Aanvraag REAAL Uitgaven AOV

Aanvraag REAAL Uitgaven AOV

Waarom dit formulier

Invullen van de vragen

Met dit formulier vraagt u een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering aan of wijzigt u een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering. U vult hierop de gevraagde gegevens in.

Het is erg belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u voor het beantwoorden van de vragen meer ruimte nodig heeft, dan kunt u een aparte bijlage toevoegen. Geef wel duidelijk aan op welke vragen de bijlage van toepassing is. In een aantal gevallen kan er om aanvullende gegevens worden gevraagd (bijvoorbeeld financiële gegevens).

Let op Bij dit formulier hoort ook een gezondheidsverklaring. Vergeet niet om deze mee te sturen! Als u geen gezondheidsverklaring heeft, dan kunt u deze opvragen bij uw financieel adviseur.

Wijzigingen Als uw situatie verandert na het invullen van dit formulier, maar voordat de verzekering tot stand komt, dan moet u deze wijzigingen direct aan ons doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis of definitieve dekkingsbevestiging.

1 Betreft � Verzekering voor de ondernemer � Verzekering voor de werknemer � Nieuwe verzekering � Wijziging bestaande verzekering Offertenummer

Polisnummer



2 Gegevens financieel adviseur Naam kantoor Tussenpersoonnummer Contactpersoon Voorletter(s)

� Man � Vrouw

E-mail Telefoon Fax

3 Gegevens verzekeringnemer Als de verzekeringnemer dezelfde persoon is als de verzekerde, ga dan direct door naar vraag 3. Naam Voorletter(s) Geboortenaam Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats E-mail Telefoon zakelijk

12 272 15-03

Telefoon privé

Reaal Schadeverzekeringen N.V., gevestigd te Zoetermeer, K.v.K. 37010992

Telefoon mobiel

� Man � Vrouw

4 Gegevens verzekerde Naam Voorletter(s)

� Man � Vrouw

Geboortenaam Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit Adres Postcode Woonplaats E-mail Telefoon privé

Telefoon zakelijk

Telefoon mobiel

Relatie tot verzekeringnemer

5 Gewenste dekking Gewenste ingangsdatum U bent pas verzekerd als Reaal de acceptatie schriftelijk heeft bevestigd. Welke dekking(en) wilt u verzekeren

� Korte termijn Risico (eerste jaarsrisico) 1

Verzekerde jaarrente



Eigen risicotermijn



Eindleeftijd



Beoordeling arbeidsongeschiktheid

Beroepsarbeidsongeschiktheid



Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage moet de verzekering uitkeren

� 25%

Tariefsoort

€

� 14 dagen

� 30 dagen





� 6o dagen



� 90 dagen

� 180 dagen



jaar (leeftijd naar keuze van 23 tot en met 65 jaar)

� 35%

� Standaardtarief

� 45%

� 55%

� 65%

� 80%

� Risicotarief

� Lange termijn Risico (na eerste jaarsrisico)

Verzekerde jaarrente

€



Eigen risicotermijn 2



Eindleeftijd



Beoordeling arbeidsongeschiktheid

� Passende arbeid



Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage moet de verzekering uitkeren

� 25% 5

� Eén jaar

� Twee jaar 3 jaar (leeftijd naar keuze van 23 tot en met 65 jaar)

� 35%

Tariefsoort

� Standaardtarief



� Nee

3 4 5 1

2

Indexatie uitkering

� Gangbare arbeid 4 � 45%

� 55%

� 65%

� 80%

� Risicotarief � 1%

� 2%

� 3%

Deze dekking is niet mogelijk voor werknemers. Als het Korte en Lange termijn Risico wordt verzekerd, dan geldt altijd een eigen risicotermijn van één jaar voor het Lange termijn Risico. Bij gangbare arbeid geldt altijd een eigen risicotermijn van twee jaar. Deze keuze is alleen mogelijk voor werknemers. Bij gangbare arbeid is deze keuze niet mogelijk.

Contractduur Twaalf maanden Wilt u een bruto of een nettoverzekering

� Bruto

� Netto

Wilt u motorrijden onder de 23 jaar meeverzekeren

� Ja (25% toeslag)



Zie de offertetoelichting voor een uitleg.

�

Nee/niet van toepassing

Wilt u een ongevallendekking meeverzekeren � Nee � Ja, namelijk � Verzekerd bedrag overlijden € 50.000,00 � Verzekerd bedrag blijvende invaliditeit € 100.000,00

6 Niet-rokentarief

Maakt u aanspraak op het niet-rokentarief?

