Datum inschrijving:……………
Aanmeldingsformulieren Gegevens leerling
Datum leerplicht:………………… Er wordt toelating gevraagd voor groep … Datum uitschrijving:………………
Naam:
Roepnaam:
Voornamen:
geslacht:M/V
Geb.datum :
Burgerservicenummer : (Sofi –nummer)
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoon:
Bij afwezigheid:
Nationaliteit:
Geboren te:
Kerk. gezindte:
Onderwijs sinds:
School van herkomst:
Gezinssamenstelling: (vb.v+m,j,j,m,j.Aangemeld kind omcirkelen)
Gegevens ouders/verzorgers Verzorger 1 Naam en voorletters Burgerlijke staat Geboortedatum Geboorteland
Verzorger 2
Nationaliteit Eindopleiding Beroep E-mailadres Mobiel nummer Relatie tot kind
Eenoudergezin:
…………………………………
Huisarts
Telefoon
Adres
Postcode/woonplaats
Ziektekostenverzekering: Naam
Polisnummer
Adres
Postcode/woonplaats
Bijzonderheden: Zijn er medische en/of sociale bijzonderheden?
ja/nee Zo ja, graag kort aangeven:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………,……-……-………
Handtekening:…………………………………………….
Ouderverklaring( alleen invullen als uw kind 3 of 4 jaar is)
Bovengenoemde leerling is binnen een periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving niet eerder op een andere school of een school of instelling voor ander onderwijs in Nederland ingeschreven.
Handtekening ouder/verzorger:………………………………………………………………………
OUDERVERKLARING Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum ………………………………………
Geslacht
Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Is sprake van een eenoudergezin
O
m
/
Ov
……………………………..
O
ja
/
O nee
(indien 'ja', alleen ouder 1 vult de verklaring in) Gegevens ouder/verzorger(1)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (1) ……………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger (1) ……………………………………………………………………………………….. Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland
O*
Opleiding gevolgd in het buitenland
O*
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O1 O2
O3
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
-
(v)so-zmlk
-
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito
-
(individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
mbo**, hbo, wo-opleiding
anders, nl. :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger(2)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (2) ………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger (2) …………………………………………………………………………………………. Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland
O
Opleiding gevolgd in het buitenland
O
- Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O1
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
-
(v)so-zmlk
O2
O3
-
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito
-
(individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
mbo**, hbo, wo-opleiding anders, nl.: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd***. Naam van ouder/verzorger (1)*
…………………………….
Naam van ouder/verzorger (2)*
…………………………
Datum
……………………………..
Datum
…………………………
Handtekening
……………………………..
Handtekening
………………………..
Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in.
Later in te vullen door de school: gewicht van de leerling
* ** **
…………………
Doorhalen wat niet van toepassing is. Dus geen inburgeringscursus of andere cursus Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
ANAMNESEFORMULIER Dit formulier is van:………………………………………………….Invuldatum:………………………………
Dit formulier moet drie maanden voor instroom in groep 1,2 of 3 ingevuld én ingeleverd worden.
1.
Algemene ontwikkelingsaspecten:
Welke opvallende dingen / bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
Geboorte:
O thuis
O Ziekenhuis
O complicaties:
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ B.
Ziektes/ongevallen/(eventuele) handicap (ook: allergieën of andere gevoeligheden;
medicijngebruik)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ C.
Voeding
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ D.
Slapen
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
E.
zindelijkheid (overdag/’s nachts)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
2.
Motorische ontwikkeling:
Welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
grofmotorische ontwikkeling (bewegen in de babytijd, kruipen, leren lopen, steppen, fietsen, zich aankleden e.d.:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
B.
fijnmotorische ontwikkeling ( oog-handcoördinatie bewegingen, tekenen, kleuren, puzzelen, knoopjes vastmaken, gebruik van bestek e.d.):
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3.
Zintuiglijke ontwikkeling
Zijn er bij uw kind bijzonderheden of problemen (geweest) met betrekking tot:
A ogen en/of het gezichtsvermogen (het “zien”): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ B oren en/of het gehoor (het horen van geluiden en gesproken taal) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
4.
Cognitieve ontwikkeling
Welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
de belangstelling of nieuwsgierigheid die uw kind toont voor de dingen om zich heen (denk ook aan cijfers, letters)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
B.
de manier en het gemak waarop uw kind dingen leert
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
C.
de manier en het gemak waarop uw kind zich kan concentreren, met iets bezig kan
zijn.
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
D.
de manier en het gemak waarop uw kind zich dingen kan herinneren
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
5.
Spraak-/taalontwikkeling
welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
(de eerste woorden: 10 à 12 maanden, tweewoord-zinnen: circa 20 maanden, zin met meerdere woorden: circa 30 maanden)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
B.
is het spreken duidelijk verstaanbaar
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
C.
Kan uw kind altijd goed onder woorden brengen wat het bedoelt?
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
D.
Wat vindt u van de woordenschat van uw kind? (in vergelijking tot anderen kinderen van
dezelfde leeftijd)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
E.
Wordt er thuis (nog) een andere taal/dialect gesproken?
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
F.
Komen er in uw gezin/familie lees/spellingsproblemen voor?
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
6.
Sociaal-emotionele ontwikkeling
Welke bijzonderheden kunt u noemen over:
A.
Het karakter van uw kind: (vriendelijk/gesloten/opvliegend/makkelijk enz)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
B.
De omgang van uw kind met de leden van uw gezin
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
C.
De omgang van uw kind met andere kinderen en volwassenen
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
D.
Mogelijke ingrijpende gebeurtenissen die uw kind heeft meegemaakt: (ongeluk/overlijden van verwanten/ziekenhuisopname/scheiding van ouders/ verhuizing etc)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Heeft uw kind de peuterspeelzaal bezocht?
O ja
O nee ____________ dagdelen
Heeft uw kind een kinderdagverblijf bezocht?
O ja
O nee ____________ dagen
Zal uw kind gebruik maken van naschoolse opvang? Zal uw kind gebruik maken van overblijfregeling op school? O
ja
O
nee
O
misschien
O ja
O nee
Is er binnen uw gezin sprake van enige vorm van hulpverlening of professionele ondersteuning? O ja,nl._____________________________________ O nee
Overige bijzonderheden die u als ouders belangrijk vindt voor het schoolgaan van uw kind (dieet/logopedie/fysiotherapie/allergieën/specialist enz)
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
