Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 PROVINSI KABUPATEN
No 1
: JAWA TENGAH : PEKALONGAN
No KK 2
NIK 3
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
Nama 4
Tempat Lahir 5
Tanggal Lahir 6
Umur
Status Perkawinan B/S/P
Jenis Kelamin L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Disabili tas Rw
8
9
10
11
12
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan disabilitas 1 : Tuna Daksa 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita 5 : Disabilitas lainnya
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Keterangan Status Perkawinan B : Belum Kawin S : Kawim P : Pernah Kawin Hal…. Dari ….
Alamat
13
Keterangan 14
Model AA-KWK DAFTAR PEMILIH BARU PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 PROVINSI KABUPATEN
No 1
: JAWA TENGAH :PEKALONGAN
No KK 2
NIK 3
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
Nama 4
Tempat Lahir 5
Tanggal Lahir 6
Umur
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Status Perkawinan B/S/P
Jenis Kelamin L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Disabili tas Rw
8
9
10
11
12
7
Alamat
Keterangan
13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan disabilitas 1 : Tuna Daksa 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita 5 : Disabilitas lainnya
Keterangan Status Perkawinan B : Belum Kawin S : Kawim P : Pernah Kawin
Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,…….. PPDP
(…………………………………) Hal…. Dari ….
14
Model AA.1-KWK TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 Kepala Keluarga Penghuni Rumah
:
Alamat
:
No. TPS
:
No.
Nama Pemilih
Ditandatangani di………………………………
1
Tanggal, …………………………………
2 3
Kepala Keluarga
Petugas
4
/Penghuni Rumah
Pemutakhiran Data
5
Pemilih
6 7 8
(………………………….)
(………………………….)
9 10 11 12
Model AA.1-KWK
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015
Kepala Keluarga Penghuni Rumah
:
Alamat
:
No. TPS
:
No. 1
Nama Pemilih
Ditandatangani di……………………………… Tanggal, …………………………………
2 3
Kepala Keluarga
Petugas
4
/Penghuni Rumah
Pemutakhiran Data
5
Pemilih
6 7 8 9 10 11 12
(………………………….)
(………………………….)
Model AA.2-KWK
STIKER TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN
Spesifikasi Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian sedikitnya memuat : 1
Logo KPU
2
Jenis dan Tahun Pemilihan
3
Hari dan Tanggal Pemungutan Suara
4
Hari dan Tanggal Pencocokan dan Penelitian
5
Jumlah Keluarga
6
Jumlah Pemilih
7
Tanda tangan Kepala Keluarga/Penghuni Rumah
8
Tanda tangan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
Model A1-KWK DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 PROVINSI KABUPATEN
No 1
: JAWA TENGAH :PEKALONGAN
No KK 2
NIK 3
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
Nama 4
Tempat Lahir 5
Tanggal Lahir 6
Umur
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Status Perkawinan B/S/P
Jenis Kelamin L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Disabili tas Rw
8
9
10
11
12
7
Alamat
13
Keterangan 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan disabilitas 1 : Tuna Daksa 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita 5 : Disabilitas lainnya
Keterangan Status Perkawinan B : Belum Kawin S : Kawim P : Pernah Kawin Hal…. Dari ….
Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,…….. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Ketua
(…………………………………)
Model A1.1-KWK
DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DESA/KELURAHAN PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 OLEH PPS : …………………………………………….. : …………………………………………….. : PEKALONGAN : JAWA TENGAH Nomor TPS
L
Jumlah Pemilih P
L+P
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ……………..,…………………………. Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal………… PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan 1. Ketua …………………. …………………. 2. Anggota …………………. …………………. 3. Anggota …………………. ………………….
Model A1.3-KWK REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KABUPATEN/KOTA PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KABUPATEN PROVINSI No.
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH Nama Desa/Kelurahan
Jumlah Desa/Kel
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih P
L+P
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ……………..,…………………………. Disahkan dalam rapat pleno KPU Kabupaten Pekalongan Tanggal………… KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
Nama …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
Tanda Tangan …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
Model A1.A-KWK FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPS PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan …………………………… Kecamatan ……………… Kabupaten Pekalongan Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari : 1
Kesalahan Data Pemilih
2
Belum terdaftar
3
………………………………
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukkan ke Dalam Daftar Tanggapan Masyarkat adalah sebagai berikut : Nama Pemilih
:
……………………………………………….
