Aanvraag l De Vaar Riant Pleziervaartuigenverzekering

Aanvraag l De Vaar Riant Pleziervaartuigenverzekering

Betreft

Erasmus Verzekeringen B.V. Postbus 1033, 3000 BA Rotterdam Boompjes 57, 3011 XB Rotterdam Tel. 010 - 28 08 400, fax 010 - 28 08 220 E-mail: [email protected] www.erasmus.nl

Onderdeel van Erasmus Multi Polis ________________________________________ Nieuwe verzekering

■ Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in dit aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

■ Persoonlijke gegevens Verzekeringnemer Naam Voornamen (1e voluit) Adres Postcode en woonplaats Telefoon Geboortedatum Nationaliteit E-mail Bankrekeningnummer Beroep

man

vrouw ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ thuis __________________________________ werk _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________ Girorekeningnummer ___________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ zelfstandig loondienst DGA

■ Gegevens van het vaartuig Indien mogelijk ontvangen wij gaarne een recente foto van het vaartuig. Naam en eventueel registratienummer _______________________________________________________________ Wat voor soort pleziervaartuig betreft het (zeilboot, kajuitzeiljacht, motorsailer, motorkruiser, kajuitmotorboot, open motorsportboot, catamaran, platbodemjacht, open sloep, open vlet, e.d.)? _______________________________________________________________ Merk, type, klasse, eventueel zeilnummer Bouwjaar Bouwaard (houtsoort, staal, aluminium, polyester of ander materiaal beslagen/overtrokken) Gangen-, platen- of lattenbouw Lengte, breedte en diepgang Op welke werf gebouwd H.I.N.-code Aantal zeilen, incl. extra zeilen, bijzeilen en aantal masten (hiermee rekening houden bij het vaststellen van de verzekerde som) Totale zeiloppervlak aan de wind

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ L _________________ x B________________ x D __________________ _______________________________________ Zelf(af)bouw ■ nee ■ ja _______________________________________________________________ Zeilen: _______________________ Masten: _________________________ _______________________________________________________________

Merk van de motor Ingebouwde-, buitenboord- of hekmotor Bouwjaar Motornummer (alleen voor buitenboord- en hekmotoren) Aantal pk of kW en aantal cylinders Benzine- , diesel- of electromotor

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ __________________ pk _________________ kW _______________ cyl. ■ benzine ■ diesel ■ electro

Belangrijk: Maximum haalbare vaarsnelheid

___________________

km per uur

EVE0411AE

■ Gegevens van de motor

2 l De Vaar Riant Pleziervaartuigenverzekering

■ Motorboten boven de 30 km per uur t/m max. 50 km per uur Betreft het een gesloten kajuitmotorboot voorzien van vaste slaapplaatsen, vaste kookgelegenheid en uitgerust met een af te sluiten kajuitschot? Betreft het een open motorsportboot? Wilt u het aansprakelijkheidsrisico jegens de getrokken waterskiër(s) medeverzekeren?

■ ja ■ ja

■ nee ■ nee

■ ja

■ nee

type bouwaard bouwjaar merk bouwjaar pk/kW, motornr. merk chassisnr. bouwjaar

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ _____ pk _____ kW, motornummer ___________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

Vaartuig Motor Volgboot Trailer Vaartuig Motor Volgboot Trailer

EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR

■ Gegevens volgboot/boottrailer Gegevens volgboot

Gegevens motor volgboot

Gegevens boottrailer

■ Te verzekeren bedragen (afronden op EUR 100,-) Huidige werf- en nieuwbouwwaarde van het vaartuig, compleet uitgerust, inclusief BTW (echter exclusief inboedel)

Dagwaarde van het vaartuig, inclusief extra zeilen, masten, navigatie- en reddingsmiddelen en BTW over de totale waarde

______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

■ Veiligheid en ligplaats Welke veiligheidsmaatregelen zijn genomen voor het afzuigen van gassen, resp. benzinedampen? _______________________________________________________________ Merk van het brandblusapparaat. De inhoud dient tenminste Merk ___________________________________ Inhoud ________liter/kg 2 liter of 2 kg te zijn. Bij ingebouwde benzinemotoren is een brandblusapparaat verplicht. Waar is in de regel de vaste ligplaats van uw vaartuig? Plaats jachtwerf/ -haven? _______________________________________________________________ Indien niet in jachtwerf/ -haven, wat is dan in de regel de vaste ligplaats? _______________________________________________________________ Zomer__________________________ Winter ________________________ Zijn er voorzorgsmaatregelen getroffen met betrekking tot beperking van het diefstalrisico? Zo ja, welke _______________________________________________________________ Van de dekking is uitgesloten: * permanente bewoning * permanente ligplaats in het buitenland buiten een straal van 100 km vanaf de Nederlandse grens. * verhuur/verchartering

■ Vorige verzekering en schadeverloop

Bent u de eigenaar van het vaartuig? ■ ja ■ nee Heeft u ooit een pleziervaartuigenverzekering gehad? ■ ja ■ nee Heeft een maatschappij ooit aan u de verzekering van een vaartuig geweigerd, opgezegd of beperkende bepalingen gesteld? ■ ja ■ nee Zo ja, vermeld de reden _______________________________________________________________ Heeft u gedurende de laatste 5 jaar wel eens schade aan een vaartuig gehad of daarmede schade aan derden toegebracht? ■ ja ■ nee Zo ja, vermeld bijzonderheden als schadedatum, -oorzaak en -bedrag. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________


■ Gewenste dekking Welke verzekeringsvorm wordt door u gewenst?

