AAAAAAĀAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAĀAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAĀAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAA GEDACHTEN OVER SLAPELOZE NACHTEN:AAAAAAA
AAAAEEN KLEINE FILOSOFIE VAN DE SLAPELOOSHEIDAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAĀAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAĀAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAĀAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA BA-‐thesis Wijsbegeerte EUR AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA 2012 – 2013 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Myrthe van Nus AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Studentnummer 297514 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAaa Leerstoelgroep Filosofie van Mens en Cultuur AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Begeleider Dr. A.W. Prins AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Adviseur: Prof.dr. L. Van BungeAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Aantal woorden excl. noten en literatuuropgave: 16880 AAAAAAAAAAAaa
“Maar dit is geen slapen. Dit is nooit meer slapen.” – W.F. Hermans
2
INHOUDSOPGAVE Slapeloze nachten: enkele gedachten ter in-‐ en aanleiding van deze scriptie 5 Hoofdstuk 1 – Slapeloosheid als medisch probleem 6 1 Slaapstoornissen 6 1.1 DSM 6 1.2 ICSD 7 2 Slapeloosheid volgens algemeen medische en psychiatrische handboeken 8 2.1 Tegenstrijdige informatie 9 2.2 Onderzoeken naar slapeloosheid 9 2.3 Informatie over de gevolgen en ervaring van slapeloosheid 10 2.4 Wat te doen bij slapeloosheid? 11 2.4.1 De richtlijn van het NHG 12 2.5 De praktijk situatie bij huisartsen 12 2.5.1 De anamnese van slapeloosheid 13 2.5.2 Prescriptieproblematiek 14 3 Wat is de waarde van de medische literatuur en praktijk? 15 3.1 De ICSD & DSM opnieuw bezien 15 3.2 De handboeken en de huisartsenrichtlijn, geconfronteerd met de praktijk 16 4 Conclusie 17 Hoofdstuk 2 – Slapeloosheid als fenomeen 18 1. Slapen en dromen 18 1.1 In de filosofie van de oudheid 18 1.2. In de filosofie van de vroegmoderne periode 20 2. Slapen versus waken in de filosofie 21
3
3 Fenomenologische beschrijving? 22 4 Ervaring van slapeloosheid 23 4.1 Eenzaamheid 23 4.2 Wanhoop 25 5 Gevolgen van langdurige slapeloosheid 26 5.1 Vermoeidheid 27 5.1.1 Uitputting 28 5.2 De wereld als een verwarde en verwarrende kluwen 28 5.3 Het verlangen naar rust 30 6 Conclusie 31 Hoofdstuk 3 – Perspectieven op en vanuit slapeloosheid 32 Inleiding 32 1 Perspectieven op slapeloosheid: welke houding moeten we aannemen? 32 1.1 Cioran: ont-‐hopen als attitude 32 1.2 Wittgenstein: verdwijnen van het probleem als oplossing 33 1.3 Levinas: Slapeloosheid en ethiek 34 2 Perspectieven vanuit slapeloosheid: intensivering van de waarneming 35 2.1 Lijden en waarneming 35 2.2 Slapeloosheid en waarneming 36 3 Conclusie 38 Slotwoord 39 Woord van dank 40 Geraadpleegde literatuur 41
4
SLAPELOZE NACHTEN:
ENKELE GEDACHTEN TER IN-‐ EN AANLEIDING VAN DEZE SCRIPTIE
“Deze laatste maanden heb ik doorgebracht met het doorbrengen van deze laatste maanden” schrijft Pessoa in een van zijn brieven (Pessoa, 2004, p. 197). Als ervaringsdeskundige vind ik deze zin bijzonder illustratief voor het leven van een chronische slapeloze: je hebt je handen vol aan het gewone, alledaagse leven, dat in jouw geval met name bestaat uit het ‘uitzitten’ van de tijd overdag en het nacht na nacht wakker liggen. “De nacht valt als een doodvonnis” lezen we bij Houellebecq in zijn dichtbundel De kunst van het worstelen (Houellebecq, 2010, p. 9). De slapeloze weet dat hij weer de hele nacht wakker zal liggen. Slapeloze nachten zijn geen gewone nachten. Cioran schrijft: “Er zijn nachten die zelfs de vindingrijkste folteraar niet zou hebben kunnen bedenken. Men komt er gebroken uit tevoorschijn, afgestompt, het spoor bijster, zonder herinneringen of voorgevoelens, zonder ook maar te weten wie men is. En dan lijkt de dag nutteloos, het licht verderfelijk en benauwender nog dan de duisternis” (Cioran, 1985, p. 29). Dit is ook mijn ervaring; op een bepaald moment weet je bijna niets meer. Niet wat je wilt, wat je leuk vindt of wat je morgen of volgend jaar zult gaan doen. Je weet alleen nog dat je niet kunt slapen. Verder niets. Je hoeft ook niet meer te weten, want om verder te komen zal er eerst een einde aan de slapeloosheid moeten komen. Je voelt je machteloos en leeg, en terwijl ik deze zin typ voel ik hoe mijn vingers pijn doen van vermoeidheid. Mijn lichaam en geest zijn, naast de getuige van alle slapeloze nachten, ook overdag het voortdurende bewijs van mijn slapeloosheid. Er is niets wat er nog toe doet, of toe zou kunnen doen. De wereld is grijs en grauw. En als slaapmiddelen niet (meer) werken heb je niet alleen een ongemakkelijk en vermoeiend probleem, maar ook een probleem dat levensbedreigende proporties kan aannemen. Dat weet ook Cioran: “Er zijn nachten geweest dat ik van wanhoop mijn hoofd tegen de muren sloeg (...), geen slaapmiddel hielp” (Groot, 2003, p. 361). Met bloeddoorlopen ogen en hartkloppingen van vermoeidheid denk je -‐ met Baudelaire -‐ voornamelijk één ding: “Slapen wil ik!, ik slaap veel liever dan ik leef!” (Baudelaire, 1995, p 97). Toch wil ik in deze scriptie proberen te laten zien dat chronische slapeloosheid naast alle negatieve gevolgen, of misschien wel mede door die negatieve gevolgen, ook tot een bijzonder perspectief op de dingen om ons heen kan leiden, een perspectief dat gekenmerkt wordt door een vertraging in de waarneming. Daarnaast zal ik laten zien hoe het denken van Cioran, Wittgenstein en Levinas aanknopingspunten biedt voor een andere houding ten opzichte van slapeloze nachten. Het is mij dus zowel te doen om een ander perspectief vanuit slapeloosheid, als op slapeloosheid. De vraag die hier voorligt is de vraag naar slapeloosheid als fenomeen en hoe we het fenomeen slapeloosheid het meest adequaat kunnen beschrijven en doorgronden. Omdat slapeloosheid zowel een medisch probleem als een existentieel fenomeen is, bestaat deze scriptie uit verschillende delen. In het eerste deel zal ik de medische en psychiatrische literatuur over het fenomeen slapeloosheid onderzoeken. Vervolgens richt ik mij op filosofische en literaire beschrijvingen van de slapeloosheid in onder andere het werk van Cioran, Houellebecq & Pessoa. Het is vooral na aanleiding van dit tweede deel dat ik de vraag naar een ander perspectief op en vanuit slapeloosheid zal uitwerken.
5
HOOFDSTUK 1 – SLAPELOOSHEID ALS MEDISCH PROBLEEM 1. Slaapstoornissen Wat kom je te weten over slaapstoornissen als je medische en psychiatrische handboeken leest? Maar weinig handboeken geven een directe definitie van slaapstoornissen, terwijl deze toch niet heel ingewikkeld hoeft te zijn, zo blijkt: “Slaapstoornissen zijn stoornissen die het vermogen aantasten om in slaap te vallen, door te slapen of wakker te blijven, of die leiden tot abnormaal gedrag tijdens de slaap, zoals nachtelijke angsten of slaapaanvallen” (Beers, 2005, p. 468). Er bestaan meerdere rubriceringen van slaapstoornissen, maar de International Classification of Sleep Disorders (hierna: ICSD) van de American Academy of Sleep Medicine en de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (hierna: DSM) van de American Psychological Association zijn de bekendste. Volgens de ICSD bestaan er meer dan tachtig verschillende slaapstoornissen, verdeeld over vier hoofdcategorieën en tien subcategorieën. De DSM telt minder slaapstoornissen, omdat deze een aantal in de ICSD vermelde stoornissen samenvoegt (Sadock, 2000, p. 1677). Voordat ik inga op wat er in de algemeen medische en psychiatrische handboeken wordt geschreven over slapeloosheid als slaapstoornis, zal ik ten behoeve van het overzicht eerst kort de grote lijnen schetsen van de slaapstoornissen die worden besproken in de DSM en de ICSD. 1.1 DSM De eerste hoofdcategorie van de DSM wordt omschreven als de primaire slaapstoornissen. Een primaire slaapstoornis is aanwezig als er geen sprake is van: -‐ een andere mentale stoornis als oorzaak van de slaapstoornis (hoofdcategorie twee). Daarbij gaat het om een duidelijke klacht over een verstoorde slaap, veroorzaakt door een mentale stoornis die te diagnosticeren is en voldoende ernstig is om onafhankelijk van de slaapstoornis klinische aandacht te krijgen. -‐ een algemene medische conditie als oorzaak (hoofdcategorie drie). Dit betreft duidelijke klachten over slaapverstoring die veroorzaakt worden door de directe fysiologische effecten van een algemene medische conditie op het slaap-‐waak systeem. Binnen deze categorie wordt, afhankelijk van de dominante slaapklacht, nader onderscheiden naar subtypes (APA, 2003, p. 651). -‐ een slaapstoornis veroorzaakt door een bepaalde substantie die iemand wakker houdt (hoofdcategorie vier). Deze slaapstoornis moet het resultaat zijn van gebruik of staking van het gebruik van een bepaalde substantie, bijvoorbeeld medicijnen of cafeïne (APA, 2003, p. 597). Onder de eerste hoofdcategorie vallen derhalve alle stoornissen die niet onder te brengen zijn bij de andere drie hoofdcategorieën. De tweede, derde en vierde hoofdcategorie worden samen ook wel omschreven als secundaire slaapstoornissen, omdat hier een andere oorzaak ten grondslag ligt aan de slaapstoornis (Narins, 2000, p. 1088). De slaapstoornissen uit de eerste categorie worden ook wel primaire slaapstoornissen genoemd.
6
De eerste hoofdcategorie valt uiteen in twee subcategorieën, de zogenaamde dyssomnia's en parasomnia’s. Bij dyssomnia’s is er sprake van abnormaliteiten met betrekking tot de hoeveelheid of kwaliteit van de slaap, of van abnormaliteiten met betrekking tot de tijden waarop men slaapt. Bij parasomnia’s gaat het om abnormale gedragingen of psychische gebeurtenissen die zich voordoen in verband met slapen, tijdens specifieke slaapfasen of bij de overgang tussen slapen en waken (APA, 2003, p. 597). Via deze hoofd-‐ en subcategorieën wordt het systeem van slaapstoornissen in de DSM verder uitgewerkt in een niet minder dan vierenzestig pagina’s tellend lemma. Zo vallen bijvoorbeeld onder de subcategorie dyssomnia de volgende slaapstoornissen die soms ook weer uit varianten bestaan: primaire insomnia (de “klassieke” slapeloosheid), primaire hypersomnia (overmatige slaperigheid/slapen), narcolepsie (periodieke onbedwingbare neiging tot slaap), aan ademhaling gerelateerde stoornissen (bijvoorbeeld apneu), circadiane ritme1 stoornissen (stoornissen van het bioritme) en de restcategorie dyssomnia niet anders gespecificeerd (Sadock, 2000, p. 1677). Van de slaapstoornissen die onderdeel uitmaken van de diverse subcategorieën worden steeds bepaalde aspecten besproken. Zo komen van de circadiane ritme stoornissen de volgende aspecten aan bod: diagnostische kenmerken, subtypen, de met de stoornis geassocieerde eigenschappen en stoornissen (uitgesplitst in beschrijvende eigenschappen en mentale stoornissen, resultaten uit laboratorium onderzoek en resultaten van onderzoek naar fysieke aspecten en algemene medische condities), specifieke leeftijdskenmerken, hoe vaak de stoornis voorkomt, het verloop ervan, erfelijkheid, stoornissen die op de circadiane ritme stoornissen lijken maar bij de diagnose ervan moeten worden onderscheiden, en tot slot de relatie met de classificering van de ICSD. 1.2 ICSD De ICSD hanteert een andere indeling, maar vertoont op bepaalde punten overeenkomsten met de indeling van de DSM. De ICSD kent net als de DSM vier hoofdcategorieën van slaapstoornissen: 1) dyssomnia’s, 2) parasomnia’s, 3) slaapstoornissen geassocieerd met medisch-‐psychiatrische stoornissen en 4) de vooronderstelde slaapstoornissen (AASM, 2001, p. 15). De categorie dyssomnia’s valt uiteen in de subcategorieën 1) intrinsieke slaapstoornissen, 2) extrinsieke slaapstoornissen en 3) circadiane ritme slaapstoornissen. Alle subcategorieën kennen vele, soms wel veertien, varianten. Zo valt de zogenaamde slaapmisperceptie waarbij de patiënt klaagt over moeilijkheden met slapen, maar waar geen objectieve verstoring van slaap kan worden gevonden, onder de intrinsieke slaapstoornissen (Sadock, 2000, p. 1684), evenals het obstructieve slaapapneu syndroom. Mensen met verkeerde slaapgewoonten (inadequate slaap hygiëne) vallen onder de externe slaapstoornissen evenals zij die vanwege een voedselallergie niet kunnen slapen. En degenen die last hebben van een Jet Lag vallen onder het syndroom dat past bij een verandering van tijdzone van de categorie circadiane slaapritmestoornissen, net als mensen van wie het slaapritme is verlaat en die door het verlate slaapritme sociale problemen ondervinden. 1 De dagelijkse slaap-‐waak cyclus is een voorbeeld van een circadiaans ritme. Circadiane ritmen
worden endogeen gereguleerd door de biologische klok die zich in de hypothalamus in de hersenen bevindt (Sadock, 2000, p. 201).
7
De parasomnia’s vallen uiteen in vier categorieën, 1) de arousal stoornissen (bijvoorbeeld slaapwandelen), 2) stoornissen in de slaap-‐waak overgang (bijvoorbeeld praten in je slaap), 3) parasomnia’s die meestal geassocieerd worden met de REM slaap (bijvoorbeeld nachtmerries en verlamming tijdens het slapen) en 4) de andere parasomnia’s (bijvoorbeeld snurken). Om het systeem van vierentwintig soorten parasomnia’s volledig te maken is als laatste bij de subcategorie andere parasomnia’s de variant “andere parasomnia niet anders gespecificeerd” opgenomen. De derde hoofdcategorie, slaapstoornissen geassocieerd met medisch-‐ psychiatrische stoornissen die slaapproblemen veroorzaken, valt uiteen in de subcategorieën 1) mentale stoornissen (bijvoorbeeld psychosen en angststoornissen), 2) neurologische stoornissen (bijvoorbeeld dementie en Parkinson) en 3) andere medische stoornissen (bijvoorbeeld slaap gerelateerde astma). De laatste hoofdcategorie genoemd “andere vooronderstelde slaapstoornissen” kent geen subcategorieën en omvat onder andere problematische gevallen van te kort slapen, te lang slapen en slaapstoornissen geassocieerd met zwangerschap (Sadock, 2000, p. 1678). Uiteindelijk rubriceert de tweehonderdacht pagina’s tellende ICSD op deze manier achtentachtig slaapstoornissen, stuk voor stuk uitgebreid omschreven. Duidelijk is dat er bij lang niet alle slaapstoornissen uit de DSM en ICSD sprake is van slapeloosheid. Slapeloosheid zal vermoedelijk het vaakst voorkomen bij de zogenaamde dyssomnia’s, bij slaapstoornissen geassocieerd met een mentale stoornis en bij slaapstoornissen gerelateerd aan bepaalde substanties. Bijna alle geraadpleegde medische handboeken melden dat geestelijke aandoeningen, en dan vooral angststoornissen en depressies, de meest voorkomende oorzaak zijn van chronische slapeloosheid of stellen op zijn minst het verband tussen beiden.2 Omdat de ICSD en DSM veel rubriceren en classificeren omtrent het medische probleem slapeloosheid, maar weinig ophelderen omtrent het fenomeen slapeloosheid, zal ik mij in het nu volgende wenden tot de meer op de praktijk gerichte medische en psychiatrische handboeken. Wat komen we te weten over slapeloosheid en aanverwante zaken zoals slaapmiddelengebruik als we deze bronnen lezen? En hoe wordt er in de medische praktijk door (huis)artsen met slapeloosheid omgegaan? 2. Slapeloosheid volgens algemeen medische en psychiatrische handboeken Bij slapeloosheid (insomnia) is sprake van een probleem met inslapen of doorslapen of is sprake van een gestoorde slaap waardoor men zich bij het ontwaken niet uitgeslapen of verkwikt voelt (Beers, 2005, p. 468). Voordat de diagnose slapeloosheid wordt gesteld moet iemand tenminste een maand problemen hebben bij het inslapen en/of doorslapen (Narins, 2000, p. 1088). Een enkele slapeloze nacht volstaat niet. Slapeloosheid begint meestal bij jong volwassenen of op middelbare leeftijd (Narins, 2000, p. 1088). Het is in de meeste gevallen niet een probleem dat zich snel oplost, zelfs niet met medische hulp: bepaalde vormen van slapeloosheid blijven vaak nog lang voortduren na het verdwijnen van de oorspronkelijke oorzaak, onder andere door negatieve conditionering (APA, 2003, p. 601). Blijkbaar heeft men goed 2 Zie hiervoor o.a. (Narrins, 2000, p. 1089), (Sadock, 2000, p. 199 & p. 1697) en (Longe, 2002, p.
