NÔGYÓGYÁSZATI DIAGNOSZTIKA
Összefoglaló közlemény
A polycystás ovarium szindróma etiopatogenezise és a polycystás ovarium képalkotó diagnosztikája ifj. Jakab Attila, Molnár Zsuzsanna, Tóth Zoltán
A polycystás ovarium szindróma heterogén tünetegyüttes, amely változatos endokrin és metabolikus eltérésekkel, valamint a tünetek széles skáláján mozgó klinikai megjelenéssel jellemezhetô. A reproduktív korban lévô nôk leggyakoribb endokrin megbetegedésének és az anovulációhoz társuló infertilitás fô okának tartjuk. Legjellemzôbb tünete a menstruációs ciklus zavara, a hyperandrogenismus és az elhízás. Számos extraovarialis vonatkozása mellett a szindróma középpontjában mindig megtalálható a petefészek diszfunkciója. Az ehhez társuló sajátos, a kórképre egyedülállóan jellemzô morfológiai állapot adja a betegség ultrahang-diagnosztikai jelentôségét. Egy közelmúltban tartott konferencia alkalmával egyetértés született a polycystás ovarium szindróma új definícióját illetôen, és egyidejûleg a polycystás ovarium ultrahang-morfológiájának szempontjait is meghatározták. A polycystás ovariumra utaló szubjektív megítélés nem helyettesítheti a definíció alkalmazását. Ha polycystás ovarium mellett nem áll fenn a menstruáció zavara vagy hyperandrogenismus, mindaddig nem állítható fel a polycystás ovarium szindróma diagnózisa, amíg ezt egyéb vizsgálatok is meg nem erôsítik. Mivel a polycystás ovarium ultrahang-morfológiájának szerepe központi a polycystás ovarium szindróma diagnosztikájában, és kezelés nélkül az utóbbi egészségkárosító kockázatokkal jár hosszú távon, az ultrahangvizsgálatok alkalmával az ovariumok morfológiájára fordított fokozott figyelem hatékony eszköz a nôk megbetegedéseinek csökkentésére. Összefoglaló közleményünkben ismertetjük az ovariumnak a polycystás ovarium szindrómában észlelhetô morfológiáját és annak hátterét, valamint a polycystás ovarium ultrahangleírásának jelenleg elfogadott meghatározását.
polycystás ovarium szindróma, polycystás ovarium, ultrahang
Ethiopathogenesis of polycystic ovarian syndrome and imaging diagnostics of polycystic ovary Polycystic ovarian syndrome is a heterogenous syndrome with a wide variety of endocrine and metabolic abnormalities and clinical symptoms. It is considered as the most frequent endocrine disorder in women in reproductive age and the most common cause of anovulatory infertility. Key features include menstrual cycle disturbance, hyperandrogenism and obesity. There are many extraovarian aspects to the pathophysiology of polycystic ovarian syndrome, but ovarian dysfunction is central. The underlying unique feature of the ovarian morphology gives the significance of the ultrasound examination. At a recent consensus meeting, a refined definition of the polycystic ovarian syndrome was agreed, encompassing a description of the morphology of the polycystic ovary. The subjective appearance of polycystic ovary should not be substituted for the definition. Further, a woman having polycystic ovary in the absence of menstrual disorder or hyperandrogenism (asymptomatic polycystic ovary) should not be considered as having polycystic ovarian syndrome, until more is known about the situation. Since ultrasound description of polycystic ovary morphology has central role in the diagnosis, and untreated polycystic ovarian syndrome carries long term health risks, the increasing attention to ovarian morphology may offer an effective tool to decrease women`s morbidity. This review outlines the background and feature of ovarian morphology in polycystic ovarian syndrome, and details the current ultrasound definition of polycystic ovary.
polycystic ovarian syndrome, polycystic ovary, ultrasound
IFJ. DR.
JAKAB ATTILA, DR. MOLNÁR ZSUZSANNA, DR. TÓTH ZOLTÁN: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika/University of Debrecen, Medical and Health Science Centre, Department of Obstetrics and Gynecology; 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail:
[email protected] A 19. Soproni Ultrahang Napokon (2004. október 7–10.) elhangzott elôadás alapján felkért közlemény.