� Nee

� Ja (nooit gerookt/al zeker twee jaar niet gerookt) 6

7 Premiebetaling Premiebetaling per

� Jaar

� Halfjaar (3% toeslag)

Premiebetaling via

� Acceptgiro

� Kwartaal (5% toeslag)

� Maand (6% toeslag)

� Automatische incasso (verplicht bij maandbetaling)

IBAN (rekeningnummer) verzekeringnemer (Het opgegeven rekeningnummer moet op naam staan van de verzekeringnemer. Reaal Schadeverzekeringen N.V. is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige fiscale gevolgen, als dit niet het geval is)

8 Beroep en bedrijf verzekerde a Wat is uw functie/beroep b Website bedrijf/werkgever

www.

c Waaruit bestaan uw dagelijkse beroepswerkzaamheden d Wanneer bent u met uw beroep/eigen onderneming gestart e Uitoefening beroep

� Zelfstandig

� Loondienst (ga verder met vraag 7 i)



� Combinatie loondienst/zelfstandig, namelijk

Loondienst

%

Zelfstandig % f Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf

� Eenmanszaak � N.V.



� Anders, namelijk

� B.V.

g Inschrijfnummer Kamer van Koophandel h Heeft u medewerkers in dienst

� Ja weken

j Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week

uur



� Nee

Onderverdeeld in

Leidinggeven

%

Commercieel

%



Administratie

%

Handenarbeid

%



Reizen

%

Anders 1

%



1

6

� V.O.F.

Stuur een kopie van het inschrijfbewijs mee. (aantal)

i Hoeveel weken werkt u gemiddeld per jaar

� Maatschap

Toelichting

Verzekerde verklaart door ondertekening van dit aanvraagformulier niet te roken en de afgelopen twee jaar niet te hebben gerookt.

k Op welke dagen wordt normaliter gewerkt � Maandag � Dinsdag � Woensdag

� Donderdag

l Wat zijn uw normale werkuren overdag

Van

uur, tot

uur en



Van

uur, tot

uur

m Werkt u ook ‘s avonds

� Ja, gemiddeld

n Zijn er piekperioden in het werk

� Ja



� Vrijdag

� Zaterdag

� Zondag

avonden per week, is

uur per week

� Nee

Zo ja, graag toelichten

o Werkt u beroepsmatig met industriële machines of apparaten

� Ja, hoeveel procent van uw tijd

%

� Nee

p Werkt u op schepen, booreilanden, steigers, ladders, daken of bouwwerken

� Ja, hoeveel procent van uw tijd

%

� Nee

q Werkt u met lichtontvlambare, ontplofbare of voor de gezondheid schadelijke stoffen (bijvoorbeeld asbest)

� Ja, hoeveel procent van uw tijd

%

� Nee

r Zijn uw werkzaamheden seizoensgebonden

� Ja

s Hoeveel kilometer reist u per jaar voor uw beroep t Werkt u beroepshalve in het buitenland

� Nee km

� Ja

� Nee

� Ja

� Nee

Zo ja, graag toelichten

u Heeft u een nevenberoep

� Nee

Zo ja, graag toelichten

9 Opleiding en ervaring verzekerde Welke (beroeps-)opleidingen heeft u genoten Opleiding Periode waarin opleiding gevolgd Diploma behaald

� Ja � Nee � Ja � Nee � Ja � Nee Welke andere beroepen heeft u uitgeoefend

10 Inkomen verzekerde Bent u ondernemer of DGA? Vult u hiernaast dan over de afgelopen drie kalenderjaren het bruto inkomen uit tegenwoordige arbeid en/of (het aandeel in) de netto winst uit onderneming voor belastingen in. Het is mogelijk dat Reaal vraagt om financiële gegevens met betrekking tot uw

inkomen, zoals bijvoorbeeld (kopieën van) de Verlies- en Winstrekening alsmede de Balans en/of ondernemersplan of een prognose van een accountant of bankinstelling.

Bent u werknemer of sinds kort ondernemer/DGA? Vult u hiernaast dan over de afgelopen drie kalenderjaren het brutoloon Sociale Verzekeringen in. Stuur een kopie van uw laatste loonstrook mee.