Wordt door u aan (inter)nationale zeilwedstrijden deelgenomen? Wordt het vaartuig verhuurd/vercharterd? Wenst u een extra bedrag aan inboedel mee te verzekeren? (Inboedel is tot 20% van de verzekerde som op het vaartuig incl. motor en volgsloep gratis verzekerd). Wenst u het verzekeringsgebied te beperken tot uitsluitend de binnenwateren van Nederland? (De vaart op het IJsselmeer, de Waddenzee, de Dollard, de Eems en de Westerschelde is dan van de verzekering uitgesloten). Wenst u uitbreiding van het verzekeringsgebied? Zo ja, welke uitbreiding? (Uitbreiding met Klein of Groot Vierkant is alleen mogelijk voor zeewaardige kajuitboten).

Wenst u een pleziervaartuigrechtsbijstandverzekering? Welk bedrag wenst u als extra eigen risico? (zie kortingstabel hieronder)

■ uitgebreide dekking ■ wettelijke aansprakelijkheidsdekking ■ W.A./brand/diefstaldekking ■ ja ■ nee ■ ja ■ nee ■ ja ■ nee Indien beantwoord met ‘ja’, welk bedrag:

EUR ________________

■ ja, premiekorting 10% ■ nee

■ ja ■ nee ■ Klein Vierkant (uitgebreide vaart op de Noordzee en Het Kanaal, alsmede de vaart op de Oostzee t/m Stockholm). Tussen 60° resp. 48° N.B. en 6° W.L. resp. 25° O.L. ■ Groot Vierkant (uitgebreide vaart op de Noordzee en Het Kanaal, alsmede de vaart op de Oostzee, Middellandse Zee, etc.) Tussen 60° resp. 35° N.B. en 15° W.L. resp. 30° O.L. ■ ja ■ nee EUR ______________

■ Vaarbewijs, no-claim, financiering, mededelingen Bent u in het bezit van het Vaarbewijs zoals afgegeven door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat? Zo ja, kopie bijvoegen. Heeft u no-claim korting opgebouwd? Zo ja, dan dient bij de aanvraag een document te zijn bijgesloten waaruit het aantal schadevrije jaren en kortingspercentage blijken. Indien u het vaartuig in huurkoop heeft, wie is dan de financier? Heeft u verder nog iets mede te delen dat voor de beoordeling van het risico van belang kan zijn? (Eventueel kunt u op de achterzijde een nadere toelichting geven).

■ ja, premiekorting 5% ■ nee ■ ja ■ nee

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

■ Ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie) Wanneer moet de verzekering ingaan?____________________________

■

Premiebetaling

Hoe wenst u de premie te voldoen? per jaar = jaarpremie______________________ EUR per half jaar = jaarpremie EUR ________________: 2 = EUR per kwartaal = jaarpremie EUR ________________: 4 = EUR per maand = jaarpremie EUR ________________: 12 = EUR

■

___________________ ___________________ ___________________ ___________________ (alleen als onderdeel van Erasmus Multi Polis)

Incassomachtiging

Wenst u de premie automatisch te laten afschrijven van uw rekening? Bij maandbetaling is automatische incasso door Erasmus Verzekeringen B.V. verplicht.

ja

nee

Bij automatische incasso door Erasmus Verzekeringen B.V. is uw machtiging nodig. Deze machtiging verstrekt u door het ondertekenen van dit aanvraagformulier. Let op: Vergeet in dit geval niet bij verzekeringnemer uw bank- of girorekeningnummer te vermelden.

■ Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; ja nee - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten?


Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

■ Klachtenregeling Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - Intern klachtenbureau Erasmus Verzekeringen B.V., Postbus 1033, 3000 BA Rotterdam Wanneer het oordeel van de verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: - Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag (www.kifid.nl). Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

■ Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Erasmus Verzekeringen verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Erasmus Verzekeringen uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

■ Nederlands recht Op de verzekering die wordt gesloten met Erasmus Verzekeringen B.V. als gevolmachtigde van risicodrager Schadeverzekering Maatschappij Erasmus N.V. is het Nederlands recht van toepassing.