170
Érkezett: 2005. május 2. Elfogadva: 2005. július 7.
dén 70 esztendeje, hogy Irwing F. Stein és Michael L. Leventhal1 hét betegen végzett megfigyeléseik alapján leírták a róluk elnevezett szindrómát, a nagy fehér petefészkekhez társuló meddôség, amenorrhoea, hyperandrogen bôrtünetek (hirsutismus, acne, seborrhoea) és obesitas klaszszikus tünetegyüttesét. Az ovariumok morfológiájára – a tunica albuginea és a cortex fibrotikus megvastagodására, a számos apró folliculus és a megszaporodott thecaszövet jelenlétére – alapozott etiológiai elképzelésük után a kórképnek a polycystás ovarium szindróma (PCOS) elnevezést adták. A sokáig egyedi entitásnak tartott, klasszikus Stein–Leventhal-szindróma a mai elképzelésünk szerint csak a kórkép szélsôséges eseteit jelenti. Az idôk során a betegségrôl alkotott epidemiológiai, etiológiai és klinikai megítélésünk jelentôsen megváltozott és ma már a leggyakoribb, változatos formákban megnyilvánuló és metabolikus vonatkozásokkal is együtt járó nôi endocrinopathiának tartjuk. A petefészkek jellemzô megjelenése alapján továbbra is az eredeti PCOS elnevezés használatos.
I
a
b
Bár az etiológiai szerepe korántsem tisztázott, a középpontban az ovariumok diszfunkciója áll, amely a különbözô diagnosztikus kritériumrendszerek mindegyikében fellelhetô krónikus anovulációban nyilvánul meg. Az ehhez társuló sajátos, a kórképre egyedülállóan jellemzô morfológiai állapot adja a betegség ultrahang-diagnosztikai jelentôségét, hiszen az ovariumok ultrahangvizsgálata során leírt jellemzô kép (az ultrahang-morfológia) gyakorlatilag nélkülözhetetlen a diagnózis nem invazív módszerrel történô felállításához. Ugyanakkor már itt indokolt hangsúlyozni, hogy számos rokon megjelenésû ovariumelváltozás elkülönítése végett fontos az ultrahang-diagnosztikus kritériumok pontos alkalmazása, hiszen az egyes kórképek jelentôsége és kezelése merôben eltérô, és a hibás megítélésbôl fakadó kezelés károsan befolyásolhatja a nô reproduktív egészségét. Másrészt azonban a betegség tünetei lehetnek jellegtelenek vagy enyhék, és éppen egy egyéb célból végzett ultrahangvizsgálat hívhatja fel a figyelmet a PCOS lehetôségére. Az alábbi összefoglalóval szeretnénk elôsegíteni, hogy a hazai ultrahang-diagnosztikai gyakorlatban az ovariumok jellemzése során a polycystás jelzô csak a valóban indokolt esetekben kerüljön leírásra.
A PETEFÉSZEK C I K LU S A
c
d
1. ábra. Az ovarium élettani ciklusa a menstruációs ciklus alatt. a) Korai proliferációs fázis (folliculogenesis). b) Késôi proliferációs fázis (praeovulatiós szak, tercier folliculus). c) Korai szekréciós fázis (postovulatiós szak, luteogenesis). d) Késôi szekréciós fázis (praemenstrualis szak, luteolysis) LT ov: bal ovarium; DF: domináns folliculus; CL: corpus luteum; ff: szabad folyadék
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(4):170–177.
É L E T TA N I
A petefészek mûködését a hypothalamohypophysealis rendszer szabályozza, de a ciklusos mûködés kialakításában hormonális feed-back-mechanizmusok révén maga a petefészek is részt vesz. Az endokrin szabályozás részleteit illetôen utalunk a megfelelô tankönyvekre. A szabályos nôi ciklus során a petefészekben ultrahanggal és egyéb képalkotó eljárásokkal jól követhetô ciklusos morfológiai változások zajlanak le (1. ábra). A ciklus elsô felében megfigyelhetô az egyes folliculusok éréséhez társuló növekedés és érújdonképzôdés, majd a domináns folliculus kiválasztódása a nyolcadik nap körül. A kifejezett perifériás vascularisatióval bíró domináns tüszô további, napi 2 mm-es növekedéssel a ciklus közepére eléri maximális méretét (20–25 mm). A szabályos tercier folliculus (Graaftüszô) belsô felszínének egyik pólusán jó képfelbontással a petesejtet tartalmazó cumulus oophorus is megfigyelhetô egy kis bedomborodás formájában. A 14. napon bekövetkezik az ovuláció. Ennek jeleként a tüszô összeesik, bennéke zavaros lesz, a petefészek körül és a Douglas-üregben pedig
171
kevés szabad folyadék jelenik meg. A tüszô helyén kialakuló corpus haemorrhagicumot elôbb egy elmosott határú és egyenetlenül kevert bennékû kerekded képlet jelzi. A ciklus második felében a szürkeskála- (grey-scale) képen a corpus luteum egyre inkább beleolvad a környezô ovariumállományba, és jelenlétét csak a színes-Doppler-ultrahang során határozottan ábrázolódó, nagy áramlási sebességgel és alacsony ellenállással jellemezhetô, masszív gyûrûszerû érhálózata mutatja. Az ovulációt követô nyolcadik napon felismerhetô a corpus menstruationis. Ha terhesség jön létre, akkor a corpus luteum tovább fejlôdik és terhességi sárgatestté alakul, amelynek átmérôje meghaladhatja a 2-3 cm-t is. A petefészek változásaival párhuzamosan a petefészekhormonok hatása alatt álló endometrium is határozott ciklusos változásokat mutat, amelyeknek ultrahangvizsgálata szintén alkalmas ciklusdiagnosztikára.
