A pszichiátriai és kardiológiai betegségek komorbiditása Sidó Zoltán PhD Pozitron Diagnosztika
Az orvosnak meg kell hajolnia a természet legnagyobb találmánya, az élet előtt és örülnie kell, hogy szolgálatába állhatott.
Pszichiátriai betegség befolyásolja-e a szívbetegség (HD) kialakulását? 19 ország (n=52,095) Heart disease (HD) kialakulásának rizikója (OR) depresszió – 1,5 bipoláris – 1,6 pánik – 2,1 GAD – 1,4 (Generalized anxiety disorder) socialis phobia – 1,5 speciális fóbia – 1,9 PTSD – 2,0 (Posttraumatic stress disorder) OCD – 1,7 (Obsessive-impulsive disorder) alkohol dependencia – abusussal – 2,5 drog dependencia – abususssal – 2,0 Pszichiátriai betegség diagnosztizálása után HD kialakulása leghamarabb: depresszió – 8 év GAD – 6,7 év PTSD – 7,7 év drog dependencia-abusus – 7,6 év Kate M. Scott, Peter de Jonge, Jordi Alonso et al Associations between DSM-IV mental disorders and subsequent heart disease onset: beyond depression. Int J Cardiol. 2013 October 15; 168(6): . doi:10.1016/j.ijcard.2013.08.012
1996 – 2007 közötti vizsgálatok, amelyek 100-nál több személyt vontak be:
Depressziósoknál a CVD bekövetkezésének rizikója 50%-kal magasabb Kimenetel – MI, mortalitás Review Major affektív betegségekben a myocardialis infarktus bekövetkezésének relatív rizikója 1,7 – 4,5, a depresszió 2,5-szörösére emeli a halálozást illetve a nem fatális kimenetelű kardiális történések rizikóját coronaria betegeknél.
Marc DeHert, Hristop HU. correll, Julio BoBes et al Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care World Psychiatry 2011;10:52-77
Katon és Schulberg a vizsgált közösségben a súlyos depresszió arányát 2-4% közöttinek találták. Az elsődleges ellátás betegei között ezt az értéket 5–10% közöttinek becsülték. A kórházban kezelt szomatikus betegek esetében már 10–14% közötti volt a prevalencia. A pszichiátriai zavarok összesített gyakorisága 26,5% volt, javarészt a depresszív és a szorongásos zavaroknak köszönhetően. Silverstone szomatikus betegség miatt kórházi kezelésre berendelt betegek között végzett vizsgálatot: alkalmazkodási zavar (14%), szorongásos zavar (6%), alkoholfüggőség (5%), súlyos depressziós zavar (5%) volt a leggyakoribb pszichiátriai eltérés.
Coronary heart disease (CHD) Review – metaanalízis 30 követéses vizsgálat – 2 – 37 év n=893,850, n=59,062 CHD összefüggés depresszió és CHD között 21 vizsgálat szignifikáns pozitív összefüggés depressziósoknál bekövetkező CHD RR 1,31 (szign) depressziósoknál bekövetkező AMI RR 1,30 subgroup analízis hosszú követés – különbség csökken depresszió mérése önkitöltős RR 1,3 klinikai dg RR 1,2
Yong Gan, Yanhong Gong, Xinyue Tong et al Depression and the risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective cohort studies BMC Psychiatry (2014) 14:371 DOI 10.1186/s12888-014-0371
Whitehall II. study résztvevői között, (n=10036) prospektív követéses vizsgálat – 24 év Depresszió dg General Health Questionnaire (GHQ-30)/ Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) -GHQ-30 – depresszió súlyossága összefügg a CHD kialakulásának valószínűségével! -CES-D eredmények – bejósolja a CHD bekövetkezését (HR – 1,81)
