Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto’s, motoren, caravans en aanhangwagens.
nieuwe aanvraag
tussenpersoon
wijziging op polisnummer
rekeningnummer
klantnummer
ingangsdatum 1 jaar
Minimale looptijd
3 jaar
5 jaar
20
om
uur
doorlopend voor _____ jaar
1 Aanvrager naam en voorletter(s)
m/ v geboortedatum
adres
giro-/bankrekeningnr.
postcode en woonplaats
telefoon
beroep / bedrijf
nationaliteit
rijbewijs sinds gezinssamenstelling:
alleenstaande
gezin zonder kinderen
éénoudergezin
gezin met kinderen
2 Regelmatige bestuurder(s) (invullen indien anders dan aanvrager) naam en voorletter(s) adres postcode en woonplaats geboortedatum
AUTO-/MOTOR-/CARAVAN-/AANHANGWAGENVERZEKERING PARTICULIEREN
rijbewijs sinds gezinssamenstelling:
alleenstaande
gezin zonder kinderen
éénoudergezin
gezin met kinderen
3 Te verzekeren object(en) 3a
personenauto
kampeerauto
bestelauto
personenbus (max. 8 personen)
terreinauto
motorrijwiel
Op het kentekenbewijs deel I vermelde: - kenteken - identificatienummer (meldcode) - merk / type / uitvoering - gewicht - bruto BPM (op kentekenbewijzen afgegeven na 1 juli 1993)
kg €
- datum eerste afgifte kenteken in Nederland Op wiens naam staat het kentekenbewijs?
aanvrager
regelmatig bestuurder
anders, nl. Staan er bijzonderheden op het kentekenbewijs?
nee
ja, s.v.p. toelichten bij punt 11
Cilinderinhoud/vermogen Brandstof
cc benzine
diesel
gas
anders, nl
Kw
Bouwjaar Maximaal aantal zitplaatsen
5
6 of meer
Huidige kilometerstand (alleen invullen indien kampeerauto)
km
Oorspronkelijke catalogus- of consumentenprijs
€
Aankoopprijs
€
Nieuwwaarde toegevoegde zaken*
€
* hier invullen: de nieuwwaarde van de niet door de fabrikant geleverde accessoires en veranderingen, zoals geluids- en route-navigatieapparatuur, carkit, trekhaak, zonnedak, sportvelgen en -banden, spoilers, gasinstallatie.
Is het object diefstalbeveiligd? - auto:
nee
ja, SCM/TNO goedgekeurd klasse ja, door fabriek ingebouwd
S 30555 h
- motorrijwiel
nee
ja, ART-goedgekeurd slot
Betreft het een cabriolet?
nee
ja
Bent u de eerste eigenaar?
nee
ja
bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd?
nee
ja, s.v.p. toelichten bij punt 11
Indien kampeerauto:
nieuwwaarde inventaris
€
nieuwwaarde voortent
€
ja, SCM/TNO goedgekeurd alarm
Is het u of een andere belanghebbende bij deze verzekering
Gewenste verzekering: AEGON Verkeerspakket-plus
AEGON Autoverzekering
(niet beschikbaar voor kampeerauto´s en motoren) Gewenste dekking:
Premievoorstel
aansprakelijkheid (WA) € 2.500.000
€
WA + beperkt casco
€
WA + volledig casco
€
verhoging eigen risico casco* met € 90 € 205 € 315 *bij de AEGON Autoverzekering is verhoging van het eigen risico alleen mogelijk indien U hebt gekozen voor WA + volledig casco
rechtsbijstand
€
U wenst de AEGON Autoverzekering uit te breiden met: Ongevallenverzekering Voor Inzittenden 4 inzittenden
€ inzittenden
Rubriek A / B € 5.000 / € 10.000 € 10.000 / € 20.000 € 20.000 / € 40.000 € 30.000 / € 60.000 Schadeverzekering Voor Inzittenden € 1.000.000
€
Motorrijwielverzekering Gewenste dekking: aansprakelijkheid (WA) € 2.500.000
€
WA + beperkt casco
€
WA + volledig casco
€
verhoging eigen risico volledig casco met € 45
€ 135 € 250 € 360
rechtsbijstand
€
ongevallenverzekering opzittenden
€
Rubriek A / B € 5.000 / € 25.000 3b aanhangwagen (volledig cascodekking) merk/type/uitvoering chassisnummer bouwjaar oorspronkelijke catalogusprijs
€
3c
caravan:
standaarddekking
plusdekking
toercaravan
soort
€
premievoorstel:
vouwcaravan
merk en type bouwjaar chassisnummer registratienummer oorspronkelijke catalogusprijs
€
aankoopprijs
€
nieuwwaarde inventaris
€
nieuwwaarde voortent
€
Is de caravan tegen diefstal beveiligd? nee ja, TNO/VIP-goedgekeurd(e)
wielklem
disselslot
Is het u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nee
bekend of het object eerder aanzienlijk is beschadigd?