A P O LY C Y S T Á S P E T E F É S Z E K PA T O F I Z I O L Ó G I Á J A A polycystás petefészekben hiányoznak a ciklusos változások, tüszôérésre és -repedésre utaló jelek nem vagy csak igen ritkán figyelhetôk meg. Ez az állapot a krónikus anovuláció, amelynek hátterében a petefészek (leggyakrabban PCOS), a mellékvese (congenitalis adrenalis hyperplasia, andogéntermelô daganatok), a pajzsmirigy (hypo-, hyperthyreosis), a központi idegrendszer (például hyperprolactinaemia) zavarai, valamint egyéb, anyagcsere eredetû zavarok állhatnak. Ha a kiváltó ok, vagyis az ovulációt gátló hormonális háttér tartósan fennáll, akkor kialakul a petefészkek multicystás vagy polycystás képe. Az ultrahangkép alapján felvetett PCOS diagnózisához elengedhetetlen tehát egyéb, anovulációt okozó kórképek kizárása. PCOS-ben a tüszôk által folyamatosan és nagy mennyiségben termelt ösztrogén gátolja a hypophysealis folliculusstimuláló hormon (FSH) kiáramlását, és pozitív feed-back révén a luteinizáló hormon (LH) folyamatos túlprodukcióját eredményezi, amely a stromasejteket stimulálva azok hyperplasiájához és ezáltal fokozott androgéntermeléshez vezet. Társuló obesitas esetén a zsírszövet az androgéneknek ösztrogénné történô aromatizációja révén tovább mélyíti a fent vázolt, kóros szabályozást. Továbbra is vitatott, hogy a petefészek kóroki tényezôként játszik-e szerepet a folyamatban, vagy más kóros anyagcsere-folyamatok (zsír- és szénhidrát-anyag-
172
csere) által kiváltott, kedvezôtlen hormonális miliô áldozatává válik, és így alakul ki a krónikus anovuláció. Kétségtelen, hogy a PCOS-ben szenvedôk jelentôs hányadában, csaknem 50%-uknál2 kimutatható az inzulinháztartás zavara, a csökkent glükóztolerancia vagy akár a manifeszt diabetes mellitus. Adatok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az inzulin nemcsak a zsíranyagcserére kifejtett hatásán keresztül befolyásolhatja a reproduktív mûködést, hanem közvetlenül hat az ovariumok androgéntermelésére is. Mindenesetre egyre több megfigyelés szól amellett, hogy az inzulinrezisztencia csökkentését célzó gyógyszeres kezelés elônyösen befolyásolja az ovarialis ciklust és a hyperandrogenismust még olyan betegek esetében is, akiknél nem mutatható ki csökkent glükóztolerancia3–6.
A P O LY C Y S T Á S O V A R I U M S Z I N D R Ó M A T Ü N E T TA N A A PCOS fennállása az esetek többségében az anamnesztikus adatok és a klinikai kép alapján merül fel. A leggyakoribb panasz és látható klinikai tünet a hirsutismus, illetve annak különbözô súlyosságú és megjelenési formái. Az androgéntúltermelés további jellemzô bôrtünetei a hajhullás és az acneképzôdés. A tünetek kialakulásának üteme változó, de az esetek többségében lassú. A hyperandrogen tünetek gyors kialakulása és a virilismus androgéntermelô tumor jelenlétére hívja fel a figyelmet. Az elhízás a PCOS-ben szenvedô betegek mintegy felénél figyelhetô meg7. Elsôsorban a nôkre egyébként kevésbé jellemzô, „android” típusú elhízás a gyakori, amely az emelkedett derékkörfogat/csípôkörfogat hányadossal írható le. Természetesen az egyik leggyakoribb panasz a krónikus anovulációhoz társuló infertilitás, amely nem feltétlenül társul oligo-, amenorrhoeával vagy hyperandrogen tünetekkel. Ilyenkor az infertilis beteg kivizsgálása során végzett kismedencei ultrahangvizsgálat terelheti helyes irányba a diagnosztika további menetét. A tünetek és panaszok változatos összetételben jelentkeznek és súlyosságukat tekintve széles skálán mozognak, amelynek egyik végpontja a klasszikus Stein–Leventhal-szindróma. Szót kell ejteni a tünetmentes polycystás ovariumról (PCO) is, amikor csak az ultrahangvizsgálat veti fel a PCOS lehetôségét, de egyéb adat nem támasztja alá. Vitatott, hogy ezek az esetek járnak-e metabolikus és
ifj. Jakab Attila: Polycystás ovarium
endokrinológiai következményekkel, az ilyenkor általában felfedezhetô kismértékû andorgénszintemelkedés klinikai jelentôsége valószínûleg elhanyagolható8.
