hlnncn dtnc maanden »\#cr het gcschll heelt geoordeeld. wol-dt het oorspronkelijkc standpunt van vcrzckcraar geacht tc zl]n hcvcstlgd,
14.2
Als dc vel-zckct-de zich mei kan vctcmgcn met dc bcsllssmg van het bcstuut- van vcrzckcraar kan zich met ultslultmg van andcrc lnsLan~lc$ wenden LOL de bevoegdc rcchtct- IC Lccuwardcn
hl)
Artikel 15 Registratie van persoonsgegevens LIc m het kader van deze vcrzekcrmg vcrsLrckLe pcrsoonsgcgcvcnscn dc cvcn~uccl nadct- over LC leggen pcrsoonsgcgcvcnskunnen worden opgcnomcn m dc door vet-zckcrdar gcvocl-dc pcrsoonsrcglstra(IC Op dczc ~)c’s”o”srcg’s’ra~,c IS een gcdt-agscodc vet-wcrklng pcrsoonsgcgcvensvan tocpassmg dlc ICI Inzage II~I ten kantol-c van vcrzckcraat Deze gedt-agscodc kan tegen koslprl1s worden aangtx raagd
Artikel 16 Slotbepaling 16.1
De smtutcn cn hcc hu~shouclcl~~k I-cglcmcnc van vcrzckel-aal- hggcn ux mzagc 1~11 de hoofdvcsugmg van verzekeraar. Harhngcrtrckwcg 55. 8913 HR IC Lccuwardcn cn worden op verzoek aan verzekerde beschIkbaal gcstcld
16.2
Dc vel-zckcrlngs\o~~r\~aldcn kunnen dool- verzekeraar IC allen Illdc worden gcwlzlgd, op dc WIIZC dlc doet- \crzckcl-aal-. met Inachtncmmg van het bepaalde bq of krachtens dc LVC~, 111 z11n statu~n cn heg hulshoudcllJk reglement 1s geregeld
In niet In deze vcrzekcrmgsvoorwaardcn gcrcgcldc gcvallcn. voos z«vcr daarm met wordt voorz,cn hl] of krachtens dc wet. beshst het bestuur van vcrzckcraar.
16.3
16.4
D
BIJ
t
de ultvocnng van dc aanvullendc
F
R,
I 5 I AN
D
vcrzckermgIS het Nederlandsc I-echt van rocpassmg
wF
E
I
WA
I
E
13
L
tF
r
1
,’ De Friesland Zorgverzekeraar Tel: (058) 291 31 31
&l .
2
zOIG”~lltKEIAAI
Harlingertrekweg
A
53 Postbus 270 890
Fax: (058) 215 37 59 Internet:
1
BB Leeuwarden
www.drfriesland.nl
9 8
