A HA L A N D Ó SÁ G OT BEFOLYÁSOLÓ TÁRSADALM I, GA Z D A S Á G I ÉS KULTURÁLIS TÉN YEZŐ K*

A HA L A N D Ó S Á G O T B E F O L Y Á S O L Ó T Á R S A D A L M I , G A Z D A S Á G I ÉS K U L T U R Á L I S TÉNYEZŐK* BERNARD BE NJ A MI N A társad alm i, gazdasági és k u ltu rá lis tén y ezők — különösen a speciális halálokok esetében — éppen olyan fontos szerepet já tsz a n a k a halandósági különbségek létrehozásában a fejlődő és a fe jle tt országokban eg y arán t, m in t a sokkal könnyebben m érhető és sokkal álta lá n o sab b a n alk a lm a z o tt ism ér­ vek, az életk o r és a nem . E tén y ező k b efolyását k o ráb b an csupán néhány fejlett ország különleges felvételein k eresztü l m u ta ttá k he. am inek n y ilv án ­ való okai v o lta k : a szükséges a d a to k a t csak olyan országokban lehet meg­ szerezni, ahol a népm ozgalm i n y ilv á n ta rtá s és a népszám lálások igen m agas szín v o n alat értek el. A fő nehézség az aláb b ia k b a n rejlik : 1. a halál okának, illetve a halálhoz vezető esem ények lán co latáb an a n n ak az elem nek a m egragadása, am elynél a környezeti tényezők h a tá sa felism erhető; 2. a társadalm i-gazdasági jellem ­ zők m egfigyelése az élet folyam án és a halál id ő p o n tjá b a n ; 3. az e lh alta k n ak az ugyanilyen ism érvekkel rendelkező népességhez való viszonyítása. A halál olyan esem ények vagy állap o to k lán co la tá n ak végső eredm énye, am elyek vagy rövid id ő ta rta m o t ölelnek fel, m in t pl. a k ö zúti baleset k ö v et­ keztében b eállo tt hirtelen halál esetén, vagy e lh ú zó d h atn ak néhány évre, vagy éppenséggel évtizedre, m in t egyes d egenerativ állapotoknál. Ennélfogva a halálokok besorolásának nem zetközileg elfogadott osztályozási rendszere az alapbetegség m eg állap ítását k ív án ja meg. azaz egy olyan álla p o tét, am e­ ly et úgy te k in th e tü n k , m in t am i az első a h alálhoz vezető okok lán co latáb an . A m it elsődleges tény ező k én t kellene azonosítani, esetleg nem ism erhető fel. csak egy igen késői időszakban, am ik o r a halál m ár k ik erü lh etetlen végső eredm ény. Л teljes jó lét és a haldokló állap o t k ö z ö tt a betegség igen sok foko­ zata létezik és a h a n y a tlá s lassú, alatto m o s leh et addig a pontig, am ik o r az egyén kezdi rosszul érezni m ag át, v agy a kívülálló megfigyelő észreveheti a betegség jeleit és tü n e te it. (B enjám in. 1957.) A h alandóságot és az a rra jelen­ * A cikk eredeti cím e: Social, Economic and Cultural Factors A fjecting M ortality. — Az n atio n al C om m ittee for Social Sciences D ocum entation á lta l (M outon an d Co. T he H ague, 1965) k ia d o tt, részletes b ibliográfiát ta rta lm a z ó k u ta tá si an y ag rö v id íte tt v álto zata. A jelen szám ban k ö zzétett dolgozatokkal befejeztük a Demográfia 10 éves ju b ileu m a m ából külföldi szerzőktől beérkezett tan u lm án y o k n ak az 1967. évi 2. szám ban m egkezdett sét. A tan u lm án y o k (angol nyelven) külön k ö te tb e n is m egjelennek.

In te r­ P aris a lk a l­ közlé­

10

BERNARD BENJ AMI N

tős befolyást gyakorló tén y ező k et a rendelkezésre álló sta tisz tik a i elemzés k eretéb en kell vizsgálni. A vizsgálódás a la p já t nem képezheti te h á t a halálhoz vezető egész fo ly am at a m aga teljességében, hanem csupán azok a halálozási lapon összefoglalt tényezők, am ely ek et az orvosi g y ak o rlat során felism erhe­ tü n k . Az em beri te s t olyan ö sszetett szervezet, am ely folytonos kölcsönhatás­ b an áll a környezetével és nehézségbe ü tk ö zik elkülöníteni a zo k a t a környe­ zeti v o n áso k at, am elyek a fatális esem ények lán co latán ak m egindítására, v agy m ag u k ra az esem ényekre h a tá ssa l v o ln ának különösen ak k o r, ha a m eg­ figyelt esem ények olyan term észetű ek , hogy orvosilag csak a végső szakasz­ b an ism erhetők fel. A halálhoz vezető betegség olyankor is felléphet, am ikor az egyén egészen m ás tá rsa d a lm i k ö rn y ezetben v an , m in t am ely esetleg egé­ szen szövevényes m ódon a m egfigyelt betegségre prediszponálta. A prediszpoziciót befolyásoló tén y ező k et még k o rá b b ra v e ze th etjü k vissza; azok eset­ leg nem is környezetiek, h anem g enetikaiak. T eljesen függetlenül azoktól a tén y ező k től, am elyek a halandóságra köz­ v etlen ü l h a tn a k , és am elyek nyilván v aló an exogén eredetűek, m in t am ilyenek például a sérülés, k ö rn y ezeti á rta lm a k , fertőzések és m ások alatto m o san za­ v a rjá k m eg a szervezet m űködését, vagy an n a k fokozatos elhasználódását okozzák, azáltal, hogy m eggyorsítják az öregedés fo ly a m a tá t és elősegítik a degeneratív elváltozások k ialak u lását. Az elhalálozás elk erü lh etetlen . H a a szervezetet károsító exogén tén y e­ zők nem lépnének fel, a sejtm eg újulás fo ly am ata szenvedne z a v a rt oly m érték ­ ben, hogy az élet végül is leh etetlen n é v áln a. Az ebben a processzusban szere­ p e t játszó biológiai tényezők az egészségi á lla p o t m egrom lása, a p ó to lh a ta tla n s tru k tú rá k elpusztulása, a nem teljesen v agy nem tökéletesen gy ó g y u lt m ú lt­ beli sérülések összegeződő h a tá sa , az előrem ent m orfogenikus változások a sejtválaszok és szervi m űködések term észetében és specificitásában (Com fort, 1956). Az öregség olyan állap o t, am elybe p otenciálisan a m ás biológiai célok szolgálatáb an álló, az evolúcióval k ap cso latb an levő erők h atásak ép p en ju ­ tu n k el. Szám os öregedési fo ly am at észrevétlenül részleges m űködészavarba m egy á t és olyan degenerációs állap o to k b a, am ely ek et klinikailag m in t beteg­ ség fo rm ák at ism erh etü n k fel és jelenleg h aszo n talan volna m egkísérelni különbséget ten n i klinikailag azo n o síth ató betegség és az öregedés k ö zött. M indössze a m egfigyelt h alandóság és a m érhető tá rsad alm i és gazdasági tén y ező k k ö zö tti em pirikus v iszo n y t te k in th e tjü k , felism erve a zt, hogy az ebben h a tó m echanizm us esetleg igen táv o li m ú ltra te rjed ki, ta lá n még gene­ tik a i te rü le tre is olyan m ódon, am ely kív ü l van a m egism erés jelenlegi h a tá ­ rain. A T Á R S A D A L M I ÉS G A Z D A S Á G I MEGHATÁROZÁSA

TÉNY EZŐ K

Azon elemek széles körével fogunk foglalkozni, am elyek az em ber és a külső feltételek k ö lcsö n h atását m eg h atáro zzák ; az em bernek a term észet ellenséges erőivel szem ben való ellenállásával, az élet fen n tartásá h o z szükséges ja v a k é rt fo ly ta to tt gazdasági küzdelem ben való részvételével, a társa d a lo m ­ b an elfoglalt helyzetével, a csoport m a g a ta rtá sb a n való részvételével és a tá r ­

A HALANDÓSÁGOT

BEFOLYÁSOLÓ

TÉN YEZŐK

11

sad alm i szokásokhoz való alk alm azk o d ásáv al. A külső sztresszekhez való ad a p tá c ió n ak ezt a teljes fo ly a m a tá t úgy te k in tjü k , m in t am i az egészségre u ta l, az ad ap táció h iá n y á t pedig m in t b etegséget; úgy te k in tjü k ezt a folya­ m a to t, m in t olyan m echanizm ust, am ely a h alandóság in gadozását felszínesen befolyásolja. Számos olyan k ö rn y ezeti tén y e z ő t k ü lö n b ö z te tü n k m eg, am ely az adap táció s fo ly a m a tra h a tá ssa l van . K özv etlen ül a fo g lalk o z ta to ttság m i­ k én tjére és a m u n k ak ö rü lm én y ek re, az intelligencia m érték ére és az iskolá­ zo ttság i szintre s az életszínvonal egyéb olyan összetevőire gondolunk, m in t a táplálk o zás, ru h ázk o d ás, lakásviszonyok, orvosi e llá to ttsá g és egyéb szol­ g á lta tá so k , am elyek fokozzák a jó lé te t, sőt id e v e h etjü k még a szórakozást és sp o rto t, m elyeknek többsége pénzbe kerül és így összefügg a jövedelem m el. T o v áb b i tén y ező k a k u ltu rális h á tté r, a vallás, a tá rsa d alm i szokások, a m ű ­ vészeti form ák és az érzelm i m egnyilatkozások m ódjai. T ek in tetb e vesszük a nehezebben m egfogható szellemi ig én y b ev ételt éppúgy, m in t a kétségtelen (fizikai) te sti m e g p ró b á lta tá so k at, am elyek a társadalm i-gazdasági kö rn y e­ z e tte l e g y ü ttjá rn a k . A közösségi érték ek n ek az egészségügyi fejlesztési program ok és a beteg­ ségek m egelőzésének m egvalósítására g y ak o ro lt h a tá s á t jól illu sz trá lják azok az e settan u lm án y o k , am ely ek et Benjam in P aul g y ű jtö tt össze. Az egészségügyi nevelésnél m indig felm erül a ku ltu rális jellegzetesség á lta l k ép v iselt ak ad ály , am ely a tá rsa d a lm i m a g a ta rtá s alap v ető erkölcsi k ó d ex ét tü k rö z i vissza. Még az a viszonylag egyszerű eljárás is, hogy növeljük a teh én tej fo g y asztását, azzal az ellen tétek b en gazdag, érzelm ileg súlyosan m eg terh elt k é p z e ttá rsítással k e rü lh e t szem be, hogy a teh én k ap cso latb an áll­ h a t boszorkánysággal. A p szichiátria te rü le té n az ab n orm álistól való irracio­ nális félelem és g y an ak v ás g y ak ran akad ály o zza a közösségen belül az elm e­ betegek reh ab ilitáció ját. A falusi higiénében m ég az olyan egyszerű szokást is, m in t az ivóvíz fo rralásán ak m eg h o n o sítását egészen b o n yolult m a g a ta rtá si m in tá k a k a d á ly o z h a tjá k ; vagyis olyan szim bolikus k é p z ettársításo k m in t „ fo rró ” és „h id eg ” és olyan érzések, hogy társad alm ilag degradáló a n n a k el­ ism erése, hogy a h á z ta rtá s b a n h a sz n á lt víz felforralására szükség v an . H a a h itn e k a gyógyulásban b e tö ltö tt szerepéről beszélünk, ez valam ely közösség k u ltu rá lis rendszere igen bon y o lu lt h á ló z a tá n a k túlságos leegyszerűsítése lenne, am elyben erkölcsi gyengeségnek ta r tjá k az egyszerű te sti tü n e te k e t. „A z egészségügyi g y a k o rla t és egészségügyi eszm ék m élyen b eh ato ln ak a poli­ tik a , a filozófia, az e tik e tt, a vallás, a kozm ológia és a ro k o n terü lete k birodal­ m á b a ” és ezeken belül is v a n n a k tá rsa d a lm i különbségek. Bizonyos esetekben az e lk ü lö n íte tt tényező és társad a lm i feltételek kö­ z ö tti k ap cso lat eléggé tá v o lin a k tű n h e t, azonban mégis valóságos. P éld áu l a levegőszennyeződés, noha valam ely földrajzi térségben eléggé k ite rje d t lehet, mégis jo b b an sú jtja az o k a t, ak ik n ek gazdasági körülm ényei nem engedik m eg, hogy lak ó h ely ü k et v agy á llá su k a t egészségesebb körzetbe helyezzék át. Á lta lá b a n azok, a k ik szen n y ezett levegőjű ip ari körzetekben lak n ak , É szakA ngliában, alacsonyabb társad alm i-g azd aság i csoportba ta rto z n a k , m in t azok, akik az ország déli részén élnek és k ö z ö ttü k gyak o rib b ak a légzőszervi m egbetegedések. (G eneral R egister Office, 1954.) H asonlóképpen igen g y a ­ kori eset, hogy a baleseti sérülés v agy m ás foglalkozási ártalo m veszélye n a­ gyobb azo kban a foglalkozásokban, am elyekbe a közösség jo b b an rászoruló ta g ja i kényszerülnek.

