POJISTNYPODVOD JUDr. Mi|an Lehuta, předseda Stálé pracovní skupitly pro prevenci podvodu Českéasociace pojišt'oven,UNIQA pojišt,ovna,a. s' e-mail :
[email protected]
] . ledna 2003 uplyne 5 let od účinnostinovely tr. zákona ( 1. l ' 1998 ), zákonem č' 253/1997 Sb,, kterým Se mění a doplňuje tr. zákon a v našempróvnim řáclu našla po právu svémístoskutková podstata tr, činu pojistného podvodu (g 250a tr' zákona). Tento časový ú,sekje příležitostí připomenout a zhodnotit uplynulé ,novodobé,, období v oblasti přijímání opatření na potírání podvodu jak preventivních, tak represivních, a nastíuit současný stav a výhledy do dalšího období na národní úrovni.
Jaká je historie ''novodobého.. obdotrí v dané oblasti ? Pro pořádek lze vymezit, Že za počátektohoto ,,novodobého..období budeme považovat říjen 1993. Tento termín lze odůvodnit Íím,že valná hromada CEA se rozhodla vyhlásit zabájení boje s pojistnýnr.i podvody v celoevropském měřítku a od této doby se boj proti pojistným podvodům stává pro CEA frekventovaným tématem.
Jak se s problómem potíránípojistných podvodůvypořádal český pojistný trh ? V rámci českéhotrhu _ opatření na nrírodníúrovni - |ze vývoj a řešení tohoto problému z hlediska významu a obsahu opatření rozdělit do několika etap. Ke dni zpracování tohoto článku (24. 5. 2oo2) |ze vysledovat z hlediska výše uvedenéhokritériace]kem 5 vývojových etap. Nutno poznamenat, že opatření na niírodní úrovni, která se promítla i do úrovně jednotlivých pojišťovenjsou úzce spojena s činnostía ,,historií..stále pracovní skupiny ČAP pro prevencipodvodu'ale i dalšíchorgánůČRR 6eanottivésekce'prezidiumČnp )'
Pojistnérozpravy12
&i*
í33
l. etapa Počátektétoetapy |ze vymezítdatem 13. 4. |995 - zřizení dočasnépracovnískupiny pojistný podvod v rámci |egislativnísekce ČAP. ZÍízeníbylo odrazem výzvy CEA a hlasův českém pojišťovnictvísměřujícíchk tomu' že prevence a represe pojistnéhopodvodu nemůžebýt záleŽitostipouze jednotlivých pojišťoven' obsahem této etapy jsou zejména opatření cíiená k získání odborných materiálů o pojistném podvodu a rovněŽ příprava a zajištěníprůběhu kolokvia AIDA
v červnu 1996, které bylo
věnováno především pojistnému podvodu. V této etapě se podařilo na národní úrovni, reprezentované orgány ČAP, získat zák7adní podklady o problematice pojistného podvodu z některých zemí, jako např. Belgie' Francie, Itálie, Španělska, Švédska,Švýcarska, ale i Maďarska, Polska a Rumunska. Rovněž se podaňlo navázat kontakty s někter1ýmizahraničními subjekty jako např. The Crime\Fraud Prevention Bureau. 2. etapa Počátek |ze vymezitúnorem 1997,kdy na základě rozhodnutí vrcholných orgánů ČAP vznikla stálá pracovnískupinapro prevencipodvodu(dálejen SPS). obsahem této etapy je zejména soustředbvání podkladů pro vypracování návrhu znění samostatné skutkové podstaty tr. činu pojistného podvodu a jeho formulace a zpracování argumentace pro důvodovou zprávu. SPS vycházela jak ze stávajícíchzahraničníchzkušeností' tak z minulých, ale i současnýchzkušenostídomácích. Významným příspěvkem tétoetapy byla příprava a reatizace pracovního seminiíře k pojistnému podvodu za účastizástupců Britské asociacepojišťovena policie ČR dne 5.6' |99,7. Nelze opomenout, že v této etapě probíhajíprvní pokusy o vytvoření informačníhosystému Čar' mery se technicky podařilo připravit' nicméně prakticky se jeho činnost nepodařilo zahájit. 