No. KK
:
……………………………………………….
NIK/ Identitas
:
……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir
:
……………………………………………….
Umur
:
……………………………………………….
Status Perkawinan (B/S/P)
:
……………………………………………….
Jenis Kelamin
:
……………………………………………….
Jalan/Dukuh
:
……………………………………………….
RT/RW
:
……………………………………………….
Disabilitas
:
……………………………………………….
NO TPS
:
……………………………………………….
Alamat
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah
Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS)
………………,……………… Tahun 2015 Pemberi Masukan/Tanggapan
(………………………………………………………) (……………………………………………..) * menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor, atau surat keterangan domisili …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Model A1.A-KWK FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPS PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 Alasan memberikan tanggapan/masukan…………………………………… untuk pemilih ……………………………………… Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Pemberi Masukan/Tanggapan
(………………………………………………………)
(……………………………………………..)
Model A2-KWK DAFTAR TANGGAPAN MASYRAKAT PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 PROVINSI KABUPATEN
: JAWA TENGAH :PEKALONGAN
Jenis No Tanggap KET. DATA an 1
2
3
No KK 4
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
NIK 5
Nama 6
Tempat Lahir 7
Tanggal Lahir 8
Umur
Status Perkawinan B/S/P
Jenis Kelamin L/P
10
11
9
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Alamat Jalan/Dukuh
Rt
Rw
Disabil itas
12
13
14
15
Keterangan 16
TAMBAH AWAL 1 /UBAH/H APUS MENJADI AWAL TAMBAH 2 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 3 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 4 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 5 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 6 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 7 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 8 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 9 /UBAH/H MENJADI AWAL TAMBAH 10 /UBAH/H MENJADI Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,…….. Panitia Pemungutan Suara Ketua (…………………………………) Hal…. Dari ….
Model A3-KWK DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 PROVINSI KABUPATEN
No 1
: JAWA TENGAH :PEKALONGAN
No KK 2
NIK 3
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
Nama 4
Tempat Lahir 5
Tanggal Lahir 6
Umur
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Status Perkawinan B/S/P
Jenis Kelamin L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Disabil itas Rw
8
9
10
11
12
7
Alamat
Keterangan
13
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan disabilitas 1 : Tuna Daksa 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita 5 : Disabilitas lainnya
Keterangan Status Perkawinan B : Belum Kawin S : Kawim P : Pernah Kawin Hal…. Dari ….
Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,…….. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Ketua (……………………………..)
Model A.3-1-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/ KELURAHAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
:..................................... :..................................... : JAWA TENGAH :PEKALONGAN Nomor TPS
L
Jumlah Pemilih P
Keterangan
L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL .............., ............... 2015 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal .................. 2015 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota
Nama ................................ ................................ ................................
Tanda Tangan ................................. ................................. .................................
Model A.3.2-KWK.KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 OLEH PPK KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
: ..................................... : JAWA TENGAH :PEKALONGAN Nama Desa/ Kelurahan
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih P
L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL .............., ............... 2015 Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal .................. 2015 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
Nama ................................ ................................ ................................ ................................ ................................
Tanda Tangan ................................. ................................. ................................. ................................. .................................
Keterangan
Model A.3.3-KWK.KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 OLEH KPU KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN PROVINSI No.
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH Nama Kecamatan
Jumlah Desa/ Kel
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih P
L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL .............., ........................ 2015 Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal .............................. 2015 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
Nama ................................ ................................ ................................ ................................ ................................
Tanda Tangan ................................. ................................. ................................. ................................. .................................
Keterangan
Model A.Tb1-KWK DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 1 PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 PROVINSI KABUPATEN
No 1
: JAWA TENGAH :PEKALONGAN
No KK 2
NIK 3
Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
Nama 4
Tempat Lahir 5
Tanggal Lahir 6
Umur
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Status Perkawinan B/S/P
Jenis Kelamin L/P
Jalan/Dukuh
Rt
Disabil itas Rw
8
9
10
11
12
7
Alamat
Keterangan
13
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan disabilitas 1 : Tuna Daksa 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita 5 : Disabilitas lainnya
Keterangan Status Perkawinan B : Belum Kawin S : Kawim P : Pernah Kawin Hal…. Dari ….
Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,…….. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Ketua (……………………………..)