12

B E R N A R D B E N JA M IN

A TÁ R SA D A LM I ÉS G A ZD A SÁ G I TÉN Y EZŐ K M ÉR ÉSE

A m ennyire a halál okozati h á tte ré n e k megfigyelése szükségképpen fel­ színes, ugyanúgy a társad alm i, gazdasági és k u ltu rális k ö rnyezet v álto z a ta i­ nak m egfigyelése is nélkülözi a specifikum ot. U gyanis, ha az em ber környeze­ té t a k a rju k leírni, ak k o r olyan elem ek e g y ü tte sé t tá rg y a lju k , am elyeket jól ism erünk, de nehéz k v an tifik áln i azokra a nagy csoportokra vonatkozólag, am elyekben a vonatkozó h alandósági v á lto z áso k at meg kell figyelnünk. Az egyes szem élyeknél g y ak o rlatilag jo b b an m egvalósítható, hogy m érjü k vagy feljegyezzük a foglalkozást, a táp lálk o zást, a lak ásk ö rü lm én y ek et, a szellő­ zést, az elem eknek való k ite ttsé g é t, a v árosiasságot, a családon belüli szerepet, az iskolai végzettséget, a v allást, az em berekkel szem beni m a g a ta rtá s t és a társad alm i tö rekvéseket, az o tth o n i h ely zetet, a h á z ta rtá s b a n való részvételt, a tá rsa d a lm i és fizikai szokásokat, az a lv á st, az orvosi e llá to ttsá g o t, higiénés szin tet, az értelm ességet és az alk alm azkodó képességet. E zeknek az a d atfe l­ vételeknek egy része leíró jellegű lesz és fel sem vetődik a sta tisz tik a i vagy csoportos értékelés. A to v á b b ia k közül jó n éh ánynál m e g h a tá ro z o tt csoportok szám ára specifikus m é rté k e t ta lá ln i nem lehet. Ami még fontosabb az az, hogy az em beri lények so k aság ait a társad alm i­ gazdasági tényezők v o n atk o zásáb an nem k ezelhetjük úgy, m in t a növényi a la k z a to k a t, am ely ek et a körny ezeti h a tá so k tisztázása céljából a tényezők szerepét illetően m eg terv ezett v izsg álato k nak v e th e tü n k alá. A szem élyek speciális csoportja szám ára eg y általán nem b iz to síth a tju k a gazdasági körül­ m ények m e g h a tá ro z o tt v á lto z a ta it, sem m ilyen k o rm án y z ati rendszerben sem. E lte k in tv e az etik ai problém áktól, g y a k o rla ti nehézségek v an n ak . A gazda­ sági és társad alm i feltételek (ad o ttság o k ) azáltal jönnek létre, hogy a külön­ böző jellem zőkkel rendelkező, csoportosan élő szem élyek k ö z ö tt kölcsönös kapcsolatok a lak u ln ak k i; a g azd aság i-társadalm i helyzet egyrészt m egha­ tározza az egyéneknek a csoporton belüli viselkedését és m ozgását, m ásrészt ezek v isszah atn ak a g azd aság i-társad alm i helyzet a lak u lá sá ra. R endkívül nehéz lenne a gazdasági k ö rülm ények állandó e g y ü tte sé t k ia la k íta n i és ugyan­ a k k o r elkülöníteni valam ely tá rsa d a lm i cso portnak egy bizonyos részét, am e­ ly e t e körülm ények közé helyezünk. Az ideálist leginkább m egközelítő eset az, ha ta lá lu n k az össznépességen belül olyan term észetes m ódon k ia la k u lt és fennálló cso p o rto k at, am elyek bizonyos specifikus tényezők szem pontjából hom ogének, és ennélfogva, úgy ahogy v a n n a k , ö n m agukban tény ező k szerinti vizsgálatra alkalm asak. P éldául, ha v alak i a társad alm i-g azd aság i csoport és a laksűrűség egym ástól független h a tá s á t k ív án ja vizsgálni, k iv á la sz th a t a, b, c, d, . . . te rü letek e t az alábbi m in ta szerin t, (lásd a 13. oldalon.) A b és k te rü le t népessége társad alm i-gazdasági csoport és laksűrűség tek in tetéb en különösen speciális cso p o rto t képez, a to v á b b ia k b a n halandó­ sá g u k a t összehasonlítva v izsg álh atju k . R itk á n van lehetőség a k á r a rra , hogy elég eltérő te rü le te t talá lju n k , a k á r hogy előzetesen szétv álaszth assu k az egyes te rü letek e t. Sokkal inkább az a helyzet, hogy a d a ta in k egy sor te rü le tre v o n atk o zn ak , am elyekre meg­ v an n ak a szükséges népességi és halálozási sta tisz tik a i a d a to k és a z t kell kihoznunk a rendelkezésre álló m u ta tó k különbségeiből, a m it lehetséges. I t t az a különleges nehézség áll fenn, hogy a szociális helyzet m u ta tó ja (bárm i

A HALANDÓSÁGOT

csoport* — i

....................................

BEFOLYÁSOLÓ

1

2

3

4

a h

m z

e j

0 и

1) k

stb .

.......................................

и ЛУ

10— 1 4 ......................................................

stb .

5— 9

T É N Y E ZŐ К

13

5

legyen is az) átlagos érték , am ely a terü leten belüli m eglehetős heterogeneitá s t elfedheti (m inthogy az egyes te rü le te k e t nem a hom ogeneitás alap ján v á la sz to ttá k ki). a z

é l e t s z

Í

n v o n a l

H a a szociális viszonyok általán o s m u tató szám aiv al a k a ru n k dolgozni, ak k o r az életszínvonal m érésének fontos, és nem könnyen m egoldható pro b ­ lém ájába ü tk ö zü n k . Az EN SZ so k a t foglalkozott ezzel a problém ával, k u ta tá s o k a t és konfe­ ren ciá k a t szerv ezett, ezeknek fegfőbb eredm énye a fő titk á r á ltal lé tre h o zo tt szakértő b izo ttság jelentése (1954). Az ENSZ jelentése, am ely et a nem zet­ közi szervezetek to v á b b ta n u lm á n y o z ta k és fejlesztettek, általán o s jellegű v o lt és tiz e n k é t alkotórészből állt. E zek : az egészségi állapot, az élelmi­ szer és táp lálk o zás, az o k ta tá s, a m u n k ak ö rü lm ények, a fo g lalk o z tato tt­ sági h elyzet, a teljes fogyasztás és m e g ta k a rítá s a társa d alo m b a n , a köz­ lekedés, a lakásviszonyok, a ru h ázk o d ás, a szórakozás, a társad alo m b izto sí­ tás, v a la m in t az em beri szabadság. A jelentés közzététele u tá n Moser (1957) m egkísérelte m egvizsgálni az életszínvonal p ro b lém át egy m eg h atáro zo tt országban, Ja m a ic á b a n . Moser az o k ta tá s, a táp lálkozás, az egészségügy és a lakásviszonyok kérdéseivel foglalkozott és kevésbé részletesen vizsgálta a jövedelm et, a k ia d á st és a fo g y asztást is. A rendelkezésre álló ad ato k értékelésével k ap c so la tb a n felm erült fogalm i nehézségek értékelésének m ód­ járó l a d o tt leírása nagy g y ak o rlati elő reh alad ást je le n te tt. TÁPLÁLKOZÁS S o k at tu d u n k m ár azokról a betegségekről, am elyek az étren d hiányos­ ságai és tú lzásai m ia tt lépnek fel, v a la m in t az ezekből a betegségekből szár-

B E RNARD

14

BENJAMIN

m azó halandóságról. Meg kell k ü lö n b ö ztetn i k é t h ely z etet: 1. am ikor a gaz­ dasági fejletlenség, h áb o rú v agy v alam ilyen k a ta sz tró fa m ia tt kevés és rossz m inőségű az élelm iszer, 2. am ik o r elegendő és jó m inőségű élelm iszer áll ren ­ delkezésre, de szegénység, tu d a tla n sá g v agy rossz h á zta rtá sv ez e té s (am elynek oka sokszor a rossz lakáshelyzet) m ia tt táp lálkozási betegségek jelentkeznek. A halandóság egyik súlyos gazdasági tényezője, am ely et elsőként kell tá rg y a ln u n k , a nagy élelm iszerhiány a világ gazdaságilag gyengén fe jle tt terü letein . Sukhatm e (1961) kidolg o zo tt egy m ódszert, am elynek segítségével m eg leh et becsülni az éhség h a tá s á t a népességre. E z a m ódszer a kalória­ szükséglet nem zetközi összehasonlító sk áláján , v a la m in t az egyes korcsopor­ to k energiakifejtésén alapszik. A rra a k ö v etk eztetésre ju to tt, hogy a világon 300— 500 millió em b er nem táp lálk o zik megfelelően. A d a to k a t közölt a k aló ­ riafogyasztás szintjeiről a világ különböző régióiban, m eg ad ta a megfelelő szükségleteket, és rá m u ta to tt, hogy a nagy népsűrűségű T ávol-K eleten 11% os eltérés v an az egy főre ju tó fogyasztás és a szükséglet k ö zö tt. O rszágon­ k é n t, sőt az országokon belül, népességcsoportok szerint is erősen v álto zik a k alóriafogyasztás, ezzel szem ben a kalóriaszükséglet viszonylag kevéssé té r el. Az alu ltá p lá ltsá g p roblém ája valószínűleg súlyossá v álik a közeljövő­ ben. Az aláb b i a d a to k szem léltetik a halan dóságra gyak o ro lt h a tá st. 2. A z egy főre jutó napi kalóriamenny iség a szükséglet százalékéiban (a kiskereskedelem szintjén) és a nyers halálozási aréinyszám régiónként Еэ/седневное количество калорий на одного человека в процентах к потребности (на уровне розничной торговли) и общий коэффициент смертности по региям D aily Caloric Intake per Head as a Percentage of the Needs (on the level of the retail trade) and the Crude Rate of M ortality by Regions

Régió (1)

T á v o l - K e l e t ..................................... K ö z e l - K e l e t ..................................... A f rik a .............................................. L a tin - A m e r ik a ............................. E u r ó p a ............................................... É s z a k - A m e r i k a ............................. Ó c e á n ia ............................................