3088).
8
slaapgedrag afgeleerd en is in verkeerde slaapgewoonten vervallen (Van Everdingen, 2006, p. 554). 2.1 Tegenstrijdige informatie Het is opvallend dat de diverse algemeen medische en psychiatrische handboeken niet eenduidig zijn over bepaalde aspecten van slapeloosheid. Zo stelt één handboek dat tien procent van de volwassenen lijdt aan chronische slapeloosheid en dat vijftig procent af en toe last heeft van slapeloosheid (Beers, 2005, p. 468). The Oxford Medical Companion stelt dat vijf procent van de volwassenen zichzelf beschouwt als slecht slapend (Walton, 1994, p. 905) en een Nederlands medisch handboek stelt dat de helft van de Nederlanders boven de dertig jaar op enig moment in zijn leven een periode van slapeloosheid kent (Van Everdingen, 2006, p. 554). In een Amerikaans medisch handboek valt te lezen dat vijfendertig procent van de Amerikanen gedurende een bepaald jaar in zijn of haar leven aan soort slapeloosheid lijdt (Narins, 2000, p. 1088); en volgens de DSM lijdt tussen de een en tien procent van de volwassenen aan primaire slapeloosheid en tot wel vijfentwintig procent van de ouderen (Van Everdingen, 2006, p. 601). Ook over andere zaken is de literatuur bepaald niet eenduidig: in sommige bronnen wordt aangegeven dat erfelijkheid geen factor van betekenis is bij slapeloosheid (Van Everdingen, 2006, p. 554), terwijl bijvoorbeeld de DSM juist het belang van genetische factoren benadrukt (APA, 2003, p. 602). En is slapeloosheid nu een symptoom of een ziekte? Ook hierover is men het niet eens. Zo valt in het ene handboek te lezen dat het een symptoom is dat diverse oorzaken kan hebben (Beers, 2005, p. 468), terwijl in het andere wordt gesteld dat het een ziekte is (Van Everdingen, 2006, p. 554). Het enige waar alle medische bronnen het over eens lijken te zijn is het gegeven dat slapeloosheid vaker voorkomt bij ouderen en bij vrouwen.3 Er is zelfs een duidelijk verband tussen iemands leeftijd en geslacht en zijn of haar kans op slapeloosheid (APA, 2003, p. 601). 2.2. Onderzoeken naar slapeloosheid Uit de algemene medische handboeken kan worden afgeleid dat onderzoekers nog lang niet alles weten van slapen en slapeloosheid. Ondanks het gegeven dat de wetenschap de afgelopen dertig jaar veel meer te weten is gekomen over slapen en slapeloosheid is er nog lang geen volledig begrip van alle functies van slapen bij het onderhouden van de gezondheid (Longe, 2002, p. 3086).4 Ook in de psychiatrische literatuur wordt het ontbreken van volledige informatie genoemd en wordt gesteld dat er tot op heden geen volledig en eenduidig antwoord is op de hoofdvraag waarom we slapen en welke functies slaap vervult. Onbegrepen onderdelen van slapen zijn onder meer de neuro-‐ anatomie en psychologie van slapen en waken, karakteristieken van de REM slaap en de biochemie van slaap (Sadock, 2000, p. 203-‐207). Wel is er in deze psychiatrische bron in tegenstelling tot de algemene medische handboeken informatie over onderzoeken naar slapeloosheid te vinden, bijvoorbeeld onderzoek naar de gevolgen van gedeeltelijke en selectieve onthouding van slaap bij 3 Bijvoorbeeld (APA, 2003, p. 601), (Van Everdingen, 2006, p. 554), (Walton, 1994, p. 905) en
(Narins, 2000, p. 1087). 4 Ook: (Narins, 2000, p. 1087).
9
mensen (Sadock, 2000, p. 207). Als onderdeel van dit onderzoek werden vrijwilligers wakker gehouden gedurende twaalf dagen. De effecten die men vond waren grotendeels psychobiologisch: verminderde alertheid, informatieverwerking, motivatie en prestaties waren het gevolg. Ook wordt er onderzoek gedaan naar hoe dieren slapen om zo meer te weten te komen over slaap en slapeloosheid. Zo blijkt dat slaappatronen bij dieren veranderden doordat overlevende soorten zich aanpasten aan hun leefomgevingen (Sadock, 2000, p. 203). Daarnaast wordt de rust-‐activiteit cyclus van de mens vergeleken met die van dieren. Sommigen dieren blijken niet te slapen, sommigen heel veel, sommigen overdag, maar de meeste dieren lijken wat hun slaapcyclus betreft op de mens: ze zijn actief overdag en rusten ‘s nachts (Walton, 1994, p. 904). Overigens zijn er ook dieren waarbij de ene hersenhelft kan slapen en de andere actief is, zoals zeehonden. (Sadock, 2000, p. 203). Voor studies naar slaapgedrag bij dieren geldt wel dat de resultaten lang niet altijd naar analogie kunnen worden toegepast op mensen, ook al betreft het dieren met dezelfde soort slaapcyclus als de mens (Sadock, 2000, p. 207). Soms komen er verrassende gegevens uit onderzoeken. Men is bijvoorbeeld geneigd te denken dat het metabolisme lager is wanneer we slapen, omdat lichaam en geest zich herstellen, maar dit blijkt niet op te gaan voor de REM slaap.5 Het niveau van het metabolisme bij mensen tijdens de REM slaap blijkt in tegenstelling tot de non-‐REM slaap hetzelfde of zelfs iets verhoogd te zijn in vergelijking met mensen die wakker zijn (Sadock, 2000, p. 206). Ook blijkt slaaponderbreking bij een gelijkblijvende totale slaaptijd soms meer verstorend te zijn dan verlies van slaaptijd (Sadock, 2000, p. 207). En tenslotte heeft een slaaptekort niet altijd alleen negatieve gevolgen. Zo hebben bij depressieve patiënten bepaalde vormen van slaaptekort een antidepressieve invloed (Sadock, 2000, p. 208). Algemeen geldt dat men slaaptekorten niet tot op de minuut hoeft in te halen, maar dat het inhalen van forse tekorten wel tijd kost (Sadock, 2000, p. 207). Men hoopt dat nieuw onderzoek op het gebied van de biologie, genetica en neurologie tot nieuwe inzichten op het gebied van slaappsychologie en psychiatrische stoornissen zal leiden (Sadock, 2000, p. 199). Verder onderzoek is belangrijk, niet alleen voor slapelozen, maar ook omdat problemen met slapen soms andere aandoeningen kunnen blootleggen die anders maar moeizaam of niet zouden worden gediagnosticeerd (Sadock, 2000, p. 1698). 2.3 Informatie over de gevolgen en ervaring van slapeloosheid De meeste handboeken omschrijven de gevolgen van slapeloosheid slechts in zeer algemene termen. Op een paar summiere steekwoorden na als prikkelbaarheid, vermoeidheid overdag, verminderde concentratie en verminderd presteren onder druk6 kom je in de meeste literatuur nauwelijks iets tegen over wat iemand die last heeft van slapeloosheid werkelijk ervaart aan gevolgen. De algemeen medische en psychiatrische bronnen verschaffen geen inzicht in de ervaring van de slapeloosheid zelf. Het is vooral “vervelend” voor degene die er last van heeft (Van Everdingen, 2006, p. 554). 5 Er zijn twee belangrijke soorten slaap: de REM-‐slaap (rapid eye movement) en de non-‐REM
slaap die uit vier stadia bestaat (oplopend van lichte naar diepe slaap). Mensen doorlopen vijf à zes keer per nacht deze vier stadia, gevolgd door een korte periode van REM-‐slaap (Beers, 2005, p. 468). De lengtes van de slaapcycli zijn mede afhankelijk van iemands leeftijd (Narins, 2000, p. 1087). 6 Bijvoorbeeld (Beers, 2005, p. 469).
10
Over de gevolgen van slaapproblemen in het algemeen is wel meer te vinden. Zo stelt een psychiatrische handboek dat slaapproblemen in sterke mate iemands gemoed en kwaliteit van leven beïnvloeden (Sadock, 2000, p. 1698 & APA, 2003, p. 600). Mensen met slaapproblemen zoeken daarom hulp bij de medici, maar vaak zonder succes (Sadock, 2000, p. 1677). Het zoeken van medische hulp is zeker geen luxe want slaapproblemen kunnen levensbedreigend zijn; mensen die minder slapen dan gemiddeld hebben een hogere sterftekans. 7 Bovendien kunnen slaapproblemen tot sociale, familiale en werkgerelateerde problemen leiden en veroorzaken ze zo direct of indirect financiële en andere schade (APA, 2003, p. 600). Slaperige mensen zouden vaker auto-‐ongelukken en arbeidsongevallen veroorzaken (Sadock, 2000, p. 207) en mensen met een slaapgebrek maken, hoewel ze behalve vermoeidheid geen fysieke problemen blijken te hebben (APA, 2003, p. 599), vaker gebruik van de gezondheidszorg, wat de kosten ook opdrijft (APA, 2003, p. 600). De per jaar veroorzaakte directe en indirecte financiële schade door slaapproblemen voor een maatschappij als de Amerikaanse wordt geschat op honderd miljard dollar, een enorm bedrag (Sadock, 2000, p. 1677). 2.4 Wat te doen bij slapeloosheid? Bij de meeste mensen zou volgens de medische bronnen een eenvoudige verandering in de manier van leven, bijvoorbeeld het aanhouden van een regelmatig slaap-‐ en waakritme, volstaan (Beers, 2005, p. 469). Omdat mensen vaak meer slapen dan ze denken, maar wel wakker worden (de zogenaamde slaap misperceptie), zou de geruststelling dat iemand voldoende slaap krijgt al voldoende zijn (Van Everdingen, 2006, p. 554). De handboeken staan vol met adviezen over hoe men beter kan slapen (geen koffie drinken!) en er worden criteria beschreven voor verwijzing naar slaapcentra.8 & 9 In Beers’ Manuel Merck Medisch handboek treft men het opschrift dat “de wetenschap slaapstoornissen serieus neemt” (Beers, 2005, p. 470). Beers licht toe dat “mensen met allerlei soorten slaapstoornissen voor onderzoek, diagnose en behandeling naar slaapcentra worden gestuurd” (Beers, 2005, p. 470). Hiermee wordt de indruk gewekt dat er wordt verwezen, hetgeen overigens op gespannen voet staat met de verzekering van medici dat een eenvoudige verandering van leefwijze gewoonlijk zou volstaan om de slaapproblemen op te lossen. In elk geval wordt in ieder handboek benadrukt dat het de bedoeling is dat slaapmiddelen niet langer dan een week worden voorgeschreven omdat ze sterk verslavend zijn.10 Ze worden daarom alleen aanbevolen voor gevallen van tijdelijke slapeloosheid (Longe, 2002, p. 3091). In een handboek dat tot stand kwam met medewerking van het Nederlands Huisartsengenootschap (hierna: NHG) is te lezen dat “een arts soms gedurende een paar dagen een slaapmiddel voorschrijft om het slaappatroon te herstellen” (Van Everdingen, 2006, p. 554). Wanneer slaapmiddelen op de juiste manier worden gebruikt zouden zij een onmiddellijke en adequate oplossing 7 Zo heeft een man van dertig jaar of ouder die minder dan vier uur per nacht slaapt 2,8 keer
zoveel kans om binnen zes jaar te sterven dan hij die zeven tot acht uur per nacht slaapt (Sadock, 2000, p. 1677). 8 Bijvoorbeeld (Beers, 2005, p. 471), (Walton, 1994, p. 906), (Longe, 2002, p. 3091). 9 Bijvoorbeeld (Beers, 2005, p. 470), (Walton, 1994, p. 906), (Sadock, 2000, p. 1684-‐1685). 10 Bijvoorbeeld (Beers, 2005, p. 469-‐470), (Longe, 2002, p. 3091), (Van Everdingen, 2006, p. 554), & (Sadock, 2000, p. 1684). De meest gebruikte soorten slaapmiddelen zijn kalmerende middelen, hypnotica en angstverminderende middelen (Beers, 2005, p. 472).
11
bieden voor slapeloosheid (Sadock, 2000, p. 1684). Bovendien kunnen we lezen dat bij mensen met emotionele spanningen behandeling hiervan zinvoller is dan het voorschrijven van slaapmiddelen (Beers, 2005, p. 470), en zouden veel artsen hun patiënten vragen een slaapdagboek bij te houden voor een periode van minimaal één of twee weken. Ook spreken artsen soms met de familie van de patiënt om zo de karakteristieken van de slaapstoornis in kaart te kunnen brengen (Longe, 2002, p. 3089-‐ 3090). 2.4.1. De richtlijn van het NHG Slaapproblemen en slaapmiddelen staan bij de richtlijn van het NHG gerangschikt onder psychische problemen.11 Lichamelijk onderzoek naar slaapproblemen is niet nodig, zo stelt de richtlijn, behalve in het geval van lichamelijke klachten (NHG, 2005, p. 3). Slaapmiddelen zouden slechts incidenteel nodig zijn. Het is de bedoeling dat deze alleen voorgeschreven worden bij acute psychosociale problemen, bij verstoringen van het dag-‐ en nachtritme en bij chronische somatische aandoeningen waar de klachten ondanks een specifieke behandeling voor deze aandoening niet verdwijnen (NHG, 2005, p. 4). De betrokken huisarts moet bij het verstrekken van slaapmiddelen bovendien altijd slaapadviezen aan de patiënt geven (enkele voorbeelden hiervan worden in de richtlijn genoemd) en het is de bedoeling niet meer dan tien slaaptabletten voor te schrijven, die bovendien kortwerkend moeten zijn (NHG, 2005, p. 4). Langwerkende slaapmiddelen moeten in principe alleen worden voorgeschreven als sedatie of reductie van angst ook overdag wenselijk is en herhalingsrecepten moeten niet via de assistente van de huisarts worden verstrekt. Het gaat erom chronische gebruik te voorkomen door slechts spaarzaam slaapmiddelen voor te schrijven (NHG, 2005, p. 4). De richtlijn bevat ook wat aanwijzingen om patiënten die chronisch slaapmiddelen slikken te motiveren met het gebruik ervan te stoppen (NHG, 2005, p. 4-‐5). slapen, Opvallend is dat de richtlijn bij specifieke slaapstoornissen slechts vier stoornissen noemt: twee stoornissen waarbij men door rusteloze benen of stuiptrekkingen van de benen niet goed kan slapen, een stoornis waarbij men slecht slaapt door een stokkende ademhaling (apneu) en tot slot een stoornis waarbij men af en toe ongewild plotseling in slaap valt (NHG, 2005, p. 5). 2.5 De praktijksituatie bij huisartsen In het wetenschappelijke tijdschrift Huisarts & Wetenschap (hierna: H&W) is veel informatie te vinden over hoe er in de medische praktijk in Nederland door huisartsen met slapeloosheid wordt omgegaan.12 Daardoor zijn er ook cijfers. Zo staan algemene slaapstoornissen op de derde plaats in de top tien van gezondheidsklachten en is er ten opzichte van 1987 sprake van een forse toename van slaapstoornissen: van zestien naar vierentwintig procent (Westert & Cardol, 2005, p. 669). Vrouwen liggen vaker wakker dan mannen, en ook lager opgeleiden rapporteren relatief vaak slaapproblemen. Bij 11 Zie de website van het NHG:
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden.htm#clusterP (Geraadpleegd op 17 april 2012). 12 Op de verwijzing naar Sadock in §2.5.1 na, zijn alle bronnen waarnaar ik in paragraaf 2.5 en de subparagrafen 2.5.1 en 2.5.2 verwijs afkomstig uit het tijdschrift H&W, waarin Nederlandse huisartsen schrijven over de medische huisartsenpraktijk.