Egyértelmű összefüggés a depresszió súlyossága és a kialakuló CHD (coronary heart disease) között. Eric J Brunner, Martin J Shipley, Annie R Britton et al Depressive disorder, coronary heart disease, and stroke: dose–respons and reverse causation effects in the Whitehall II cohort study European Journal of Preventive Cardiology published online 3 February 2014 http://cpr.sagepub.com/content/early/2014/01/31/2047487314520785
Keresztmetszeti vizsgálat – brazil – n= 15105
CHD (angina, MI, coronaria revascularizáció n=721)– előfordulása a kontrollhoz képest szorongásos betegségek és depresszió együttesen és a CHD összefüggése szignifikáns OR – 1,829 depresszióban (n=170) 2x OR – 2,144 angina – OR 2,866 myocardialis infarctus – OR 2,142 coronaria-revascularizáció – OR 0,427 depresszió-szorongás komorbiditásban (n=434) – 3x OR – 2,994
Andrew H. Kemp, Andre R. Brunoni, Maria A. Nunes et al The association between mood and anxiety disorders, and coronary heart disease in Brazil: a cross-sectional analysis on the Brazilian longitudinal study of adult health (ELSA-Brasil) Frontiers in Psychology February 2015 doi: 10.3389/fpsyg.2015.00187
Heart failure (HF) Vizsgálat veteránok körében n=236017 beválasztáskor HF nem depresszió – szorongásos betegség – depr/szorongás heart failure előfordulásának rizikója nagyobb -depresszió OR -1,21 -szorongás OR -1,19 -együttes előfordulás OR -1,24
Lauren D. Garfield, Jeffrey F. Scherrer, Paul J. Hauptman Association of anxiety disorders and depression with incident heart failure Psychosom Med. 2014 February ; 76(2): 128–136
Trauma – stressz hatása CVD-re első ilyen vizsgálat US populáció – 50-90% szenved el legalább egy pszichotraumát az életében – nem mindenkinél alakul ki pszichiátriai betegség lifetime pszichotrauma – CVD bekövetkezése követéses vizsgálat – 7,5 év elszenvedett trauma szám alapján négy súlyossági csoport A CVD bekövetkezésének rizikója OR 1,1- 1,24- 1,38 Le Carolyn M. Hendrickson, Thomas C. Neylan, Beeya Na et al Lifetime Trauma Exposure and Prospective Cardiovascular Events and All-cause Mortality: Findings from the Heart and Soul Study Psychosom Med. 2013 ; 75(9): 849–855
Trauma típusa és CVD összefüggése N=34,653 minden trauma típus megnöveli a CVD bekövetkezésének rizikóját. Szignifikáns volt az összefüggés a sérüléssel járó traumák, a természeti katasztrófák és terrorista merényletek általi traumák és a CVD között. Nem volt szignifikáns az összefüggés a háborús trauma és CVD között M. Natalie Husarewycz, Renée El-Gabalawy, Sarvesh Logsetty, Jitender Sareen The association between number and type of traumatic life experiences and physical conditions in a nationally representative sample General Hospital Psychiatry 36 (2014) 26–32