A rendelkezésre álló kalóriamennyiség a szükséglet százalékában* (2)

Nyers halálozási arányszám (1955— 1959)** %„ (3)

89 102 98

23 21 27 19

102 115 119 125

10 9 9

A z élelm iszerhiány valódi m o rta litá si h a tá s a it elhom ályosítják a nagy h alan d ó ság m ás okai a tró p u si országokban, például a m alária (b ár h a tá sa sokkal kisebb, m in t egy évtizeddel ezelőtt), ennek ellenére elég világos az e lle n té t azon régiók k ö zö tt, ahol bőségesen v a n élelm iszer és ahol élelm iszer­ h ián y v an , v agy az élelm iszer m ennyisége a szükségletet alig lépi tú l. Az

A HALANDÓSÁGOT

BEFOLYÁSOLÓ

T ÉNYE ZŐ K

15

orv o stu d o m án y h alad ása lehetővé te tte , hogy a k v a lita tív élelm iszerhiányok legsúlyosabb h a tá s a it, a b erib erit, a sk o rb u to t, a p ellagrát leküzd jü k , de m a g á t a rosszul tá p lá ltsá g o t nem leh et az o rv o stu d o m án y előrehaladásával m egoldani. M iután rá m u ta ttu n k a h alandóság összes gazdasági tényezői közül a leg­ fo ntosab b ik ra — az élelm iszerhiányra — , térj Link á t a táplálkozás speciálisabb hatásaira. Először foglalkozzunk a h iányos táp lálk o zás nyilvánvalóbb eseteivel. A kw ashiorkor gyerm ekbetegség. O lyan kis gyerm ekek k a p já k meg, ak ik fehérjeszegény gum ósnövényekkel és gabonafélékkel táp lálk o zn ak . Sok gyer­ m ek, ak i ebben a betegségben szenved, m eghal, és a túlélőkben később m á j­ zsugorodás lé p h e t fel. Sok vitam in b eteg ség van . A legfontosabb ebben a vo­ n a tk o zá sb a n : az angolkór (ennek fő oka a kalciu m hiány), am ely a csontok deform álódásában és a légzőszervi betegségek nagyobb gyakoriságában n yilván u l m eg; a sk o rb u t az aszk o rb in sav h ián y k övetkezm énye, és elh an y a­ golása esetén vérzések lépnek fel a foghúson, bőrőn, n y á lk a h á rty á k o n , z a v a rt leh et a csontképződés i s ; a beriberi a h á n to lt rizsen és a fehér búzaliszten élő népességek körében fordul elő, ha az étren d b en kevés a zöldség, k é t teljesen különböző m űköd észav ar szindróm ája, am elyek előfordulhatnak e g y ü tt is, de g y a k ra b b a n m u ta tk o z n a k külön-külön. A „n ed v es” vagy kardiovaszkuláris beriberi oka a tia m in (B 1 v itam in ) h ián y (am ely a szén h id rát m etabolizm ust befolyásolja), g y ak ran m u ta tk o z ik ilyenkor fehérje, vas, A v itam in , n ik o tin ­ sav és riboflavin h iá n y is. E n n ek k övetkezm énye a szívm űködés zavara, szív tá g u la t és esetleg a szívm űködés m egállása. E z a betegségfajta ritk á n fordul elő rosszul tá p lá lt em bernél, ső t összekapcsolódhat elhízottsággal. Ezzel szem ben a „száraz” beriberi v agy táp lálk o zási polineuropátia össze­ függésben v an a rosszul táp láltság g al, ez a betegség szim m etrikus, kétoldali, perifériális idegdegeneráció, am ely izom sorvadáshoz és a periferikus érzékelés elvesztéséhez vezet. V itam inhiány-betegség a pellagra is; ez olyan em bereket tá m a d m eg, ak ik trip to fá n b a n szegény k u koricán élnek; a trip to fá n a niko­ tin sa v szintéziséhez szükséges a te stb e n . E z a betegség ta rtó s esetekben m en­ tális és gerincagyi rendellenességeket, v a la m in t em észtési z a v aro k at okoz. E zek a betegségek nyilván v aló an g y a k ra b b a n a szegénység és a tu d a t­ lanság viszonyai k ö z ö tt fordulnak e lő ; m in t h alálo k o k at a fe jle tt országok­ b an g y ak o rlatilag kiküszöbölték, eg y éb k én t egyedül ezekből az országokból v a n n a k olyan m o rtalitási sta tisz tik á in k , am elyekből a társad a lm i és gazdasá­ gi halandósági különbségeket elem ezni lehet. Még nehezebb m eg h atáro zn i azoknak a táp lálkozási hiányosságoknak a szerepét (nagy részük szintén rossz szociális viszonyokkal áll k ap csolatban), am elyek nem okoznak a m u nkaképességet m egszüntető szim p tó m ák at, de az általán o s egészségi á lla p o to t mégis ro n tjá k . Á ltalánosságban a z t hiszik például, hogy az új gyógyszerek és an tib io tik u m o k bevezetésén, a m ikroorga­ nizm usok életképességének v álto zásán , a töm eges im m unizálás előrehaladá­ sán kívül a fertőző betegségek okozta g y erm ekhalandóság h a talm as csökke­ n ését A ngliában az elm ú lt h arm inc évben a táp lálk o zási színvonal em elkedé­ séből szárm azó m eg jav u lt ellenállóképességnek tu la jd o n íth a tju k . A m ásodik világháború e lő tt A ngliában v ég ze tt vizsgálatok a lap ján Widdowson (1947) k im u ta tta , hogy nagy különbségek v an n a k az „értelm iségi o sztály ” és az „ip aro s o sztály ” k ö z ö tt, különösen a С-v itam in (aszkorbinsav)

16

В E R N A R D

B E N JA M IN

és á lta lá b a n a friss gyüm ölcs fogyasztása és az é tren d v áltozatossága tek in ­ te té b e n ; ezeket az eredm ényeket azonban nem v izsgálták meg a betegség­ előfordulás v alam ilyen m érőszám ával összefüggésben. W iddow son a z t találta,, hogy a m un k an élk ü li szülők gyerm ekei testm agasság és testsú ly tek in tetéb en e lm a ra d ta k az átlag tó l. É tre n d jü k b e n tö b b volt a kenyér, viszont kevesebb a te j és a hús, és kevesebb volt á lta lá b a n a legtöbb fontos táplálékból. Bősé­ ges an y ag b izo n y ítja, hogy a rosszabb tá rsa d alm i viszonyok és a gyerm ekek m agasságának és sú ly án ak lassúbb növekedése k ö z ö tt összefüggés van (lásd például B e n ja m in , 1953), de am ennyiben ez az érettség későbbi elérésében nyilvánul meg, a z t lehetne m ondani, állato kon és rovarokon v ég zett k u ta tá ­ sok a la p já n (am ely szerint a kisebb m ennyiségű táp lálék fogyasztása, az érettség későbbi elérése és a hosszabb é le tta rta m k ö z ö tt összefüggés v a n ; lásd Rockstein. 1959). hogy ez hosszabb é letet jele n th et. I t t ism ét nem tu d u n k h a tá ro z o tta n á llá st foglalni a táp lálk o zás szerepére v o n atkozóan, m e rt más összefüggések elh o m ály o sítják ezt a k ap cso lato t. A táplálkozási hiányossá­ gok e g y ü ttjá rn a k a viszonylagos szegénységgel, ezzel viszont e g y ü ttjá r a ke­ vésbé alapos szülői gondozás, a rosszabb lakáshelyzet, a légzőszervi és m ás fertőző betegségek g y ak o rib b előfordulása. A nagyon rosszul tá p lá lt em ber a táplálk o zási hiányosságok szem m el lá th a tó ism ertetőjegyeivel hal meg. A kevésbé nyilván v aló an rosszul tá p lá lta k is esetleg p u sztán e m ia tt halnak meg k o ráb b an , m in t szerencsésebb tá rsa ik , de m ás tényezők h a tá sá n a k jelei elfedik ezeket az ism ertető jeg y ek et. A m ásik véglet a táp lálk o zásb an a tú ltá p lá ltsá g és az elhízottság. Itt a kép valam ivel világosabb. A túlságosan nagy testsúly tú lz o tt erőfeszítést igényel a kard io v aszk u láris rendszertől. E zenkívül összefüggés v an az elhí­ zo ttság és a d iabetes m ellitus (cuk o rb aj) k ö zö tt. V annak a túlságos elhízás­ nak m ás fizikai következm ényei is; a bronchitis, a hasi sérv. az epehólyag betegség, a csípő és térd ízü leti gyulladása, ezenkívül a kevesebb mozgás nagyobb balesetveszéllyel jár. B á r az összefüggés az elh ízo ttság és a m o rtalitá s k ö zö tt világos, a tá rsa ­ dalm i és gazdasági tényezők h a tá sa nem ilyen világos. Alig az anyagcsere és az a k tiv itá s egyén en k én t erősen eltérő lehet, úgyhogy az egyik em ber meg­ hízik, a m ásik sovány m a ra d ugyanazon az étrenden, kétségtelen, hogy a elhízás m indig an n a k a következm énye, hogy a kérdéses em ber tö b b kaló­ riá t vesz fel, m in t a m e n n y it tevékenysége elhasznál. K étségtelen az is. hogy azok az em berek lehetnek tú ltá p lá lta k , akiknek jövedelm e ezt megengedi. T e h á t a tú ltá p lá ltsá g a gazdagok k ö z ö tt gyakoribb, m in t a szegények között. Mivel azonban a szegények az olcsóbb szén h idrátokkal h e ly ettesíth etik a d rá­ g ább fehérjéket az étren d jü k b en , az elh ízo ttság g y ak ran előfordul a szegények körében is. Á ltaláb an kissé bon y o lu lt a h ely zet: a bőség — az összes élelm iszer­ fogyasztás növelésével — és a szegénység — am ely a kisebb élelm iszer­ fogyasztás összetételét befolyásolja —egyform án elősegíthetik az elhízást. F O G L A L K O Z ÁS

Ma m ár általán o san felism erik, hogy az a m ód, ahogyan az em ber az életéhez szükséges ja v a k a t m egszerzi, m egélhetését bizto sítja, v a lam in t a k ö r­ nyezet, am elyben m unkaidejének nagy részét eltölti, szükségképpen erősen

A H A L A N D Ó S Á G O T

B E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E Z Ő K

17

befolyásolják az egészségi á lla p o tá t. M ár jeleztük azonban, hogy nehéz k ü ­ lö n választan i k ö rnyezete azon elem einek h a tá s á t, am elyek közvetlen kapcso­ la tb a n v a n n a k foglalkozásával, azo k n ak az elem eknek h a tá sá tó l, am elyek álta lá n o sa b b a n a jövedelem szintjével álln ak összefüggésben. A foglalkozás m o rta litá sra k ife jte tt h a tá sá n a k megfelelő vizsgálatához nem csak az egyes halálokokok életk o ro n k én ti és n em enkénti előfordulását kell ism ernünk foglalkozásonként (ha lehet, a foglalkozásban e ltö ltö tt idő szerint is), hanem tu d n u n k kell a z t is, hogy m ekkora az a népesség, am ely a kérdéses veszélynek ki van téve, vagyis ism ern ü n k kell a kérdéses foglalkozási cso­ portho z ta rto z ó szem élyek szám át. Országos szinten nem lehet a d a to k a t k a p ­ ni az egyes foglalkozásokban e ltö ltö tt idő hosszúságáról sem a népszám lálás alk alm áv al, sem a halálesetek anyakönyvezésekor. A népszám lálások alk al­ m ával feljegyeznek bizonyos a d a to k a t a foglalkozásról és — eltek in tv e a k ér­ déses foglalkozásban tö ltö tt id ő ta rta m tó l — ezek az a d a to k lehetővé teszik a veszélynek (foglalkozási á rta lo m n a k ) k ite tt népesség nagyságának m egha­ tá ro z á s á t a népszám lálás id ő p o n tja körüli időszakokban. A haláleset a n y a ­ könyvezésekor az ad atk ö zlő m egadja az e lh a lt szem ély foglalkozását, és a sta tisz tik a i szervek tö b b országban tá b lá z a to k a t szoktak készíteni ennek az inform ációnak a la p já n a népszám lálás körüli években, és elem zik a foglalko­ zási m o rta litá st. A ngliában és W alesben a legújabb vizsg álatb an (G eneral R egister Office, 1958) az 1948— 1953. évek k ö z ö tti időszakot v á l a sz to ttá k , hogy nagyszám ú h a lá le se te t dolgozhassanak fel. Így finom abb elem zésre n y ílt m ód, anélk ü l, hogy a csoportok n ag y ság át an n y ira k e lle tt volna csök­ kenten i, hogy a halálozási arán y szám o k b an nagy „v életlen ” hibák fordul­ h assan ak elő. A R e g istra r G eneral of E n g lan d a n d W ales á lta l v ég zett vizsgálatokban á lta lá b a n a 20— 65 éves dolgozó és n yugdíjas népességet szokták figyelem be venni (em ellett kiegészítésképpen m egbecsülik a 35— 65 éves korcsoportot), és sta n d a rd iz á lás ú tjá n küszöbölik ki a változó k o rstru k tú ra h a tá sá t. K ülön vizsgálják a férfiak at, az egyedülálló és a házas nőket. A házas n ő k et férjük foglalkozása szerin t osztályozzák. Így k ív á n já k m egkapni a valódi foglalko­ zási tén y ező k et. H a a feleségek u g y a n a z t a halálozási tö b b le te t m u ta tjá k , m in t a férfiak a kérdéses foglalkozási csop o rtb an , a k k o r levonják a k ö vetkez­ te té s t, hogy nem a n n y ira a foglalkozási ártalo m , m in t in k á b b az általán o s kö rn y ezet vagy a társad alm i-g azd aság i tényező játszik szerepet. É R T E L M E Z É S I