12
kinderen is dit een op de tien. Slechts tien procent van de mensen met slaapproblemen gaat hiervoor naar de huisarts, dit komt neer op drie procent per huisartsenpraktijk (Westert & Cardol, 2005, p. 669). Deze groep bezoekt de huisarts zestien keer per jaar, en dat is vele malen hoger dan het gemiddelde van zes contacten per jaar. Opvallend genoeg gaat het bij slechts vier van de zestien consulten over de slaapproblemen. Blijkbaar zijn er vele aan slaapstoornissen gerelateerde kwalen of omgekeerd. Overigens weten huisartsen blijkbaar lang niet alles van slaapstoornissen. Zo valt in hun eigen tijdschrift de lapidaire zinsnede te lezen dat er al meer dan tachtig verschillende slaapstoornissen “schijnen” te bestaan (Spinnewijn, 2011, p. 634). In een ander geval worden een paar slaapstoornissen wat uitvoeriger besproken (Knuistingh Neven, 2004, p. 427-‐428). Werkelijk serieus worden de slaapstoornissen door de huisartsen niet genomen. 2.5.1 De anamnese van slapeloosheid De diagnostiek van slaapklachten moet bestaan uit een goed gestructureerde anamnese. Het is belangrijk om eerst vast te stellen of er echt een slaapstoornis aanwezig is, daarna moeten somatische en psychiatrische oorzaken van de slaapstoornis worden nagegaan (Knuistingh Neven, 2004, p. 427). Het is de vraag of dit in de praktijk ook zo gaat. Wanneer iemand wakker ligt door rugpijn, zal het voor de arts duidelijk zijn dat slapeloosheid niet de primaire klacht is en ook niet de hoofddiagnose moet vormen. Maar hoe zit het met de patiënt die alleen maar slapeloosheid heeft en op vermoeidheid na geen duidelijke klachten of symptomen heeft? In tegenstelling tot wat de medische handboeken suggereren, wordt in de medische praktijk door huisartsen nauwelijks voor slaapproblemen verwezen naar slaaplaboratoria. Nog niet één op de tweehonderd patiënten blijkt met een slaapprobleem te worden doorverwezen13&14 (Westert & Cardol, 2005, p. 669). Dit beeld wordt bevestigd door zinsneden uit de literatuur als “gericht eenvoudig aanvullend onderzoek is alleen zinvol als er een vermoeden is dat een somatische aandoening een rol speelt bij de slaapstoornis” (Knuistingh Neven, 2004, p. 429). Echter, als slapeloosheid inderdaad (ook) als een symptoom gezien kan worden zal er ook in het geval er geen duidelijk vermoeden is van een somatische aandoening moeten worden gezocht naar een onderliggende aandoening die de slapeloosheid veroorzaakt. Bovendien moeten artsen zich realiseren dat het in deze gevallen zonder onderzoek toch voorschrijven van slaapmiddelen kan leiden tot het maskeren van onderliggende kwalen die aangepakt moeten worden (Sadock, 2000, p. 1684). Het voorschrijven van slaapmiddelen in die gevallen is dan niets anders dan symptoombestrijding. 13 Belangrijk is wel om kort stil te staan bij dit cijfer. Het impliceert namelijk niet dat van alle
mensen met slapeloosheid als klacht slechts 1 op de 200 een verwijzing van de huisarts krijgt en de huisarts de overige 199 gevallen zelf behandelt. Het cijfer van 1 op de 200 heeft betrekking op die gevallen waarin slapeloosheid als hoofddiagnose wordt gesteld en daarvoor wordt verwezen (Impliciet in: Westert & Cardol, 2005, p. 669). Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Psychische en psychiatrische stoornissen vormen volgens de literatuur de grootste oorzaak van slaapproblemen. Patiënten met deze stoornissen die worden doorverwezen naar de psycholoog of psychiater zullen als het goed is niet bij het cijfer van 1 op de 200 zitten, omdat in hun geval de hoofddiagnose een psychische of psychiatrische aandoening is, waarvan de slapeloosheid ‘slechts’ deel uitmaakt. 14 In Amerika schijnt het percentage patiënten dat voor een slaapprobleem door de huisarts wordt doorverwezen vele malen hoger te liggen (Dopper, 2011, p. 44).
13
2.5.2 Prescriptieproblematiek Van de enorme terughoudendheid voor wat betreft het voorschrijven van slaapmiddelen die blijkt uit de literatuur en de huisartsenrichtlijn en het adviseren van niet medicamenteuze methoden om slaapproblemen op te lossen komt in de praktijk niets terecht. Sterker nog, wat vooral opvalt in literatuur over de medische praktijk is het grote percentage patiënten dat slaapmiddelen slikt en de enorme hoeveelheden slaapmiddelen die worden voorgeschreven. Uiteindelijk krijgt zesennegentig procent van de patiënten die aan slapeloosheid lijdt slaapmiddelen, waarvan gemiddeld vijfenzeventig procent bij het eerste consult en het overige deel bij de vervolgconsulten (Westert & Cardol, 2005, p. 669). Bovendien worden er grote aantallen herhalingsrecepten voor slaapmiddelen verstrekt (Spinnewijn, 2011, p. 634). Het totale aantal voorschriften in 2007 in Nederland bedroeg tien miljoen, waarvan een groot deel herhalingsrecepten zijn (Gorgels, 2009, p. 91). Dat zijn opvallende cijfers, wanneer men bedenkt dat handboeken stellen dat slaapmiddelen “soms” worden voorgeschreven en eenvoudige wijzigingen in iemands leefritme vaak voldoende zijn om de slaapproblemen op te lossen.15 Tegelijkertijd weten huisartsen dat patiënten vaak onnodig lang benzodiazepinen 16 gebruiken (Hoebert, 2010, p. 523). Echter, veel patiënten zijn tevreden over de middelen en willen er niet mee stoppen. Huisartsen hebben wel vaak de intentie om langdurig gebruik te beperken, maar achten de kans klein dat langdurige gebruikers kunnen stoppen, vanwege de sterk verslavende eigenschappen van de slaapmiddelen en verwachten problemen met het motiveren van de patiënten (Gorgels, 2009, p. 91). Toch blijkt het investeren van tijd om patiënten te laten stoppen en de dosis slaapmiddelen af te bouwen wel te werken. Het versturen van een zogenaamde stopbrief aan langdurige gebruikers heeft tot effect dat een kwart van de langgebruikers op eigen kracht kan stoppen, waarna men vervolgens met dosisafbouw twee van de drie resterende langgebruikers kan laten stoppen. Ook andere onderzoeken bevestigen dat dit soort tijdsinvesteringen effect hebben (Verouden, 2005 p. 53). Er wordt in het tijdschrift van de huisartsen overigens vaker aandacht geschonken aan hoe men patiënten op een ook voor de huisartsen werkbare en haalbare manier kan laten stoppen met het slikken van slaapmiddelen,17 bijvoorbeeld door het bijhouden van slaapdagboeken. Het probleem blijft echter het tijdgebrek, bijvoorbeeld om vragenlijsten door te nemen; zowel de huisarts als zijn assistente(s) hebben daar onvoldoende tijd voor (Verouden, 2005, p. 52-‐53). Los van eventuele inspanningen van individuele huisartsen heeft het restrictieve voorschrijfbeleid van het NHG overigens nog niet tot teruglopende prescriptiecijfers geleid (Huisarts & Wetenschap, 2007, p. 183). Wel heeft de afschaffing van de vergoeding van bepaalde slaapmiddelen per 1 januari 2009, de benzodiazepinen, tot een lichte daling in het gebruik van deze medicatie geleid (Hoebert, 2010, p. 523). Echter, dit betreft voornamelijk het aantal nieuwe gebruikers van deze slaapmiddelen. Het is overigens nog maar de vraag of daling van het gebruik via prescripties tot minder 15 Zie hiervoor paragraaf 2.4. 16 Benzodiazepinen zijn tegenwoordig de meest gebruikte slaapmiddelen (Beers, 2005, p. 472).
Ze zijn veiliger dan de zogenaamde barbituraten die vroeger veel werden gebruikt. Maar net als barbituraten zijn de “benzo’s” sterk verslavend. 17 Zie bijvoorbeeld: Bouma, M. 2005. Slaapproblemen in de huisartsenpraktijk: wel slapen, niet slikken. Huisarts & Wetenschap, 48(10), 114 & Spaninks, K. 2003. Terugdringen van overmatig slaapmiddelengebruik. Huisarts & Wetenschap, 46(2) & 46(3), 115-‐117 & 174-‐175.
14
ongewenste effecten zal leiden. Zo zouden slapelozen slaapmiddelen via internet kunnen gaan bestellen, met alle risico’s van dien voor hun gezondheid. 3. Wat is de waarde van de medische literatuur en praktijk? In het nu volgende zal ik aan de hand van het eerder besprokene betogen dat de ICSD en de DSM slechts geringe waarde hebben voor degene die het fenomeen slaapstoornissen wil leren kennen, en dat het er zelfs op lijkt dat de eindeloze rubriceringen ook medisch niet al te veel waarde hebben. Daarna verleg ik de focus naar slapeloosheid en licht ik, mede aan de hand van een confrontatie van de handboeken en de huisartsenrichtlijn met de praktijk, toe waarom de medische wetenschap het fenomeen slapeloosheid niet in zijn volheid kan vatten en het medische probleem slapeloosheid niet kan oplossen. 3.1 De ICSD & DSM opnieuw bezien Overzien wij het woud van de categorisering van de ICSD en de DSM, dan lijkt het wel of elke afwijking van wat door de meeste mensen (inclusief de medici) als een normaal slaappatroon zal worden gezien (‘s nachts acht uur ononderbroken slapen) als een slaapstoornis wordt aangeduid. Door de extreme specificering van de slaapstoornissen vindt er een soort pathologisering plaats van elk slaapgedrag dat van de standaard acht uur per nacht afwijkt. Nu is de vraag wat we precies te weten komen over slaapstoornissen wanneer we de ICSD en de DSM doornemen. Met de eindeloze specificering van beide rubriceringen bereiken we in elk geval nooit de subjectieve ervaring van degene die aan een slaapstoornis lijdt; sterker nog, we raken er door de objectivering steeds verder van verwijderd. Terwijl deze rubriceringen toch alleen tot stand hebben kunnen komen door mensen met slaapproblemen naar hun ervaringen te vragen. De grootste gemene deler van de rubriceringen van de ICSD en de DSM is dat alle stoornissen met slaapproblemen van mensen te maken hebben. De vraag is bovendien of de verschillen tussen de slaapstoornissen in de praktijk niet gradueler zijn dan de enorme specificering suggereert. Rubricering is niet het enige wat de ICSD en de DSM bieden, want wanneer we beide doornemen komen we ook veel aspecten van slaapstoornissen te weten die vanuit medisch perspectief van belang kunnen zijn (bijvoorbeeld hoe vaak een stoornis voorkomt en het verloop ervan). Maar deze informatie geeft ons nog steeds geen werkelijk beeld van wat iemand die de stoornis heeft ervaart. Er is vooral veel theorievorming die uitsluitend medisch relevant lijkt. Voordat we de ICSD en de DSM afschrijven moeten we wel bedenken dat beide rubriceringen natuurlijk ook niet primair bedoeld zijn om te laten zien wat iemand met een slaapstoornis ervaart. De vraag die ook moet worden gesteld is wat de waarde van de uitgebreide rubricering en gedetailleerde informatie voor medici zelf is. Er wordt door henzelf bijvoorbeeld gesteld dat de uitgebreidere categorisering van slaapstoornissen in de ICSD ten opzichte van de DSM niet alleen van academisch belang is, omdat de verschillen gevolgen hebben voor de behandelingen die patiënten krijgen (Sadock, 2000, p. 1677). Het is de vraag of dit echt zo is. Wanneer we bedenken dat bij de patiënten waarvan de hoofddiagnose slapeloosheid luidt de huisarts in Nederland in gemiddeld een op de tweehonderd van deze gevallen verwijst, de overige gevallen zelf een behandeling geeft en zesennegentig procent van deze door hem behandelde patiënten slaapmiddelen krijgen, lijken de mogelijke verschillen in behandeling zeer
15
miniem, ook al gaat het bij niet alle stoornissen uit beide rubriceringen om slapeloosheid. Het enige wat verschil zou kunnen maken zijn de soorten slaapmiddelen die de patiënten krijgen voorgeschreven, maar de vraag is of dit de benaming ‘verschillende behandelingen’ rechtvaardigt. Het vermoeden dat de vele stoornissen voor de medische praktijk van ieder geval de huisartsen in Nederland niet van groot belang zijn wordt versterkt doordat de huisartsenrichtlijn slechts een paar slaapstoornissen noemt. Zo bezien lijken voor de Nederlandse huisartsen die patiënten met slaapstoornissen behandelen de eindeloze rubriceringen van de slaapstoornissen maar weinig praktische waarde te hebben.18 Men kan zich zelfs afvragen of de rubriceringen, en daarnaast ook de door de medici verzamelde en genoteerde details van de stoornissen, niet slechts voor een groot deel academisch waarde hebben, nu slapeloosheid in de praktijk bijna alleen als symptoom wordt bestreden en niet echt wordt opgelost. 3.2 De handboeken en de huisartsenrichtlijn, geconfronteerd met de praktijk Van medische en psychiatrische handboeken mag je verwachten dat de informatie die ze geven betrouwbaar is. Dit blijkt in het geval van slapeloosheid allerminst het geval te zijn. De diverse handboeken bevatten nogal wat tegenstrijdige informatie over de verschillende aspecten van slapeloosheid. Echter, ze zijn niet alleen tegenstrijdig met elkaar, maar ook met de medische praktijk. Dit terwijl de handboeken wel pretenderen meer dan alleen theoretische informatie te geven. De medische praktijk staat, door het voorschrijven van enorme hoeveelheden slaapmiddelen en het nauwelijks echt oplossen van slaapproblemen, volledig haaks op hoe slapeloosheid moet worden aangepakt volgens de handboeken en huisartsenrichtlijn. Het behandelen van slaapproblemen komt in de praktijk neer op symptoombestrijding, en niet op het zoeken naar en aanpakken van de oorzaak van de problemen. Terwijl uit onderzoek blijkt dat het wel mogelijk is het hoge slaapmiddelengebruik aan te pakken. Niet alleen is hier geen tijd voor, het is ook niet de insteek van de medici. De richtlijn van de huisartsen en de handboeken draaien maar om één ding, het voorkomen van verslavingen. Echter ook hierin falen de medici, met tien miljoen recepten voor slaaptabletten per jaar, volkomen. Dit probleem wordt door de medici ook zelf in stand gehouden: zolang er geen tijd is de oorzaak van slaapproblemen te achterhalen, zullen er grote hoeveelheden slaapmiddelen voorgeschreven blijven worden en verslavingen worden gecreëerd en in stand gehouden. De tegenstrijdigheid van de informatie uit de handboeken komt wellicht mede voort uit het feit dat de medische wetenschap nog lang niet alles over slapeloosheid weet. Men tast voor een groot deel in het duister. En hoewel er natuurlijk ook op andere manieren onderzoek wordt gedaan naar slapeloosheid, zal het lage aantal aan doorverwijzingen door huisartsen in Nederland ook niet meehelpen aan het begrip van slapeloosheid door de medische wetenschap. Tot slot, de gevolgen van slapeloosheid die in de handboeken worden genoemd beschrijven de ervaring van de gevolgen slechts in hele algemene termen. Men komt niet verder dan te spreken in termen van vermoeidheid en prikkelbaarheid als gevolgen van slapeloosheid. Iemand die een goed beeld wil krijgen van slapeloosheid, hoeft deze 18 Ongetwijfeld zal in bepaalde landen het percentage patiënten met een slaapstoornis dat wordt
verwezen velen malen hoger liggen dan in Nederland, want anders zou de uitgebreide rubricering van de ICSD en de DSM waarschijnlijk helemaal niet bestaan.
16
bronnen niet te lezen. Alleen over de gevolgen van slaapstoornissen in het algemeen is wat meer te vinden. 4. Conclusie Medisch gezien zijn slaapstoornissen en slapeloosheid geen fenomenen, maar slechts ziektebeelden of symptomen. De medische wetenschap raakt daarom niet aan de essentie van het fenomeen slapeloosheid, maar laat slapeloosheid verstarren in definities, karakteristieken en polarisaties als normaal versus afwijkend. Slapeloosheid als fenomeen wordt niet in volheid gevat door de beschrijvingen van de medische wetenschap. Daarbij komt, dat de medici slapeloosheid als probleem niet oplossen. Ondanks de omvangrijke theorievorming weet de medische wetenschap eigenlijk nog vrij weinig over slaapstoornissen. Er wordt in handboeken weinig opgehelderd en de kennis die er is wordt in de praktijk nauwelijks gebruikt. Met de symptoombestrijding van de medici wordt slechts het symptoom of de ziekte slapeloosheid bestreden. Duidelijk is dat het aantal verslavingen aan slaapmiddelen bij deze werkwijze niet zal afnemen.