ELÔFORDULÁS, DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK
A PCOS a 4–8%-os elôfordulási gyakoriságával a leggyakoribb reproduktív endocrinopathia a fertilis korban lévô nôk körében9, 10. A klasszikus szimptómák a petefészkek excesszív androgéntermelésének és a krónikus anovulációnak a következményei. Amenorrhoea esetén 26%-ban, oligomenorrhoea esetén 87%-ban, hirsutismus esetén 92%-ban áll a háttérben az ovariumok polycystás elváltozása11, de eumenorrhoeás és tünetmentes betegeknél is gyakran találkozhatunk vele12. Bármennyire is egyértelmûnek tûnhet a klasszikus tünetek együttes jelentkezése esetén, a PCOS diagnózisát pusztán ezek alapján nem állíthatjuk fel. Mivel a klinikai megjelenési formák spektruma széles, és az egyes tünetek súlyossága is változó PCOS-ben, a diagnózis felállításához objektív laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokra is szükség van. Így lehetôvé válik bizonyos ritka, de mégis komoly klinikai jelentôségû, hasonló tünettannal jellemezhetô endokrin megbetegedések kizárása is. A diagnosztikai kritériumok számos változáson mentek keresztül az elmúlt évtizedekben. Jelenleg az európai és amerikai humán reprodukciós társaságok, az ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embriology) és az ASRM (American Society of Reproductive Medicine) által delegált szakértôk közremûködésével 2003-ban kialakított rendszer tekinthetô a legszélesebb körben elfogadottnak (az úgynevezett Rotterdam konszenzus)13. Ezek szerint a PCOS ovarialis diszfunkciós szindróma, amelynek alapvetô jellemzôi a hyperandrogenismus és az ovariumok polycystás morfológiája (PCO). A klinikai tünetek között szerepelhetnek a menstruáció rendellenességei, az androgén túlsúly tünetei, az elhízás, amelyekkel a beteg orvoshoz fordul. Tekintettel arra, hogy szindrómaként kezeljük, egy diagnosztikus kritérium (például a hyperandrogenismus vagy a PCO) megléte még nem elegendô a diagnózis felállításához. A diagnózis megállapításához a következô három kritériumból legalább kettônek kell teljesülnie:
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(4):170–177.
– oligo- vagy anovuláció; – a hyperandrogenismus klinikai vagy laboratóriumi jelei; – polycystás ovariumok. Ezek mellett ki kell zárni a hasonló tüneteket elôidézô egyéb okokat: például acongenitalis adrenalis hyperplasia, androgéntermelô tumor, Cushing-szindróma. A korábbiakhoz képest jelentôs változás, hogy a hyperandrogenismus igazolása nélkül is felállítható a PCOS diagnózisa, ha a PCO mellett az ovuláció hiánya igazolódik. Ez ultrahang segítségével gyakorlatilag megállapítható, bár sokszor laboratóriumi módszerrel is alátámasztjuk. Ugyanakkor az ultrahang klasszikus hyperandrogenismus (hirsutismus, acne, seborrhoea) esetén is nélkülözhetetlen, akár a PCO, akár az oligo-, illetve anovuláció megállapításához. Az esetek túlnyomó többségében természetesen a kettô együtt mutatkozik. Mint ahogy a PCO ultrahangképe sem patognomikus önmagában, a patofiziológia és a klinikai formák heterogenitásából következôen nincs olyan kizárólagos biokémiai teszt sem, amelynek alapján a PCOS diagnózisa felállítható lenne. Mivel a hormonok metabolizmusát és transzportját számos tényezô szabályozza, az általában PCOS-re jellemzô hormonális eltérések (magas LH-szint, emelkedett LH/FSH arány, magas androsztendion- vagy tesztoszteronkoncentráció vagy mindkettô, relatív ösztrogénhiány) gyakran nem mutathatók ki. Gyakorlati szempontból az a helyes tehát, ha a fenti ajánlást szem elôtt tartva több pillérre támaszkodva (anamnézis, klinikai kép, hormonális státus, ultrahangkép) mondjuk ki a PCOS diagnózisát, elkerülve annak indokolatlan vagy túl gyakori felállítását.