N E H É Z S É G E К

A foglalkozási m o rta litá si a d a to k értelm ezése sokkal nehezebb m int az arán y szám o k kiszám ítása. A foglalkozási a d a to k b izo n y talan ság a a népszám lálási és a népm ozgal­ m i lapokon nagy p ro b lém át okoznak a kódoló szám ára a „ re p ro d u k á lh a tó ” foglalkozási m eghatározás m eg ad ásáb an ; ez a z t jelenti, hogy olyan m egha­ tá ro z á s t kell ad n ia, hogy a kérdéses szem élyt u g y a n ab b a a foglalkozási csoportba sorolják a n épszám lálásban és a halálozási sta tisz tik á b a n . Még az sem biztos, hogy röviddel a népszám lálás u tá n b ek ö v etk e zett halálesetekben u g y a n a z t a foglalkozási m egjelölést h a szn álják , m e rt az adatközlő a halál alk alm áv al esetleg az e lh a lt szem ély élete nagy részében fo ly ta to tt foglalko­ zást ad ja meg, nem pedig a legutolsó foglalkozást. P éld áu l egy rendőrőrm es2 D em ográfia

18

B E R N A R D B E N J A M IN

ter viszonylag k o rán n y u g d íjb a megy és irodai foglalkozást vállal, hogy nyug­ d íjá t kiegészítse és hogy valam ilyen elfoglaltsága le g y e n ; halálak o r özvegye vagy m ás rokona valószínűleg " n yugdíjas rend ő rő rm ester” -nek fogja m on­ dani. H asonlóképpen a h áztu lajd o n o s a népszám lálás alkalm ával hajlam os foglalkozásának s tá tu s á t em elni, és rokonai is így tesznek halálának a n y a ­ könyvezésekor. Ez m eg n y ilv án u lh at a b b a n , hogy nagyobb szakképzettséget vagy vezető funkciót tu la jd o n íta n a k neki, m in t am i a valóságos helyzet. Ha a stá tu s emelése a népszám lálás és a halál anyakönyvezése alkalm ával egyen­ lő lenne, ak k o r abszolút jellegű hiba lenne a sta tisz tik á b a n , de a halandósági különbségeket nem to rz íta n á ez a tén y . A zt ta lá ltá k azonban, hogy a nép­ szám lálás v ég reh ajtásán ak körülm énye, az előzetes p ro p aganda, az u ta sítá ­ sok és példák a népszám lálási kérdőíven, az a tény, hogy a foglalkozási ro v a t csupán egy bővebb a d a tre n d sz er része (am ely tarta lm a z za az á g az ato t és a m u n k ah ely et), p ontosabbá teszik a népszám lálási foglalkozási a d a to k a t, m in t am ilyenek a halálozási sta tisz tik á k foglalkozási ad atai. H a úgy gondoljuk, hogy lényeges különbség áll fenn a népm ozgalm i és népszám lálási a d a to k k ö zö tt a m eg h altak foglalkozását illetően, ak k o r ezt k ik ü szö b ö lh etjü k olyan m ódon, hogy összevetjük a népszám lálási és a halá­ lozási lapon levő feljegyzést a foglalkozási halálozási arányszám ok kiszám í­ tá sa elő tt. E z t m eg tették az E gy esü lt Á llam okban ( H a user és Kitagawa. 1961) ab b an a foglalkozási m o rtalitási v izsgálatban, am ely az 1960. évi nép­ szám láláshoz kapcsolódott. E z a m űvelet azonban drága, m ert az egyes spe­ ciális foglalkozási csoportok elem zéséhez nagyszám ú halálesetet (az E gyesült Á llam okban végzett v izsg álatb an 500 000-et) kell összevetni. Figyelem be véve, hogy az a láb b iak b an e lő a d o tt okok m ia tt az ily en fajta vizsgálat csupán d u rv a eszköz a foglalkozási veszélyek felderítésére, és hogy a nagy tá rsa d a l­ m i-gazdasági összehasonlításokban a hibák nem an n y ira lényegesek, az ilyen­ fa jta finom ítás lehetőségét nagyon alaposan m érlegelni kell a sta tisz tik ai szervekkel szem ben tá m a s z to tt m ás igényekhez viszonyítva. A foglalkozási m o rta litá s v iz sg á la ta it az a té n y is akadályozza, hogy a n épszám láláskor és az elhalálozás idején szerzett inform áció e g y a rá n t a szám ba­ v é te lt közvetlenül megelőző foglalkozásra v o n atkozik. Míg a népszám lálás valószínűleg jó m egközelítést ad a v eszély eztetett népesség átlagos szám áról a különböző foglalkozásokban, a halálesetekre vonatkozó ad a to k a kisebb igénybevétellel járó foglalkozások irá n y á b a n to rzu ln ak , m ert a rosszabbodó egészségi állap o t k ö v etk eztéb en a dolgozók nehezebb foglalkozásukat könynyebbel cserélhetik fel. Például az olyan foglalkozásokkal, m int a gépkezelés, a kosárfonás vagy az ú jságárulás, látszólag összefüggő nagy m o rta litá s való­ színűleg teljesen ennek az ön kiv álasztásn ak az eredm énye. E zek et a könnyebb foglalkozásokat a m ár meglevő k rónikus betegséghez vagy részleges m un­ kaképtelenséghez alk alm azk o d v a, vagy nagyobb ig énybevételt jelentő régebbi foglalkozás során szerzett betegség m ia tt v á lasztják . Az ebből a té n y ­ ből szárm azó sta tisz tik a i h ib á t részben helyesbítheti az az előbb em lített tén y , hogy a sta tisz tik a i ad atfelv ételek szám ára a régebbi foglalkozást adják meg, am elyben az elhalt szem ély élete legnagyobb részében dolgozott. A halálesetek et és a v esz é ly e z tete tt népességszám okat ideálisan a kérdéses foglalkozásban e ltö ltö tt id ő ta rta m szerint kellene m egadni, de a népszám lá­ lásk o r és még in k áb b a halálozási sta tisz tik a felvételekor olyan nehéz pontos

A H A L A N D Ó SÁ G O T B E FO L Y Á S O L Ó T É N Y E Z Ő K

19

inform áció k at szerezni, hogy ez a jelenlegi eszközökkel egy általán nem old­ ható meg. Végül u ta ltu n k arra is, hogy nehéz m egkülö n b öztetni, v ajo n a halálozási töb b let a foglalkozási á rta lo m n a k vagy az általán o s társad a lm i környezetnek következm énye-e. E m líte ttü k azt is, hogy a feleségek a d a ta it lehet ko n tro ll­ k é n t felhasználni. Még az így k o n tro llá lt halálozási arán y szá m o t sem lehet többre h asználni, m int első közelítésre, am elynek alap ján alaposabb vizsgá­ la to k a t lehet végezni a kérdéses foglalkozáson belül. A

F O G L A L K O Z Á S I

M O R T A L I T Á S I

V I Z S G Á L A T O K

K O R L Á T A I

Figyelem be véve ezeket a nehézségeket, meg kell állap ítan i, hogy a nép­ szám láláshoz kapcsolódó foglalkozási m o rtalitási vizsgálat nagyon d u rva diagnosztikai eszköz, am ely nem ad pontos és végleges v álaszokat, hanem csupán rá m u ta t azokra a differenciákra, am ely ek et érdem es pontosabb m ód­ szerrel tan u lm án y o zn i. E k u ta tá so k ebben a v o n atkozásban igen hasznosak­ nak b izo n y u ltak a m ú ltb a n . V alószínű, hogy a jövőbeni longitudinális vizs­ gálatok (vagyis m unkáscsoportok végigkövetése fo g lalk o ztatásu k egész ideje a la tt) egyes ip ará g a k b a n , am elyekben a helyi egészségügyi dolgozók figyelik meg a m u n k áso k at, jo b b ered m én y ek et fognak a d n i a valódi foglalkozási veszélyeztetés kiderítésére. Az ilyen v izsgálatok m ajd nem szorítkoznak csupán a m o rtalitási veszélyekre, hanem a betegség m ia tti táv o lm arad áso k ra is kiterjed n ek , vagyis jo b b an m egközelítik azt a k érdést, hogy a foglalkozás hogyan befolyásolja az egészségi á lla p o to t. F O G L A L K O Z Á S I

K Ü L Ö N B S É G E K

Az 1949— 1953. évi angliai és walesi vizsg álatban a következő húsz csoport m u ta tta a legnagyobb sta n d a rd halálozási a rán y szám o t (m inden halálok) a 425 foglalkozási csoport közül. (3. táb la.) A kis m ortalitási! foglalkozások közé ta rto z ta k például: a farm erek, farm vezetők (a sta n d a rd iz á lt halandósági arán y szám a 20— 64 éves korcso­ po rtban : 70), a m űvezetők és felügyelők a fém - és g épiparban (68), a m agasabb beosztású közszolgálati tisztviselők (60), az irodai vezetők (55), a b an k áro k , bankigazg ató k , bankfelügyelők (76), a ta n á ro k (nem zenetanárok) (66). a könyvelők (76). Sok kis m ortalitási! foglalkozásban a feleségek sta n d a rd halálozási arányszám a is kicsi, ilyenek p éld áu l: a b an k áro k , b an k - és biztosítási vezetők stb. (férjek: 78. feleségek: 82), a ta n á ro k (férjek: 66, feleségek: 77), az angli­ kán egyház p ap jai (férjek : 81, feleségek: 80). E z a z t m u ta tja , hogy nem an n y ira a kérdéses foglalkozás egészséges, m in t in k á b b a foglalkozással e g y ü tt járó életszínvonal. U gy an ezt az érvelést lehetne alkalm azni néhány nagyobb m o rta litá sú foglalkozásra az 1949— 1953. évi elem zésben; ilyenek például: a ló v o n tatású járm ű v ek h ajtó i feleségeinek sta n d a rd halálozási arán y szám a (170), a kem encénél, égetőkem encénél dolgozó m un k áso k a v egyiparb an (164), a segédm unkások (172). E gyes esetekben azonban a fér­ jek halandósági tö b b lete a feleségekhez k ép est sokkal nagyobb volt. (4. tábla.) A különbség a la p já n m eg á lla p íth a tju k , hogy a kérdéses foglalkozást érdem es to v á b b tan u lm án y o zn i.

20

ВE R N A R D

B E N J A MI N

Foglalkozás

(1)

1. 2. 3. 4. 5. 0. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. lő . l(i. 17. 18. 19. 20.

H a d ite n g e r é s z e t (k ü lö n b ö z ő r a n g o k , n y u g d í j a s ) ............... H a d s e re g (k ü lö n b ö z ő r a n g o k , n y u g d íja s ) ......................... L é g ie rő k (k ü lö n b ö z ő r a n g o k , n y u g d íja s ) ............................. P a la m u n k á s , p a la k ő m ű v e s ........................................................ A la g ú tb á n y á s z ................................................................................... V á já r (n em s z é n b á n y á b a n ) ........................................................ ................................ H a d s e re g ( h iv a tá s o s t i s z t , n y u g d íja s ) Ü v e g - és ü v e g á r u k é s z ítő , ü v e g fú v ó (n e m g ép i s e g é d m u n ­ k á s v a g y p á d o n d o lg o zó ü v e g m u n k á s ) .................................. L ó v o n ta tá s ú já r m ű h a j t ó j a ........................................................ S e g é d m u n k á s ( m in d e n m á s ip a r i és k e re sk e d e lm i v á lla ­ l a tb a n ) .................................................................................................... S z á llítm á n y o z ó és sz á llítá s i ü z e m v e z e t ő ................................ H o m o k f ú v ó .......................................................................................... G é p k ez elő ............................................................................................. Ü z e m v e z e tő ........................................................................................ M u n k á s ( v e g y ip a rb a n és h a s o n ló á g a z a to k b a n , k e m e n c é cé n é l és é g e tő k e m e n c é n é l d o lg o z ó k ) ....................................... V á já r ( s z é n b á n y á b a n , fö ld a l a t t d o lg o z ó k ) ........................ I n g a tla n ü g v n ö k ö k ......................................................................... K o c s m á ro s , s z á llo d a tu la jd o n o s s t b ............................................ T ím á r , b ő r k é s z ítő ............................................................................ S z é n b á n y á s z , m u n k a h e ly i v á já r , ra k o d ó .............................