17
HOOFDSTUK 2 -‐ SLAPELOOSHEID ALS FENOMEEN 1. Slapen en dromen Systematische gedachten van filosofen over slapeloosheid ontbreken. Wel is er in de filosofie veel te vinden over de fenomenen slapen en dromen. Omdat deze twee fenomenen ‘de andere kant’ van het fenomeen slapeloosheid bestrijken, zal ik, voordat ik mijn aandacht richt op het fenomeen slapeloosheid, eerst een overzicht geven van hoe filosofen in de oudheid en de vroegmoderne periode de fenomenen slapen en dromen benaderden. 1.1 In de filosofie van de oudheid Er wordt al lang nagedacht over slapen en dromen. Voor het begin van de westerse filosofie kan men in de Odyssee van Homerus al lezen over de veronderstelde goddelijke oorsprong van dromen (Barbera, 2008, p. 906). En in het oude Griekenland dachten de presocraten in hun poging de natuur te begrijpen na over hoe ze de fenomenen slapen en dromen konden verklaren (Barbera, 2008, p. 907). Zoals de presocraten verschilden in de elementen die ze aanwezen als ‘oersubstantie’, zo verschilden ze ook in hun opvattingen over de aard van dromen en slapen. Zo benadrukte Heraclitus rond 500 voor Christus de subjectieve aard van dromen en veronderstelden de Pythagoreërs, net als Homerus, dat dromen een goddelijke oorsprong hadden (Barbera, 2008, p. 907). Empedocles’ intuïtie was dat dromen afhankelijk zijn van degene die droomt en dat slaap het resultaat is van afkoeling van iemands bloed. Parmenides had dezelfde opvatting over slapen. En Democritus stelde, in samenhang met zijn atomisme, dat het lichaam (maar niet de geest!) in slaaptoestand raakt op het moment dat de uitscheiding van atomen groter is dan de aanwas van psychische warmte. Democritus was ook de eerste filosoof die een systematische theorie over dromen ontwikkelde. Zijn theorie is naturalistisch van karakter. Hij zag dromen als extern gegenereerde fenomenen en verklaarde ze door de invloed van medemensen op de ziel. Mensen werden volgens deze visie geacht attributen uit te zenden die de ziel oppikt en deze attributen beïnvloeden de dromen die men heeft (Barbera, 2008, p. 907). De theorie van Democritus is niet onverenigbaar met de passieve, extern afgeleide, objectieve realiteit die de Grieken aan dromen toekenden. Aristoteles en Epicurus bouwden verder op Democritus’ theorie (Barbera, 2008, p. 907). Ook filosofen na de presocraten hielden zich bezig met het verklaren van dromen en slapen. Plato werkt de eerder ontwikkelde theorie van een goddelijke oorsprong van dromen verder uit. Om deze uitwerking te begrijpen is het noodzakelijk te weten wat Plato’s visie op zicht is. Volgens Plato is zicht het product van een niet-‐brandend, maar licht gevend, ‘puur vuur’ dat uit de ogen ‘stroomt’ en externe objecten ‘raakt’ (Barbera, 2008, p. 908). De daarop volgende geproduceerde bewegingen worden terug gezonden naar de ziel alwaar visuele waarneming plaatsvindt. Met de ogen gesloten wordt ’s nachts het innerlijke vuur naar binnen gericht om de innerlijke bewegingen te egaliseren, en waar zulke egalisatie plaatsvindt is er rustige slaap, en waar deze ontbreekt zijn er dromen. Plato houdt de mogelijkheid van de voorspellende waarde van dromen open (Barbera, 2008, p. 908). Aristoteles voorziet ons van de meest systematische studie over slapen en dromen in de oudheid. Aristoteles identificeert slapen en waken als twee diametraal
18
tegengestelde fenomenen. Slapen wordt gekarakteriseerd door de afwezigheid van perceptie, waken door de aanwezigheid ervan. Fysiologisch beschouwt Aristoteles slapen en waken als resultaat van het uitvallen en activeren van het primaire zenuworgaan van het lichaam, dat volgens Aristoteles het hart was (Barbera, 2008, p. 908). Aristoteles suggereert dat dromen niet het werk zijn van oordelen of perceptie in ongekwalificeerde zin, maar van de verbeeldende capaciteit van perceptie (Barbera, 2008, p. 908). Dit onderscheid is vaag, maar de algemene opvatting van Aristoteles is dat verschijningen die dromen karakteriseren het resultaat zijn van perceptuele mechanismen die geactiveerd worden gedurende de afwezigheid van externe stimulatie. Dromen zijn het resultaat van persistente impressies van de zintuigen en activerende percepties van het hart. Deze activiteit doet zich ook voor gedurende het waken, maar is duidelijker aanwezig gedurende slaap vanwege de opschorting van de normale perceptie en oordelen in de slaap. Aristoteles wijst de goddelijke oorsprong van dromen expliciet af, en ziet de zogenaamde voorspellende kracht van dromen als voornamelijk toevallig. Hij beschrijft wel een paar uitzonderingsgevallen waarin aan dromen enige voorspellende kracht kan worden toegekend (Barbera, 2008, p. 908). Opvallend is dat vanaf Aristoteles’ theorie over dromen tot de ontdekking van de REM-‐slaap weinig vooruitgang is bereikt in het begrijpen van het fenomeen dromen (Barbera, 2008, p. 910). In de hellenistische periode, tussen ongeveer 300 en 150 voor Christus, worden andere posities ingenomen. In tegenstelling tot de meeste stoïcijnen wees de stichter van het epicurisme, Epicurus, de goddelijke aard van dromen af (Barbera, 2008, p. 909). Epicurus was sterk beïnvloed door de metafysica van Democritus, en postuleerde het bestaan van een soort uitstroom, afkomstig van de oppervlakte van lichamen, die de zintuigelijke organen raakte of direct naar de geest ging. Hij kende echter niet aan dromen een onafhankelijke aard toe zoals Democritus. Volgens Lucretius ontstaat de vreemde aard van dromen door de vermenging van oppervlakkige films van beelden voordat deze de geest binnenkomen (Barbera, 2008, p. 909). Slaap wordt volgens Lucretius veroorzaakt doordat de geest (de atomen van de ziel verspreiden zich door het lichaam) van buitenaf gebombardeerd wordt door blootstelling aan licht en van binnenuit door ademhalingsbewegingen. De cynicus Diogenes bekritiseerde de stoïcijnen vanwege hun karakterisering van dromen als lege, illusoire schilderingen van de geest, maar bekritiseerde ook Democritus’ visie dat dromen gevoel bezitten, alsmede het vermogen tot redeneren en praten met de dromer (Barbera, 2008, p. 909). Cicero, een bekende Romeinse redenaar, bespreekt rond 44 voor Christus vele voorbeelden uit de Griekse en Romeinse mythologieën waaruit zou blijken dat dromen profetische kracht hebben (Barbera, 2008, p. 909). Cicero geeft echter ook meerdere argumenten tegen deze aanname en schrijft het voorspellende vermogen van dromen, net als Aristoteles, toe aan het toeval. Hij wijst Democritus’ opvatting over dromen expliciet af en beargumenteert een visie waarin dromen het resultaat zijn van een intrinsieke interne energie. Hieraan voegt hij een cognitieve component toe: verschillende herinneringen en dingen waar men zich overdag mee bezig heeft gehouden beïnvloeden de geest wanneer deze in een zwakke en ontspannen toestand verkeert. De Romeinse geleerde en filosoof Macrobius die leefde rond 400 na Christus classificeert dromen in vijf categorieën: raadselachtige dromen, voorspellende dromen, enigmatische dromen, de verschijnende droom en de nachtmerrie (Barbera, 2008, p. 909). De laatste twee hebben volgens hem geen profetische belang. Macrobius
19
benadrukt het waarheidsgetrouwe karakter van dromen en entameert zowel een cognitieve als fysiologische uitleg van (bepaalde) dromen. Gedurende de middeleeuwen werd Marcrobius als leidende autoriteit op het gebied van dromen gezien. De in het voorgaande beschreven pogingen greep te krijgen op slapen en dromen richten zich vooral op het verklaren ervan. De filosofen uit de Griekse en Romeinse tijd willen deze fenomenen begrijpen en verklaren waarom en wanneer ze plaatsvinden of juist uitblijven. 1.2. In de filosofie van de vroegmoderne periode In latere filosofische perioden wordt er op andere manieren naar slapen en dromen gekeken. In de vroegmoderne periode hielden onder andere Descartes, Locke en Leibniz zich bezig met slapen en dromen, maar zij wilden deze fenomenen niet zozeer verklaren als wel hun filosofische aspecten ontrafelen. Zo was een van de kernvragen waarmee zij zich bezighielden de vraag of men gedurende slaap bewustzijn heeft: wat betekent slapen voor het denken? Aangezien Descartes de term denken gebruikt om te refereren naar alle toestanden waarin er sprake is van bewustzijn, betekent dit dat zolang iemands hersenen bestaan, deze persoon altijd bewustzijn moet hebben, zelfs tijdens een flauwte of gedurende de diepste slaap (Hill, 2004, p. 1). Maar hoe kan het dan dat de meeste mensen denken dat ze tijdens een droomloze slaap geen bewustzijn hebben? (Hill, 2004, p. 2). Descartes’ oplossing van dit probleem bestaat uit de aanname dat tijdens een droomloze slaap de geest geen nieuwe herinneringen kan vastleggen. Wanneer we wakker worden kunnen we ons niets herinneren van ons denken gedurende onze slaap. Het opgetreden geheugenverlies schrijft Descartes toe aan het terugtrekken van de ziel uit het lichaam, meer specifiek uit de hersenen. De rationalistische opvatting van Descartes staat in scherp contrast met de empirische visie van Locke op slapen (Hill, 2004, p. 3). Locke stelde dat we de intuïtie van slapenden zouden moeten accepteren: slapen veroorzaakt een kloof in ons denken. De geest valt simpelweg uit, en er is geen sprake van het contempleren van ideeën. Locke stelt dat er geen hogere autoriteit is voor het antwoord op de vraag of iemand wel of niet denkt dan de slapende persoon die men na het ontwaken deze vraag stelt. Over de vraag of we wel of niet denken tijdens een droomloze slaap stelt Locke dat de hypothese dat we zonder gedachten zijn in een droomloze slaap veel waarschijnlijker is dan haar tegendeel (Hill, 2004, p. 4). Maar omdat hij de Cartesiaanse positie niet definitief kan weerleggen, stelt hij dat gedachten die geacht worden plaats te vinden gedurende de slaap niet behoren tot de wakende zelf. De visies van Descartes en Locke zijn dus tegengesteld. Leibniz komt echter met een synthese van deze conflicterende posities. Leibniz begint met de visie van de Cartesianen te onderschrijven: de geest denkt altijd, zelfs tijdens een droomloze slaap (Hill, 2004, p. 4). Maar hij stelt ook dat Locke gelijk heeft in zijn bewering dat er geen bewust denken plaatsvindt tijdens de slaap. Het denken tijdens de slaap is onbewust, omdat het niet gefocust, maar gefragmenteerd en ongecontroleerd is. Leibniz laat daarom de belangrijkste aanname van zowel de Descartes als Locke -‐ dat denken door zijn aard bewust is -‐ vallen. De visie die Leibniz vervolgens presenteert is dat percepties plaatsvinden gedurende de slaap, maar dat apperceptie -‐ Leibniz’ terminologie voor zelfbewuste gedachten -‐ niet plaatsvindt gedurende de slaap. Leibniz redenen voor deze synthese zijn meervoudig. Hij beroept zich zowel op metafysische principes als empirische observaties. Met betrekking tot de laatste categorie merkt Leibniz op dat het
20
in het ene geval makkelijker is iemand die slaapt te wekken dan in andere gevallen. Terloops geeft Leibniz tips aan slapelozen: een goede manier om in slaap te vallen is het denken aan verschillende dingen, in plaats van je gedachten op één ding te focussen (Hill, 2004, p. 4). 2. Slapen versus waken in de filosofie Zoals het verklaren van slapen en dromen prioriteit had voor filosofen uit de oudheid, zo had het begrijpen van filosofisch relevante aspecten van deze fenomenen prioriteit voor filosofen uit de vroegmoderne periode. Over de voor mensen heilzame werking van slaap kan men in deze en andere filosofische perioden niet veel vinden. Hoewel volgens Cioran de gedachte aan langdurig waken de meeste mensen schrik aan jaagt en langere perioden van slaap dit in veel mindere mate doen (Cioran, 1985, p. 106), liggen de zaken in de filosofie anders. De westerse filosofie hecht aan wakker zijn; over slapen wordt gewoonlijk -‐ wanneer men het niet tracht te verklaren of te doorgronden -‐ met minachting gesproken. Plato laat in De Wetten een inwoner van Athene verkondigen dat veel slaap niet goed is voor lichaam en geest. Wie slaapt is niet veel waard en kan eigenlijk net zo goed dood zijn. Wie de rede en het leven hoog acht, zal trachten zo lang mogelijk wakker te blijven en slechts die hoeveelheid slaap tot zich nemen die noodzakelijk is voor het behoud van zijn gezondheid (Plato, De Wetten, 808 c). Ook elders blijkt Plato’s negatieve houding ten opzichte de slaap. Zo lezen we in De Staat dat de meeste mensen hun leven lang dromen; slechts weinigen zijn wakker. Deze toestand van dromen vergelijkt Plato met het hebben van louter meningen; waken daarentegen, staat voor kennis (Plato, De Staat, 476 b-‐d). Daarom staan de filosofen hoog in aanzien: zij hebben de meeste kennis en zijn het meest wakker van iedereen. Al vóór Plato merkt Herakleitos op, dat we niet moeten praten en ons niet moeten gedragen zoals mensen dat doen die slapen (Herakleitos, 2001, Fragment 94). Een filosoof is alert op de wereld en ontworsteld zich aan de onwetendheid van de slaap. Bij Kant lezen we dat Hume hem uit zijn dogmatische sluimer heeft gewekt (Kant, 1979, p. 41). En na Kant is het Foucault, die ons wil doen ontwaken uit de ‘antropologische slaap’ (Foucault, 1979, p. 351-‐354).19 Niet alleen de westerse filosofie, ook religie en politiek zetten hun kaarten op een wakkere geest. “Wees dus waakzaam, want jullie weten niet op welke dag en op welk tijdstip Hij komt”, lezen wij in Mattheüs 25; 13; en in Lucas 12; 37: “Zalig zijn de dienstknechten, welke de Heer als hij komt, wakende zal vinden.” In het strijdlied van de arbeidersbeweging, de Internationale, wordt het onderdrukte proletariaat toegeroepen: “Ontwaakt, verworpenen der aarde!” De westerse cultuur zet haar kaarten op een wakkere geest. Maar wat als dat waken de regel wordt? Wat als de slaap uitblijft? Wat als het bejubelde wakker-‐zijn zich in de slapeloosheid tegen zichzelf keert? 20 Daarover gaan de komende paragrafen. 19 Er is in de westerse filosofie overigens ook een genuanceerder beeld geschetst van de verhouding tussen waken en slapen. Aristoteles stelt in Over slaap en slapeloosheid met oog voor het bio-‐ritme, dat de mens, net als ieder ander dier, zijn rust nodig heeft. http://classics.mit.edu/Aristotle/sleep.html. En bij Schopenhauer lezen we dat “De slaap een lening aan de dood is om het leven te onderhouden” (Schopenhauer, 1850, p. 518). “De slaap is voor een mens , wat het opwinden van het mechanisme is voor een klok” (Schopenhauer, 1850, p. 518, noot). 20 En natuurlijk zijn er ook lofzangen op de slaap geschreven. Zo omschrijft Baudelaire de slaap als de “avontuurlijke reis van alle nacht” (Baudelaire, 1860, p. 6).
21
Laat – nogmaals – duidelijk zijn dat het mij niet te doen is om degenen die een nachtje of enkele nachten wakker liggen. En ook niet om degenen die bijvoorbeeld uit verliefdheid niet kunnen slapen, zoals Emma in Flauberts Madame Bovary: “Emma sliep niet, zij deed maar alsof; en terwijl hij naast haar insluimerde, hield een ander soort dromen haar wakker” (Flaubert, 2007, p. 236). ‘Doelgroep’ zijn degenen die lijden aan een zware slapeloosheid, die nacht na nacht wakker liggen, weken lang, veelal zonder te weten wat de oorzaak van de slapeloosheid is. Deze chronische slapeloosheid is niet zonder gevolgen. Dat ervaren de door een eigenaardige ‘slapeloosheidziekte’ getroffen inwoners van het dorpje Macondo in Marquez’ Honderd jaar eenzaamheid. Hoewel zij hun slapeloosheid aanvankelijk met enthousiasme begroeten, vanwege de extra tijd die ze daardoor hebben en meer uit hun leven kunnen halen, wreken zich al snel de grote nadelen van het continue waken. De dorpelingen worden getroffen door een extreme vergeetachtigheid; om zich te handhaven worden de dingen en de dieren gemerkt met kaartjes waarop ‘stoel’, ‘tafel’ of ‘koe’ staat geschreven en bij de ingang van het dorp hangt de bezorgde pastoor het bordje ‘God bestaat’ (Marquez, 1972, p. 50-‐54). Chronische slapeloosheid leidt tot een algehele desoriëntatie en een compleet verlies van zelfbesef. 3 Fenomenologische beschrijving? Het liefst zou ik een fenomenologie van de slapeloosheid schrijven. In de woorden van Heidegger: “Dat wat zich toont, zoals het zich vanuit zichzelf toont, vanuit dit zijnde zelf laten zien” (Heidegger, 2009, §34). Ik zou het fenomeen ‘slapeloosheid’ in al haar dimensies willen beschrijven. Een beschrijving van een bepaald fenomeen kan echter nooit volledig zijn, omdat wij altijd vanuit een bepaalde, niet neutrale, gekleurde houding naar de fenomenen kijken. Heidegger zelf wijst er op dat onze uitleg steeds wortelt in een bepaalde belangstelling (Vorhabe), een perspectief van waaruit het fenomeen wordt bekeken met het oog op een bepaald mogelijke uitleg (Vorsicht) en een bepaalde begrippelijkheid (Vorgriff) waarin wij ons uitdrukken (Heidegger, 2009, p. 150). Zo wordt ook het schrijven van deze scriptie gedragen door mijn eigen ervaringen met slapeloosheid, mijn verlangen naar een echte nacht rust en door mijn filosofisch geschoolde blik op het fenomeen. In dit hoofdstuk wil ik het fenomeen slapeloosheid op zo een manier beschrijven dat ook mensen die nog nooit een nacht wakker hebben gelegen een beeld krijgen van wat iemand die nachten lang wakker ligt ervaart en doormaakt. Zo wil ik de vermoeidheid en wanhoop van de slapeloze invoelbaar maken. Wel moet worden opgemerkt dat doorwaakte nachten niet uitsluitend als een marteling moeten worden aangemerkt. Cioran stelt: “De nachten die wij slapend hebben doorgebracht zijn er als het ware nooit geweest. De enige die ons zijn bijgebleven, zijn die waarin wij geen oog hebben dichtgedaan: nacht wil zeggen doorwaakte nacht (Cioran, 1985, p. 77). Mensen die wel kunnen slapen missen een belangrijk deel van de werkelijkheid. De enigen die de nacht echt kennen zijn de slapelozen! Blanchot merkt in dit verband op dat de slapeloze het fenomeen nacht ‘aanwezig maakt’ (Blanchot, 1989, p. 265). Wat ervaart de slapeloze gedurende deze nachten?