Model A.Tb1.1-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN DESA/KELURAHAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
:..................................... :..................................... : JAWA TENGAH : PEKALONGAN Nomor TPS
L
Jumlah Pemilih P
Keterangan
L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL .............., ............... 2015 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal .................. 2015 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota
Nama ................................ ................................ ................................
Tanda Tangan ................................. ................................. .................................
Model ATb1.2-KWK REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 1 KECAMATAN PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 OLEH PPK KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No.
: …………………………………………….. : PEKALONGAN : JAWA TENGAH Nama Desa/Kelurahan
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih P
L+P
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ……………..,…………………………. Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal………… PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan 1. Ketua …………………. …………………. 2. Anggota …………………. …………………. 3. Anggota …………………. …………………. 4. Anggota …………………. …………………. 5. Anggota …………………. ………………….
Model ATb1.3-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TTAMBAHAN 1 KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 OLEH KPU KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN PROVINSI No.
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH Nama Kecamatan
Jumlah Desa/ Kel
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih P
L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL .............., ........................ 2015 Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal .............................. 2015 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN
1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
Nama ................................ ................................ ................................ ................................ ................................
Tanda Tangan ................................. ................................. ................................. ................................. .................................
Keterangan
Model A4-KWK
PROVINSI KABUPATEN
No 1
: JAWA TENGAH :PEKALONGAN
No KK 2
NIK 3
DAFTAR PEMILIH PINDAHAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 Kecamatan Desa/Kelurahan TPS
Nama 4
:…………………………….. :…………………………….. :……………………………..
Jenis Kelamin L/P
Jalan/Dukuh
Rt
5
6
7
Alamat
Disabil itas Rw 8
Keterangan
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan disabilitas 1 : Tuna Daksa 2 : Tuna Netra 3 : Tuna Rungu/Wicara
Ditetapkan di………………… Tanggal………….,……….,…….. 4 : Tuna Grahita 5 : Disabilitas lainnya
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Ketua (……………………………..)
Model A.5-KWK SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 NO. KK NIK/No.Paspor Nama Jenis Kelamin Alamat Alasan Pindah
: : : : :
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… : ……………………………………………
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1 1 TPS : …………………………………………… 2 Desa/Kelurahan : …………………………………………… 3 Kecamatan : ……………………………………………
4 Kabupaten/Kota 5 Provinsi
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Panitia Pemungutan Suara 1 TPS : …………………………………………… …………………………………………………… 2 Desa/Kel : …………………………………………… Ketua 3 Kecamatan : …………………………………………… 4 Kab/Kota : PEKALONGAN 5 Provinsi : JAWA TENGAH (…………………………………….)
Model A.5-KWK SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015 NO. KK NIK/No.Paspor Nama Jenis Kelamin Alamat Alasan Pindah
: : : : :
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… : ……………………………………………
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb-1 1 TPS : …………………………………………… 2 Desa/Kelurahan : …………………………………………… 3 Kecamatan : ……………………………………………
4 Kabupaten/Kota 5 Provinsi
: PEKALONGAN : JAWA TENGAH
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Panitia Pemungutan Suara 1 TPS : …………………………………………… …………………………………………………… 2 Desa/Kel : …………………………………………… Ketua 3 Kecamatan : …………………………………………… 4 Kab/Kota : PEKALONGAN 5 Provinsi : JAWA TENGAH (…………………………………….)
Model A.Tb2-KWK DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN-2 PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2015
PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: JAWA TENGAH : PEKALONGAN
No.
No.KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Umur
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2
3
4
5
6
7
Keterangan disabilitas: 1: Tuna Daksa 2: Tuna Netra 3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita 5: Disabilitas lainnya
Keterangan Status Perkawinan B : Belum Kawin S : Kawin P : Pernah Kawin
Kecamatan : ………………………… Desa/Kelurahan : ………………………… TPS : ………………………… Status Jenis Alamat Disab Keterangan Perkawinan Kelamin Jalan/Dukuh Rt Rw ilitas B/S/P L/P 8 9 10 11 12 13
Ditetapkan di…………., Tanggal,……..,…….,…………….. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Ketua
(…………………) Hal….dari….. Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Kepala Sub Bagiam Hukum
Ditetapkan di Kajen pada tanggal 18 April 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM ttd. MUDASIR,SH
ZAENAL ABIDIN