Férjek (2)

820 550 485 407 225 222 189

Feleség (3)

— — 300 (50) 149

—

189 189

133 170

180 175

172 108

173 100

123

90

155

—

151 153 150 150 149 148

140 105 110 135 143

101

A legfontosabb speciálisan foglalkozási differenciák az 1949— 1953. évi v izsg álat a la p já n a k ö vetkezők v o lta k : egyes értelm iségiek és farm erek n a­ gyobb gyerm ekbénulási k o c k á z a tn ak v a n n a k k ité v e ; az ülő foglalkozást fo ly ta tó k n a k n agyobb szívkoszorúér betegség okozta h alandóságuk v a n ; gyak o rib b a porbelégzés okozta tüdőm egbetegedés és a légzőszervek tbc-je a tü d ő foglalkozási betegségéből kifolyóan a szén b án y ászatb an és m ás b á n y á ­ szatban.. a té g la g y á rtá sb an és a fazek asip arb an , a p a m u ttilo ló k és hom ok-

A H A L A N D ÓS ÁGOT

В E F O L Y Á S O L Ó

T Ё N Y E ZŐ K

21

fúvók k ö z ö tt; nagyobb a m ájzsugorodás okozta m o rtalitá s tö b b olyan foglal­ kozásban, am ely az a lk o h o lta rta lm ú italo k á ru sításáv al jár (szállodatulaj­ donosok és -vezetők, kocsm árosok stb .), nagyobb a baleset okozta m o rta litá s a n y ilv án v aló an veszélyes foglalkozásokban, am ilyen például a bányász, az acélszerkezet szerelő, az a b la k tisz tító , a v asú ti p ályam unkás.

Férj (2)

Feleség (3)

17.1 189 100 150

90 133 123 110

Speciális v izsgálatokból m ás foglalkozási á rta lm a k ra is fény d erü lt. P éld áu l a rá k o t okozó tén y ező k v izsg álatáb an összefüggést ta lá lta k bizonyos­ foglalkozásokkal. A b ő rrák g y ak o ri előfordulása a p a m u tfo n o d ák b an N agyB rita n n iá b a n közel negyven évvel ezelő tt m egerő sítette a z t a g y a n ú t, hogy a h a sz n á lt kenőolaj rá k o t o k o z o tt; ezt k ö vetően ellenintézkedéseket te tte k : m e g v á lto z ta ttá k az olaj ö sszetételét és m ó d o síto tták a gépeket, hogy m eg­ akadály o zzák az olaj szétszó ró d ását. E gy időben gyakori v o lt a hererák a kém ényseprők k ö z ö tt a k o ro m n ak a bőrön való k o ncentrálódása kö v etk ez­ téb en (világos példa a szap p an és a víz h aszn o sságára; ahogy Clemmensen (1951) m egjegyzi: „ a dán kém ényseprő céh, am ely 1778-ban elrendelte, hogy a kém ényseprők és ta n o n c a ik n a p o n ta fürödjenek, tö b b e t t e t t — bárm i v o lt a szándéka — az em beri rá k m egelőzésére, m in t sok k u ta tó ” ). M egállapítot­ tá k (Case, Hooker, McDonald és Pearson, 1954), hogy a húgyhólyag tu m o rja egyes vegyipari ág azato k b an összefüggésben v an bizonyos a ro m a tik u s szén­ hidrogénekkel. E gy, a g u m iip arb an h aszn álato s oxidációgátló szer rák k eltő h a tá sá n a k felismerése u tá n azonnal k iv o n tá k a z t a forgalom ból és m egszün­ te tté k g y á rtá s á t (Case, Hooker, 1954), m ás esetekben is m ó d o síto ttá k a keze­ lési eljá rá so k a t, vagy a b b a h a g y tá k a term elést ezeknek a világos sta tisz tik a i elem zéseknek eredm ényeképpen. M ásik példa a tü d ő rá k g y akori előfordulása azoknak körében, ak ik arzénes v agy azb esztp o rb an (Perry, 1947), vagy k ro m átp o rb a n dolgoznak ( B r i n g ton, Frasier és K oven, 1952). URBANIZÁCIÓ

A m ú ltb a n az egyik legerősebb tényező, am ely az em berek egészségére tö rt, a népesség fokozódó bev án d o rlása v o lt a tú lzsú fo lt városokba. 1851-ben A nglia és W ales népességének kb . a fele a v áro sokban tö m ö rü lt. 1921-ben a népességnek m ár csak 20,7% -a la k o tt falun, 1961-ben ez az arán y 20,0% -ra

B E R N A R D B E N JA M IN

csökkent. 1961-ben a népesség k étö tö d e h a t nagyobb konurbációba tö m ö rü lt1 (így nevezünk bizonyos nagy városagglom erációkat, am elyeket az ad m i­ n isz tra tív h a tá ra ik a t tú ln ő tt városok alk o tn ak ). A korábbi időkben, am ikor a városok növekedése nem j á r t e g y ü tt a közegészségügy biztosításával és m ás környezeti szolgáltatáso k ró l való gondoskodással, am elyeket ma m eg­ sz o k tu n k , a városi életben sok á rta lm a s tényező v o lt: utcák a m ezők h elyett, nedves, sö té t és rosszul szellő ztetett lakások a falusi házak h e ly e tt; por, füst és zaj a tisz ta levegő és nyugalom h e ly e tt; a házon belül végzett foglalkozá­ sok tú ls ú ly a ; a népesség összezsúfolódása, ezért m eg n ő tt a fertőző betegségek terjedésének lehetősége; rossz szennyvízelvezetés és a vízszolgáltatás fertő ­ ződésének veszélye; az élelm iszer im p o rtja távoli vidékekről (ennek k ö v et­ keztében nagyobb v o lt a fertőződési és rom lási veszély). A városi élet leg­ rosszabb elemei közül so k a t m e g sz ü n te tett vagy m érsékelt a felvilágosult helyi k o rm á n y z a t és az egészségügy á ltalán o s fejlődése a m indennapos városi életben. Sok városi lak ásb an jo b b a szobák elrendezése, a fűtés, a szellőzés és fejlettebbek az egészségügyi berendezések, m in t a falusi házakban. A város­ ban g y ak ran k ite rje d te b b az orvosi ellátás. A házon belüli foglalkozások még tú lsú ly b an v a n n a k , de a gyári és irodai viszonyok sokkal jobbak. A füst. a zaj és az összezsúfoltság azo n b an fen n m arad t. H a a m odern orvostudom ány és a jo b b táp lálk o zás k ö v etk eztéb en csö k kent is a fertőző betegségek okozta halandóság, a g y orsabb és nagyobb volum enű közlekedés nem csak növelte a já rv á n y o k terjedésének sebességét egyik városból a m ásikba, hanem ezen­ kívül növelte a balesetek elő fordulásának lehetőségeit is. Az aláb b i s ta n d a rd iz á lt halálozási arányszám ok a z t m u ta tjá k , hogy még v a n halandósági különbség a falvak és a városok között. (Anglia és W ales, 1960) %o 100 0 0 0 -n él n é p e s e b b k o n u r b á c ió k és v á r o s i te r ü l e te k . . . . 12,4 ......................................................................... 12,1 M ás v á ro s i te r ü l e te k F a lu s i te r ü l e te k ................................................................................... 11,0

A helyi h ató ság o k sok országban so k at te tte k , főleg az újo n n an fejlődő terü letek en , a n n ak érdekében, hogy jó m inőségű la k ó h áz ak at építsenek kelle­ mes és n y ito tt körny ezetb en . Az isk o lák at és a m u n k ahelyeket úgy tervezik meg. hogy a lehető legkényelm esebbek legyenek. Ma is igaz azonban, hogy nem csak a tégla és a h ab arcs és nem csak az orvosi ellátás állnak összefüggés­ ben az egészséggel, hanem a foglalkozás m ódja és az egyéni szokások is (am elyeket viszont az intelligencia és az iskolai o k ta tá s h atáro z meg), valam i n t a táp lálk o zás. Az életszínvonal összefügg a jövedelem -színvonallal, b ár­ m ennyire is csö k k en tették ezt a k ap cso lato t a pozitív társadalom biztosítási intézkedésekkel. Ism ét v issz a ju tu n k ahhoz a problém ához, hogy külön kell választan i a tá rsa d a lm i viszonyok általán o s kom plexum ának egyes elem eit, am ik o r ezek az elem ek kölcsönösen összefüggenek egym ással. Azok, akik drága lak ást en gedhetnek meg m ag u k n ak , jo b b an táp lálk o zh atn ak és ruházk o d h atn ak és éppen ezért ritk á b b a n dolgoznak piszkos és egészségtelen foglal­ kozásokban. Á ltaláb an m agas az iskolai végzettségük és tu d já k , hogyan kell egészségükről gondoskodni. Az egyik feltétel m agával vonja az összes töb b it. 1 T yneside, N y u g at Y orkshire, D élkelet-L ancashire, M erseyside, W est M idlands (K özépA nglia n y u g ati része). N agy-L ondon.

A

H A L A N D Ó S Á G O T B E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E Z Ő K

23

LAKÁ S

A m ennyiben a lakásviszonyok közvetlenül befolyásolják az egészséget, e z t á lta lá b a n a fertőző betegségek előfordulási gyakoriságára k ife jte tt h a tá ­ sukkal teszik. M inél kisebb és kevesebb helyiségbe zsúfolódik össze az a d o tt nagyságú h á z ta rtá s , an n ál nagyobb a n n a k a veszélye, hogy a fertőző beteg­ ségek cseppfertőzés v agy közvetlen érintkezés ú tjá n to v á b b terje d n ek . A fer­ tőzés terjedésének lehetősége még n agyobb, ha a család több ta g ja használ egy hálószo b át, és ha u g y a n a z t a helyiséget n ap p ali ta rtó z k o d á sra és alvásra is haszn álják . N agyobb a fertőzési veszély (különösen a hasm enéses beteg­ ségekre v onatkozóan), ha tö b b család használ azonos egészségügyi berendezé­ sek et (W C-t, m osdót). M inden h á z ta rtá s ra vonatk o zó an rendszeresen meg kell figyelni a k ö v et­ kező fontos a d a to k a t: a h á z t a r t á s ta g j a i n a k s z á m a

— 15 é v a l a t t — l 5 é v e s és id ő se b b

a sz o b ák szám a

- n a p p a li t a r tó z k o d á s r a — h á ló s z o b á k (e b b ő l m e g á lla p íth a tó a la k s ű rű s é g , a z a z a z s ú fo lts á g m é rő s z á m a ), a z e g y n é l t ö b b sz e m é ly á lta l h a s z n á lt h á ló s z o b á k s z á m a W C -h a s z n á la t — e g y e d ü l v a g y közös a m o s d ó b e re n d e z é s e k h a s z n á la ta — e g y e d ü l v a g y k ö z ös

A L A K Á S V IS Z O N Y O K O S Z T Á L Y O Z Á S A

Szám os kísérlet tö rté n t a rra , hogy a lak ásviszonyoknak több olyan té ­ nyezőjét, am ely ek et az általán o s értékelésben figyelembe kell venni, egyetlen in dexszám ra re d u k áljan ak . E z t úgy teszik, hogy „ p o n tsz á m o k a t” ad n a k a lakásviszonyok egyes tényezőinek és e p o n tsz á m o k at összeadják. Stewart (1952) egy „ h á tr á n y ” szám o t á lla p íto tt m eg a h á z ta rtá si viszonyok jellem zé­ sére, am ely figyelem be v e tte a h á z ta rtá s h ely zetét is, a m in t a z t az a n y a k ö te ­ lességei ala p já n m egh atáro zta. Az első nehézséget az okozza, hogy a z t a népességet, am ely a halálozási arán y szám nevezőjébe kerül, a népszám lálás alk alm áv al osztályozni lehetne a lakásviszonyok szerint, ezzel szem ben nem lehet a lakásviszonyok irá n t tu d ako zó d n i a haláleset anyakönyvezésekor, és így nem lehet közvetlenül m eghatározni a lakásviszonyok szerin t specifikus halálozási arányszám ok szám lálóit. E z é rt ism ét ahhoz a m ódszerhez kell folyam odnunk, hogy külön­ v á lasztu n k a lakásviszonyok szem pontjából m eglehetősen hom ogén népessé­ g eket és ezeknek halálozási a rá n y sz á m ait h aso n lítju k össze. N ehézséget jelen t, a m in t a rra m ár u ta ltu n k , a lakásviszonyok h a tá sá n a k különv álasztása m ás tényezők h a tá sá tó l, am elyekkel a lakásviszonyok szoros kapcso latb an állnak. E gy ilyen részletes v izsgálat ( B e n jam i n , 1953) m egm u­ ta tta , hogy a lakásviszonyoknak v an ilyen független h atá su k , bár ez a h a tá s nem erős. A tá rsa d a lm i o sztályhelyzet u tá n (am ely a terü letek közötti elté­ réseknek 52% - á t m ag y a rá z ta meg) a lakásviszonyok csupán az eltérések további 6 % -á t m a g y arázták . E gy hasonló v izsg álatban. G lasgow ban, Stein (1952) nagyobb sú ly t a d o tt a túlzsú fo ltság n ak a lakásviszonyokon belül, bár itt ism ét nehéz volt m eg különböztetni a lakásviszonyoknak és a tö b b i té n y e ­

