Aansprakelijkheid Bedrijven Inventarisatieformulier
u w
s c h a k e l
n a a r
z e k e r h e i d !
Inventarisatieformulier aansprakelijkheid bedrijven Betreft:
offerte nieuwe aanvraag
Ingangsdatum
.......................................................
wijziging
Polisnummer
.......................................................
Gegevens aanvrager Bedrijf Bedrijfsnaam
........................................................................................................................................................................
Adres (geen postbus)
........................................................................................................................................................................
Postcode
.......................................................
Plaats
....................................................... .......................................................
Telefoon
.......................................................
E-mailadres
KvK-nummer
.......................................................
Recht op vooraftrek BTW
ja
Geslacht
man
nee
Contactpersoon of aanvrager natuurlijk persoon Naam
.......................................................
Adres (geen postbus)
........................................................................................................................................................................
Postcode
.......................................................
Plaats
vrouw
.......................................................
Telefoon
.......................................................
Mobiel
.......................................................
E-mailadres
.......................................................
Faxnummer
.......................................................
BSN-nummer
.......................................................
Geboortedatum
.......................................................
Risicogegevens Vestigingen Heeft het bedrijf meerdere vestigingen
nee
ja
Op welk(e) adres(sen) is uw bedrijf gevestigd? ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Andere, mede als verzekerden op te nemen natuurlijke of rechtspersonen in dezelfde hoedanigheid: ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Hoedanigheid Geef een juiste omschrijving van uw bedrijf en de daaraan verbonden werkzaamheden ..................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ (s.v.p. een afschrift van de statuten bijvoegen) Voert u ook werkzaamheden uit in het buitenland?
nee
ja, namelijk
.......................................................
Laat u uw opdrachten geheel of gedeeltelijk door derden uitvoeren?
nee
ja, namelijk
.......................................................
nee
ja, namelijk
.......................................................
Worden uw bedrijfspanden door een afzonderlijke (rechts)persoon geëxploiteerd?
Eigenaren onroerend goed anders dan voor gebruik door eigen bedrijf Waar zijn de panden gelegen? ..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
AB 12-01
Aansprakelijkheid Bedrijven
Pagina 2 van 7
Staat van onderhoud?
Geschiedt onderhoud in eigen beheer?
Uitstekend
Goed
Matig
Slecht
nee
Totale herbouwwaarde?
ja
€ .........................................
Personeel Hoeveel personen zijn er werkzaam in uw bedrijf?
............................................ hoeveel zijn hiervan:
−
uitzendkrachten en door derden ter beschikking gestelde arbeidskrachten
−
DGA, eigenaar/firmant
.......................................................
−
administratief
.......................................................
−
commercieel
.......................................................
−
productie
.......................................................
−
technische buitendienst .......................................................
−
overig personeel
.......................................................
.......................................................
Dekking Welk bedrag wenst u te verzekeren?1
€ 2.500.000
Wenst u het verzekeringsjaar gelijk te stellen met uw boekjaar?
nee
ja,
€ ............................................... van................... tot ......................
Loon en omzetbedragen Afgelopen boekjaar − Jaarbedrag van het loon 2 −
Jaaromzet 3
Lopend boekjaar
€ ...................................... € .....................................................
totaalbedrag
€ ...................................... € ....................................................
− Jaaromzet in Nederland
€ ...................................... € ....................................................
− Jaaromzet overige EU-Landen
€ ...................................... € ....................................................
− Jaaromzet U.S.A. en Canada
€ ...................................... € ....................................................
− Jaaromzet rest van de wereld
€ ...................................... € ....................................................
− Jaaromzet door derden gerealiseerd
€ ...................................... € ....................................................
Producten en leveranciers4 Welke producten worden door uw bedrijf vervaardigd?
....................................................................................................
Welke producten worden door uw bedrijf bewerkt?
....................................................................................................
Welke producten worden door uw bedrijf verhandeld?
....................................................................................................
Doet u dit al langer dan 3 jaar?
ja
nee, namelijk
.......................................................
Verpakt u zelf?
nee
ja
Etiketteert u zelf ?
nee
ja
Levert u onder ‘private-label’?
nee
ja
In welk(e) land(en) is/zijn uw belangrijkste leverancier(s) gevestigd? Importeert u producten of andere zaken van buiten de Europese Unie (EU)?
....................................................... nee
ja, namelijk
Producten
Jaaromzet
....................................................................................................
€ ....................................................
....................................................................................................
€ ....................................................
....................................................................................................
€ ....................................................
1
2 3 4
Het minimale verzekerde bedrag is € 1.250.000 of een veelvoud daarvan. Wij adviseren u minimaal € 2.500.000 te verzekeren. (Het verzekerd bedrag is de maximale uitkering per aanspraak met inachtneming van het eventueel nader overeen te komen eigen risico. Per verzekeringsjaar geldt een maximum van tweemaal het verzekerd bedrag. Voor zaakschade als gevolg van brand en/of ontploffing is de dekking standaard beperkt tot € 500.000,- per aanspraak.) Jaarbedrag van het loon = premieloon WW voor aftrek van de Franchise vermeerderen met € 27.500 voor elke firmant/directeur-grootaandeelhouder, niet verzekerd krachtens de WW. Onder jaaromzet wordt verstaan het totaalbedrag van de ontvangen vergoedingen voor de geleverde producten en/of diensten exclusief BTW S.v.p. catalogus, brochures etc. bijvoegen.