3. etapa Počáteklze spatřovat 1' 1. 1998 * nabytímúčinnostizákona č.z53l|99.7Sb.' kteým se mění a doplňuje zákon č.1401196l Sb., trestnízákon, ve znění pozdějšíchpředpisů.obsah a význam tétoetapy je v začínající orientaci SPS z dosavadnípřevažujícíteoretickéúrovně na praktickou úroveň _ praktické potřeby pojištbven. Vyústěním této etapy a její hlavní přínos pro činnost pojišťovenje zpracování a vydání CAP i v dnešnídobě štále aktuální ,'Příručky pro prevěnci,
134
Pojistnérozpravy12
vyšetřování a indikaci pojistných podvodů..v říjnu 1998. V této etapě lze již viditelněji registrovatpochopenínutnostiboje s pojistným podvodem u vedenípojišťoven,čehožodrazem je budování speciáiních útvarůzaměřených na danou problematiku a ustanovenígarantůpro prevenci a represipojistných podvodůu všechčlenskýchpojišt'oven. Rovněž začínábýtpozornostzaměřována i na medializaci fenoménupodvodu ze StranyCAP ' orgány Čne je podíl na přípravěvládního Významným příspěvkemSPS ve spolupráci s dalŠímr návrhu nového zákona o pojišťovnictví(zák. č.36311999 Sb.) sohledem na řešení otázky mlčenlivosti,zejménaz hlediska jejítroproiomenía právníjistoty ve vztahu k orgánůmčinným v tr. Ťízení.Důvodem byly určitépochybnosti ze Strany něktených členůadvokátní kornory o možnostech pojišt'oven podávat tr. oznámení na pojištěné,a to s ohiedem na otázku mlčenlivostitak, jak byla formulována v té době účinnémzákonu o pojišťovnictví(viz část ve zněnípozdějšíchpředpisů). čtvrtouzákona č. 185/1991Sb., o pojišťovnictví, V rámci výše uvedeného příspěvku SPS je nutné připomenout i zapracování ustanovení o možnostivzájemnéinformovanostio osobníchúdajíchpojistníkůa pojištěných,jestliŽe u těchto osob došlo k podvodnémujednání, týkajícíhose pojištění,a to i prostřednictvímprávnické osoby, která není pojišťovnou,ani zajišťovnou.Nutno podotknout, Že zájem a návrh ČAP na formulaci prolomenímlčeniivostiohledně vzájemnéinformovanosti mezi pojišťovnamibyl, co nicméněv tétoetapě se ještěnepodaňlo přesvědčitMF ČR o potřebě do rozsahu i obsahu,širší, prolomenímlčenlivostive většímrozsahu. 4. etapa Počátek Lze vymezitdatem 1. 4. 2000' tj. účinnostizákona o pojišťovnictvíč.363/1999Sb. S oh]edem na ustanovení vztahujícíchse k dílčímuprolomení mlčenlivosti (viz $ 39 cit, zákona) je charakteristická snaha o zahájení výměny informací o pojištěných. Nicméně, zejménas ohledem na nový zákon o ochraně osobních útlajůa o změně některých zákonů č. otrjevovatkompiikace a ukazuje Se, Že text l01i2000 Sb., s účinnostiod 1. 6. 2000, se začínají zákona o pojišťovnictví_ ustanovení upravující prolomení mlčenlivosti je pro potřeby pojišťovacípraxe nevyhovující'Jde předevšímo ustanovení$ 39 odst. 8 cit. zákona' které prolomuje mlčenlivostv tom směru' že pojišťovnyse mohou vzájemně informovat o osobních údajíchpojistníkůa pojištěných,jestliže u těchto osob doš1o k
zániku jimi sjednaných
pojistných smluv z důvodunezaplacení,nebo k podvodnémujednání týkajícíhose pojištění,a to i prostřednictvímprávnickéosoby, která není pojišťovnouani zajišťovnou.Problematičnost