24

B E R N A R D B E N JA M IN

zőnek a h a tá s á t, például a m u nkanélküliséget, am ely et szintén figyelembe v e tt az elem zésben. M indkét v izsgálat a tbc-vel foglalkozott. E gy k o ráb b i vizsgálat, am ely a légzőszervi betegségekkel foglalkozott (S m ith, 1934) nem a d o tt egyértelm ű ere d m é n y t: n agyobb m o rb id itá st ta lá lt az új lakótelepe­ ken, de ebken az á tte le p íte tt (k ö ltö z te te tt) népességben a m unkanélküliség is n agyobb volt. G y ak ran á llíto ttá k , hogy a nedves lakás befolyásolja a reu ­ m á t. Kellgran és tá rsa i (1953) azonban nem tu d tá k b izonyítani, hogy a ned­ ves lak ás erősen befolyásolta volna a reum a előfordulását, Hewitt és Stewart (1952) pedig sem m ilyen b izo n y íték o t sem ta lá lta k a rra , hogy a reum a össze­ függésben áll a k á r a rossz lakásviszonyokkal, a k á r m agával a szegénységgel. A m in t a z t m ár e m líte ttü k , a fertőző betegségek okozta halandóság összefüg­ gésben áll a lakásviszonyokkal, különösen a gyerm ekek esetében. E gy 1957. évi elem zésben m e g m u ta ttá k , hogy a m o rtalitás, különösen az 1— 2 éves k o rb an , szorosan összefügg a laksűrűséggel. A rossz lakásviszonyok közvetlen h a tá sa (az általán o s életszínvonal h a tá sá tó l elkülönítve) a m o rta litá sra á lta láb a n csak a fertőző betegségek, különösen a tbc esetében m u ta th a tó k i. HÁZASSÁG

A családi á lla p o t több tényező m ia tt k ap cso latb an áll a m o rtalitással. E zeknek oka részben m agának a h ázasságnak szelektív h a tása , részben pedig a h ázasélet nyugalm a és boldogsága (v a la m in t a véd ettség és fegyelem) ked­ vezően befolyásolják az egészségi á lla p o to t, részben viszont az is szerepet já tsz ik (a nők egyes speciális halálokai esetében), hogy a házasságban mások a szexuális k ap cso lato k , a terhesség és a szülés előfordulása. P éld áu l régóta tu d já k , hogy a mell, a m éh és a petefészek rák ja g y a k rab b a n fordul elő az egyedülálló nők k ö z ö tt, viszont a cervix u te ri rá k ja g y akoribb a jelenleg házas és a régebben házas családi állap o tú nők k özött. N ehéz elkülöníteni a házassági szelekciónak (a rosszabb egészségi álla­ p o tú ak nehezebben találn ak p a rtn e rt) és m agának a h ázasság n ak h a tá sa it. A házasság szelektív h a tá sá n a k b izo n y íték ak én t meg kell em líteni, hogy a házas nők halandósága á lta lá b a n kisebb, m in t a h ajadon nőké (kivéve az idős k o rcso p orto k at), és hogy a házasságkötési arányszám ok nagy növekedése a m ásodik v ilágháború u tá n , am i a n n ak k övetkezm énye volt, hogy sok egye­ dülálló nő, aki rendes körülm ények k ö z ö tt nem m en t volna férjhez, „m arg i­ nális” h ázasságot k ö tö tt, növelte a házas nők cso p o rtján ak m in t olyannak a m o rta litá sá t. A házasok m o rta litá sa m inden feln ő tt korcso p o rtb an és m in d k ét nem ­ ben kisebb, m in t a nőtleneké és a hajad o n oké. A különbség az életk o r előre­ h a la d tá v a l m in d k é t nem nél csökken és a legtöbb k o rcsoportban nagyobb a férfiak, m in t a nők esetében. A nagyobb különbség a fiata la b b korcsoportok­ ban an n a k a té n y n e k következm énye lehet, hogy a szelekció a d d itív h atása ab b a n a k o rb an a legnagyobb, m elyben leggyakoribb a házasságkötés. Az özvegyek és elv á lta k m o rta litá sa m in d k é t nem ben nagyobb m in t a nőtle­ neké és hajad o n o k é, kivéve a 25—44 éves k o rcsoportot. M o rtalitásu k m inden korcso p o rtb an nagyobb m in t a házasoké.

A H A L A N D Ó S Á G O T

É GHAJLAT

ÉS

F Ö LD R A JZI

В E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E ZŐ К

25

VISZONYOK

Az ég h a jla t h a tá s á t nehezen lehet k ü lö n v álasztan i a tö bbi környezeti tényező h a tá sá tó l. E rre a p o n tra v o n atk o zó an nem lehet eredm ényesen össze­ hason lítan i a jó népm ozgalm i sta tis z tik á k k a l rendelkező és különböző klim a­ tik u s viszonyok k ö z ö tt élő népességek általán o s halálozási arán y szá m ait. A usztrália. D él-A frika és K a n a d a e g y a rá n t igen kis halálozási arán y sz ám o k at m u ta tn a k h ely en k én t szu b tró p ik u s n y a ra k k a l és igen hideg telekkel. A m ikor valam ely ország nagyon egészségtelen, ennek oka á lta lá b a n n agyrészt a m alá­ ria és m ás, a ro v aro k á lta l te rje s z te tt betegségek elterjedtsége, g y a k ra n a p arazitik u s betegségekkel, például anchylostom iasis-szal eg y ü tt. E ze k et a kór­ okozókat ki le h e t küszöbölni és jelenleg ki is küszöbölik őket. Az é g h a jla tn a k szem m el lá th a tó h a tá sa v an bizonyos betegségeknek, például a m a lá riá n a k és a sárg alázn ak előfordulására, am ik o r m agas h ő m é r­ séklet szükséges a közti gazdák gyors szaporodásához. A diftéria és a vörheny viszo n t ritk a a tro p ik u s országokban. A tbc előfordulása egyes tró p u si orszá­ gokban nem az ég h a jla t eredm énye, hanem m ás társad alm i tényezők, vala­ m in t a faji fogékonyság és az im m unológiai védelem h iá n y á n ak következm é­ nye. A közönséges m eghűlés és az influenza az egész világon előfordul, de a tb c -n kívüli m ás légzőszervi betegségek nem g y ak o riak a száraz, napos éghaj­ latú terü letek en . A földrajzi elhelyezkedésnek és a tá rsa d a lm i tényezőknek ezt a kölcsön­ h a tá s á t figyelem be kell venni és m eg kell vizsgálni a különböző tényezők szerepét a különbségek okainak tisztázása céljából. K ülönböző tén y ező-kate­ g ó riá k a t lehetne m egállapítani, p éld áu l: a lakásviszonyok, a társad alm i-g az­ dasági csoportok, a v árosiasodás, a levegő szennyezettsége stb ., és az egyes te rü le te k e t úgy kellene k iv á la sz ta n i, hogy az osztályozás m inden kom binációs cso p o rtjáb a belekerüljön n éh án y területegység (am ely így nagyjából hom o­ gén). E te rü le te k h alandósági különb ség eit kellene e zu tán tan u lm án y o zn i, hogy k im u tassu k a tényezők egym áshoz v isz o n y íto tt sú ly át és függetlenségét. A P E R I N A T Á L IS H A L A N D Ó S Á G O T

BEFOLYÁSOLÓ

TÉN Y E ZŐ K

R öviden k ité rü n k n éhány olyan tényező v izsg álatára, am ely különösen fontos a m ag zati halan d ó ság és az igen fia ta l csecsem őkori halandóság m eg­ h a táro z á sáb a n . E gy fontos ta n u lm á n y so ro z a tb an (Heady, Daly és Morris, 1955), am ely ism e rte tte az A ngliában és W alesben a M edical R esearch Coun­ cil Social M edicine U n it á lta l (a G eneral R eg ister Office segítségével) végre­ h a jto tt alapos vizsgálatok ered m én y eit, b e b iz o n y íto tták , hogy a halvaszüle­ tési arán y szám nő az a n y a életk o ráv al (u g y an an n y i gyerm ek et szült a n y ák ra szám ítv a), v iszo n t a p o stn eo n atális halálozási arán y szám csökken az élet­ k o rral (kivéve a 35 év fö lö tti a n y á k a t). Az a d o tt életkorú a n y á k ú jszü lö ttei­ nek h alvaszületési arán y szám a n ag y az első szülés alk alm áv al, csökken a m á­ sodik és h a rm a d ik szüléskor, a z u tá n ú jra nő. A p o stneonatális halálozási arán y szám az a d o tt életk o rú nők esetében észrevehetően m agasabb a család­ nagyság növekedésével. A n eo n atális halálozási arányszám kevésbé változik, m in t a k é t m ásik arán y szám és látszólag közbenső helyet foglal el. E zek az eredm ények a z t m u ta tjá k , hogy a p o stn eo n atális halandóság növekedéséért elsősorban a fertőzés (fő halálok) a felelős, m elynek lehetősége nagyobb a né­

26

В E R B A R D

B E N JA M IN

pesebb családokban, és u g y a n itt nagyobb az anyagi m egterhelés és a szülői gondoskodás is tö b b nehézségbe ü tk ö zik . H árom „sebezhető” csoportot v á la sz to ttu n k ki: 1. az első g y erm ek ü k et szülő 35 éven felüli nőknél a halvaszületés veszé­ lye nagy; 2. a 40 éven felüli a n y á k n á l (a k á rh á n y gyerm eket szültek) a halvaszüle­ tés veszélye n ag y ; 3. a nagy családdal rendelkező, fiatal a n y ák csecsemőinél a p o stn eo n atális időszakban nagyobb az elhalálozás veszélye. Egy későbbi országos v izsg álat a lá tá m a sz to tta és k ite rje sz te tte ezeket az ered m én y ek et ( Butler és Bonham, 1963). A gazdasági viszonyok fontos szerepet já tsz a n a k a halandósági szintek m eg h atáro zásáb an . Á ltaláb an a csecsem őhalandóság k ét és félszer akkora az V. társad alm i osztály b an (segédm unkások), m int az 1. társad alm i osztályban (értelm iségi és a d m in isz tra tív dolgozók). Az em elkedés erősebb a postneonatális h alandóságnál, m in ta halvaszü letés és a neonatális halandóság esetében. A csecsem őhalandóság m inden társad alm i osztályban nagyobb Észak-A ngliában és W alesben, m in t m á su tt. A m ag zati halálozás n agyobb a házasságon kívüli szülések, m in t a házas­ ságon belüli szülések esetében.

L á tju k , hogy a különbség elsősorban a szülés körüli időszakban m u ta tk o ­ zik. A különbség o k a k é n t r á m u ta tta k a rra . hogy a fent e m líte tt társa d alm i tényezők m ind negatív irá n y b a n h a tn a k a népesség azon részében, ahol a há­ zasságon kívüli szülés gyak o rib b . E z azonban nem csupán a tá rsa d a lm i viszonyok kérdése. A házasságon kívül szülők életszínvonala á lta lá b a n alacsonyabb. N incs mód közvetlen összehasonlításra, m e rt az a p a a d a ta it nem m indig jegyzik fel a házasságon kívüli szülések an y ak ö n y v ezések o r, de a házasságon kívül sz ü le te tt csecse­

m ők a n y já n a k 23% -a a IV. és V. tá rsa d a lm i osztálynak megfelelő foglalko­ zásban v o lt 1951-ben A ngliában és W alesben és 49% foglalkozás nélküli volt. Ezzel szem ben a házasságon belül s z ü le te tt csecsemők a p já n a k 26% -a ta r to ­ z o tt a IV. és V. tá rsa d a lm i o sztályba v agy v o lt m u n k an élk ü li (G eneral R egister Office, 1957). H a a foglalkozásnélkülieknek csupán 49% -a élt olyan körülm ények k ö zö tt, m in t a IV. és V. társad alm i osztály, ak k o r az összeha­ sonlítás m ár a házasságon kívül sz ü le te tt csecsem ők kedvezőtlenebb h elyzetét m u ta tja . Más tényezők is szerepet já tsz a n a k azonban. A házasságon kívül szülők a népesség kevésbé felelős részéhez ta rto z n a k . A hozzáértés, a szülés előtti és u tá n i gondoskodás alacsonyabb színvonalú, nagyobb valószínűsége van an n ak , hogy az an y a nem hív o rv o st a betegség kezdetekor és nem m űkö­ dik e g y ü tt az orvossal, és az általán o s egészségügyi színvonal is alacsonyabb. E nnek következm ényeképpen a házasságon kívül sz ü le te tt csecsemők h a lá ­ lozási arán y szám a azonos társad alm i rétegen belül is nagyobb.

