A KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA. Prof. Szökő Éva. Szívelégtelenség

2014.10.04.

Szívelégtelenség

Szívelégtelenség

A KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA

Prof. Szökő Éva

komplex klinikai szindróma, amelyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat, mely károsítja a kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkcióját és aminek következtében a szív által kipumpált vér nem elégíti ki a szövetek metabolikus szükségletét A szívelégtelenség gyakori oka: ischaemiás szívbetegség (gyakran szívinfarktus után) hipertónia cardiomiopathia ritkábban pl. hipertireózis, túlzott alkoholfogyasztás, egyéb toxikus ártalom, billentyű hiba, stb. Progresszív, magas halálozású betegség

Szívelégtelenség

Kompenzáló mechanizmusok:

Szívelégtelenség

Neurohormonális modell

keringő vér mennyisége  (preload )

a szimpatikus idegrendszer és a RAA rendszer aktiválódása:

fokozott szimpatikus aktivitás (tachycardia)

noradrenalin, angiotenzin II, aldoszteron, endotelin,

vazokonstrikció (afterload )

vazopresszin, gyulladásos citokinek fokozott termelődése

kamrai hipertrófia/remodellizáció

→ kamrai remodellizáció, a betegség progressziója

A szívelégtelenség tünetei: fulladás, paroxysmalis nocturnalis dyspnea (bal szívfél) folyadékretenció (jobb szívfél)

A kezelés célja  a szívelégtelenséghez vezető betegségek prevenciója

csökkent fizikai terhelhetőség, fáradtság,

 a szívelégtelenség progressziójának csökkentése,

konfúzió, alvászavar, letargia,

megakadályozása

sápadtság, hideg végtagok, tachycardia,

 az életkilátások és az életminőség javítása

polyuria, nocturia, perifériás ödéma, étvágycsökkenés, malabszorpció

Szívelégtelenség

A szívelégtelenség kezelésében alkalmazható gyógyszerek

Szívelégtelenség

Általános teendők: a sóbevitel korlátozása, folyadékbevitel mérsékelt csökkentése

ACE gátlók egyes -blokkolók aldoszteron-antagonisták diuretikumok Digoxin AT1-receptor antagonisták Ivabradin

a testsúlymérés napi rendszeres ellenőrzése túlsúlyos betegek esetében az ideális testsúly elérése influenza és Pneumococcus elleni immunizáció rendszeres fizikai tréning (mérsékelt) a szívelégtelenséget súlyosbító gyógyszerek kerülése A szívelégtelenséget súlyosbító gyógyszerek nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) antiaritmiás gyógyszerek KIVÉVE amiodaron kalcium-csatorna blokkolók, KIVÉVE amlodipin, felodipin triciklusos antidepresszánsok kortikoszteroidok pioglitazon

1

2014.10.04.

Szívelégtelenség standard kezelés

Szívelégtelenség standard kezelés

Az ACE gátlók hatásmódja

ACE gátlók – klinikai vizsgálatok enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, stb.  javítják a betegség tüneteit, az életminőséget

 csökkentik az angiotenzin II és következményesen az aldoszteron termelését

 lassítják a betegség progresszióját  csökkentik a halálozást

(enyhe-közepes: NNT 22, súlyos: NNT 7 )  csökkentik a szívelégtelenség és szívinfarktus

miatti kórházi felvételek számát  csökkentik az ismételt infarktus gyakoriságát

↓ mérséklik:

a kamrai hipertrófiát / remodellizációt a NA felszabadulást a vazokonstrikciót a nátrium- és víz-retenciót

 prevencióra is alkalmasak

 emelik a bradykinin és értágító prosztaglandinok mennyiségét

Szívelégtelenség standard kezelés

Szívelégtelenség standard kezelés

Az ACE gátlók mellékhatásai A hatás néhány napon belül kialakul, maximumát hetek, hónapok alatt éri el Alacsony kezdő dózis javasolt

erőteljes vérnyomáscsökkenés (szédülés, ájulás) ronthatják: hypovolaemia, alacsony szérum nátrium romló veseműködés ronthatják: alacsony szérum nátrium, NSAID