KLINIKAI
JELENTÔSÉG
A PCOS-t gyakori elôfordulása miatt szülészetinôgyógyászati szempontból már korábban is jelentôs nôgyógyászati endokrinológiai kórképnek tartottuk. Mióta azonban egyértelmûvé vált a hoszszabb távon fennálló anovuláció és hyperandrogenismus kapcsolata bizonyos onkológiai és anyagcsere-megbetegedésekkel, azóta feltétlenül felismerendô és kezelendô szindrómaként tartjuk számon még az enyhébb klinikai formákat is. Erre a szemléletváltásra lehetôséget teremtett, hogy a régebben komoly mellékhatásokkal járó, az életmódváltáson túlmutató kezelési formák (ovulációin-
173
2. ábra. A polycystás ovarium típusos szürkeskála(grey-scale) ultrahangképe
hajlamosít, és a PCOS-re a dyslipidaemia is igazoltan jellemzô17–19. A hazánkban oly gyakori elhízás emelkedett tesztoszteron- és ösztradiolszinttel jár, a nemihormon-kötô globulin (SHBG) csökkent szintje miatt. Ez a dyslipidaemián keresztül, az inzulinrezisztenciát kiváltó hatásával önmagában is fokozott kockázatot jelent diabetes mellitusra és a cardiovascularis betegségekre, és a PCOS-sel való társulása tovább emeli ezt a kockázatot. A krónikus anovulációból eredeztethetô, progeszteronhatás által nem ellensúlyozott ösztrogénhatásra a méhnyálkahártya hyperplasiával reagálhat, emiatt a PCOS-t az endometriumcarcinoma szempontjából is kockázati tényezônek tartjuk, bár ez még további epidemiológiai megerôsítést igényel20.
U LT R A H A N G - D I A G N O S Z T I K A
3. ábra. A polycystás ovarium ábrázolása háromdimenziós ultrahanggal. Jól látható a denz stromaállományt körülvevô, szorosan egymás mellett lévô apró tüszôk sokasága
dukció, ciklusfelépítés, antiandrogén kezelés, sebészi kezelés) korszerûsödtek, és emellett új terápiás megközelítések (inzulinérzékenység növelése, illetve más kezelésekkel való kombinációja) is megjelentek. A terápia kérdése igen intenzíven kutatott terület, és napjainkban is folyamatos átalakuláson megy át. Ennek tárgyalása nem célja a jelen dolgozatnak. PCOS-ben a betegekre a manifeszt diabetes kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezôk közül több is jellemzô: az elhízás, a családi terheltség a 2-es típusú diabetesre vonatkozóan, valamint a kóros inzulinhatás (az inzulinrezisztentia és a pancreas β-sejtjeinek kóros mûködése). Igazolt, hogy a PCOS három–hétszeresen emelkedett kockázatot jelent a 2-es típusú diabetes kialakulására14–16. Több oldalról bizonyított az is, hogy a PCOS a cardiovascularis betegségek kockázatát is emeli. Az inzulinrezisztens állapot coronariabetegségre
174
Az 1980-as években az ultrahang térhódításával egyértelmûvé vált, hogy a PCO vonatkozásában az ultrahangvizsgálat diagnosztikus képessége megegyezik a mûtét kapcsán végzett szövettani vizsgálatéval. Bár nem volt elengedhetetlen feltétel, ezek után a PCO ultrahang-morfológiája vált a PCOS diagnózisának sarokkövévé. Óvatosságra int a klinikai diagnózis felállításánál, hogy eumenorrhoeás nôk 8–25%-ában is elôfordul az ovariumok polycystás ultrahangképe12, 21, 22. Ez a megfigyelés sokak szerint megkérdôjelezi az ultrahang szerepét a PCOS diagnózisában23. Mindig szem elôtt kell tartani, hogy a polycystás ovarium csupán jel, nem pedig maga a betegség. A PCO ultrahang-diagnózisa egészen a legutóbbi idôkig az Adams24 által leírt morfológiai kritériumokon alapult: 10 vagy több, 2–9 mm átmérôjû, a petefészek perifériáján gyöngyfüzérszerûen elhelyezkedô folliculus, amelyek megnagyobbodott, hiperechogén stromát vesznek körül (2., 3. ábra). Színes Doppler-, 2D és 3D power Doppler-vizsgálattal szembetûnô a stroma alacsony áramlási ellenállással jellemezhetô kifejezett vascularisatiója25–29 (4. ábra). Amikor 2003-ban a PCO megállapítása bekerült a PCOS diagnosztizálásához szükséges kritériumok közé, az ultrahang-diagnózis elemei is alapos revízió alá kerültek13, tekintettel az évtizedek alatt öszszegyûlt tapasztalatokra az ultrahangkép és a klinikum összefüggéseit illetôen22, 30–32. Ezek szerint a PCO ultrahang-diagnózisát akkor állíthatjuk fel, ha ovariumonként 12 vagy több, 2–9 mm átmérôjû folliculus van jelen, vagy megnövekedett