PTSD HD 2001 szeptember 11 – World trade Center 39,324 WTC Health Registry-ben szereplők, korábbi HD (heart disease) nélkül vizsgálatba vételkor (2003-2004) és követés (2006-2008) HD bekövetkezése – angina, szívroham és egyéb szívbetegség PTSD dg 1162 HD eset (381 nő, 781 férfi) PTSD – HR 1,68 – magas PTSD pontszám=magasabb HD arány Hannah T. Jordan, Sara A. Miller-Archie, James E. Cone et al Heart disease among adults exposed to the September 11, 2001 World Trade Center disaster: Results from the World Trade Center Health Registry Preventive Medicine 53 (2011) 370– 376
CHD 6 study metaanalízisebe PTSD-ben CHD OR – 1,39-3,28 civil és katonai trauma-PTSD egyaránt CHD rizikót jelent Donald Edmondson, PhD, MPH, Ian M. Kronish, MD, MPH, Jonathan A. Shaffer et al Posttraumatic Stress Disorder and Risk for Coronary Heart Disease: A Meta-analytic Review Am Heart J. 2013 November ; 166(5): . doi:10.1016/j.ahj.2013.07.031. Donald Edmondson, Safiya Richardson, Louise Falzon et al (2012)
Acut coronaria betegség indukál PTSD-t, ami indukál kardiális történést (ACS – MI, unstable angina) és halált 3 vizsgálat, n=609 ACS Indukált PTSD-s betegeknél az új ACS/halál rizikója kétszeres a nem PTSD-s betegekhez képest (RR-2,0) Posttraumatic Stress Disorder Prevalence and Risk of Recurrence in Acute Coronary Syndrome Patients: A Meta-analytic Review PLoS ONE 7(6): e38915. doi:10.1371/journal.pone.0038915
Generalizált szorongásos betegség (GAD) Heart and Soul study, prospektív követés, átlag 5,6 év 1050 beteg, stabil koronária betegséggel kimenetel – kardiovascularis történés -GAD betegeknél 9,6% -non GAD betegeknél 6,6% -GAD betegeknél 62%-kal nagyobb a kardiovasculáris esemény rizikója HR – 1,62 Igen jelentős az összefüggés a GAD és kardiovasculáris esemény között Elisabeth J. Martens, Peter de Jonge, Beeya Na et al Scared to Death? Generalized Anxiety Disorder and Cardiovascular Events in Patients With Stable Coronary Heart Disease: The Heart and Soul Study Arch Gen Psychiatry. 2010;67(7):750-758
A szorongásos zavarokat kísérő noradrenalin- és mellékvesekéreg túlműködés, a fokozott szimpatikus aktivitás,valamint egyes centrális neuropeptidek és citokinek tartósan magas szintje közvetlenül emeli a vérnyomást és ritmuszavarokat eredményez, károsítja az endothelt, kedvezőtlenül hat a keringés dinamikájára és fokozza a trombóziskészséget. Szorongásos zavarok mellett többszörösére nő a koszorúérbetegség, az infarktus és több más CV betegség incidenciája. Szorongó betegekben ezek fiatalabb életkorban jelentkeznek, gyorsabban progrediálnak és szignifikánsan magasabb a mortalitásuk.
A tartósan fennálló, jelentős és állandósult szorongás tehát közvetlenül biokémiai úton növelheti az iszkémiás szívbetegség, a ritmuszavar és az ahhoz kapcsolódó keringési zavarok, a potenciálisan fatális koronáriabetegség, a trombózis, majd végül a felgyorsult ateroszklerózis kockázatát. Indokoltnak tűnik mindezért a pszichiátriailag diagnosztizálható szorongásos zavarokat ugyanúgy önálló és független CV rizikótényezőnek tekinteni, mint az elhízást, a dohányzást, a hipertóniát, a diabetest, a mozgásszegény életmódot vagy a hiperkoleszterinémiát.
Bipolárisban CVD 1996 – 2007 közötti vizsgálatok, amelyek 100-nál több személyt vontak be a CVD prevalenciája 2-3 x a normál populációhoz képest Marc DeHert, HristopHU. correll, Julio BoBes et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care World Psychiatry 2011;10:52-77