22
4 Ervaring van slapeloosheid Cioran noemt de mens het ‘slapeloze dier’. Er bestaat volgens hem geen ander dier dat wel wil slapen, maar dit niet kan (Cioran, 1992, p. 85). Toch weten niet alle mensen wat slapeloosheid is. Wie nog nooit aan langdurige slapeloosheid heeft geleden kan zich niet voorstellen wat er gedurende langdurige slapeloosheid wordt ervaren. Het extreme bewustzijn van de nacht ontbreekt. De slapeloze heeft in tegenstelling tot de mensen die slapen een bewuste ervaring van de nacht. Door zijn wakker liggen, zijn niet-‐slapen, door-‐waakt hij de nacht. De slapeloze ervaart de nacht daarom anders dan iemand die om andere redenen wakker is op nachtelijke uren, bijvoorbeeld vanwege een nachtdienst. Voor de slapeloze geldt niet alleen dat hij wil slapen en het niet kan, maar ook dat hij wakker is terwijl anderen slapen. Pessoa stelt in dit verband over de ongewilde slapeloze nacht: “Het is een nacht zonder rust, zonder maanlicht en zonder sterren, een nacht alsof alles binnenstebuiten is gekeerd -‐ het oneindige binnenkant en krap geworden, de dag verandert in de zwarte voering van een onbekend pak” (Pessoa, 2009, p. 109). De slapeloze nacht is als een tussen-‐tijd die je binnenste buiten keert (Blanchot, 1995, p. 48-‐ 49). De slapeloze ervaart de nacht als een uitputtingsslag, en is zich ervan bewust dat zijn ervaring van de nacht tijdens een slapeloze nacht afwijkt van hoe anderen de nacht ervaren. Slapeloosheid wordt primair geassocieerd met de nacht. Dit is begrijpelijk, want het zijn de nachten waarin je wakker ligt en waar je als slapeloze gebroken uitkomt. En hoewel je aan het einde van de dag net als iedereen ’s avonds vermoeider bent dan ’s ochtends, zal de slapeloze op den duur de nacht veel meer nog dan de ‘dag’ met uitputting en kwelling gaan associëren. Immers, gedurende de nacht rust je niet uit, maar raak je nog veel vermoeider dan je al was. Iedere dag doorsta je de uren overdag, wachtend op de nacht, en op nog meer vermoeidheid. Houellebecq schrijft: “Weer zul je wachten op de nacht, die weer uitputting, zorgen en verschrikkingen zal brengen” (Houellebecq, 2010, p. 23). Pessoa schrijft: “Ik heb nog niet geslapen en verwacht dat ook niet meer te doen. Zonder dat iets mij bezighoudt waardoor ik niet kan slapen, of dat ik iets heb waardoor ik geen rust vind, ligt mijn vreemde lichaam hier stil en stijf in het donker, dat door het zwakke schijnsel van de straatlantaarns nog troostelozer wordt.” (Pessoa, 2009, p. 41). De slapeloze ligt wakker, maar weet niet waarom en begrijpt het niet. Hij wordt zich bewust van zijn afwijkende toestand, en dit heeft een vervreemdend effect ten opzichte van zijn eigen lichaam geest tot gevolg. Je weet dat het normaal is om te slapen, maar je slaapt niet en beschouwt je eigen lichaam als vreemd en afwijkend. Het weinige licht in de kamer versterkt het sombere gevoel van de slapeloze. In de literatuur zijn ook specifieke kenmerken van de ervaring van slapeloosheid te vinden. 4.1 Eenzaamheid Eenzaamheid is één van deze aspecten. “Slapeloosheid” – schrijft Cioran in één van zijn brieven – “is het moment waarop men totaal alleen is in het universum” (Regier, 2004, p. 995). Het besef dat je totaal alleen bent en het hierop volgende gevoel van eenzaamheid worden veroorzaakt door de bewustwording van de slapeloze dat zijn lichaam en geest afwijken van wat alle mensen ’s nachts normaal doen, slapen. Houellebecq omschrijft het als volgt:
23
“Je bent zo alleen Nog nooit meer alleen Je ligt daar, koud, je dingen af te vragen Luisterend naar je compleet wakkere lichaam” (Houellebecq, 2010, p. 97). En: “Al wakker liggend Wist je dat je tanden zouden knarsen Zachtjes samen In de nacht” (Houellebecq, 2010, p. 95). Mede doordat je je realiseert dat jouw lichaam en geest klaarwakker zijn en die van anderen wel slapen, wordt de eenzaamheid versterkt. In het tweede fragment van Houellebecq lezen we over de zachtjes knarsende tanden van de slapeloze; de tanden samen zijn tenminste niet alleen. De slapeloze is ’s nachts alleen met zichzelf, en met zijn niet-‐slapende lichaam. Hoe moeten we ons dit voorstellen? Pessoa schrijft: “Ik voel mijn hoofd stoffelijk aan het kussen plakken waarin ik het heb laten zakken. Mijn huid en de huid van mijn sloop raken elkaar als mensen in het donker. Het oor waar ik op lig, etst zich mathematisch in mijn hersenen. Ik knipper met mijn ogen van vermoeidheid en mijn wimpers maken een miniem, onhoorbaar geluid op het gevoelige wit van het recht opgezette kussen (....)” (Pessoa, p. 42-‐43). Slechts jijzelf, en enkele onaanzienlijke onderdelen van je bed. Verder lijkt er niets te bestaan in de wereld. Iemand die overdag ziek is, zal zich misschien ook eenzaam voelen. Op welke manier verschilt de eenzaamheid van de slapeloze daarvan? Wanneer je overdag ziek bent of iets anders doet dan wat mensen normaal gesproken doen, heb je de mogelijkheid er met iemand over te praten; de mogelijkheid om je ervaringen op dat moment te delen. Gedurende de nacht zijn andere mensen juist onbereikbaar, omdat ze wel slapen. Daarom is naast iemand wakker liggen die wel slaapt ook zo veel eenzamer dan alleen wakker liggen. De eenzaamheid staat in directe relatie met het persoonlijke drama van het niet slapen. Hier gaat het er niet om dat jij je ervaring niet kunt delen, maar dat ’s nachts niets je van je eenzaamheid en slapeloosheid af zal leiden, in tegenstelling tot overdag. Cioran noemt dit de kwelling van de slapeloosheid: de manier waarop de slapeloze de minuten tijdens de nacht aftelt, zich totaal eenzaam en verlaten voelt en het onmiskenbare gevoel krijgt dat het drama van zijn niet kunnen slapen “het belangrijkste feit in de geschiedenis is” (Cioran, 1992, p. 18). Doordat we ’s nachts alleen zijn met onszelf en er zich geen andere ervaringen en feiten opdringen treedt het drama van de zoveelste slapeloze nacht prominent op de voorgrond. Overdag is er in je omgeving en de rest van de wereld van alles aan de hand: hectiek van de straat, werk, verkiezingen, oorlogen et cetera. Maar ’s nachts lijkt er alleen jouw ervaring van je slapeloze nacht te bestaan. Er is geen afleiding. Houellebecq schrijft: “Ontdaan van elke grondvesting in de wereld lijkt de nacht lang. En in feite zal deze dat ook zijn” (Houellebecq, 2010, p. 23). Door het ontbreken van afleiding ben je geïsoleerd van de wereld en de nacht wordt hierdoor oneindig lang. En zwaar: de afwezigheid van de wereld maakt de nacht zwaar; “de slapeloze nacht is een ramp!” (Blanchot, 1995, p. 52).
24
Het is de combinatie van isolatie, het gebrek aan afleiding en de onmogelijkheid de ervaring op dat moment met iemand te delen die de ramp van de slapeloosheid uitmaken. Dit verklaart ook waarom de slapeloze ’s nachts zo wanhopig is. 4.2 Wanhoop De wanhoop van de slapeloze heeft vele gedaanten. Als eerste is er de wanhoop van het steeds maar niet kunnen slapen, die indringend tot uitdrukking komt in de roman Nooit meer slapen van W.F. Hermans, waarin het de hoofdpersoon om allerlei redenen maar niet lukt om te slapen, uiteindelijk verzucht hij uitgeput: “Ik vraag mij af of ik ooit zal slapen” (Hermans, 1966, p. 143).21 Deze wanhoop spreekt ook uit het in de inleiding van deze scriptie genoemde citaat, waarin Cioran uitroept dat er nachten waren waarin hij door zijn slapeloosheid tot wanhoop gedreven zijn hoofd tegen de muren sloeg. Het is de wanhoop van de slapeloze die weet dat de nacht hoe dan ook komt, hij niet zal kunnen slapen en dat de tijd zal voortschrijden. De slapeloze weet dat hij de nacht moet door-‐ waken en door-‐staan, hij kan de slapeloze nacht onmogelijk ‘tegenhouden’. Elders schrijft Cioran: “Hoe gelukkig, bedacht ik is de ter dood veroordeelde, die aan de vooravond van zijn terechtstelling tenminste zeker is van een goede nachtrust” (Cioran, 1985, p. 179). Je wilt maar één ding, slapen, en dat lukt niet. Als de slapeloosheid maar lang genoeg duurt raak je zo wanhopig dat je alles wilt doen om maar rust te krijgen. De slapeloze kent echter ook nog een andere vorm van wanhoop. Op het verlies van slaap volgt het verlies van hoop. (Cioran, 1992, p. 85). Volgens Cioran bestaat er een nauw verband tussen slapeloosheid en deze wanhoop. Gedurende de eerste uren dat men wakker ligt gaat de tijd in de ervaring van de slapeloze langzaam voorbij: “De uren wilden maar niet voorbijgaan. De dag leek ver weg en onvoorstelbaar (Cioran, 1985, p. 179). In dit stadium is de slapeloze nog georiënteerd in-‐de-‐wereld. Maar zo blijft het niet de hele nacht. Overdag is er een duidelijk onderscheid tussen ochtend en avond, vergezeld van de tijd die je je helpt te oriënteren in de wereld. Maar tijdens slapeloze nachten valt deze oriëntatie na een paar uur wakker liggen weg. Op een gegeven moment komt de tijd op een eigenaardige manier tot stilstand. Alles verwordt tot een eeuwig heden, want: welk verschil valt er te maken tussen drie uur, vier uur en vijf uur ’s ochtends? (Groot, 2003, p. 361-‐362). Blanchot noemt dit fenomeen de ‘andere’ nacht. Deze nacht is niet langer een interval tussen twee dagen, maar een ‘gedempt fluisteren’ dat niet weg wil gaan ((Blanchot, 1989, p. 168) & (Bruns, 1997, p. 59)). In deze nacht gebeurt niets en wordt niets gedaan. Deze ‘andere’ nacht staat ‘tegenover’ de ‘eerste’ nacht, de nacht die ons ‘welkom heet’ en waarin men wel slaapt en uitrust (Blanchot, 1989, p. 163-‐164). In de andere nacht is er een extreme huivering van geen gedachten, percussieve stilte (Blanchot, 1995, p. 49). De tijd is gestopt, de slapeloze ligt stil en de nacht ‘toont’ geen enkele activiteit. Hierdoor ontstaat er in de ervaring van de slapeloze een eindeloze indifferentie waarin niets zal gebeuren en elke notie van betekenis wegvalt. Met het wegvallen van oriëntatie die de tijd verschaft, valt ook de betekenis van de wereld weg. En tegenover deze betekenisloze wereld kan de slapeloze geen betekenis zetten. De slapeloze wordt geconfronteerd met het niets: “Het niets van een nacht zonder slaap” (Deleuze, 1995, p. 21). Wanhoop is de onvermijdelijke reactie die hierop 21 Zie ook (Hermans, 1966, p. 103-‐106) (eerste vier pagina’s hoofdstuk 17) en (Hermans, 1966, p. 143-‐147) (hoofdstuk 25).
25
volgt. De totale desoriëntatie, de onverschillige oneindigheid waarmee de slapeloze door zijn slapeloosheid wordt geconfronteerd, maakt hem wanhopig. 22 Angst en rusteloosheid worden tijdens deze wanhoop immanent aan de existentie van de slapeloze (Cioran, 1992, p. 37). De slapeloze ervaart een vicieuze cirkel: zijn gebrek aan slaap maakt hem wanhopig, en door zijn wanhoop slaapt hij niet meer; de wanhoop ontzegt hem zijn slaap. Het is niet -‐ zoals Goya heeft verbeeld -‐ de slaap van de rede die monsters produceert23, maar juist de slapeloosheid van de rede die de monsters voortbrengt (Deleuze & Guattari, 1983, p. 112). 5 Gevolgen van langdurige slapeloosheid Ik begin met het gedicht XVI van de dichter A.E. Housman uit zijn werk More Poems: “How clear, how lovely bright How beautiful to sight Those beams of morning play; How heaven laughs out with glee Where, like a bird set free, Up from the eastern sea Soars the delightful day. Today I shall be strong, No more shall yield to wrong, Shall squander life no more; Days lost, I know not how, I shall retrieve them now; Now I shall keep the vow I never kept before. Ensanguining the skies How heavily it dies Into the west away; Past touch and sight and sound Not further to be found, How hopeless under ground Falls the remorseful day” (Housman, 2005, p. 133). Het begin en het einde van dit gedicht laten het contrast zien tussen het begin en het einde van een dag. Het toont hoe iemand aan het begin van een mooie dag de mogelijkheid heeft om er iets van te maken. De opkomst van de zon symboliseert deze positieve mogelijkheid. Dit in scherp contrast met het einde, waar, na het mislukken van alle plannen, het ondergaan van de zon symboliseert dat de dag niet langer als een 22 Vrij naar: (Groot, 2003, p. 177). 23 Zie: http://www.metmuseum.org/toah/works-‐of-‐art/18.64.43. De titel van het werk luidt: “De slaap van de rede produceert monsters”.