(1) H a lv a szü letési a rá n yszám (1000 ö sszes szülésre) ............................. 2. h á za ssá g o n b elü l ............... 3. h á za ssá g o n k ív ü l ............... Ú js z ü lö tt h a la n d ó sá g (1000 élveszi'iletésre) 2. h á za ssá g o n belül ............... 3. h á za ssá g o n k ív ü l ............

I

II

III

IV

V

16,3 (16,8)

19,9 31,1

22,5 32,4

24,5 35,5

27,4 37,8

14,0 (13,3)

15,6 34,9

18,3 28,9

20,0 31,0

22,8 38,2

Még tan u lság o sab b v izsg álato t végeztek F ranciaország északi régióiban ( Girard, Henry és Nistri, 1959). E z a z t m u ta tta , hogy a csecsem őhalandóság a gazdasági színvonaltól függetlenül nagyobb v o lt 1. azokban a családokban, am elyek nem m entek nyári üdülésre, 2. azokban a családokban, ahol a szülői gondoskodás kevesebb, 3. azokban a családokban, ahol nem fürödtek ren d ­ szeresen n ap o n ta, 4. azo k b an a családokban, ahol a csecsem őket nem v itté k napon ta levegőre, 5. azo k b an a családokban, ahol a csecsemők sú ly á t ren d ­ szertelenül m érték , 6. azo k b an a családokban, ahol az étren d szegényes, 7. azokban a családokban, ahol az a n y a és a gyerm ekek viselkedése alacsony színvonalú v o lt, 8. azokban a családokban, ahol kis figyelm et fo rd íto tta k az egészségügyi viszonyokra.

28

В E R N А R D В Е N J А М I N

A vizsgálat a la p já n erősen feltételezhető, hogy az orvosi-szociális szolgál­ ta tá so k h ián y áv al e g y ü tt m ásik okcsoport is van, am ely et k u ltu rá lis és szo­ ciális okok cso p o rtján ak lehetne nevezni. Meg kell em líteni e vizsgálatok egy érdekes jellem zőjét. A születés és a halálozás közötti viszonylag rövid in te rv a llu m lehetővé teszi an n a k feltétele­ zését, hogy a családnak a születés idején meglevő társad a lm i, gazdasági és k u ltu rá lis jellem zői (am elyek közül so k a t könnyen meg lehet h atáro zn i a cse­ csemő születése alk alm áv al) úgy te k in th e tő k , m in t am elyek a h alál id ő p o n t­ jáig fo lyam atosan h a tn a k és közvetlen k a p cso latb an állnak a halálesettel. Ezzel szem ben a fe ln ő tt m o rta litá s m egfigyelésében lá ttu k , hogy a megelőző viszonyok hosszabb időszakon keresztü l h a tn a k , am ely a la tt sok lehetőség van a v álto zásra, úgyhogy sok k al nehezebb a m o rta litá sra való h a tá s t elszi­ getelni. A feln ő tt olyan körülm ények k ö zö tt h a lh a t meg, am elyek igen külön­ böznek a betegség kezd etek o r h a tó viszonyoktól. A szerepet játszó tényezők retro sp ek tív m eghatározása ennek megfelelően kockázatos és könnyen h ib á t ta rta lm a z h a t. ISKOLÁZOTTSÁG ÉS

KULTÚRA

Az értelm iségi és v állalatv ezető foglalkozásúak m o rtalitása kisebb m in t a segédm unkásoké. Az előbbieknek iskolázottsága is nagyobb egészségügyi és m inden más kérdésben, m in t az u tó b b iak é. V ajon az isk o lázottságnak van a társad alm i-g azd aság i viszonyoktól független h a tá sa ? K ülön lehet v álaszta­ ni a k é t h a tá s t? Az általán o s ta p a s z ta la t a rra enged k ö v e tk ez tetn i, hogy m in d k é t kérdésre igennel lehet válaszolni. A term észet ellenséges erőinek h a tá sa nyilvánvalóan eltérő a különböző gazdasági szinteken, de n y ilv án ­ való, hogy az azonos gazdasági szinten levő egyének különbözőképpen rea­ g á lh a tn a k és különböző d ö n tések et h o zh a tn ak a külső ösztönzésekre a k u ltu ­ rális k ö rülm ényeiktől függően. A legutóbbi időkig igen kevés előrehaladás tö rté n t a m o rtalitás ta n u l­ m án y o zásán ak ezen a terü letén , kivéve a születés körüli halandóság v o n a tk o ­ z á sá t; i t t a családok k u ltu rális h ely zetét figyelik meg, ak iknek m o rta litá sá t tan u lm án y o zzák . A csecsem őnek ugyanis nincs iskolázottsági helyzete. G irard n ak és kollégáinak ta n u lm á n y a i, am elyekre m ár u ta lta m , b e m u ta tjá k , hogyan leh et a csecsem őhalandóság v iz sg á latá t kiterjeszten i olyan m ódon, hogy a k u ltu rális tén y ező t bev o n ják . Az an y ai gondoskodást m a g á t is régóta fontos tényezőnek tek in tik a csecsem őhalandóságban, és h an gsúlyozták, hogy ez akadályozza az elő reh alad ást azokban a gyengén fejlett országokban, ahol a csecsem őhalandóság m ég nagy (Chandrasekhar, S. 1959). É rdem es m egem líteni Anglia és W ales évszázad elejéről szárm azó ta ­ p a sz ta la ta it, am ik o r a csecsem őhalandóság nagy volt. A közegészségügyi dolgozók ab b an az időben a következő tén y ező k et em elték k i: szegénység, piszkosság, túlzsúfoltság, alkoholizm us, rossz vízellátás, nem kielégítő élel­ m iszer-tárolás, az ü rülék táro lása a vízzel való elszállítás h e ly e tt, rossz sze­ m étszállítás, de m indezek e lő tt a sz o p ta tá s leállítása megfelelő ok nélkül. K ö zism ert volt, hogy a sz o p ta tá s e g y ü tt já r t a fertőző betegségek, különösen a bélgyulladás ritk á b b előfordulásával. A közegészségügyi h ató ság o k ezeken a tényezőkön igyekeztek segíteni. A francia orvostu d o m án y h a tá s á ra (Herrgot N an cy b an és B u d in P árizsban)

A

H A L A N D Ó S Á G O T

B E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E Z Ő K

29

m egjelentek a csecsem őgondozó k ö zpontok. T e jle rak ato k a t szerveztek, hogy tisz ta te h é n te je t a d ja n a k azo knak az a n y á k n a k , akik nem tu d tá k gyerm e­ k ü k e t szo p tatn i. A n y ák iskolája n y ílt L ond o n b an 1904-ben, m ajd egy m ásik 1907-ben. Az ak k o r szülőképes női nem zedékek h ú ztak először h aszn o t az 1870. évi tö rv é n y szerin ti kötelező o k tatásb ó l, úgyhogy a közegészségügyi o k ta tá s t k ö n n y en elfogadták. L o n d o n b an 1913-ban csecsemőgondozó köz­ p o n to t h oztak létre. 1917-ben m ár 100 ilyen k ö zp o n t v o lt L ondonban. 1918ban a k o rm án y a közegészségügyi h ató ság o k kötelező fu n k ció jáv á te tte az ilyen k ö zp o n to k fe n n ta rtá sá t. K örülbelül ugyanebben az időben az an y ai gondoskodás p ro b lém áján ak szem élyes m egoldása intenzívebbé v á lt a védő­ nőrendszer bevezetésével. E zek et a v éd ő n ő k et 1907 óta m inden szülésről tá jé k o z ta ttá k , hogy h a m a r k ap cso latb a léphessenek az an y áv al. A védőnők szoros k a p c so la to t lé te síte tte k az an y á k többségével és sik erü lt m e g tan ítan iu k ő k et a fertő tlen ítés, a tá p lá lá s és a fizikai fejlődés alapelem eire. H arm ad ik n agy előrelépés volt a szülésznői m u n k a színvonalának em elkedése a K özponti Szülésznő H iv a ta l (C entral M idwives B oard) 1902. évi létrehozása u tán . E nnek eredm ényeképpen a csecsem őhalandóság az 1896— 1900. évi 156°/00ről 1916— 1920-ban 9 0 % 0-re és 1936— 1940-ben 5 5 % 0-re csökkent (1000 élveszületésre szám ítva). D él-A frikában hasonló fejlődést figyeltek meg a falv ak b an a községi egészségügyi o k ta tá s m egszervezése és az orvosi és ápolónői ellátás m egnöve­ kedése nyom án. K ark és Chester (1956), am ik o r erről a haladásról beszám oltak, k ülönbséget te tte k a m agas színvonalú általán o s iskolázottság (például egyes zulu községekben) és a sokkal rosszabb egészségügyi képzettség k özött. A csecsem őhalandóság nagyobb v o lt a zulu községekben, m in t a hin d u k körében, b á r az előbbiek iskolázo ttság a nagyobb volt és több orvosi szolgál­ ta tá s t v e tte k igénybe. A zt írjá k : „a varázserőben való hit a zuluk körében olyan tevékenységekhez vezet, am elyek nem csak káro sak lehetnek, hanem gyak ran elh alasztják és m eg szak ítják az orvosi gondoskodást is” . K a rk és Chester m ás tényezőkre m u ta tn a k rá , am elyek valószínűleg szintén szerepet já ts z o tta k : a családi élet sta b ilitá sa , a családi szolidaritás, és az a m ód, ahogy a közösségek a nehéz körülm ényekhez alk alm azk odnak. AZ ÉLETM ÓD

A m o rta litá si tre n d e k egyes fe jle tt országokban meglepő m ódon a z t m u ta tjá k , hogy a m o rta litá s az idősebb férfiak k ö z ö tt nem ja v u lt, viszont a nők halandósága m inden k o rcso p o rtb an csökkent. K é t halálok v an , am ely oly sok h a lá le se te t okoz, hogy nem csak ellensúlyozza a m ás halálokok csök­ kenése m ia tt a halan d ó ság b an b eállo tt ja v u lá st, hanem még meg is növeli a halálozási arán y szám o t. Ezek a h alálo k o k : a tü d ő rák és az arteriális szív­ betegség. Az a té n y , hogy ez főleg a férfiaknál jelentkezik és csak egyes orszá­ gokban, a rra enged k ö v e tk e z te tn i, hogy az ok a férfiak életm ó d ján ak v ala­ m ely jellem zője lehet ezekben az országokban. Még vitás, hogy m ik ezek a jel­ lem zők, de sok bizonyító a n y ag g y ű lt össze a környezetre v o n atkozóan. Az E gy esü lt K irály ság b an a R o y al College of P hysicians egy k ü lönbi­ zo ttsá g á n a k jelentése (1962) g y ű jtö tte össze a d ohányzásra vonatkozó bizo­ nyító an y ag o t. A b izo ttság a k ö v etk ező k ép p en foglalta össze a h ely zetet: „T öbb kom oly betegség, különösen a tü d ő rá k , g y a k rab b a n fordul elő a do-

