Referentienummer
Formulierversie 2012.01
Datum ontvangst
Aanvr-aaggegevens,~- ----------~---. Let op: vu! het formulier a!stublieft volle dig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode
Ingediend op Projectomschrijving
- ({E6'¡otvA-LE fifÎS()£R&lfUDI¡v6
g IIVAlEAJf'i!1D
Gefaseerd
Overzicht bijgevoegde modulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragèrgegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening • Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Nawoord en ondertekening
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van 1
Aanvrage~ bedrijf-------~~--
Formulierversie 2012.01
I
l
Bedrijf
g
•
KvK-vestigingsnummer
Statutaire naam
Handelsnaam
2
Contactpersoon Geslacht
IX] Man
D
Vrouw
Voorletlers
Voorvoegsels
, AN
Achternaam
VLI£ï
Functie
3
Vestigingsadresbedrijf Posteode
3431
L2
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina l van 2
Woonplaats
Adres
, 't
4
I~
Adres
5
t ),
')
'"I .';
\). I_~j
l,
.j~"
I
,
~r.
,.11,,:
PorTE
[I
'~,
·v'
L(I'
,;
':'"
,I
I
••
"
I,
I
'I
I ,
,.
I: I, "
'~
•
I.~
:,
"";
~1
l,
I
Contactgegevens Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Adres berichtenbox
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 2 van 2
Formulierversie 2012.01
Loc ati e:_--~g· _ __________"-___',,-"--
l ~
1
Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden p/aatsvinden
2
D ~
Adres Kadastraa/ percee/nummer
D
Locatie op Noordzee, Waddenzee of /Jsse/meer
D D
Ja
Adres Postcode
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
P/aatsnaam
Ge/den de werkzaamheden in deze aanvraag/me/ding voor meerdere adressen of perce/en?
> Specificeer hieronder de locatie(s)
Nee
Specificatie /ocatie
Toe/ichting op /ocatie
3
Kadastraalperceelnummer Burger/ijke gemeente Kadastra/e gemeente Kadastra/e sectie
Kadastraa/ percee/nummer
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina l van 3
Bouwplannaam
Bouwnummer
2011-
(>01'1
Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of perce len?
I&J
Specificatie locatie
Lft..JJ6f
'&4'r/h.tu~G
LA-NCS'
r{"'~11E.fV
ja
[J Nee
C2il>E
ßl<.Q..GER.ílf.1./Ltv
Q~TIA.ICENDa,FïfAl)
er. tH,.
2.W~I'1Qno)
Toelichting op locatie
4
Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel
~
U bent eigenaar van het perceel
D
U bent erfpachter van het perceel
D
U bent huurder van het perceel
D
Anders
Uw belang bij deze aanvraag
5
Aanvullinglocatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat y-coördinaat UTM ED 50 coördinaten UTM-zone
[J 31 [J 32
N-coördinaat E-coördinaat ETRS89/ WGS84 Coördinaten Invoerwijze
D D
Graden.decimale graden
D
Graden.minuten.seconden.decimale
D D D
Zuiden (Z)
O
Westen (W)
O D
Links (Li)
Graden.minuten.decimale
minuten seconden
Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde
Datum:
Aanvraagnummer:
Noorden (N) Oosten (O)
Rechts (Re)
Pagina 2 van 3
Eventuele toelichting op locatie
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 3 van 3
Handelen in strijd met regels ruimte lijke ordening----.._........._._..,_
Formulierversie 2012.01 1
Handelen in strijd met regels ruimtelijke
Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd?
Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de granden of het bouwwerk.
ordening
Ii(ì Bestemmingsplan
D D D D D
Beheersverordening Exploitatieplan Regels op grand van de provinciale verardening Regels op grand van een AMvB Regels van het voorbereidingsbesluit
VE"RCgOTtV
VAAl
I-i[T
Do~LEI,v..'j)EfV VA-AI 'D.4D-Rvoo?. G fl-DfNbf
Q
6ILB,¡:O vc.oR IFfll.k.f.E(¿J'II1fiT(;a RL
5
¡dT
e
8EJ"rEMMIN6f('LA!JGR...I21J2.JAJ
GA-2.0f\)
Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk.
Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd?
D r&J
Ja Nee
Wordt er afgeweken van het exploitatieplan?
D
Ja
gj Nee
Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan.
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Nieuwegein
Pagina l van l
Formulierversie ~2=O=1=2.=O~1
Toe te voegen ~
biJlagen----------.".--.-----....
• Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina l van l
Formulierversie 2012.01
Nawoo~d en onder:tekening..........._---.--. Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet? Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in.
I&i
ja
D
Nee
R(.u MTr;¡,~k Ë O AIDER ßoLtW Ale Vt.R.k~ Gí?/MR J NG li BeAlG DE 2 £ EuW - 'T L.MVI
'EJ
Als blijkt dat voor één van de aangevraagde onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige aangevraagde onderdelen wei een vergunning ontvangen?
~
ja
D
Nee
Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
tKl D
ja
Nee
IX!
Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten zijn verbonden aan het indienen van een aanvraag.
Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent.
Handtekening aanvrager
Datum
o~-
10.- '20/1..
Handtekening
~--Handtekening gemachtigde Datum Handtekening
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina l van 2
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam:
Gemeente Nieuwegein
Bezoekadres:
Emailadres:
Stadsplein 1 3431 LZ Nieuwegein Postbus 1 3430 AA Nieuwegein [email protected]
Website:
www.nieuwegein.nl/omgevingsloket
Contactpersoon:
Bo Soerjadi
Postadres:
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 2 van 2