26
mogelijkheid kan worden gezien die in een positief resultaat kan worden omgezet; het is een berouwvolle dag, aan de loop waarvan niets meer te veranderen is. Het cruciale verschil is nu, dat voor de slapeloze vanwege de ‘verloren slaap’ de dag ’s ochtends al te berouwen is. De slapeloze begint uitgeput aan de dag, wetende dat er niets meer te veranderen is aan het gegeven dat hij of zij weer de hele nacht wakker gelegen heeft. Deze dag zal net als de voorgaande dagen die volgden op slapeloze nachten ook weer niets positiefs brengen. Pessoa schrijft: “Ik weet dat dit een zware dag voor mij zal worden, alsof niets tot mij doordringt. Ik weet dat alles wat ik vandaag zal doen, bepaald zal worden door vermoeidheid (....)” (Pessoa, 2009, p. 309). Als gevolg van de slapeloosheid en de daarop volgende vermoeidheid hangt over alles een grijze sluier. De slapeloze kan daarom niet alleen rouwen om de verloren slaap, maar door de verloren slaap, ook de nieuwe dag berouwen. De slapeloosheid ontneemt de slapeloze de kans om wat van de dag te maken. Cioran schrijft in een brief: “Slapeloosheid transformeert elke dag tot een strijd die men bij voorbaat verloren heeft” (Regier, 2004, p. 995). Zoals de opkomst van de zon voor de slapeloze het begin van te berouwen dag symboliseert, zal de slapeloze ook de ondergang van de zon als negatief ervaren. De ondergang van de zon markeert het begin van de zoveelste slapeloze nacht, en van nog meer vermoeidheid. 5.1 Vermoeidheid “Wat is een enkele kruisiging in vergelijking met de dagelijkse, die lijders aan slapeloosheid ondergaan?” vraagt Cioran zich af (Cioran, 1985, p. 16). Dit citaat illustreert treffend de gevolgen van langdurige slapeloosheid. De dagelijkse kruisiging in de vorm van de slapeloze nachten, en met name ook de gevolgen ervan die voor de slapeloze bestaan uit een onontkoombare enorme vermoeidheid. Met deze vermoeidheid is nauwelijks te leven. Deze vermoeidheid van de slapeloze is zo groot dat het alles overheerst. Bovendien is de vermoeidheid ook altijd aanwezig, want met elke stap die je zet en elke spier die je aanspant of elk gewricht dat je gebruikt, voel je hoe alles in en aan je lichaam op een zeurderige manier pijn doet van vermoeidheid. Je bent je bewust van de aanwezigheid van je lichaam, zoals iemand met spierpijn zich bewust is van het pijnlijke lichaamsdeel. Levinas beschrijft vermoeidheid als het onvermogen om mee te komen, een gedurig en steeds verder achterblijven van het zijn. De vermoeidheid is een verstarring, een verdroging en een verwijderd raken van levende bronnen (Levinas, 1988, p. 36 & p. 42). Door je vermoeidheid kun je de dingen niet meer bijhouden, en dit voelt als een steeds meer achterop raken bij het tempo van het leven. Hoewel er een verbinding blijft met het leven, verandert het leven van karakter: de vermoeidheid die de slapeloosheid zo kenmerkt heeft een verstarrende, verschrompelende en verdrogende invloed op het leven. Er is niets meer wat er nog toe doet of toe zou kunnen doen. Pessoa schrijft over de vermoeidheid gedurende de dag: “De hele dag heb ik het leven boven mijn ogen en tegen mijn slapen voelen drukken – slaap in mijn ogen, druk van buiten op mijn slapen, besef van dat alles in mijn maag, walging en moedeloosheid (…) (Pessoa, 2009, p. 122). Pessoa schrijft niet voor niets “het leven”. Voor de slapeloze valt het hele leven op een bepaald moment samen met vermoeidheid. Leven – dat wil zeggen alles wat je doet en moet doen en wat je meemaakt en ervaart – ervaar je niet alleen als doodvermoeiend, je associeert het ook altijd met vermoeidheid. En beiden –
27
het leven en de vermoeidheid -‐ ‘drukken’ de hele dag op je. Want met alles wat je doet, is één ding zeker: je bent moe en je zult nog vermoeider worden door dingen die je doet en moet doen. Leven en vermoeidheid vallen niet alleen samen, maar zijn ook niet meer te onderscheiden. Want ook al zou je dat willen, op den duur kun je het onderscheid niet meer maken. “Het leven” – schrijft Pessoa – “is een kluwen die iemand verward heeft. Het heeft zin als het helemaal afgerold of netjes opgerold wordt, maar zoals het is, is het een probleem zonder eigenlijk kluwen, een onontwarbaar iets rond niets” (Pessoa, 2009, p. 365). Hoewel het door Pessoa niet als mogelijk wordt geviseerd geldt “afgerold” of “netjes opgerold” mijns inziens als de manier waarop de slapeloze tegen het leven van iemand aankijkt die wel slaapt, die wel grip lijkt te hebben op de wereld en wiens leven niet een grote chaos lijkt. Zijn eigen leven met de vermoeidheid als onlosmakelijk onderdeel ervaart hij als verwarrend. Hij weet niet meer wat hij moet doen of wat hij niet moet doen, en heeft geen idee hoe hij verder moet. Hij draait voor zijn gevoel zinloze rondjes in het niets, doorstaat slapeloze nachten en de daarop volgende verwarrende dagen. Op een bepaald moment kun je met je vermoeide en versufte hoofd nog maar één ding denken: je wilt slapen. Je bent doodmoe en de rest kan je nauwelijks meer iets schelen, zo weet ook Pessoa: “Ik heb meer slaap van binnen dan mij past. En ik wil niets, ik prefereer niets en er is niets om voor te vluchten” (Pessoa, 2009, p. 122). De slapeloze voelt zich door zijn vreselijke vermoeidheid verdoofd. Levinas stelt dat er in deze conditie van vermoeidheid, die naast een verdovend ook een verlammend effect heeft, niets meer mogelijk is. De slapeloze kan er alleen overheen komen door te rusten. ((Levinas, 1988, p. 36 & p. 42) & (Bruns, 1997, p. 53)). Maar wat als uitrusten niet lukt? 5.1.1 Uitputting Cioran omschrijft het gevoel van uitputting treffend wanneer hij stelt dat hij door zijn langdurige slapeloosheid in het “nooit geleefde” leefde (Cioran, 1985, p. 95). De slapeloze heeft alle gradaties van vermoeidheid op dat moment doorleefd. Hij is uitgeput. En dit is erger dan vermoeidheid. Deleuze schrijft over het verschil tussen beiden: “De vermoeide persoon heeft alleen zijn mogelijkheid tot realisatie uitgeput, terwijl de uitgeputte al het mogelijke heeft uitgeput. Er is geen mogelijkheid meer. Uitgeput zijn betekent niet dat je passief bent; je drukt wel door, maar richting het niets (...). Alleen de uitgeputte kan het mogelijke uitputten, alleen hij is voldoende gedesinteresseerd en scrupuleus (...). Voorbij het mogelijke is er alleen de duisternis” (Deleuze, 1995, p. 3-‐19). Wanneer de vermoeidheid van de slapeloze omslaat in uitputting wordt de wanhoop nog groter. De uitputting heeft een ‘definitief’ karakter. De slapeloze heeft door zijn uitputting geen mogelijkheden meer. Hij doolt in de duisternis, waar er niets is wat er voor hem nog toe doet. Bestaat er voor de slapeloze nog wel een wereld? 5.2 De wereld als verwarde en verwarrende kluwen Slapeloosheid verandert de manier waarop je naar de wereld kijkt en deze ervaart. Pessoa schrijft: “Ik liep met brandende ogen van de slaap naar het raam. Boven de dicht op elkaar gedrongen daken speelde het licht met allerlei nuances bleekgeel. Ik bekeek alles met de versuftheid die je krijgt van een tekort aan slaap” (Pessoa, 2009, p. 309).
28
Toegeven aan de vermoeidheid maakt het leven van de slapeloze nog beroerder. Je weet niet wanneer je weer eens wat zult slapen, en als je niets doet zolang je niet slaapt, weet je niet of je ooit nog iets zult doen wat inspanning kost. Buiten voel je je echter ook heel slecht. Door de slapeloosheid die je lichaam in zijn greep heeft confronteert de omgeving je steeds met jouw afwijken. Je voelt je verward en je gedachten lijken zich ergens anders te bevinden dan je lichaam. De slapeloosheid heeft niet alleen invloed op lichaam en geest. Ook de wisselwerking tussen beiden verloopt niet meer optimaal. Wanneer je over straat loopt hoor je niet goed van welke kant de geluiden nu precies komen. En als iemand in je omgeving iets laat vallen schrik je veel erger dan anderen. Zelfs iets eenvoudigs als wandelen wordt een hele onderneming. Door de slapeloosheid ben je in de war, en daardoor lijk je niet meer in de wereld te passen. Je ‘bent’ maar half (Pessoa, 2009, p. 308). De slapeloosheid heeft de andere helft van je ‘zijn’ afgenomen. Pessoa schrijft: “Vandaag heb ik mijn voeten en mijn grote vermoeidheid door de straten gesleept. Mijn ziel is herleid tot een verward kluwen en wat ik ben en was, mijn ik, is mijn naam vergeten. Als er een morgen komt, weet ik alleen maar dat ik niet heb geslapen (....). Ach, de grote parken van de anderen, plantsoenen waar zovelen plegen te wandelen, schitterende lanen van hen die mij nooit zullen kennen! Ik sta stil tussen doorwaakte nachten, als iemand die nooit overbodig durfde te zijn, en wat ik bedenk schrikt aan het eind wakker uit een droom (....). En bij dit alles loop ik over straat, slaperig van mijn rondzwerven als een blad. Een zacht windje heeft me van de grond geveegd en ik dwaal als een laatste avondrood tussen de gebeurtenissen in het landschap. Mijn oogleden drukken zwaar op mijn slepende voeten (....). Mijn wandeling lijdt schipbreuk (.....)” (Pessoa, 2009, p. 198). Niet alleen de relatie met de wereld is verstoord door de slapeloosheid, ook die met de medemensen. Cioran schrijft: “Na een slapeloze nacht lijken de voorbijgangers op automaten. Niemand maakt meer de indruk dat hij ademt en loopt. Iedereen lijkt door een veer voortbewogen te worden: niets spontaans; mechanische glimlachjes, de gebaren van spoken. Maar hoe zou jij, die zelf een spook bent, in die andere mensen levende wezens kunnen zien?” (Cioran, 1985, p. 50). De slapeloze ervaart zichzelf en daarom ook andere mensen als levenloze wezens. Bovendien ervaart de slapeloze dat mensen anders neer hem kijken. Anders dan wanneer hij wel had geslapen. Pessoa schrijft: “Sommige voorbijgangers kijken mij aan alsof ze mij kennen en me vreemd vinden (....)” (Pessoa, 2009, p. 199). Wat is de verhouding tussen beiden nu precies? Kijkt de slapeloze anders naar de wereld en neemt hij daardoor anders, en misschien verkeerd, waar hoe andere mensen naar hem kijken of kijkt hij anders naar de wereld en bekijken anderen hem ook anders? Nemen andere mensen de verandering die de slapeloosheid ‘achterlaat’ waar en reageren ze daarop? Ik denk dat dit laatste juist is. Pessoa schrijft: “Na een nacht slecht slapen mag niemand ons. De uitgebleven slaap heeft iets meegenomen wat ons menselijk maakte. Het lijkt alsof de lucht die ons omringt doordrenkt is van onze latente irritatie” (Pessoa, 2009, 198). Anderen merken jouw afwijken, je blik, je latente geïrriteerdheid, op. Wat moeten we ons hierbij voorstellen? Door het gebrek aan slaap kun je een stuk minder hebben dan anders, de slapeloze nacht irriteert letterlijk je lichaam en geest. Ook zal de slapeloze in de interactie met anderen minder spontaan en vrolijk zijn. De ‘drempel’ voor een vrolijke gemoedstoestand ligt veel hoger na slapeloze nachten. En op dit soort veranderingen reageren anderen.
29
Maar dit is niet alles. Want je merkt zelf ook je afwijken, en ook dit levert een reactie op, ditmaal van de slapeloze op zichzelf. In de woorden van Pessoa: “Uiteindelijk zijn wij het zelf die ons afwijzen en woedt de diplomatie van de geruisloze veldslag tussen onszelf en ons” (Pessoa, 2009, p. 198). Door de slapeloosheid kun je niet goed meer met jezelf overweg. Het resultaat is een verandering in de ervaring van onderlinge relaties. Jij ervaart mensen anders, anderen ervaren jou anders, en jij ervaart jezelf weer anders. Behalve dit is er verder in strikte zin niet aan je te zien of te bemerken hoe verschrikkelijk beroerd je je voelt. Op de donkere kringen onder je ogen na ziet niemand immers iets aan je. Alleen in de interactie met jou kunnen anderen bemerken dat er iets anders is dan anders. Omdat de slapeloze al voortdurend door zichzelf en zijn ervaring van de omgeving wordt geconfronteerd met zijn slapeloosheid, zijn afwijken en zijn ziekte, heeft hij geen behoefte zijn ervaringen met anderen te delen. Immers, wanneer je dit doet kun je het niet meer ontkennen, dan is het echt zo, en anderen zullen je eraan herinneren wanneer ze vragen hoe het met je gaat. Cioran schrijft: “Een ziekte is pas echt van ons als men ons de naam ervan heeft genoemd, als men ons de strop om de nek legt” (Cioran, 1985, p. 156). Ik zou daar aan toe willen voegen: en ook wanneer wij zelf de naam van de ziekte noemen in gesprekken of beschrijven hoe we ons voelen. Vincent van Gogh schreef niet voor niets dat hij niet met zijn dokter over zijn slapeloosheid sprak (Van Gogh, 735 Br. 1990: 738 | CL 570). Hij besloot zijn slapeloosheid zelf ‘op te lossen’ door middel van een zeer hoge dosis kamfer in zijn kussen en matras. Ook wil je anderen niet steeds lastig vallen met jouw ellende. ‘Heb je lekker geslapen vannacht?’ is de vreselijkste vraag die je aan een slapeloze kunt stellen. Wat wil de slapeloze wel? Rust. 5.3 Het verlangen naar rust Het verlangen naar rust wordt groter met iedere slapeloze nacht. De slapeloze verlangt naar de afwezigheid van de wereld. Pessoa schrijft: “Slapen! In slaap vallen! Tot rust komen! Een abstract bewustzijn zijn dat rustig ademt, zonder wereld, zonder sterren, zonder ziel – een emotieloze zee die afwezige sterren weerspiegelt” ” (Pessoa, 2009, p. 155). Eerst verlangt de slapeloze naar een moment van niet-‐bewustzijn, maar als de slapeloosheid lang duurt wordt het een verlangen naar niet-‐zijn. Pessoa schrijft: “Ophouden, slapen, dit hortende bewustzijn vervangen door betere, melancholieke dingen (....). Ophouden, stromend water worden, eb en vloed van een grote zee aan kusten die je zou zien als je wel kon slapen. Ophouden, incognito en uiterlijk zijn, bewegende takken in lanen verderop, ritselende bladeren (....). Ophouden, eindelijk ophouden te bestaan, maar figuurlijk voortleven (....). Waanzin, verwarring, wegsterving – alles behalve het leven... (Pessoa, 2009, p. 42). Slaappillen kunnen helpen om je even niet bewust te zijn van de verschrikkingen van de slapeloosheid. Dit verklaart ook het grootscheeps verstrekken van slaaptabletten zoals beschreven in hoofdstuk 1. Maar als de slaappillen niet (meer) werken, raakt naast je lichaam ook je geest steeds meer van slag. De wereld lijkt je te verpletteren; je bent er niet langer tegen opgewassen. Bij Michel Houellebecq lezen we hoe de geluiden die duiden op de aanwezigheid van anderen de slapeloze na een slapeloze nacht overmannen: “De dageraad breekt aan, groeit, schikt zich over de stad We zijn de nacht doorgekomen en niet bevrijd
30
Ik hoor de bussen en het rustige brommen Van de sociale uitwisseling. Ik word overmand door aanwezigheid” (Houellebecq, 2009, p. 5). De aanwezigheid van de wereld, op welke manier dan ook, ervaart de slapeloze als een verschrikking. De slapeloze wil er niets van weten dat er een wereld is (Pessoa, 2009, p. 199). De aanwezigheid van wat dan ook is hem te veel, zo weet ook Cioran: “Zelfs als er niets gebeurt is alles mij te veel. Wat dan te zeggen in tegenwoordigheid van een gebeurtenis, van iedere gebeurtenis?” (Cioran, 1995, p. 87). Je verdraagt bijna niets meer. De existentiële crisis van de slapeloze mag niet worden onderschat. Woorden verliezen door de slapeloosheid hun betekenis, verworden tot klanken die ons niets zeggen en worden even onvruchtbaar als de wildernis; concepten verzwakken en uitdrukkingen verliezen hun kracht (Cioran, 1992, p. 123). Alleen de stilte is op een bepaald moment nog te verdragen. Chronische vermoeidheid impliceert een voorkeur voor stilte (Cioran, 1992, p. 123). Deze bespaart de slapeloze de confrontatie met de ondraaglijk verdorde werkelijkheid. 6 Conclusie In de wereldliteratuur en de filosofie blijken er, in tegenstelling tot de medische literatuur, werkelijke beschrijvingen te vinden van het fenomeen slapeloosheid. Iemand die wil weten wat slapeloosheid is, en wat degene die eraan lijdt ervaart gedurende slapeloze nachten en daarop volgende dagen moet daarom in deze bronnen kijken. De enorme eenzaamheid en wanhoop gedurende de slapeloze nacht worden er indringend beschreven, evenals de vreselijke vermoeidheid, uitputting, geestelijke verwarring en de hang naar rust. Slapeloosheid is een ware marteling. Je woont ongewild je lichaam en geest uit. Nergens blijft meer iets van over. Of het nu gaat om interesse, medeleven, vreugde of toewijding; de slapeloosheid sloopt alles. Met langdurige slapeloosheid is niet te leven. Hoewel de westerse filosofie veel waarde hecht aan waken, is een permanent wakend bewustzijn niet te verdragen. Als we steeds niet kunnen slapen valt er niets meer te denken.