Poiistnérozpravy12
&'
135
ZpůSobujezejménasousloví ,,podvodnéjednání*, kterébylo autorem vládního návrhu zřejmě chápáno v širšímslova smyslu, nicméně v praxi se neosvědčiloa v zájmu právní jistoty se pojistitelé řídili restriktivním výkladem. Za podvodné jednání v zásadě povaŽovali až pravomocná rozhodnutí orgánů činných v trestním, občansko právním, popř. jiném řízení, týkajícíse podvodu(viz stanoviskoÚsta.'u státua práva akademieved ČR _ odbornéveřejnosti dostatečněznámé)'Další praktický problém spočívalv moŽnosti vzájemnéinformovanosti o osobníchúdajíchomezenéjenom na pojistníkya pojištěné.Zde se ukáza]o, že dikce zákona je rovněž nedostatečná,nebere v úvahu stávajícípraxi, např, pojištěnímajetku leasingových společností,kdy konstrukce pojistných smluv v značnéčásti pojištěnímotorových vozidel je zaloŽena na tom, že pojistníkemi pojištěnýmje leasingová společnosta nájemce, který se dopustil pojistnéhopodvodu, není na základě těchto smluv v právním vztahu s pojišťovnou. Zpravtdla vystupuje jenom v pozici zmocněnce leasingovéspolečnosti.Ač v praxi bylo pro pojistný podvod odsouzeno nejvíceosob - leasingových nájemcůmotorových vozidel, neby|o moŽnétyto údajeo těchto osobách sdělovat pojišt'ovnám'Lze uvéstřadu dalšíchsituací.kdy osoba' která se z trestněprávníhohlediska dopustípodvodu není v právním vztahu pojištěného ani pojistníka a údaje nebyio možnévyměnit, i když byly tyto osoby pro tr. čin podvodu pravomocně odsouzené(např. majiteléautoservisů'lékaři' znalci ). S ohledem na významnou změnu _ pluralizaci pojišťovacíhotrhu v oblasti pojištění odpovědnostiz provozu motorovýchvozidel, ke kterédošlood 1. i. 2000' bylo nutnénapomoci pojišťovnámk získáníinformací o zkušenostechv oblasti odhalování podvodu páchanéhou tohoto odvětví pojištění.S tímto cílem SPS připravuje a realizuje dne 13. 6. 2000 pracovní serninář, kromě jiného za účastikolegů z německéhoGDV, policejních orgánů a některých dalších subjektů majících vztah k dané problematice. Vzhledem k tomu, že ,,Příručka pro prevenci, vyšetřovánía indikaci pojistných podvodů,, z ffjna 1998 neobsahovala zvláštní indikátory pro toto odvětví pojištění,SPS pro potřeby pojišťoven vypracovala na základě ana|ýzy stávajících zkušenostípÍaxe a zahraničníchzkušeností z odhalování pojistných podvodů- aktuální pťíznaky(indikátory) podvodu u tohoto odvětví. Hlavní úsilíSPS zejménav2. polovině roku 2O0l bylo zaměřeno na dva legislativníproblémy, kteréovlivní do budoucnostiprávnípodmínky s vlivem na prevenci a represi podvodu. Prvním legislativnímproblémem,jehož řešeníse SPS z pohledu prevence podvodu aktivně účastnila, bylo připomínkovéřízeník vládnímu návrhu zákona o pojistnésmlouvě (později ustanovení zapracovaná do vládního návrhu novely obchodnílro zákoníka a naposled vládního návrhu
136
Pojistné rozpravy 12
.Á