A kedvező hatás tartósan fennáll Balkamrai diszfunkció esetén MINDIG alkalmazni kell, függetlenül a szívelégtelenség tüneteinek megjelenésétől vagy azok súlyosságától folyadékretenció fennállása esetén diuretikumokkal együtt amennyiben lehetséges β-blokkoló alkalmazásával kell kiegészíteni ha a panaszok továbbra is perzisztálnak, aldoszteron antagonista vagy digitálisz hozzáadása is javasolt

hyperkalaemia ronthatják: veseelégtelenség, kálium pótlás vagy kálium-spóroló diuretikum száraz köhögés (5-15%) angioödéma – ritka, életveszélyes kiütések, az ízérzés zavara Kontraindikáltak terhesség, korábbi angioödéma, kétoldali veseartéria szűkület

Szívelégtelenség standard kezelés

Szívelégtelenség standard kezelés

A -blokkolók hatásmódja A -blokkolók hatásai – klinikai vizsgálatok bisoprolol, carvedilol, metoprolol-szukcinát XR, nebivolol

A fokozott adrenerg aktiváció (direkt kardiotoxikus hatás) gátlása

↓  csökkentik a morbiditást és mortalitást

(enyhe-közepes: NNT 23, súlyos: NNT 14 )  csökkentik a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számát  lassítják/visszafordítják a betegség progresszióját

(reverz remodellizáció)  mérsékelten javítják a betegek panaszait, tüneteit

mérséklik (megfordítják) a kamrai hipertrófiát, ischaemiát csökkentik a kamrai ritmuszavarok kialakulását A kezelés kezdeti szakaszában a tünetek rosszabbodhatnak Nagyon lassú dózisemelés! (kb. a céldózis 1/10- 1/20 részével kezdve) Valamennyi stabil, bal kamrai diszfunkcióval járó szívelégtelenségben (ACE-gátlóval, esetleg diuretikummal együtt) alkalmazni kell

2

2014.10.04.

Szívelégtelenség standard kezelés

A -blokkolók jellemző mellékhatásai

Szívelégtelenség standard kezelés

Aldoszteron-antagonisták – klinikai vizsgálatok spironolakton, eplerenon

folyadékretenció, a szívelégtelenség tüneteinek súlyosbodása a kezelés kezdetén fáradékonyság

 súlyos szívelégtelenségben ACE-gátlók,

diuretikumok, esetleg β-blokkoló mellé adva csökkentik a mortalitást (NNT 9), enyhe esetben is (NNT 33)

bradycardia hipotónia

 csökkentik a szívelégtelenség vagy egyéb CV betegség

A -blokkolók kontraindikáltak

miatti kórházi felvételek számát  infarktus után javítják a túlélést

súlyos asthma bronchiale, súlyos COPD

 javítják a betegek panaszait, tüneteit

túlzott bradycardia, AV blokk, nagyon alacsony vérnyomás akut szívelégtelenség, súlyos perifériás érszűkület nagyfokú folyadékretenció

Szívelégtelenség standars kezelés

Szívelégtelenség standard kezelés

Az aldoszteron-antagonisták hatásmódja A diuretikumok hatásai – klinikai vizsgálatok  csökkentik az aldoszteron okozta remodellizációt  fokozzák a nátrium és csökkentik a kálium ürítését

 gyorsan javítják a betegek panaszait, tüneteit  nem vizsgálták hatásukat a morbiditásra és a

mortalitásra

Mellékhatásaik  hyperkalaemia (súlyos következmény: bradycardia, szívleállás)

Folyadékretencióval járó szívelégtelenség valamennyi esetében alkalmazni kell

 spironolakton: gynecomastia

megfontolandók a szívelégtelenség tüneteit mutató valamennyi betegnél (ha ACEI és β-blokkoló nem elegendő)

Mindig ACE-gátlókkal és -blokkolókkal együtt

Szívelégtelenség standard kezelés

A diuretikumok hatásmódja fokozzák a nátrium és víz ürítését  csökkentik a szív előterhelését  csökkentik az ödémát