31
HOOFDSTUK 3 – PERSPECTIEVEN OP EN VANUIT SLAPELOOSHEID Inleiding Gebleken is dat de slapeloze het erg moeilijk heeft. De medici hebben de slapeloosheid vooral geclassificeerd, en komen niet tot oplossingen. In de praktijk van de huisarts blijft het bovendien bij symptoombestrijding. De literair fenomenologische beschrijvingen laten zien dat er met slapeloosheid niet valt te leven. Daar wil ik het echter om filosofische en persoonlijke redenen niet bij laten. In dit hoofdstuk wil ik daarom enkele perspectieven laten zien die mogelijk vruchtbaar zijn voor de slapeloze. Daarbij onderzoek ik ook op welke manier slapeloosheid vruchtbaar gemaakt kan worden voor de existentie. 1 Perspectieven op slapeloosheid: welke houding moeten we aannemen? Wie vaak wakker ligt telt tijdens slapeloze nachten de uren die men nog kan slapen tot het moment dat de wekker gaat. De slapeloze hoopt de hele nacht nog in slaap te vallen. Na een paar uur wakker gelegen te hebben beginnen de zorgen. Ben ik morgen niet zo moe dat ik mijn werk niet kan doen? Hoe moet ik de dag doorkomen? Door deze zorgen valt de slapeloze zeker niet meer ‘op tijd’ in slaap. Is er een attitude die wel vruchtbaar is voor de slapeloze? Enkele gedachten van onder andere Cioran en Wittgenstein zijn hier behulpzaam. En ook Levinas heeft een extreme oplossing voorgelegd. 1.1 Cioran: ont-‐hopen als attitude De slapeloze hoopt nog in slaap te vallen, en dit is volgens Cioran zijn noodlot: “Je bent en blijft een slaaf zolang je aan de waan lijdt dat er hoop is” (Cioran, 1995, p. 102). Zo lang we hoop houden, al is het nog zo weinig, blijven we slaven van deze hoop en van onszelf. Door zijn hoop blijft de slapeloze een slaaf. En het is deze hoop, het feit dat er altijd nog een klein deel aan verwachting aanwezig is, waarmee we moeten afrekenen. “Hopen is de toekomst logenstraffen”, heet het in de woorden van Cioran (Cioran, 1993, p. 89). Hopen is fundamenteel verkeerd! We moeten ont-‐hopen 24 , niets meer verwachten qua slaap en zeker niet de hoop koesteren nog in slaap te zullen vallen. Pas dan, zonder hoop, is men vrij. Mensen zonder hoop en verwachtingen zijn volgens Cioran beter af: “Het enige dat je in je jeugd zou moeten leren is dat er niets, of laten we zeggen bijna niets, van het leven te verwachten valt” (Cioran, 1985, p. 110).25 Het opgeven van de hoop nog in slaap te vallen lijkt misschien vreemd en onlogisch, maar we kunnen het begrijpen als we ons realiseren dat pas wanneer we deze hoop niet meer hebben er ruimte zal zijn de slapeloosheid te aanvaarden. En bij het opgeven van de hoop en het aanvaarden van de nederlaag in de vorm van een slapeloze nacht, ontstaat, in tegenstelling tot de ervaring van het wanhopen nog te slapen, wel een positieve gemoedstoestand. “In de loop van een slechte nacht komt er een moment waarop het woelen ophoudt, waarop de wapens worden neergelegd: wat daarop volgt is 24 Vrij naar: (Cioran, 1985, p. 191). 25 Deze citaten staan niet op zichzelf, maar passen naadloos in de lijn van het overige werk van Cioran, waarin hij ons voortdurend erop wijst er niets is wat er echt toe doet. Bijvoorbeeld: “Welke weg we ook gaan, de ene is niet beter dan de andere. (….) Er is niets meer waard dan iets anders; geen idee beter dan een ander (…). En als je verliest, doet het er echt toe? Is er iets te winnen in deze wereld? Alle winst is verlies, en alle verlies winst” (Cioran, 1992, p. 116).
32
vredigheid, onzichtbare triomf, opperste beloning na de voorafgegane kwellingen. Het geheim van grenzen is aanvaarding. Ongeëvenaard is een vechter die het opgeeft, onovertroffen de extase van de capitulatie” (Cioran, 1995, p. 120). We moeten de slapeloosheid aanvaarden in plaats van er tegen vechten. De slapeloze weet dan dat hij de volgende dag zal overleven, ook al zal hij nog zo moe zijn. Dat was immers na alle eerdere slapeloze nachten ook het geval. Dat is de overwinning van de slapeloze, niet het in slaap vallen, maar het over-‐leven en door-‐staan van de nacht en de volgende dag. Pessoa stelt over mislukkingen in en van het leven: “Laten we als we dan toch geen schoonheid uit het leven kunnen halen, tenminste daaruit schoonheid halen. Laten we van onze mislukking een zege maken, iets hoog en positiefs met zuilen, majesteitelijkheid en geestelijke instemming (....)” (Pessoa, 2009, p. 333). Wie zou op voorhand van zichzelf kunnen denken al die nachten zonder slaap te kunnen? Niemand. En van deze mislukking, het niet kunnen slapen, kan de slapeloze een zege maken door zich te realiseren dat hij eigenlijk geweldig presteert. De slapeloze is een held! (Cioran, 1993, p. 149). Hoewel het lijkt dat ‘hoop doet leven’, is dit dus in het geval van de slapeloze juist niet zo. De hoop op slaap draagt hier alleen maar bij aan een nog grotere wanhoop. Pas als de hoop weg is, ontstaat er gelatenheid. Ont-‐hopen biedt de slapeloze verlichting. 1.2 Wittgenstein: verdwijnen van het probleem als oplossing Wittgenstein stelt dat wanneer alle wetenschappelijke vragen van een antwoord zijn voorzien, onze levensproblemen nog in het geheel niet zullen zijn opgelost (Wittgenstein, 2005, p. 88). Vervolgens merkt hij op dat “de oplossing van het levensprobleem zich toont door het verdwijnen van dit probleem”.26 De wetenschap kan alleen maar praktische problemen oplossen. Alle grote vragen van onder andere de terreinen van de ethiek, religie en esthetica kan de wetenschap niet oplossen. Als alle mogelijke problemen zijn opgelost, blijven deze vragen staan. De grote problemen lossen alleen op als de vragen niet meer gesteld worden. Dit impliceert mijns inziens voor de slapeloze een attitude waarin hij niet langer het probleem van zijn slapeloosheid moet willen tegemoet treden, het willen oplossen en de vraag waarom hij wakker ligt moet willen beantwoorden. Als gevolg van deze attitude ontstaat er de situatie waarin de slapeloosheid niet langer een probleem is. Het probleem slapeloosheid is verdwenen. Als we daarentegen slapeloosheid niet als een existentieel probleem zien, maar als een medisch probleem tegemoet treden is het denkbaar dat de medische wetenschap op een dag met de oplossing voor het probleem slapeloosheid komt. De slapeloze is van zijn probleem af. Vanuit beide perspectieven is het verspilde energie en tijd om tijdens de zoveelste slapeloze nacht de uren te tellen en je zorgen te maken over hoe je de volgende dag zult doorkomen. Ook overdag je leven er door laten beheersen en voortdurend denken – “als ik maar van mijn slapeloosheid af was en niet zo vermoeid zou zijn dan zou ik nu .....” -‐ levert niets op. De slapeloze moet niet hopen, maar – Cioran’s woorden indachtig – juist ont-‐hopen! 26 Het betreft hier de aforismen 6.52 en 6.521 uit de Tractatus. Ook Cioran is overigens, en dit is niet verbazend na het voorgaande, van mening dat onze levensproblemen zich niet laten oplossen (Groot, 2003, p. 190).
33
1.3 Levinas: slapeloosheid en ethiek Een radicaal andere positie wordt ingenomen door Levinas. Levinas onderschrijft dat de slapeloosheid moedeloos maakt en tot wanhoop drijft. Maar er is iets in de slapeloosheid dat als een ethische ‘buitenkans’ kan worden beschouwd. Op eigenaardige manier biedt de slapeloosheid de mogelijkheid werkelijk ontvankelijk te worden voor de Ander. Om dit inzichtelijk te maken, moeten enkele woorden worden gewijd aan de algehele inzet van Levinas’ denken. De westerse filosofie stelt het primaat van de ontologie; zij is er op gericht de structuren van de werkelijkheid te beschrijven, zij vraagt dus naar het zijn. Dit ‘zijn’ kwalificeert Levinas -‐ kritisch -‐ als het neutrale, naamloze en onverschillige ‘il y a’, verstoken van elk ethisch appèl. Volgens Levinas is echter niet de ontologie, maar de ethiek fundamenteel. De ervaring van het weerloze ‘gelaat’ van de Ander doorbreekt de ‘verschrikkelijke neutraliteit’ van het zijn. Maar dit is niet een gebeurtenis die zich in ons van de zorg om ons eigen bestaan eenvoudig aandient. Gewoonlijk is ‘de ander’ onze ‘medemens’: collega, vriend, tegenstander, waar wij rekening mee houden; nooit verschijnt de ander als radicale Ander. In de slapeloosheid heerst het ‘il y a’, het pure ‘er is’, op een overweldigende manier. Gedurende slapeloosheid worden wij op extreme wijze geconfronteerd met het anonieme gedruis van het ‘zijn’. Levinas schrijft: “De onmogelijkheid om het opdringende, onontkoombare en naamloze geruis van het zijn te doorbreken, manifesteert zich in het bijzonder tijdens bepaalde momenten waarin de slaap geen gehoor geeft aan onze smeekbeden. (....) Je wordt in het zijn gehouden, gehouden te zijn” (Levinas, 1988, p. 71). De verschrikkelijke neutraliteit van het zijn tijdens de slapeloze nacht overvalt het ‘ik’. Het ‘ik’ gaat aan de slapeloosheid ten onder, het wordt “meegesleept door de noodwendigheid van het zijn” (Levinas, 1988, p. 71). Het slapeloze subject is geen intentioneel subject meer, het is van alle betrokkenheid op ‘zijn’ wereld verstoken. Het waken van de slapeloosheid is bovendien absoluut objectloos (Levinas, 1988, p. 72). In deze anonimiteit van de slapeloosheid, waarin alle pantsers en alle regie van het op de wereld en zichzelf gerichte ‘ik’ wegvallen, ontstaat volgens Levinas de mogelijkheid uit de betrokkenheid op het eigen, naar zelfgenoegzaamheid strevende bestaan te treden en ontvankelijk te worden voor de Ander. De ethische ‘buitenkans’ van de slapeloosheid bestaat er in, dat het voor de slapeloze onmogelijk is geworden ‘een positie’ in te nemen, hij moet afstand doen van het ‘egoïstische’ ik (Levinas, 2006, p. 151). De ontzetting uit de heerschappij van het ‘ik’ is precies de sociale relatie met de ander als Ander, de belangeloze relatie met deze ‘Ander’ (Levinas, 2006, p. 151). De ontologische categorie van het ‘ik’ wordt doorbroken, want in de relatie met ‘de Ander’ is het ‘ik’ ergens anders dan ‘in zich’, het is niet langer een vastgelegd ‘zijn’ (Levinas, 1988, p. 91). Het is overigens onjuist om over de relatie met de ‘Ander’ te denken in termen van een relatie tot een ander ‘ik’, zoals in het ‘begrip’ voor de ander gebeurt, dat welbeschouwd diens anders-‐‘zijn’ wegneemt (Levinas, 1988, p. 91) De verhouding tot de Ander is eerder een ‘aangesproken worden’; weggerukt uit de relatie tot zichzelf, ontstaat een radicale verantwoordelijkheid voor de Ander’, een ‘zijn-‐voor-‐de-‐Ander’. Deze ‘hypostase’ kan het anonieme en zinloze geruis van het ‘zijn’ tot stilstand brengen (Levinas, 2006, p. 152). Volgens Levinas is de ontologie niet in staat het fenomeen van de Ander recht te doen (Levinas, 1988, p. 91). Het werkelijke
34
sociale ‘zijn’ reikt verder dan de ontologie (Levinas, 2006, p. 155-‐159). De slapeloosheid opent de deur naar een werkelijk menselijk leven.27 Wat heeft de slapeloze hier nu aan? Voor hem impliceert dit een relatie met ‘de Ander’, waarin niet zijn eigen door de slaploosheid veroorzaakte leed centraal staat, maar een openstaan voor ‘de Ander’. Hoe reëel is dit? Levinas zou antwoorden, dat dit inderdaad niet ‘reëel’ is, omdat het hem juist niet om de ontologie te doen is. Hoewel in het voorgaande al is gebleken dat de slapeloze geen behoefte heeft zijn leed met iedereen te delen, is dit volgens Levinas niet genoeg. Pas wanneer de slapeloze zijn houding verandert in een openstaan voor de ‘Ander’, komt hij in de richting van de door Levinas bedoelde belangeloze verhouding tot ‘de Ander’. Dit zal voor de chronisch slapeloze niet makkelijk zijn, nu ook is gebleken dat deze al genoeg met zijn eigen uitputting heeft uit te staan en maar met moeite interesse voor anderen kan opbrengen. En mocht de mogelijkheid bestaan dat de slapeloze daadwerkelijk uit het ‘er is’ vermag te stappen en bijgevolg zijn ontologische eenzaamheid te boven komt, dan moet wel worden bedacht dat dit nooit het primaire doel kan zijn; dat zou immers neerkomen op een louter instrumenteel gebruik van ‘de Ander’. Zoveel is zeker, het gaat voor Levinas, in tegenstelling tot de attitudes waartoe Cioran en Wittgenstein aanleiding geven, niet om de slapeloze zelf. Oprechte interesse in en openstaan voor ‘de Ander’ als mens kan de slapeloze volgens Levinas bevrijden uit het anonieme gedruis van het ‘zijn’. Levinas biedt een heel ander, maar zeker niet minder interessant perspectief op slapeloosheid. 2 Perspectieven vanuit slapeloosheid: intensivering van de waarneming Cioran is bijzonder stellig op de atrofie van de waarneming, die wordt veroorzaakt door de slapeloosheid: “Zodra de slaap het af laat weten, wordt het uitzonderlijke alledaags, banaal” (Cioran, 1985, p. 95). Voor mensen die aan slapeloosheid lijden doen bijzondere dingen er niet meer toe. Emotioneel stompt de slapeloosheid je af, waardoor je nauwelijks belangstelling meer kunt opbrengen, en dingen die anderen bijzonder vinden raken jou niet. Vanuit dit perspectief ben je een ding tussen de dingen. In deze paragraaf zal ik betogen dat ook het omgekeerde kan worden overwogen: wanneer de slaap het af laat weten, wordt het alledaagse bijzonder. Om dit te begrijpen moeten we eerst stil staan bij het fenomeen van het lijden. Ondanks het feit dat de medische wetenschap niet goed weet wat ze met slapeloosheid aanmoet is het duidelijk dat degenen die last hebben van langdurige slapeloosheid lijden. Ze lijden niet alleen aan de slapeloosheid, maar ook erdoor. 2.1 Lijden en waarneming Cioran stelt dat lijden tot een andere waarneming leidt: “Lijden opent je de ogen, draagt ertoe bij dat je dingen ziet die je anders niet waargenomen zou hebben” (Cioran, 1985, p. 152). Ook meent hij dat onze perceptie van de wereld wanneer we lijden de juiste is (Groot, 2003, p. 175). Dat wil zeggen: als we lijden zien we de wereld zoals deze echt is. 27 We kunnen Levinas’ positie dan ook omschrijven als een “loflied op de slapeloosheid” (Levinas, 1996, p. 356 & p. 391).
35
Belangrijk is dat Cioran laat zien welk aspect van het lijden deze andere waarneming veroorzaakt: “Lijden scheidt af en distantieert; als een centrifugale kracht trekt het je weg van het centrum van het leven, het middelpunt van het universum waar alle dingen naar eenheid neigen. Afscheiding van de wereld door lijden leidt tot excessieve verinnerlijking, en paradoxaal genoeg, tot zo een hoog niveau van bewustzijn dat de wereld met al zijn pracht en praal, exterieur en transcedent wordt” (Cioran, 1992, p. 109). Doordat we lijden raken we in sterke mate op onszelf gericht. Lijden separeert ons van de buitenwereld; we hebben genoeg aan onszelf. Maar tegelijk is ons bewustzijn door het lijden hoger dan anders en dit zorgt ervoor dat we intenser kunnen waarnemen en ervaren. Het bewustzijn is als het ware scherper en de waarneming kan dit daardoor ook zijn. Dit laatste zal niet altijd het geval zijn; niet alle vormen van lijden zijn vergelijkbaar. Iemand die zijn of haar been breekt zal alleen aandacht hebben voor zijn been, zijn been op intense wijze ervaren, en geen oog hebben voor de dingen om hem heen. De gedachten van iemand met liefdesverdriet zullen in zo’n mate gericht zijn op de ander en zichzelf dat er geen ruimte is voor waarneming van de omgeving. Niet alle vormen van lijden zijn dus voor wat betreft hun relatie met de waarneming van de omgeving over één kam te scheren. Ze worden wel gekenmerkt door een hoger bewustzijnsniveau, maar niet altijd is er ruimte voor waarneming van de omgeving. Bij slapeloosheid is dit wel het geval. Slapelozen lijden zowel geestelijk als lichamelijk. Ze voelen zich fysiek extreem vermoeid en geestelijk somber. Naast de internalisering die met het lijden aan slapeloosheid gepaard gaat is er sprake van een verhoogd bewustzijn. Echter, niet alleen een hoger bewustzijnsniveau ten opzichte van de slapeloze zelf of zijn lichaamsonderdelen, zoals bij degene die zijn been of hart brak, maar ook ten opzichte van de omgeving. Het lijden van de slapeloze is eerder een continue, maar tegelijk kalm soort lijden waarbij het verhoogde bewustzijn ruimte laat voor een intensere waarneming van de omgeving. 2.2 Slapeloosheid en waarneming De intensivering van de waarneming van iemand die lijdt aan slapeloosheid wordt door de slapeloosheid verder versterkt. In Hotel Insomnia gaat Simic zo ver de slapeloosheid een metafysische ervaring te noemen: “Sleeplessness is like metaphysics. Be there” (Simic, 1992, p. 2). Hoe kan dit? Belangrijk is dat slapeloosheid van invloed is op de kwantiteit van onze waarnemingen. Door de vermoeidheid die met de slapeloosheid gepaard gaat onderneem je minder dan gemiddeld, en ervaar en zie je daardoor in kwantitatieve zin ook minder. Er treedt een soort vertraging op. Deze vertraging door de slapeloosheid is het eerste aspect dat de intensere waarneming mogelijk maakt. Om dit te begrijpen kunnen we tegenover de vertraging door de slapeloosheid de haast zetten. Iemand die haast heeft kan dingen niet goed waarnemen. Je raast overal langs en ziet van alles wat flarden, maar niets echt goed. Je hebt misschien wel meer oog voor bijzondere dingen, maar fladdert van het ene ‘hoogtepunt’ naar het andere. Wanneer je je in een langzamere modus bevindt heb je automatisch meer oog voor je omgeving. Jij vertraagt, je waarneming vertraagt, en daardoor bekijk je dingen met meer aandacht.