3 éves követéses vizsgálat bipolar I betegség (n = 1,047), bipolar II betegség (n = 392), major depresszív betegség (MDD; n = 4,396), controls (n = 26,266) CVD incidencia: bipolar I disorder - 6.30%, bipolar II disorder - 5.74%, MDD 3.98%, controls 3.70% odds ratios (95% CI) 2.58 (1.84–3.61; P < .0001) bipolar I disorder vs controls; 2.76 (1.60–4.74; P = .0004) bipolar II disorder vs controls; 2.11 (1.46–3.04; P = .0001) bipolar I disorder vs MDD; 2.25 (1.26–4.01; P = .007) bipolar II disorder vs MDD; 1.22 (0.99–1.51; P = .06) MDD vs controls CVD kialakulásának ideje depresszióban – 8-10 év kontroll – 14-16 év Benjamin I. Goldstein, MD, PhD; Ayal Schaffer, MD; Shuai Wang, PhD; and Carlos Blanco, MD, PhD Excessive and Premature New-Onset Cardiovascular Disease Among Adults With Bipolar Disorder in the US NESARC Cohort J Clin Psychiatry 2015;76(2):163–169
Bipolárisban 6 hónapos, randomizált, comparative vizsgálat Bipoláris I, II betegek n=482 Szomatikus betegség előfordulása: 96,3%-nál legalább 1 szomatikus betegség 71,2%-nál cardiometabolikus probléma -koronária betegség – 1,2% -hypertonia 18,7%, -hyperlipidémia 21,4% -hyperglikémia 14,5%. -56,2%-nál egy RF-nál több Sylvia LG, Shelton RC, Kemp DE et al Medical burden in bipolar disorder: findings from the Clinical and Health Outcomes Initiative in Comparative Effectiveness for Bipolar Disorder study (Bipolar CHOICE) Bipolar Disorders 2014 doi: 10.1111/bdi.12243
Heart Disease (HD) bipolaris (n=1720) vs unipolaris depresszió (n=1737) vs controll (1340) lifetime -szívbetegség 2.6 % - 3.5 % - 1.1 % -hypertonia 15.0% - 16.8% - 6.2 % bipolaris I vs bipolaris II Heart disease 1.6 % - 3.1 % OR 2.45 (szign) Hypertonia 13.1 % - 15.1% OR 1.30 bipolarisok több comorbiditással vs bipolaris comorbiditás nélkül -gyakoribb kórházi felvétel pszichiátriai ok miatt jellemző a fázisok akut kezdete -gyakoribb a szorongás -gyakoribb a suicidium -gyakoribb az anxiolitikum adása Liz Forty, Anna Ulanova, Lisa Jones et al Comorbid medical illness in bipolar disorder The British Journal of Psychiatry (2014) 205, 465–472. doi: 10.1192/bjp.bp.114.152249
Kimenetel bipolárisban 1996 – 2007 közötti vizsgálatok, amelyek 100-nál több személyt vontak be a CVD mortalitási rizikót 35-250 %-nak találták a normálhoz képest Marc DeHert, Hristop HU. correll, Julio BoBes et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011;10:52-77 idéz: Roshanaei-Moghaddam B, Katon W. Premature mortality from general medical illnesses among persons with bipolar disorder: a review. Psychiatr Serv 2009;60:147-56
Már a korai vizsgálatok is az átlag populációhoz képest magasabb morbiditást és mortalitást mutattak a bipolárisok között. Vezető ok minden vizsgálatban a CV volt CVD-re vonatkozó mortalitási vizsgálatok alapján standardizált mortalitási ratio (SMR) – 1,89 Miriam Weiner, Lois Warren, Jess G. Fiedorowicz Cardiovascular Morbidity and Mortality in Bipolar Disorder Ann Clin Psychiatry. 2011 February ; 23(1): 40–47.