občanskéhozákonka tisk č.1253). SPS pečlivě analyzovala navrhovanou právní úpravu vzhledem k její závažnosti a uplatniIa připomínky k některým ustanovením,kterých znění by' dle názoru SPS, zhoršilo občanskoprávnípodmínky pro prevenci, ale i odhalování podvodu oproti stávajícímuprávnímuStavu. Zásadním návrhem SPS byla formulace ustanovenío možnosti odmítnutíplnění z důvodu vědomě nepravdivých nebo hrubě zkreslených údajů, uvedeníco do rozsahu i jenom částečně nebo zamlčenípodstatnýchúdajůpři uplatněnípráva na pinění z pojistnésmlouvy ze strany oprávněné osoby. Zapracování tohoto ustanovení povaŽuje SPS za silný preventivní prvek nebot',jak známo ,' podvod nakazívše..(fraus omnia corumpit).Pro obhájenítohoto ustanovení SPS vypracovala argumentaci pro důvodovou zpráva, přičemžčerpalaze zahtaničníchi našich praktických zkušenostíUvedené ustanoveníbylo zapracováno do vládního návrhu novely obchodníhozákoníku (parlamentnítisk č.1025),nicméně po dalšízměně koncepce - vládní návrh novely občanskéhozákoníku (parlamentnítisk č. 1253)' bylo však toto ustanoveníbez argumentace vypuštěno. Legislativní
sekce Se ztotožn1la s názorem sPs
a v rámci
připomínkového řízení opětovně toto ustanovení uplatnila. Prosazení tohoto návrhu by bylo zásadníobčanskoprávnízměnou v oblasti pojištěníz pohledu prevence podvodnéhojednání. Druhým legislativním problémem, kterému SPS věnovala úsilí, bylo vypracování návrhu novely zákona o pojišťovnictví, a to ve vztahu k výměně informací mezi pojišťovnami z ohledem na úpravumlčenlivosti a s ohledem na zákon o ochraně osobních údajů.Na zák]adě provedené ana|ýzy uvedených ustanovenía požadavkůmpraxe navrhuje SPS nové znění $ 39 Změna dikce byla předevšímsměřována na legálnímožnost odst. 8 a9 zákona o pojišťovnictví. výměny údajůpři šetřenípojistných událostí.Koncentrace kapacit příslušnýchorgánůČAP na prosazení tétozměny byla úspěšnáa v relativně krátké době se podařilo tuto legitimní změnu prosadit v rámci novely zákona o bankách č. L26l20o2 Sb., kterou doš1ok novelizaci zákona o pojišťovnictví. Tímto však úsilío vytvořenípodmíneknekončía členovéSPS v rámci projektu informačníhosystémua v souvislosti se zásadním návrhem novely zákona o pojišťovnictví vrámci
pňpomínkovéÍloÍízenípodali podnět na novou úpravu mlčenlivosti a rovněŽ
podrobnější zv|áštní úpravu ve vztahu k zákonu na ochranu osobních údajů.Podnět byl legislativnísekci plně akceptována prosazován. V této etapě dochází rovněž k významnému posunu názorŮ na důležitosta aktuální potřebu informačního Systémupojišťoven. Významným mezníkem, kteý vyjádřil tuto potřebu byty závěry prezidia Čep z 25. 4.2001' kdy prezidium konstatovalo, Že za itkolprioritníhovýznamu
Pojislné rozpravy 12
137
pokládá tvorbu databázeklientů(podvodnéjednaní' dluŽníci,vícenásobnépojištění)a uložilo orgánůrn CAP
zpracovat komplexní návrh projektu uvedené ďatabáze, včetně právních,
technických a dalšíchaspektů'Na uvedenémúkolu se aktivně podílela i sPs. Na základě zpracovanéhokomplexního materiálu, který vypracovala SPS pro informačnísystém dne 19.12.2001prezidium ČAP konstatovalo.