ifj. Jakab Attila: Polycystás ovarium
petefészek-volument (>10 ml) észlelünk, illetve ha a két körülményt együttesen tapasztaljuk. A petefészkek megjelenésének szubjektív megítélése nem helyettesítheti a fenti definíciót. A folliculusok elrendezôdése, valamint a stroma arányának növekedése és fokozott echogenitása már nem képezi feltételét a PCO diagnózisának. Bár a megnövekedett stromavolumen jellemzô a PCO-ra, ennek objektív megítélése nehézkes, és a petefészek-volumen mérése praktikusan helyettesíti a stroma térfogatának vizsgálatát a klinikai gyakorlatban33, 34. Ha a kritériumnak csak az egyik ovarium felel meg, a PCO ultrahang-diagnózisa akkor is kimondható. Az ovuláció gyógyszeres gátlása esetén is megváltozik az ovarium morfológiája, az egészséges és feltehetôen a polycystás ovariumban is. Fontos hangsúlyozni, hogy a definíció nem alkalmazható a hormonális fogamzásgátlót (ovulációgátlás) szedôk esetén, ahol a petefészkek jellemzôen multicystás megjelenésûek, de az esetek jelentôs hányadában polycystásként ábrázolódnak (elsôsorban a hagyományos kritériumrendszer szerint). Ha domináns folliculus (>10 mm) vagy corpus luteum mutatkozik, és a PCOS gyanúja fennáll, a vizsgálatot a következô ciklusban meg kell ismételni. Bármilyen ovarialis cysta vagy kétoldali aszimmetria megléte természetesen további vizsgálatot igényel. Mindaddig, amíg további klinikai vagy laboratóriumi megerôsítést nem találunk, az ovuláció zavarának hiánya esetén a PCO ultrahang-diagnózisa önmagában nem elegendô a PCOS diagnózisának kimondásához (úgynevezett aszimptómás PCO)13, 35. Azon túl, hogy az ultrahang szerepe központi a PCOS diagnózisának felállításában, tervezett clomiphen-citrátos ovulációindukciós kezelés esetén komoly szerepet kaphat a fertilisatio prognosztizálásában36, az ovarialis hyperstimulatiós szindróma (OHSS) kockázatának megítélésében32, továbbá in vitro fertilizációs technika alkalmazása során a sikeresség becslésére37. Azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az ultrahangvizsgálat lehetôséget teremt a PCOS-hez gyakorta társuló endometrium-hyperplasia szûrésére. Az ESHRE és az ASRM közös ajánlása néhány további gyakorlati szabály betartására is felhívja a figyelmet a PCO megalapozott diagnózisa érdekében: – A kor színvonalának megfelelô készülékkel, kismedencei ultrahang-diagnosztikában jártas vizsgáló véleményezze a PCO-t. – Lehetôleg transvaginalis ultrahangvizsgálat készüljön, különösen elhízott betegek esetén.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(4):170–177.
4. ábra. A polycystás ovarium vascularisatiójának ábrázolása power Doppler üzemmódban. A stroma kifejezett vascularisatiója szembetûnô
5. ábra. Multifollicularis ovarium szürkeskála- (greyscale) képe. A petefészek mérete, a stroma aránya és megjelenése, a tüszôk mérete és eloszlása különbözteti meg a polycystás ovariumtól
– A rendszeresen menstruáló nôk vizsgálata a korai follicularis szakban (a ciklus harmadik–ötödik napja) történjen. Az oligo-, amenorrhoeás betegek vizsgálatára random vagy még inkább a progeszteronnal kiváltott megvonásos vérzés harmadik– ötödik napján kerüljön sor. – A petefészek-térfogat kalkulációjára az elnyújtott ellipszoid formákra alkalmazott, egyszerûsített formula ajánlott (0,5 × hosszúság × szélesség × vastagság)38. – A tüszôk számát az ovariumok hossz- és keresztmetszetében egyaránt meg kell becsülni. A 10 mm-nél kisebb tüszôk méretének az egymásra merôleges két átmérô átlagát kell tekinteni.
175
Megjegyezzük, hogy egy gyakorlott vizsgáló számára az utolsó pontban foglaltak betû szerinti alkalmazása talán túl körülményesnek tûnhet, de a kellô tapasztalat megszerzéséig mindenképpen indokolt betartani a tévedések elkerülése végett.