Szívelégtelenség standard kezelés

Adagolás – a tüneteknek megfelelően, alacsony kezdő dózissal a testsúly ellenőrzése! A nátrium bevitelt is csökkenteni kell A túlzott diurézis rontja az állapotot A furosemid biológiai értékesíthetősége nagy variabilitású, étellel együtt bevéve jelentősen csökken A furosemid mellékhatásai

kacsdiuretikumok (furosemid) - a leggyakrabban használt „plafon-hatás” tiazid diuretikumok - önmagukban nem

elektrolit hiány hypokalaemia, hypomagnesaemia → ritmuszavarok hipotenzió – folyadékhiány miatt hyperurikaemia (köszvény roham), glukóz tolerancia  ritkán bőrkiütés, halláskárosodás

3

2014.10.04.

Szívelégtelenség standard kezelés

Szívelégtelenség standard kezelés

A digoxin hatásmódja

A digoxin hatásai – klinikai vizsgálatok

 Na+/K+ ATPáz gátlása → intracelluláris Ca2+ növekedése

 javítja a betegek tüneteit, életminőségét

↓

 csökkenti a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számát

pozitív inotróp hatás

(NNT 13), de növeli a más CV ok miattit  nem csökkenti a mortalitást normál synus ritmusú

szívelégtelen betegeknél (nőknél rontotta)

 Neurohormonális hatások: - a szimpatikus tónus csökkentése, vagus hatás fokozása

DE!

↓

ADAGOLÁS !

szívfrekvencia csökken, ingervezetés lassul csökken a szív előterhelése

0,5 - 1 ng/ml cél plazmakoncentráció napi 0,125 mg

- a vese renin kiválasztásának csökkentése

Szívelégtelenség standard kezelés

Szívelégtelenség standard kezelés

veseelégtelenség! interakció (amiodaron, verapamil, propafenon, kinidin, spironolakton)! → hatás (toxicitás) nő szérum kálium- és magnéziumszint!

synus ritmusú, a szívelégtelenség tüneteit mutató betegek esetében ACE-gátlók, -blokkolók, diuretikumok mellett vagy a β-blokkolók alternatívái (de az ivabradin is)

farmakokinetika! egyidejű supraventricularis tachyarrhythmia esetén

A digoxin mellékhatásai ritmuszavarok GIT tünetek (étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés) neurológiai tünetek (látászavar, zavartság) fáradtság, gyengeség

Szívelégtelenség

AT1-receptor blokkolók (ARB) losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan

ARB - klinikai vizsgálatok  javítják a betegség tüneteit, az életminőséget

Szívelégtelenség

ARB - hatásmód gátolják az angiotenzin II AT1 receptorát → → értágítás → aldoszteron ↓ → Na+ ürítés , K+ ürítés ↓ → szimpatikus aktivitás ↓ → renin-angiotenzin rdsz. aktivitása  nem gátolják az angiotenzin II hatását az AT2 receptoron ARB - mellékhatások

 nem bizonyított előnyük az ACE gátlókhoz képest a

mortalitásra gyakorolt hatás tekintetében

a vesefunkció romlása (nagy dózisban) hipotenzió hyperkalaemia az ACE gátlók alternatívái, ha arra intoleráns a beteg a standard (ACEI, -blokkoló, diuretikum) kezelés kiegészítésére is szóba jöhetnek súlyos esetben

4

2014.10.04.

Szívelégtelenség

Ivabradin – klinikai vizsgálatok  magas synus ritmusú NYHA II-IV betegeknek a szívelégtelenség egyéb gyógyszerei mellé adva a mortalitás – morbiditás csökken (NNT 24)  javítja a betegség tüneteit, az életminőséget Ivabradin – hatásmód  gátolja az If csatornát, csökkenti a synus ritmust Magas synus frekvenciájú (> 75) betegeknek β-blokkoló, ACEI és aldoszteron antagonista mellett Vagy ha a beteg nem tolerálja a β-blokkolót

5