Že je třeba přikročit k budování óatabázeza účelem prevence a účinného boje s pojistným podvodem a uloŽilo orgánůmČAP vytvořit pracovnítým za účelempffpravy tendru. Uvedené zasedání prezidia zásadním způsobemakcelerovalo práce na projektu informačníhosystémupojišťoven,jenž se stává jedním z rozhodujícíchúkolů,na kterém se aktivně podílí a v nejbliŽším období br'rde podílet značná část členů SPS. V souvislosti s tímtoúkolem se členovéSPS zúčastňujiv rámci projektovéhotýmu sluŽebních cest do Nízozemska, Rakouska a Slovenska za účelemzískáníinformací o provozu obdobných systémů.Při těchto výjezdech byly získány cenné zkušenosti využitelnéjak pro realizaci samotnéhoprojektu,tak i pro dalšísměřováníčinnostiSPS. Pro praktické potřeby pojišt'oven byly vypracovány vzorové teze pro zpracování vnitřních směrnic pojišťovenv oblasti organizaceboje s pojistným podvodem. Rovněž byla vypracována rnetodika - kritéria pro kvalifikovaný odhad nákladů podvodných jednání na předepsaném pojistnéma pojistnémplnění. 5.etapa Počáteklze vymezit datem 1. 5.2002, kdy nabyl účinnostziíkon č. 126/2002Sb., kter'ýmse mění zákon č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění pozdějšíchpředpisů,ziákon č. 2Ig/|995 sb., devizový zákon' ve zněnípozdějšíchpředpisů,zákon č. 593|1992Sb., o rezervách pro Zjištění základu daně z příjrnů, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 239/2OO1 Sb., o České konsolidačníagentuře a o změně někteých zákonů (zákon o Českékonsolidačníagentuře), ve znění zákorya č.1512002Sb.' zákon č, 513/L99I Sb.' obchodní ziíkoník, ve znění pozdějších předpisů,a zákon č, 363/1999Sb', o pojišťovnictvía o změně něktenýchsouvisejícíchziíkonů (zákon o pojišťovnictví), ve zněnípozdějšíchpředpisů. Účinnosti zíkona dochází k dalšímu zkvalitnění legislativních podmínek pro prevenci a odhalování pojistných podvodů' Klíčová je možnost vzájemné informovanosti, která není vázána výlučně na pojistníky a pojištěné,kteří se dopustili podvodnéhojednání, ale je koncipována na skutečnostitýkající se pojištěnífyzických a právnických osob při šetření nutném ke zjištěnípovinnosti pojišťovnyplnit (viz $ 39 odst. 8 cit. zákona). To vytváíi podmínky pro realizaci informačního systému pojišťoven, u kterého bude rozhoduiícím
138
Pojistnérozpravy12
Subsystémemukiádání všech pojistných události, které budou registrovány členskými Že nelze vyloučit určitý názorový střet s Úřadem pro ochranu pojišťovnami.Je skutečností, osobníchúdajůna výklad $ 39 odst. l0 cit. zákona, který Stanovuje,že ve yzÍahuk právním předpisůmupravujícímochranu osobníchúdajůmá ustanoveníodstavce 8 povahu zvláštního právního předpisu' a to z hlediska rozsahu a dosahu tohoto ustanoveníve vztahu k právním předpisůmupravujícímochranu osobníchúdajů.Nicméně se domnívám' že možnostvýměny jak osobních,tak citlivých údajůnacházejícíchse v likvidačnímspise bez dalšíhosouhiasu klientaje moŽná a na tuto situaci uvedenéustanovenídopadá. Jak se bude tato etapa dále vyvíjet lze jiŽ jenom předvídat(článek zpracován k24. 5.2oo2). Domnívám se, Že pro danou etapu a případně další období bude charakteristické zaměíení v následujícíchsměrech (ide zejménao zaměření činnosti SPS, ale i dalšíchorgánů ČAP v předmětnéoblasti): 1.
Aktivní příprava a zahájení zkušebního provozu informačního Systému členských pojišťoven. S tím bude souviset přijímání řady organizačnícha materiálních, či personá1níchopatřeníjak na úrovni ČAP tak na úrovni jednotlivých pojišťoven'Tato oblast činnosti bude rozhodující * výměna informací je jednou z rozhodujících podmínekjak pro prevenci tak represi podvodu.
2.