€

Jaar



€

Jaar



€

Jaar

Verwacht u komende drie jaar grote wijzigingen in uw inkomen

� Ja

� Nee

Zo ja, graag toelichten

11 Aanvullende vragen verzekerde Welke hobby’s heeft u Welke sporten beoefent u

Als � Amateur Beoefent u ook vechtsporten, gemotoriseerde sporten, vliegsporten, parasporten of duiksporten

� Professioneel

� Ja, welke

� Nee Bent u nu bij een andere maatschappij(en) verzekerd tegende gevolgen van arbeidsongeschiktheid

� Ja

� Nee

Wordt de verzekering daar voortgezet

� Ja

� Nee

Vraagt u nu of op korte termijn ook ergens anders een verzekering tegen de gevolgen van arbeidsongeschiktheid aan

� Ja

� Nee

Zo ja, bij welke maatschappij Voor welk(e) bedrag(en) Wat is de looptijd van de verzekering

Zo ja, waar

Voor welk(e) bedrag(en) Ontvangt u op dit moment een uitkering wegens ziekte, ongeval of arbeidsongeschiktheid Zo ja, van welke maatschappij(en) en/of uitkeringsinstantie Vanaf wanneer ontvangt u deze uitkering

� Ja

� Nee

Heeft u ooit een uitkering ontvangen wegens ziekte, ongeval of arbeidsongeschiktheid

� Ja

� Nee

Is u wel eens een uitkering wegens ziekte, ongeval of arbeidsongeschiktheid geweigerd � Ja

� Nee

Zo ja, van welke maatschappij(en) en/of uitkeringsinstantie Over welke periode(s) heeft u een uitkering ontvangen

Zo ja, van welke maatschappij(en) en/of uitkeringsinstantie Graag aangeven wanneer en de reden van weigering

Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of heeft u zelf een verzekering opgezegd na een mededeling van de maatschappij dat u niet aan uw mededelingsplicht had voldaan

� Ja

� Nee

Heeft u zelf ooit een aanvraag voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering ingetrokken � Ja

� Nee

Werd ooit aan u een verzekering van welke aard dan ook voorgesteld met beperkende bepalingen of een premieverhoging

� Nee

Zo ja, wat voor soort verzekering en wat was de reden

� Ja

Zo ja, wat voor soort verzekering en wat was de reden

12 Algemene slotvragen Onderstaande vragen te beantwoorden door verzekerde en verzekeringnemer. Verzekerde Verzekeringnemer Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten

• • •

� Ja

� Nee

� Ja

� Nee

� Ja

� Nee

� Ja

� Nee

Zo ja, geef dan hiernaast aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Heeft u in het kader van deze aanvraag verder nog iets te melden dat voor de acceptatie van belang kan zijn Zo ja, graag toelichten

13 Tele-acceptatie Om het acceptatietraject sneller en efficiënter te laten verlopen heeft Reaal gekozen voor tele-acceptatie. Op basis van de antwoorden die u heeft gegeven op het aanvraagformulier en in de gezondheidsverklaring is het mogelijk dat een medewerker van het tele-team (medisch adviseur, arbeidsdeskundige en/of acceptant) deze formulieren in een telefonisch vraaggesprek met u doorneemt. Op welk dagdeel u het liefst gebeld wilt worden � Maandag tot en met vrijdag tussen 9.00 uur en 13.00 uur � Maandag tot en met vrijdag tussen 14.00 uur en 17.30 uur Op welk telefoonnummer wilt u gebeld worden

14 Keuring Als een medische keuring is vereist voor de aanvraag van deze verzekering, dan zal deze medische keuring door Reaal worden geregeld. U kunt de keuringsoproep hiervoor afwachten. Reaal houdt rekening met uw persoonlijke situatie en geeft u daarmee de keuzevrijheid om bij een keuringsinstituut of op locatie gekeurd te worden. Waar wilt u gekeurd worden

� Bij een keuringsinstituut

Vraag het uw financieel adviseur

Risicodrager

Reaal Schadeverzekeringen N.V. adviseert u niet bij uw keuze voor een verzekeringsproduct. Voor advies kunt u terecht bij een financieel adviseur. U blijft zelf verantwoordelijk voor de door u gemaakte keuze(s). Het is daarom van belang dat u regelmatig met uw financieel adviseur overlegt of uw verzekering nog past bij uw (financiële) situatie.