Svéd vizsgálat, 1987-2006 között regisztrált elhalálozott bipolárisok CVD – 10 évvel hamarabb halnak meg CVD-ben 38% halt meg Mortalitási rate ratio -CVD - 2,03 -CHD - 1,95 -MI -1,83 -szívleállás/ventrikularis arrythmia- 1,85 Conclusion: kétszeres előfordulás! (hasonló ellátásban részesültek) Jeanette Westman, Jonas Hällgren, Kristian Wahlbeck et al Cardiovascular mortality in bipolar disorder: a population-based cohort study in Sweden BMJ Open2013;3:e002373. doi:10.1136/bmjopen-2012-002373
Az USA-ban 15,4 millió szívbeteg Kb. 20 % major depresszió jóval nagyobb számban mutatnak depresszív tüneteket a populáció kb. 4 %-a depressziós (pont-prevalencia) Acut coronaria szindroma (ACS) utáni kimenetel: egyértelmű összefüggés a depresszió és az alábbiak között -általános mortalitás -kardiológiai ok miatti mortalitás -nem halálos kardiológiai történés American Heart Association megállapítja – depresszió jelentős rizikó faktora a kardiológiai kimenetelnek. Judith H. Lichtman, Erika S. Froelicher, James A. Blumenthal et al Depression as a Risk Factor for Poor Prognosis Among Patients With Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Recommendations A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;129:1350-1369
A világ 18 országára kiterjedő vizsgálat szívbetegségben szenvedőknél a pszichiátriai betegségek 12 hónapos prevalenciája: -major depresszió összesített OR 2,1 (1,2 – 7,4) -dysthymia összesített OR 2,4 (0,3 – 5,6) -generalizált szorongás összesített OR 2,1 (0,5 – 12,3) -pánik betegség/agorafóbia összesített OR 2,7 (0,4 – 32,6) -szociális fóbia összesített OR 1,9 (0,8 – 9,3) -PTSD összesített OR 2,3 (0,9 – 6,8) jelentős különbség az egyes országok között Johan Ormel, Michael Von Korff, Huibert Burger et al Mental Disorders among Persons with Heart Disease – Results from the World Mental Health Surveys Gen Hosp Psychiatry. 2007 ; 29(4): 325–334
Kardiológiai intenzív részlegre kerülők között a delirium incidencia 9,27%, prevalencia 18,77% A deliráló betegek 27%-a meghalt, szemben a nem delirálókkal 1% Sanjay Lahariya, Sandeep Grover, Shiv Bagga, Akhilesh Sharma Delirium in patients admitted to a cardiac intensive care unit with cardiac emergencies in a developing country: incidence, prevalence, risk factor and outcome General Hospital Psychiatry 36 (2014) 156–164
Kardiológiai rehabilitációs osztály betegei (n=116) körében keresztmetszeti vizsgálat: szorongásos tünetek 30,9%, depresszív tünetek 21,9% Rafael Beatrix, Konkoly Thege Barna, Kovács Péter, Balog Piroska Szorongás, depresszió, egészségkontroll hit és az egészség-magatartással való kapcsolatuk ischaemiás szívbetegek körében Orv. Hetil., 2015, 156(20), 813–822
Kardiológiai rehabilitációs osztály, döntően CVD betegek (n=143): 45% - szorongásos betegség 20% - major depresszió (aktuális/lifetime) 26% - legalább két pszichiátriai betegség (döntően depr/anx) fiatal kor, nők Eva R. Serber, John F. Todaro, Peter L. Tilkemeier, Raymond Niaura Prevalence and Characteristics of Multiple Psychiatric Disorders in Cardiac Rehabilitation Patients J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009 ; 29(3): 161–170
A szomatikus betegeknél jelentkező szekunder depresszió különbözik az elsődleges major depresszió képétől. Winokur és mtsai szerint a különbség leginkább abban nyilvánul meg, hogy a másodlagos depresszió leginkább későbbi életkorban alakul ki.
A kardiovaszkuláris betegségek és a depresszió közötti összefüggések régóta jól ismertek. Ennek talán legegyértelműbb bizonyítéka a depresszióban előforduló megnövekedett trombocita aktiváció és aggregáció, mely a későbbi CV szövődmények kialakulásához vezethet. Az emelkedett trombocita aktiváció-szint protrombotikus állapotnak felel meg, mely trombus-képződéshez, illetve miokardiális ischaemiához vezethet, ugyanakkor szerepe van az atheroszklerózis kialakulásában is. A vizsgálatok depressziós és nem depressziós kardiovaszkuláris betegek trombocita aktivációs szintjét összehasonlítva a komorbid depresszióban és CV betegségben szenvedő betegek között magasabb trombocita-aktivációt észleltek von Kanel, 2004
Az irodalmi adatok szerint a hangulatzavarok és a kardiovaszkuláris betegségek között erős komorbiditás áll fenn. Az eddigi ismereteink alapján úgy tűnik, hogy a kapcsolat kétirányú, a hangulatzavarok fokozzák a CV betegségek kialakulásának esélyét, míg CV eseményeket követően nő a depresszió kialakulásának esélye. A depresszió nemcsak fokozza a CV betegségek kialakulásának esélyét, de rontja a már kialakult CV betegségek kórjóslatát, illetve a CV betegségekhez társuló mortalitást is. A két kórállapot közötti kapcsolat etiológiai hátterében valószínűleg számos mechanizmus áll.