ELKÜLÖNÍTÔ U LT R A H A N G - D I A G N Ó Z I S Gyakorlati tapasztalat, hogy a PCO-t gyakran írják le megalapozatlanul az ultrahang-vizsgálatok leleteiben. Differenciáldiagnosztikai szempontból igen lényeges elkülöníteni a multifollicularis vagy multicystás ovariumot (MFO, MCO) (5. ábra), amely méretében nem tér el a szabályos petefészektôl, és ötnél több folliculust tartalmaz. Sem a központi stroma arányának és echogenitásának megnövekedése, sem a tüszôk periférás elhelyezkedése nem jellemzô24, a stromaterület és a teljes terület aránya normális vagy csökkent. Pubertásban vagy a szabályos ciklus korai follicularis fázisában jellemzô. Ilyen morfológiával találkozhatunk a hypogonadotrop hypogonadismusból felépülô ovariumok esetén, amikor a spontán follicularis aktivitás megindul, leggyakrabban ovulációgátlást jelentô fogamzásgátló tabletta szedését követôen. Hasonló lehet a helyzet ovulációindukciós kezelés után.
O VA R I A L I S HIPERSTIMULÁCIÓS SZINDRÓMA
Komoly gyakorlati jelentôsége miatt röviden szót ejtünk az ovarialis hiperstimulációs szindrómáról (OHSS), amellyel a polycystás ovariumok ovulációját serkentô gyógyszeres indukciós kezelés esetén feltétlenül számolni kell. Az ilyenkor alkalmazott
gonadotropinokra a polycystás ovariumok sok folliculus egyidejû érésnek indulásával és az ösztradiolszintek hirtelen emelkedésével válaszolnak. Ez az életet veszélyeztetô iatrogen kórkép az OHSS kialakulását eredményezheti, hatalmasan megnagyobbodott ovariumok, ascites, hydrothorax, hypovolaemia, hemokoncentráció és a thromboembolia nagy kockázatával. A patomechanizmusban szerepet játszik a renin-angiotenzin rendszer (RAS) aktivációja, ovarialis citokinek felszabadulása és a vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) fokozott termelôdése, amelyek együttesen arteriolaris vasodilatatiót és a kapillárispermeabilitás növekedését okozza. Az OHSS korai felismerését és a súlyos kórkép megelôzését csak az ovulációindukciós kezelések szoros ultrahang-ellenôrzése révén lehet biztosítani.
ÖSSZEGZÉS A leggyakoribb nôi endocrinopathiának tartott polycystás ovarium szindróma (PCOS) diagnosztikájának az ultrahangvizsgálat szerves, de nem kizárólagos elemét képezi. A polycystás ovarium (PCO) elôfordulása nem ritka bizonyos élettani helyzetekben, és nem feltétlenül társul a szindróma egyéb tüneteivel. A PCO ultrahang-diagnózisa meghatározott elemekre épül, nem lehet szubjektív megítélés eredménye. Az ultrahangvizsgálatok széles körû alkalmazása és az ismertetett ultrahang-diagnosztikai kritériumok betartása lehetôséget teremt a súlyos, hosszú távú kockázati tényezôkkel járó PCOS felismerésére, de ügyelni kell a hasonló képet adó ovarialis állapotok elkülönítésére is. Mivel az – ultrahang-kritériumok szigorú figyelembevételével leírt – polycystás ovarium hátterében álló krónikus anovulációt egyéb kórképek is elôidézhetik, a további diagnosztikus lépések elengedhetetlenek a diagnózis kimondása elôtt.
Irodalom 1. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. New Engl J Med 1935;29:181. 2. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes 1989;38:1165-74. 3. Baillargeon JP, Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S. Effects of metformin and rosiglitazone, alone and in combination,
176
in non obese women with polycystic ovary syndrome and normal indices of insulin sensitivity. Fertil Steril 2004;82:893-902. 4. Genazzani AD, Battaglia C, Malavasi B, Strucchi C, Tortolani F, Gamba O. Metformin administration modulates and restores luteinizing hormone spontaneous episodic secretion and ovarian function in nonobese patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:114-9.