ja, s.v.p. toelichten bij punt 11
4 Gebruik privé/zakelijk
leaseauto
incidenteel verhuur
carpooling t/m 12.000
jaarkilometrage (alleen invullen indien kampeerauto)
t/m 20.000 boven 20.000 gebruik buiten Nederland per jaar
dagen
5 Premiebetaling jaar
halfjaar
kwartaal
maand
automatische incasso
nee
ja (bij maandbetaling verplicht)
Heeft u ook het Woonpakket-plus/Woon- & VrijeTijdpakket van AEGON?
nee
ja, polisnr.
Heeft u of uw partner reeds een auto verzekerd bij AEGON?
nee
ja, polisnr.
Premiebetaling per
nee
6 Hebt u elders bonus of malus opgebouwd naam van de maatschappij afloopdatum
ja, namelijk bij: polisnummer
aantal schade
huidige bonus-/maluskorting
Is na de laatste premievervaldatum nog schade geclaimd?
nee
ja,
De royementsverklaring
gaat hierbij
volgt
%
keer (s.v.p. toelichten bij punt 10) is niet aanwezig
Slotvragen Belangrijk:Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op het verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Vorige verzekeringen Is u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten: ___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________ Rijbevoegdheid Is één van de bestuurders in de laatste 5 jaar de rijbevoegdheid (voorwaardelijk) ontzegd? ja
nee
Zo ja, s.v.p. toelichten: ___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Schadeverleden Heeft één van de bestuurders in de afgelopen 5 jaar schade aan eigen voertuig of andere verkeersdeelnemers toegebracht? Onder schade wordt ook diefstal van een voertuig verstaan ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten: (omstandigheden en (geschatte) schadebedragen vermelden) _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Rijvaardigheid Is één van de bestuurders beperkt in zijn rijvaardigheid door een handicap of door het gebruik van medicijnen, verdovende of opwekkende middelen? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten: ___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________
Rechtsbijstand Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering in de afgelopen 5 jaar door een advocaat bijgestaan? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten: ___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Bent u of een andere belanghebbende bij de rechtsbijstandverzekering betrokken geweest of momenteel betrokken bij een geschil of gerechtelijke procedure betrokken of is dit te verwachten of verwacht u dat u of een andere belanghebbende bij de verzekering in de nabije toekomst bij een geschil of gerechtelijke procedure zal worden betrokken, waarvoor een beroep op de rechtsbijstandverzekering kan worden gedaan? ja nee Zo ja, s.v.p. toelichten: ___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Strafrechtelijk verleden Bent u, of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: ● wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; ● wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; ● een misdrijf in het verkeer; ● overtreding van de wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? ja nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door………………….....................(naam), Plaats: .................................................................................................... Handtekening: ……………….......................................................…….
Datum: ............................................................................
Verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door AEGON Nederland N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert AEGON Schadeverzekering N.V. omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt.. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 0703338500 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON Nederland N.V. uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: de directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag (telefoon: 0703443210). Wanneer het oordeel van AEGON voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag (telefoon: 070 3338999). Afkoelingsperiode U hebt het recht de verzekering te ontbinden en de op te maken polis gedurende 14 kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen.
AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag, Handelsreg. 27085000