Pokračování ve vytváření podmínek pro zkvalitnění spolupráce s orgány činnými v tr' Ťizeni, Za tím účelemse připravuje, jako jedna z prioritních akcí, pracovní seminář s těmito orgány, kterého smyslem je proškolit tyto orgiíny v oblasti pojišťovnictví' vyměnit si zkušenostiz odhalování a dokumentace pojistných podvodů po novele tr. řádu a navázat pracovní yztahy mezi garanty pro pojistný podvod a příslušníkypolicie, kteří mají agendu podvodů v náplni práce. V těchto pracovních seminářích, již se zaměřením na jednotlivá odvětví pojištění, by mělo být pruběžně pokračováno v následujícíchletech.
3.
Pravidelná ana|ýzazískaných zkušenostíjednotlivých pojišťovenz oblasti prevence a represe poj. podvodu a jejich zobecnění. S tímto cílem bylo krorně jiného vedení jednotlivých členskýchpojišťovenpožádánoo koncentraci pravomocných rozhodnutí orgánůčinnýchv tr. řizení-jejich kopií u specialistůpro pojistný podvod nebo garantů pro pojistný podvod (tam kde nejsou specialisté).Po jejich anonymizaci by měly být předávány tajemnici legislativnísekce pro účelyvýšeuvedených analýz'
Pojistnérozpravy12 l ri
139
+.
Propojení činnosti SPS s činnostmi dalších sekcí a pracovních skupin s cílem řešit praktické problémy prevence pojistného podvodu a vytviíření podmínek pro represi (např. prosazení minimálních standardních pojistně-technických dotazů při vzniku pojištění,kteréby zohledňovaly i potřeby odhalovaní a prokazování pojistných podvodů apod.).
5.
Prohlubování spolupráce se zahraničnímisubjekty podítejícímise na prevenci a represi pojistnéhopodvodu, zejménazokolních států.
Co se podařilo realizovat ? Lze konstato vat' že český pojistný trh pro prevenci a represi pojistného podvodu v pruběhu sedmi let udělal v porovnání s Evropou značnýkus práce. Během těchto let se podařilo vytvořit na poměry Evropy vcelku přijatelné legislativní podmínky (skutková podstata tr. činu pojistného podvodu, prolomení mlčenlivosti, legální výměna informací). Rovněž jedna z rozhodujících podmínek - společná databáze pojistných události bude s největší pravděpodobností v krátké době realizoviína. Prevence a represe pojistného podvodu se stala součástípráce převiížnéčásti vedení pojišťoven a na trhu je čím dá| víc pojišťoven' které vytvářejí specializovaná pracoviště pro danou problematiku. Byly
zpracovány zákLadní
pracovní pomůcky, kteréumožňujíkažďépojišťovněvytipovat spornépřípady a kvalifikovaně je rozpracovat. Z hlediska prevence dostal pojistný podvod značnou mediální publicitu. Na národní úrovni byl vytvořen stálý orgán specializující se na prevenci a represi podvodu. To všechno vytváŤípříznivé podmínky pro dďší práci v této oblasti. I''ze tvrdit, že na národní úrovni českýpojistný trh v zásadě plní vytyčenéopatření CEA.
140
PojistnéÍazpÍaw
Resumé INSU&.INCE
FRAUD
On l" January, 2003 it witt be already rtve years since the amendment of the Czech Criminal Act, which intraduced fraud as one of the punishable acts (see E 250a of Act No. 253/1997 Cott.). The article remincls readers of the most important aspects of the different stagesof rhe past five year period and touchesrhepossible developmentin the Czech Republic. It is generally understood that thefirst step of the "new" history of the battle against insurance fraud was a declaration of the General Assembly of CEA in 1993 which "declared" war to fraud within whole Europe. The problem of insurance fraud in the Czech Republic was so far dealt with infive stages, the first of which was in 1995 as a direct reaction to the CEA declaration and thefifth stage ended when Act No. 126/2002 ColI. came into force, This act brought new and better legal condiÍions necessaryfor prevention and detection of insurance fraud and at the same time layed down conditions enabtingfurther developmentof the battle against insurance fraud-
Pojístné rozpravy12
141