„Véres gutaütésre hajlandó az erős, izmos, bővérű, kövér, nagyfejű, rövid vastag nyakú, tágas vállú test.” (Dr. Argentin Döme)
Obesity Epidemic Obesity is a serious worldwide public health issue affecting 300 million adults (WHO report 2002) Prevalence of obesity / overweight: Obesity = BMI ≥ 30 kg/m2; overweight = BMI ≥ 25 kg/ m2 (WHO Technical Report Series 894, 2000)
~25% / 60% ~30% / 64%
Europe (IOTF website) U.S.A. (NHANES 1999-2000)
~13% of children and adolescents are overweight obesity among children has doubled and obesity among adolescents has tripled since 1980 (The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity 2001)
Obesity is related to higher rates of chronic disease and higher health care costs than smoking, problem drinking or living in poverty (RAND Research; Health Affairs, 2002)
MSZ Diagnózisa (ATP III 2001)
Hasi elhízás:
férif >102 cm (hk) nő >88 cm (hk) HDL- koleszterin: férfi < 1,0 mmol/l nő < 1,3 mmol/l Vérnyomás: > 130/85 Hgmm Éhomi VC: > 6,1 mmol/l
Gondozási célok metabolikus szindrómában VC
<6,1 mmol/l
Haskőrfogat
<80 cm nő
Posztprand.VC <7,5 mmol/l HbA1c
<6,5 %
Koleszterin
<4,7 mmol/l
LDL-C
<2,6 mmol/l
HDL-C
>1,0 mmol/l férfi
<94 cm férfi
Vizelet albumin
<20 qg/perc <30 mg/nap
Testmozgás
közepes intenzitással, 2000 kcal/hét energialeadás
>1,2 mmol/l nő TG
<1,7 mmol/l
Húgysav
<420 qmol/l
Alkohol
20 g/nap alatt
Fibrinogén
<4 g/l
Diéta
Vérnyomás
<130/80 Hgmm
BMI
<25 kg/m2
AHA Nutrition csoportja ajánlása <2200 kcal/nap
Dohányzás
semmi
Obesitas és depresszió Az elhízás és depresszió között cross-sectional és prospektív vizsgálatok eredményei szerint is kétirányú pozitív összefüggés van. Az összefüggésben nemi különbség fedezhető fel, mivel nők körében a kapcsolat erősebb. Carpenteretal 2000; Scott 2008; Scott et Bruffaerts 2008; Hasler 2005; Rosmond 2004.
Egy 7 évig tartó prospektív vizsgálat szerint, azok között, akiknél a vizsgálat kezdetén MS-t lehetett megállapítani, az utánkövetés során kb. 2,2-szeres eséllyel alakult ki depresszió a kontroll csoporthoz képest.
Konklúzió A depresszió valamint a szorongásos zavarok jobb felismerése és korszerű kezelése hozzájárulhat a Magyarországon kiugróan magas – és fiatal korban kezdődő – kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentéséhez. Depressziós betegekben néhány megfigyelés igazolni látszik az idejében elkezdett adekvát terápia kedvező CV hatásait. Az ismert biokémiai mechanizmusokból kiindulva a szorongásos zavarokban hasonló, vagy még markánsabb eredmények várhatók, amelyek jelentőségét aligha lehet túlhangsúlyozni. Glassman és mtsai 2002
Konklúzió
A legtöbb tanulmány szerint a CV betegséggel komorbid psychiátria kórképek kezelése csökkenti a depressziós és szorongásos tüneteken kívül a CV betegség progresszióját, illetve a mortalitást is.
„Fürkéssz a Lét műhelyében mindig egészet a részben” Goethe