36
Het volgende fragment uit een gedicht van Houellebecq geeft naast een voorbeeld, ons ook een aanwijzing voor een antwoord op de vraag hoe slapeloosheid de intensivering van de waarneming verder versterkt: “Gelaten liggend op het tapijt kijk ik naar het opkomende licht. Ik kan een haar zien op het tapijt, de haar is niet van jou. Een klein insectje worstelt zich een weg omhoog door het weefsel. Ik dut in en schrik onmiddellijk weer wakker; Ik zou echt graag mijn ogen willen sluiten. Ik heb drie dagen niet geslapen, en drie maanden niet gewerkt. Ik denk aan je” (Houellebecq, 2010, p. 165). Iemand die sliep had het kleine insect helemaal niet gezien en het misschien fijn getrapt bij het haastige opstaan. De slapeloze is wakker wanneer anderen slapen en kan het insectje wel zien. Maar dit is niet het enige. We kunnen ons voorstellen, dat omdat hoofd en lichaam van de slapeloze pijn doen van vermoeidheid, hij stiller ligt dan anders. Hij is wakker en ziet het tapijt, met daarop het vliegje en de haar, en is te moe om zijn hoofd te draaien en blijft naar het vliegje kijken en ziet hoe het zich via het weefsel van het tapijt een weg omhoog worstelt. Hij heeft zelfs meer oog voor het vliegje dan iemand anders voor iets bijzonders. Door de slapeloosheid raak je geïsoleerd van de samenleving en daardoor komt er een ruimte vrij voor een meer intensere waarneming van fenomenen. De slapeloze uit het fragment van Houellebecq heeft al drie maanden niet meer gewerkt en alle tijd om het tapijt te bestuderen en te denken aan dingen en mensen. De veelheid en diversiteit van de wereld is verdwenen, maar juist daarom kan de slapeloze de objecten uit zijn omgeving intenser waarnemen en ervaren. Zodra de slaap het af laat weten wordt het uitzonderlijke alledaags, banaal, maar ook andersom. Enerzijds word je een ding onder de dingen: het kleine insect heeft een miniem bestaan, zo een bestaan heeft de slapeloze ook. Het bijzondere interesseert hem niet meer. Anderzijds intensiveert de waarneming van de slapeloze, waardoor fenomenen waar normaal weinig aandacht voor zou zijn intenser waargenomen en ervaren worden. Dit aspect van de slapeloosheid heeft parallellen met hetgeen Jaspers heeft omschreven als een ‘grenssituatie’. Volgens de Stoïcijnse filosoof Epictetus is de gewaarwording van onze eigen zwakte en onmacht de bron van de filosofie (Jaspers, 1950, p. 20). Jaspers heeft dit inzicht verder uitgewerkt. Grenssituaties zijn extreme ervaringen en gemoedstoestanden waarin onze existentie op uitzonderlijke wijze wordt belicht. In angst, lijden, schuld en vertwijfeling, maar ook in uitzonderlijke verwondering, wordt het verstand geconfronteerd met zijn beperkingen, geraakt het aan een (mogelijk ook pathologe) grens, en vermag het zijn bestaande vorm te overschrijden, en zichzelf toestaan het ‘veilige’ domein van zijn beperktheid te verlaten en toe te reden tot een nieuwe sfeer van zelfbewustzijn.28 Grenssituaties zijn voor Jaspers de onvoorwaardelijke momenten van het menselijk bestaan, en in die zin vormen zij de bron van de filosofie. Ook de slapeloosheid kan als een grenservaring worden beschouwd; zij confronteert ons met de grenzen van je existentie. Op eigenaardige wijze kan de existentie in de slapeloosheid ook worden geïntensiveerd en ontstaat een andere sfeer van (zelf)bewustzijn die aanleiding kan geven tot een intense waarneming van 28 Bron: Stanford Encyclopedia of Philosophy (http://plato.stanford.edu/entries/jaspers/), §2.
37
fenomenen en tot een intense verwondering over de fenomenen die waargenomen worden. 3 Conclusie De slapeloze is het beste af als hij zijn slapeloosheid kan accepteren, omdat deze acceptatie de mogelijkheid opent een meer vruchtbare houding ten opzichte van de slapeloosheid in te kunnen nemen. Schrijvers als Pessoa en filosofen als Cioran en Wittgenstein hebben de slapeloze dan ook meer de bieden dan de medici. Want zolang het probleem slapeloosheid medisch niet oplosbaar is, zal de slapeloze het moeten hebben van manieren die hem helpen ermee te (leren) leven. Levinas stelt de slapeloze voor de grootste uitdaging. Ondanks de hoge prijs die de slapeloze met zijn slapeloze nachten betaalt voor de intensere waarneming van fenomenen, is dit laatste vanuit fenomenologisch perspectief het meest waardevolle aspect van de slapeloosheid. Door de vertraging die de waarneming van de slapeloze kenmerkt kan deze fenomenen intenser waarnemen en beschrijven. De slapeloze levert zo een onbedoelde en onverwachte bijdrage aan de doelstelling van de fenomenologie.
38
SLOTWOORD In deze scriptie heb ik geprobeerd zowel in medisch als filosofisch opzicht een beeld van slapeloosheid te schetsen. Slapeloosheid is vanuit medisch perspectief uitsluitend een probleem. In de literatuur en de filosofie is het echter een existentieel fenomeen. Ook blijkt dat de literatuur en filosofie slapeloosheid als fenomeen in zijn volheid vatten. Medisch gezien blijft de vraag liggen hoe de enorme specificering van slaapstoornissen tot stand komt. Worden alleen mensen met bijzondere en afwijkende slaapverstoringen door de huisarts verwezen zoals de cijfers suggereren? En impliceert dit ook dat een groot deel van de gecategoriseerde slaapstoornissen weinig voorkomen? Zou de nadruk in het onderzoek in plaats van op zeer afwijkende slaapproblemen, niet beter kunnen liggen op het helpen van de grote groep ‘gewone’ slapelozen? Daarnaast zijn er vragen voor de toekomst; vragen waarop nu nog geen antwoord bestaat. Dit geldt met name voor het medische deel. Medisch gezien is de belangrijkste vraag of de medische wetenschap ooit in staat zal zijn slapeloosheid op te lossen, in plaats van – zoals nu – slechts symptomen te bestrijden. Zal men ooit alle aspecten van slapen ontrafelen? En zullen er slaapmiddelen komen die niet slechts je bewustzijn onderdrukken maar je werkelijk, fysiologisch, laten slapen? Of zal er tenminste een slaapmiddel zijn dat voor elke slapeloze werkt? Een andere kwestie is de vraag of niet ook andere disciplines bij het onderzoek naar slapeloosheid moeten worden betrokken. Zo is er de mogelijke invloed van de 24-‐ uurseconomie. Wat is de invloed van sociale en economische factoren die in toenemende mate een verlies aan vaste ritmen impliceren op ons slaapritme, en op slapeloosheid?29 En wat is de schade die slapeloosheid de maatschappij en economie jaarlijks toebrengt? Ook de existentiefilosofie zou mogelijk opnieuw aan de orde kunnen worden gesteld, Kafka’s woorden indachtig, dat zijn slapeloosheid misschien alleen een grote angst voor de dood verbergt (Janouch, 1965, p. 132-‐133). We mogen slapeloosheid in elk geval beslist niet relativeren. Een paar duizend extra slapeloze nachten in de geschiedenis van de mensheid lijken op het eerste gezicht niet van grote betekenis, totdat jij gedwongen bent ze te door-‐waken. Bij deze laatste zin aangekomen resteren mij nog slechts twee woorden: Slaap lekker!
29 Marli Huijer gaat in haar boek Ritme. Op zoek naar een terugkerende tijd (2011) uitvoerig in op de vraag hoe allerlei soorten ritmen, waaronder het bioritme, mensenlevens reguleren en beïnvloeden en wat de gevolgen zijn van de ontregeling van de diverse ritmen in de huidige samenleving.
39
WOORD VAN DANK Aan het einde van mijn scriptie wil ik een aantal mensen in het bijzonder bedanken. Allereerst mijn begeleider dr. Awee Prins. Ik wil hem bedanken voor zijn toegewijde begeleiding. Daarnaast bedank ik Prof. Wiep van Bunge als adviseur voor zijn suggesties en Prof. Marli Huijer en Prof. Ger Groot voor de mogelijkheid met hen van gedachten te wisselen over mijn onderwerp. Tot slot bedank ik ook mijn ouders, zonder wiens morele en financiële steun mijn slapeloosheid waarschijnlijk nog lang niet opgelost zou zijn.
40
GERAADPLEEGDE LITERATUUR AASM. (2001). The International Classification of Sleep Disorders (ICSD), revised: Diagnostic and coding manual. Chicago: American Academy of Sleep Medicine. APA. (2003). DSM-‐IV-‐TR. Arlington: American Psychological Association. Aristoteles. (350 V.C.). On Sleep and Sleeplessness. Internetpagina: http://classics.mit.edu/Aristotle/sleep.html. Geraadpleegd op 9 oktober 2012. Baudelaire, C. (1995). De bloemen van het kwaad. Amsterdam: Van Oorschot. Baudelaire, C. (1971). Onechte paradijzen. Epe: Meulenhoff. Barbera, J. (2008). Sleep and dreaming in Greek and Roman philosophy. Sleep Medicine, 9, 906-‐910. Beers, M.H. (red.). (2005). Merck Manual Medisch handboek. Houten: Bohn Staflau van Loghum. Blanchot, M. (1989). The Space of Literature. Nebraska: University of Nebraska Press. Blanchot, M. (1995). The Writing of the Disaster. Nebraska: University of Nebraska Press. Bouma, M. 2005. Slaapproblemen in de huisartsenpraktijk: wel slapen, niet slikken. Huisarts & Wetenschap, 48(10), 114. Bruns, G.L. (1997). Maurice Blanchot: The Refusal of Philosophy. Baltimore: John Hopkins University Press. Cioran, E.M. (1993). Bittere syllogismen. Amsterdam: De Arbeiderspers. Cioran, E.M. (1985). Geboren zijn is ongemak. Amsterdam: De Arbeiderspers. Cioran, E.M. (1995). Gevierendeeld. Amsterdam: De Arbeiderspers. Cioran, E.M. (1992). On the Heights of Despair. Chicago: The University of Chicago Press. Deleuze, G. & Guattari, F. (1983). Anti-‐Oedipus. Capitalism and Schizophrenia. Minneapolis: University of Minnesota Press. Deleuze, G. (1995). The Exhausted. Substance, 24(3), 3-‐28. Dopper, J. (2011). Slaap-‐ en slaapstoornissen, niet geschreven voor de huisarts. Huisarts en Wetenschap, 54(1), 44. Everdingen, van, J. E. (red.). (2006). Het Medisch Handboek. Utrecht: Kosmos -‐ Z&K Uitgevers B.V.
41
Flaubert, G. (2007). Madame Bovary. Amsterdam: L.J. Veen. Foucault, M. (1979). Les mots et les choses. Parijs: Gallimard. Gogh van, V. Letters. Internetpagina: http://vangoghletters.org/vg. Geraadpleegd op 1 november 2012. Gorgels, W. (2009). Stoppen met benzodiazepinen. Huisarts en Wetenschap, 52(2), 91. Groot, G.A.M. (2003). Vier ongemakkelijke filosofen. Nietzsche, Cioran. Bataille & Derrida. Amsterdam: SUN. Heidegger, M. (2009). Zijn en Tijd. Nijmegen: SUN. Herakleitos. (2001). Fragments. New York: Penguin. Hermans, W.F. (1966). Nooit meer slapen. Amsterdam: De Bezige Bij. Hill, J. (2004). The Philosophy of Sleep: The Views of Descartes, Locke and Leibniz. Richmond Journal of Philosophy, 6, 1-‐7. Hoebert, J., Adriaansens, C. & Dijk, van, L. (2010). Gevolgen afschaffing vergoeding benzo’s. Huisarts en Wetenschap, 53(10), 523. Houellebecq, M. (2010). The Art of Struggle. Cornwall: Herla. Housman, A.E. (2005). The Collected Poems of A.E. Housman. Londen: Wordsworth. Huijer, M. (2011). Ritme. Op zoek naar een terugkerende tijd. Kampen: Klement. Huisarts & Wetenschap (red.). 2007. Probleemgeneesmiddelen. Huisarts en Wetenschap, 50(5), 183. Janouch, G. (1965). Gesprekken met Kafka. Amsterdam: Querido. Jaspers, K. (1950). Einführung in die Philosophie. Zürich: Artemis Verlag. Kant, I. (1979). Prolegomena. Meppel: Boom. Knuistingh Neven, A., Jongh, de T.O.H. & Schimsheimer, R.J. Slaapklachten. (2004). Huisarts en Wetenschap, 47(9), 426-‐430. Levinas, E., Nemo, P. & Poirie, F. (2006). Emmanuel Levinas aan het woord: 11 gesprekken. Kampen: Pelckmans. Levinas, E. (1996). God, de dood en de tijd. Baarn: Ambo. Levinas, E. (1988). Van het zijn naar het zijnde. Baarn: Ambo.
42
Longe, J. L. (red.). (2002). The Gale Encyclopedia of Medicine. Volume Four. Farmington Hills: The Gale Group. Marquez, G.G. (1972). Honderd jaar eenzaamheid. Amsterdam: Meulenhoff. Narins, B.R. (red.). (2000). World of Health. Farmington Mills: The Gale Group. Nederlands Huisartsen Genootschap. (2005). NHG-‐Standaarden, Psychische problemen, Slaapproblemen en slaapmiddelen, M23. Internetpagina: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvatting skaartje-‐NHGStandaard/M23_svk.htm. Geraadpleegd op 17 april 2012. Pessoa, F. (2009). Boek der Rusteloosheid. Amsterdam: De Arbeiderspers. Pessoa, F. (2004). Brieven [1905-‐1919]. Amsterdam: De Arbeiderspers. Plato. The Laws. In: Cooper J.M. (Ed.). (1997). Plato. Complete Works (pp. 1318-‐1616). Cambridge: Hackett Publishing Company. Plato. The Republic. In: Cooper J.M. (Ed.). (1997). Plato. Complete Works (pp. 971-‐1223). Cambridge: Hackett Publishing Company. Regier, W.G. (2004). Cioran’s Insomnia. Modern Language Notes, 119(5), 994-‐1012. Sadock, B. J. & Sadock, V.A. (red.) (2000). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume One. New York: Lippincott Williams & Williams. Sadock, B. J. & Sadock, V.A. (red.) (2000). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume Two. New York: Lippincott Williams & Williams. Simic, C. (1992). Hotel Insomnia. New York: Harcourt Bruce Jovanovich Publishers. Spaninks, K. 2003. Terugdringen van overmatig slaapmiddelengebruik. Huisarts & Wetenschap, 46(2) & 46(3), 115-‐117 & 174-‐175. Spinnewijn, W. (2011). Nooit meer slapen. Huisarts en Wetenschap, 54(12), 634. Schopenhauer. (1850). Aphorismen zur Lebensweisheit. In: Schopenhauer, Schopenhauer’s Sämtliche Werke in Fünf Banden. IV Band. Leipzig: Inselverlag. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Internetpagina: http://plato.stanford.edu/entries/jaspers/, §2. Geraadpleegd op 30 oktober 2012. Verouden, R. (2005). Verbeteringsproject vermindering slaapmiddelen: Ligt de patiënt daar wakker van? Huisarts en Wetenschap, 48(5), 52-‐53. Walton, J., Barondess, J.A. & Lock, S. (red.) (1994). The Oxford Medical Companion. Oxford: Oxford University Press.
43
Westert, G. & Cardol, M. (2005). Slapeloosheid becijferd. Huisarts en Wetenschap, 48, 669-‐670. Doi: 10.1007/BF0. Wikipedia. Enkele pagina’s over filosofen voor, tijdens en na de Hellenistische periode geraadpleegd ten behoeve van feitelijke informatie. Geraadpleegd op 3 februari 2013. Wittgenstein, L. (2005). Tractatus Logico – Philosophicus. New York: Routledge.
44