■

Belangrijk

Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

■

Ondertekening

Ondergetekende verklaart dit aanvraagformullier alsmede de eventuele bijlage(n) juist en volledig te hebben ingevuld, de op grond van dit voorstel op te maken polis te aanvaarden en de verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting tijdig te voldoen. Tevens verklaart ondergetekende bekend te zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden en contractduur. Een exemplaar van de voorwaarden is te downloaden op www.erasmus.nl, ligt ter inzage bij Erasmus Verzekeringen B.V. en wordt op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Ondertekend te _________________________________________________

d.d. _____________________________________________________

Handtekening verzekeringnemer _______________________________________________________________

■

Gegevens assurantie-adviseur (onderstaande alleen in te vullen door uw assurantie-adviseur)

Naam kantoor Adres Postcode en woonplaats Contactpersoon Tussenpersoonnummer Naam accountmanager

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________ Uw assurantie-adviseur:

De verzekeringsadviseur verklaart dat hem geen omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening tussenpersoon _____________________________________


■

Extra eigen risico en het Eigen Risico Profijtplan*

Voor het toepassen van een extra eigen risico bedraagt de premiekorting: extra eigen risico premiekorting maximum korting EUR 50,15% EUR 35,EUR 125,-** 25% EUR 75,EUR 250,-** 30% EUR 150,EUR 500,-** 35% EUR 275,* niet voor wettelijke aansprakelijkheid en alleen voor in categorie A verzekerde vaartuigen (zeilen motorboten tot en met maximaal 30 km per uur, platbodemjachten, open sloepen, open vletten). ** het Eigen Risico Profijtplan is alleen op dit extra eigen risico van toepassing. Bezit Vaarbewijs Voor het bezit van een Vaarbewijs, zoals afgegeven door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat, bedraagt de premiekorting 5%. Beperking verzekeringsgebied Bij beperking van het verzekeringsgebied tot de binnenwateren van Nederland bedraagt de premiekorting 10%. Varen op het IJsselmeer (van 1 oktober tot 1 april), de Waddenzee, de Dollard, de Eems en de Westerschelde is daarbij uitgesloten. Beperking van de dekking tot: Uitsluitend wettelijke aansprakelijkheid (alleen categorie A)

t/m 4 meter minimumpremie: EUR 50,4,01 meter t/m 11 meter EUR 17,50 per meter langer dan 11 meter aanvragen voor vaartuigen in categorie B geldt hierop een toeslag van 100%

W.A./Brand/Diefstal (categorie A en B)

korting op basispremie

Korting/toeslag i.v.m. ouderdom vaartuig in categorie A

nieuwe vaartuigen 1 t/m 3 jaar 4 t/m 6 jaar 7 t/m 10 jaar 11 t/m 20 jaar 21 jaar en ouder Voor vaartuigen in categorie B wordt geen correctiefactor toegepast. Vaartuigen met ingebouwde benzinemotor Voor vaartuigen met een ingebouwde benzinemotor geldt een premietoeslag van 5%.

■

No-claim regeling % korting 40% 40% 40% 30% 25% 20% 15% 10%

na na na na na na na na

8 7 6 5 4 3 2 1

jaar of meer jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar

na 1 schade in

na 2 of meer schades in

een jaar terug naar 40% 30% 30% 20% 10% 0% 0% 0%

een jaar terug naar 30% 10% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

22,5%

10% korting op de basispremie geen 10% toeslag op de basispremie 20% toeslag op de basispremie 30% toeslag op de basispremie aanvragen


■

Premieberekeningsmodel (uitgebreide dekking)

Nieuwbouwwaarde: (inclusief ingebouwde navigatieapparatuur + volgboot + motor)

EUR _________________

Dagwaarde:

EUR _________________

Premiegrondslag:

EUR _________________

Basispremie

= EUR ____________

Af: korting in verband met nieuw vaartuig 10%

= EUR ____________ -⁄= EUR_____________

Bij: toeslag in verband met bouwjaar vaartuig ____________ %

= EUR ____________ +⁄+ = EUR_____________

Af: korting voor extra eigen risico ad. EUR ____________

= EUR ____________ -⁄= EUR_____________

Af: korting voor bezit Vaarbewijs

= EUR ____________ -⁄= EUR_____________

Af: korting beperkt verzekeringsgebied 10%

= EUR ____________ -⁄= EUR_____________

Bij: ingebouwde benzinemotor 5%

= EUR ____________ +⁄+ = EUR_____________

Bij: uitbreiding verzekeringsgebied ____________ % (Klein Vierkant 10%, Groot Vierkant 15%)

= EUR ____________ +⁄+ = EUR_____________

Bij: extra bedrag aan inboedel (boven 20% van verzekerd bedrag casco + motor): EUR ____________ à 1,50%

= EUR ____________ +⁄+ = EUR_____________

Bij: niet standaard zijnde accessoires zoals visgerei, ski-uitrusting, e.d.: EUR ____________ (nieuwwaarde) à 1,50%, minimum EUR 25,-

= EUR ____________ +⁄+ = EUR_____________

Bij: trailer, nieuwwaarde EUR ____________ à 1,50%, minimum EUR 25,-

= EUR ____________ +⁄+

Bruto-jaarpremie

= EUR_____________

Af: No-claimkorting ____________ %

= EUR ____________ -⁄= EUR

Netto-jaarpremie 1e jaar (exclusief poliskosten en assurantiebelasting) De definitieve premie wordt door de maatschappij vastgesteld.

Aanvraag l De Vaar Riant Pleziervaartuigenverzekering

Recommend Documents