ifj. Jakab Attila: Polycystás ovarium
5. Palomba S, Orio F, Nardo LG, Falbo A, Russo T, Corea D, et al. Metformin administration versus laparoscopic ovarian diathermy in clomiphene citrate-resistant women with polycystic ovary syndrome: A prospective parallel randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4801-9. 6. Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;327:951. 7. Goldzieher JW, Axelrod LR. Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1963;14:631-53. 8. Carmina E, Wong L, Chang L, Paulson RJ, Sauer MV, Stanczyk FZ, et al. Endocrine abnormalities in ovulatory women with polycystic ovaries on ultrasound. Hum Reprod 1997;12:905-9. 9. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W, Boots LR, et al. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the Southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3078-82. 10. Farah L, Lazenby AJ, Boots LR, Azziz R. Pervalence of polycystic ovary syndrome in women seeking, treatment from community electrologists. Alabama Professional Electrology Association Study Group. J Reprod Med 1999;44:870-4. 11. Adams J, Polson DW, Frank S. Prevalence of polycystic ovary syndrome in women with anovulation and idiopathic hirsutism. BMJ 1986;293:335-59. 12. Clayton RN, Ogden V, Hodgkinson J, Worswick L, Rodin DA, Dyer S, et al. How common are polycystic ovaries in normal women and what is their significance for the fertility of the population. Clin Endocrinol 1992;37:127-34. 13. Rotterdam Revised ESHRE/ASRM – sponsored PCOS Consensus Workshop Group. 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2004;19:41-7. 14. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK, Imperial J. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 1999;22:141-6. 15. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 245 affected women. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:165-9. 16. Wild S, Pierpoint T, McKeigue P, Jacobs HS. Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at longterm follow up: a retrospectiv cohort study. Clin Endocrinol 2000;52:595-600. 17. Robinson S, Henderson AD, Gelding SV. Dyslipidaemia is associated with insulin resistance in women with polycystic ovaries. Clin Endocrinol 1996;44:277-84. 18. Talbott E, Clerici A, Berga SL. Advers lipid and coronary heart risk profiles in young women with polycystic ovary syndrome: result of a case controll study. J Clin Epidemiol 1998;51:415-22. 19. Legro RS, Kunselmann AR, Dunaif A. Prevalence and predictors of dyslipidaemia in women with polycystic ovary syndrome. Am J Med 2001;117:607-13. 20. Hardiman P, Pillay OS, Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 2003;361:1810-2.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2005;79(4):170–177.
21. Polson DW, Wadsworth J, Adams J, et al. Polycystic ovaries: a common finding in normal women. Lancet 1988;1:870-2. 22. van Santbrink EJ, Hop WC, Fauser BC. Classification of normogonadotropin infertility: polycystic ovaries diagnosed by ultrasound versus endocrine characteristics of PCOS. Fertil Steril 1997;67:452-8. 23. Speroff L, Hass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility (Sixth edition). Baltimore: Williams and Wilkins Publishing; 1999. p. 487-521. 24. Adams J, Polson DW, Abdulwahid ND, Morris V, Franks S, Mason HD. Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropin releasing hormone. Lancet 1985;326:1375-9. 25. Zaidi J, Campbell S, Pittrof R, et al. Ovarian stromal blood flow in women with polycystic ovaries – a possible new marker for the diagnosis? Hum Reprod 1995;10:1992-5. 26. Aleem FA, Predanic M. Transvaginal color Doppler determination of the ovarian and uterine blood flow characteristics in polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1996;65:510-6. 27. Ajossa S, Guerriero S, Paoletti AM, Orrù M, Mannias SFM. Uterine perfusion and hormonal pattern in patients with polycystic ovary syndrome. J Assist Reprod Genet 2001;18:436-40. 28. Dolz M, Osborne NG, Blanes J, Raga F, Abad-Velasco L, Villalobos A, et al. Polycystic ovarian syndrome: assesment with color Doppler angiography and three-dimensional ultrasonography. J Ultrasound Med 1999;18:303-13. 29. Pan HA, Wu MH, Cheng YC, Wu LH, Chang FM. Quantification of Doppler signal in polycystic ovary syndrome using three-dimensional power Doppler ultrasonography: a possible marker for diagnosis. Hum Reprod 2002;17:201-6. 30. Pache TD, Wladimiroff JW, Hop WC, Fauser BC. How to discriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study. Radiology 1992;183:421-3. 31. Jonard S, Robert Y, Decanter C, Dewailly D. Ultrasound examination of polycystic ovaries: it is worth counting the follicles? Hum Reprod 2003;18:598-603. 32. Balen AH, Laven JSE, Tan ST, Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update 2003;9:505-14. 33. Bucket WM, Bouzayen R, Watkin KL, Tulandi T, Tan SL. Ovarian stromal echogenicity in women with normal and polycystic ovaries. Hum Reprod 2003;18:598-603. 34. Dewailly D, Robert Y, Helin I, Ardaens Y, Thomas P, Lemaitre L, et al. Ovarian stromal hypertrophy in hyperandrogenic women. Clin Endocrinol 1999;41:557-62. 35. Dewailly D. Definition and significance of polycystic ovaries in hyperandrogenic states and hirsutism. Ball Clin Obstet Gynecol 1997;11:349-68. 36. Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema D, Fauser BC. A nomogram to predict the probability of live birth after clomiphene citrate ovulation induction in normogonadotrophic oligoamenorrheic infertility. Fertil Steril 2002;77:91-7. 37. Tan SL, Child TJ, Gulekli B. In-vitro maturation and fertilization of oocytes from unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 2002;186(4):684-9. 38. Swanson M, Sauerbrei EE, Cooperberg PL. Medical implications of ultrasonically detected polycystic ovaries. J Clin Ultrasound 1981;9:219–22.
177