AB 12-01
Aansprakelijkheid Bedrijven
Pagina 3 van 7
Hanteren uw leveranciers jegens u bepaalde voorwaarden met betrekking tot aansprakelijkheid?
nee
ja (s.v.p. bijvoegen)
Vervaardigt, bewerkt of verhandelt u producten die (als onderdeel) gebruikt worden bij de fabricage van vliegtuigen, schepen, treinen, kernreactoren, petrochemische installaties of andere soortgelijke installaties?
nee
ja namelijk
..................................................................................................................................................................................................................... Vervaardigt, bewerkt of verhandelt u producten die in uw bedrijf aan ioniserende straling zijn blootgesteld of zo'n straling teweeg kunnen nee
brengen?
ja namelijk
..................................................................................................................................................................................................................... Leveranties en voorwaarden Welke afnemers heeft uw bedrijf?
Industrie
................................................... %
Consument
................................................... %
Groothandel
................................................... %
Overheid
................................................... %
Detailhandel
................................................... %
Naar welke landen exporteert u of exporteren anderen bedrijfsmatig voor u?
.......................................................
Hanteert u leveringsvoorwaarden?
nee
ja (s.v.p. bijvoegen)
Is op uw drukwerk vermeld dat u deze voorwaarden hanteert?
nee
ja
Bedrijfsprocessen Werkzaamheden in relatie tot milieu Vindt er opslag plaats van vloeibare of gasvormige stoffen, die een verontreinigende werking kunnen hebben op lucht? nee
ja, namelijk5
.......................................................
Opslag door middel van
Soort stof
Hoeveelheid
Aantal
− vaten en drums
.......................................................
.........................................
.......................................................
− bovengrondse tanks
.......................................................
.........................................
.......................................................
− ondergrondse tanks
.......................................................
.........................................
.......................................................
− op een andere wijze
.......................................................
.........................................
.......................................................
Kunnen tijdens het bedrijfsproces vloeibare, vaste of gasvormige stoffen vrijkomen, die een verontreiniging kunnen veroorzaken van lucht?
nee
ja, namelijk
Welke voorzieningen zijn getroffen om zo’n verontreiniging te voorkomen?
....................................................... .......................................................
Brandgevaarlijke werkzaamheden Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden zoals lassen, slijpen, solderen of met open vuur?
nee
ja, namelijk
− Welke werkzaamheden ........................................................................................................................................................................ − Is dit op eigen locatie
nee
ja
− Is dit op locatie van derden
nee
ja
nee
ja
Werkzaamheden in relatie tot overige risico-elementen − Ondergaan de aan u geleverde producten een ingangscontrole bij het binnenkomen in uw bedrijf of voor verwerking? − Zo ja, vindt hiervan een registratie plaats?
.......................................................
− Bemonstert u?
nee
ja
− Zo ja, houdt u deze monsters een bepaalde tijd ter beschikking?
nee
ja
5
Indien een groter aantal stoffen aanwezig is, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten
AB 12-01
Aansprakelijkheid Bedrijven
Pagina 4 van 7
− Ondergaan de door u vervaardigde, bewerkte of verhandelde producten nog een eindcontrole voor het verlaten van uw bedrijf?
nee
ja
nee
ja
− Maakt uw bedrijf gebruik van machines, werktuigen, vervoer- of transportmiddelen, laad- of losmaterieel, liften, locomotieven, vaartuigen e.d.? − Zo ja, opgave van soort en aantal
.......................................................
− Hoeveel motorrijtuigen bezit het bedrijf, respectievelijk heeft het bedrijf in gebruik?
.......................................................
AB 12-01
Aansprakelijkheid Bedrijven
Pagina 5 van 7
Milieuwetten Is het bedrijf onderworpen aan het regime van: Hinderwet en zo wat is het jaar van afgifte vergunning?
nee
ja
Algemene Maatregel van Bestuur?
nee
ja
Andere milieuwetten, verordeningen of besluiten?
nee
ja
Wordt voldaan aan alle eisen van bovengenoemde wetgeving?
nee
ja
Zo nee, waarom niet?
.......................................................
........................................................................................................................................................................
Slotvragen Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit? (Waar ook overtredingen onder vallen.)
nee
ja
Heeft een maatschappij u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld?
nee
ja
Heeft u of een andere belanghebbende ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans nee
aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)?
ja
Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee
ja
Indien een van bovenstaande slotvragen hierboven met “ja” beantwoord heeft, s.v.p. hieronder toelichten: ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door de aanvrager(s).
Plaats
.......................................................
Handtekening aanvrager
....................................................... Naam
.......................................................
U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij Berkelstaete Assuradeuren bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Berkelstaete Assuradeuren definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of Berkelstaete Assuradeuren bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord.
Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden, die u bij de offerte heeft ontvangen. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden.
AB 12-01
Aansprakelijkheid Bedrijven
Pagina 6 van 7
U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is twaalf maanden en daarna voor u maandelijks opzegbaar. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan Berkelstaete Assuradeuren voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen.
Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Berkelstaete Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij Berkelstaete Assuradeuren. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500).
In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan Berkelstaete Assuradeuren uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de directie van Berkelstaete Assuradeuren, Postbus 16, 7240 AA Lochem. Wanneer het oordeel van de directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Kifid (Postbus 93257 2509 AG DEN HAAG of telefoon 0900-3552248). Berkelstaete Assuradeuren is als gevolmachtigd agent geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM).
AB 12-01
Aansprakelijkheid Bedrijven
Pagina 7 van 7