Reaal Schadeverzekeringen N.V. is de risicodrager van deze verzekering en statutair gevestigd te Zoetermeer aan de Boerhaavelaan 3. Reaal Schadeverzekeringen N.V. is ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel onder nummer 37010992 en in het register van de AFM onder vergunningnummer 12000468.

Voorlopige dekking Vanaf de dag van ondertekening van dit aanvraagformulier door de (kandidaat-)verzekerde en de verzekeringnemer, wordt er een voorlopige dekking afgegeven. Deze voorlopige dekking wordt enkel afgegeven op voorwaarde dat Reaal het aanvraagformulier en de gezondheidsverklaring volledig ingevuld en binnen vijf keer 24 uur na de datum van ondertekening heeft ontvangen. Verzekerde dient daarnaast op het moment van ondertekening: woonachtig te zijn in Nederland; niet ouder te zijn dan 50 jaar; niet eerder voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallen­ verzekering te zijn afgewezen. De voorlopige dekking wordt alleen verleend voor het risico van arbeidsongeschiktheid als gevolg van een ongeval. Voor de omschrijving van het begrip ongeval wordt verwezen naar de voorwaarden van de Reaal Uitgaven AOV. De duur van de voorlopige dekking bedraagt hoe dan ook maximaal negentig dagen en eindigt daarna van rechtswege. Bij de voorlopige dekking wordt uitgegaan van de gegevens op het ingevulde aanvraagformulier en de aangevraagde te verzekeren jaarrente (mits binnen de geldende acceptatienormen van Reaal). Op de voorlopige dekking zijn de algemene voorwaarden van de Reaal Uitgaven AOV van toepassing. Deze worden uiterlijk bij het afgeven van de polis verstrekt. De voorlopige dekking eindigt als de verzekering niet of niet onder normale voorwaarden wordt geaccepteerd binnen de maximale duur van de voorlopige dekking. De voorlopige dekking vervalt dan drie dagen na de datum waarop de brief met de afwijzing of het acceptatievoorstel is verzonden. Reaal heeft het recht om de voorlopige dekking in te trekken op een door haar te bepalen tijdstip.

• • •

� Op locatie (thuis/bedrijf)

Toepasselijk recht Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing.

Wat doen wij met uw persoonlijke gegevens? Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. Statistisch onderzoek te doen. Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. Fraude te voorkomen en te bestrijden. Te voldoen aan de wet. De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen 1. VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groeps­ ondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl

• • • • • •



1

VIVAT Verzekeringen is een handelsnaam van REAAL N.V.

Klachten en geschillen

Machtiging tot automatische incasso

Interne klachtenprocedure Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: Reaal Ter attentie van de afdeling Klachtenservice Antwoordnummer 125 1800 VB Alkmaar Fax 072 - 519 41 60 E-mail [email protected]

Als u voor automatische incasso heeft gekozen, dan verleent de verzekeringnemer/premiebetaler door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan Reaal Schadeverzekeringen N.V. om van deze rekening de verschuldigde premie af te schrijven. Dit gaat in op de ingangsdatum van de verzekering en geldt voor alle premie die volgens opgave van de verzekeraar voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden.

•

Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoonnummer: 0900 - FKLACHT (0900 - 355 22 48) www.kifid.nl Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD.

•

Bevoegde rechter Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.

Verzekeringsvoorwaarden Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn. Deze liggen ter inzage op het kantoor van de verzekeraar en worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden. In elk geval worden de voor­ waarden bij het afgeven van de polis toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen veertien dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. Als er al premie is betaald, dan zullen wij deze aan u terugbetalen.

Slotverklaring De ondergetekenden verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en overeenkomstig de waarheid zijn. Zij zijn ermee bekend dat wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, de verzekeraar de gevolgen kan inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen 928-930 en 982-983 van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering.

Ondertekening Plaats Plaats Datum Datum Handtekening Handtekening verzekeringnemer ouder/voogd als de verzekeringnemer/verzekerde minderjarig is

Dit aanvraagformulier kunt u opsturen naar Reaal, Postbus 500, 1800 AM Alkmaar. Het indienen van de aanvraag (ingescand) per e-mail verdient de voorkeur. Het e-mailadres is [email protected]. Faxen is ook mogelijk via faxnummer 020 - 543 67 35. Wat moet u naast dit aanvraagformulier nog meer (digitaal) meesturen:

• de gezondheidsverklaring; • uittreksel Kamer van Koophandel (niet van toepassing op werknemers); • kopie laatste loonstrook (alleen voor werknemer).