BERNARD BENJAMIN

30

hányzók, m in t a nem dohányzók körében. Az erős dohányzók halandósága rosszabb, m in t a gyenge dohányzóké. A d o h án y zást foly tató k halandósága rosszabb, m in t a d o h án y zást ab b ah ag y ó k é. A cigarettázók halálozási a rá n y ­ szám a nagyobb, m in t a p ip á t vagy sz iv a rt szívóké. E zek a m egállapítások kétségtelenül igazak. Csak értelm ezésük körül van n ak v itá k .” A tü d ő rák nem az egyetlen veszélyeztető tényező. Szerepet játszik a bronchitis, a t bc, a koro n ária szívbetegség és a tü d ő rák o n kívüli egyes más rá k fa jtá k is, a dohányzás ro n tja a gyom orfekély gyógyulási a rá n y á t is. A k ardiovaszkuláris betegségek okozta m o rtalitásb an szerepet játszó tényezők nem olyan világosak. V annak bizonyítékok az étrend h atására. A zt m o n d ják , hogy azok, akik állati zsírokban gazdag étrenden élnek, te líte tt z sírsa v a k a t fogyasztanak, ez m agas cholesterin szin tet hoz létre és g áto lh atja fibrinolysist. Ez viszont az a rté riá k b a n lerakódásokhoz és koronária tro m b ó ­ zishoz. elzáródáshoz, ischaem iához és szívgyengeséghez vezethet. A m echa­ nizm u st nem á lla p íto ttá k m eg biztosan és egyes k u ta tó k ( Y u d k i n ) elu tasí­ to ttá k a hipotézist és úgy érv eltek , hogy a fin o m íto tt cukor tú lz o tt fogyasz­ tása fontosabb szerepet já ts z h a t. A k ár az állati zsírok, a k á r a fin o m íto tt cukor okozza, a k o ronária szívbetegség okozta halandóság g y akoribb azok körében, akiknek testsú ly a az átla g n á l nagyobb, és ak ik keveset m ozognak. A jelen tan u lm á n y szem p o n tjáb ó l ben n ü n k et az érdekel a legjobban, hogy világos kapcsolat v an az ülő foglalkozások és a koronária szívbetegség okozta átlagon felüli h alandóság k ö zö tt. Az 1949— 1953. évek közti angliai és walesi vizsgálat szerint (G eneral R egister Office, 1958) például a sta n d a rd i­ zált halálozási arányszám ok (100 000 dolgozó és nyugdíjas férfira szám ítva) a 20— 54 éves életkorban a következők v o lta k : m a g a s a b b a d m i n i s z t r a t ív fo g la lk o z á so k .................................. iro d a i d o lg o zó k ......................................................................................

147 132

................................................................................................

99

s z a k m u n k á s o k .........................................................................................

102

m ű v e z e tő k

b e ta n íto tt m u n k áso k

........................................................................

84

se g é d m u n k á s o k ...................................................................................... fa rm e re k ..................................................................................................

89 62

m e z ő g a z d a sá g i m u n k á s o k

55

..............................................................

H asonló differen ciák at figyeltek meg az 1955. évi francia vizsgálatban ( Febvay és Aubenque, 1957). N eg atív összefüggést ta lá lta k az iskolázottsággal, ez azo n b an erős k a p ­ csolatban á lla foglalkozással és független h a tá sa nem b iz o n y íto tt. T öbb kérdés m egválaszolatlanul m a ra d t. P éld áu l m ié rt kisebb a m ezőgazdasági m unkások körében a koro n ária betegség okozta halandóság, m in t az egyéb fizikai dolgo­ zók k ö rében? A hosszabb m u nkaidő vagy az étrend különbsége, vagy m ind a k e ttő okozza ezt? M eg állap íto tták , hogy a nagy m ennyiségű alk o h o lt fogyasztók m o rta li­ tása n agyobb. M ár e m líte ttü k , hogy a szeszesitalok eladásával kapcsolatos foglalkozásokban dolgozók m o rta litá sa nagyobb. A legfontosabb halálok a m ájzsugorodás. A 100 000 főre ju tó halandóság a 45— 64 éves férfiak k ö zö tt a következőképpen v álto zik a különböző országokban: K a n a d a 22. E g y esü lt Állam ok 40. J a p á n 32, T ajv an 64. N orvégia és H ollandia 8. Olasz­ ország 53. A usztria 70 és F ran ciao rszág 104.

A

H A L A N D Ó S Á G O T

B E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E Z Ő K

31

T Á R S A D A L M I - G A Z D A S Á G I СS О P О R T О К

L á ttu k , hogy a különböző társad alm i, gazdasági és k u ltu rális tényezők közö tti korrelációk an n y ira erősek, hogy veszélyes és félrevezető lehet egyiket elkülön ítv e vizsgálni. E z é rt sok k u ta tó helyesnek ta lá lta , ha az életszínvonal egyetlen m u ta tó já t veszi figyelem be, am ellyel m inden m ás tényező azonos irányú k ap cso latb an áll. E z t a m u ta tó t a leg o b jektívabb jellem zőből veszik, am ely et a legkönnyebben, a leg általán o sab b an és a legpontosabban jegyeznek fel a sta tis z tik a i a d a to k b a n . E z a foglalkozás. N éha felveszik az osztályozásba az á g a z a to t, a foglalkozási v iszo n y t (m u n k aad ó , vezető, m űvezető stb .) és azt, hogy a kérdéses szem ély gazdaságilag aktív -e. A ngliában és W alesben h aszn ált foglalkozási osztályozás például többszáz egységcsoportot ta rta lm a z , ezekbe sorolnak egy vagy tö b b egyéni foglalko­ zást a népszám lálási összeíróív a d atai alap ján (G eneral R egister Office, 1960). .Minden egység több, különböző foglalkozás leírását tarta lm a z za , például az ,,üvegform ázó, készredolgozó és díszítő” ta rta lm a z za a követk ező k et: a k ro m a tik u s segédm unkás, savazó. m űvész (üvegdíszítő), összeszerelő (bifo­ kális), d om borító, t ükörfoncsorozó. üvegkalibráló, nikkelkarbonizálós (elek­ troncsövek), üvegvágó, o p tik ai m érnök, gom bkészítő, kalapácsoló, ragasztó (lencse) és m ások. M inden egység nagyjából hom ogén a v ég zett m u n k a k ö r szem pontjából (például: fizikai vagy szellemi m u n k a, gépi v agy kézi m u n k a, a sza k k ép zett­ ség foka), v a la m in t a m unkavégzés körülm ényei szem pontjából (épületen belül vagy k ív ü l, tisz ta vagy piszkos, ülő vagy járó , meleg vagy hideg, hosszú vagy rövid m unkaidejű m u n k a, szezonális válto zások stb.). Az általán o s életszínvonallal k apcsolatos m o rtalitási differenciák b em u ta tá sá ra azonban célszerű az egységeket csoportokban összefogni. Az első ilyen kísérletekből szü lettek a G eneral R egister Office ..társad alm i o sztály ai” : I. É rtelm iségi stb . foglalkozások. II. K özbenső csoport az I. és I I I . között. III. S zak m u n k áso k 2: a) bányászok, b) közlekedési dolgozók, c) irodai dolgozók, d) k ato n aság , e) egyéb. IV. K özbenső csoport a III. és V. k ö z ö tt2: a) m ezőgazdasági m unkások, b) egyéb. V. S egédm unkások2: a) ép ítőipari és kikötői segédm unkások, b) egyéb. A m ódszer itt abból áll, hogy az osztályozásban szereplő m indegyik fog­ lalkozásnak valam ilyen besorolást, p o n tszám o t a d n ak vagy a társa d a lm i érték ek a la p já n (például a közösségen belüli s tá tu s ala p ján , m in t N agyB rita n n iá b a n az 1911. évi népszám lálás óta), v agy egy olyan pontszám ala p ­ já n , am ely et tö b b hasonló értékből k a p n a k (m in t az E g yesült Á llam okban az 1960. évi népszám lálás alkalm ával). E nnek bárom h á trá n y a v an : 1. V alószínű, hogy a p o n tszám o t befolyásolja az egészségi vagy viselke­ dési differenciákra is vonatkozó előzetes elképzelés, am elyeket pedig éppen ezekkel a cso portosításokkal a k a rn a k feltárni. 2 Az 1950— 1952. évi m o rta litási vizsgálat céljára alk a lm a z o tt speciális bontások

32

В E R N ARD

В E N J A M I N

2. N ehéz gazdasági értelm ezést ad n i a csoportok és m ás társad alm i jellem zők k ap cso latain ak , m ert a rangsorolás a b s z tra k t és szu b jek tív jellegű. 3. Az ún. „ tá rsa d a lm i o sztály o k ” társadalm i-gazdasági hom ogeneitását korláto zza az a tén y , hogy teljes foglalkozási egységeket sorolnak be a csoportokba, figyelm en kívül h agyva az ebbe az egységbe kódolt egyes dolgozók körülm ényeit. A tá rsa d a lm i osztályok mégis nagyjából felosztják a kereső népességet g azdasági és tá rsa d a lm i körülm ényeik szerint, am elyeket nehezebb leírni, m in t felism erni. H ogy a „ tá rsa d a lm i o sztály o k k al” szem ben felhozott ellenvetéseket figyelem be vegyék a G eneral R egister Office az 1961. évi népszám lálás a lk a l­ m ával új társadalm i-g azd aság i cso p o rto k at v e z e te tt be a tá rsa d a lm i osztá­ lyo k b a való cso portosítás a lte rn a tív á ja k é n t. E zek a csoportok ja v ítjá k a kör­ nyezet hom ogeneitását. A m ódszer, am ely et F ran ciao rszág b an dolgoztak ki (Brichler, 1958), és am ely et az E u ró p a i G azdasági B izottság N épszám lálási M unkacsoportja s ta n d a rd iz á lt, abból áll, hogy a c so p o rto k at au to m a tik u sa n kapják meg a n n a k a négy gazdasági osztályozásnak tá b láza taib ó l, am ely ek et a népszám ­ lálások a lk alm áv al rendszeresen h asználnak. E ze k : 1. a gazdasági a k tiv itá s típusa (gazdaságilag a k tív v agy in a k tív , az u tó b b i esetben pedig az inak tív cso p o rt típ u sa : k ó rh á z b a n tartó zk o d ó , háziasszony stb .); 2. a foglalkozás; 3. a foglalkozási viszony (m un k aad ó , v állalati vezető stb .); 4. a gazdasági tevékenység á g azata. Az ilyen tá b lá z a to k egyes négyzetei m eglehetősen hom ogén társa d alm i és gazdasági jellem zőket m u ta tó cso p o rto k at ad n a k , és ezeket a cso p o rto k at nagyobb csoportokká lehet összefogni, ha a csoportok szám át csökkenteni k ív á n ju k . E zeknek a csoportoknak fontos tulajd o n ság a, hogy nem szükség­ képpen rangsorolják őket valam ilyen előre m e g h atáro zo tt sorrend szerint. Csak a z t á llítjá k , hogy gazdaságilag különböznek, de nem m o ndják a z t, hogy az egyiknek tá rsa d a lm i állása m agasabb a m ásikénál. Az egyik csoport élet­ színvonala an y ag i szem pontból kétségtelenül m agasabb, m in t a m ásiké, úgyhogy valam ilyen fa jta gazdasági rangsorolás elkerülhetetlen. Az EG B E u ró p a i N épszám lálási M un kacsoportja ezt a rendszert alapo­ san m egvizsgálta és azon alapuló o sztály ozásokat jav asolt. A m ennyiben a h alálesetek et hasonló módon o sztály o zh a tju k társad alm i osztályok v agy társad alm i-g azd aság i csoportok szerin t, ak k o r meg lehet vizsgálni a m o rta litá si differenciákat. H a ez az országos népm ozgalm i sta tisz ­ tik á b a n m egvaló síth ató , ak k o r n ag y m éretű v izsg ála to k at lehet végezni. Meg kell azonban jegyezni, hogy ez a társad alm i-g azd aság i csoportok esetében nehezebb felad at, m ert m eghatáro zásu k h o z több jellem zőt kell ism erni, m int a m e n n y it a halálozási sta tisz tik a i lapon á lta lá b a n feljegyeznek. P éldául kön n y eb b az ad atk ö zlő tő l inform ációt szerezni az e lh alt szem ély foglalkozá­ sáról, m in t gazdasági a k tiv itá s á n a k ág azatáró l. H a azonban az ilyen fa jta elem zést nem tu d ju k a népszám lálási a d a to k (népesség) és a népm ozgalm i a d a to k (halálesetek) k om binációjára alk alm azni, még m indig felh aszn álh at­ ju k kisebb vizsgálato k b an .

Л Н A L Л N D Ó S Á G O T

В К F О L Y ЛS О L Ó T É N Y E Z б К

33

Az 1949— 1953. évi v izsgálat a lk alm áv al (G eneral R egister Office, 1958) a következő t á rs adalm i osztályokat (gradienseket) le h e te tt m egkülön­ b ö z te tn i: 7. S ta n d a rd izá lt h alálozási a rá n yszá m o k ( A n g lia és W ales, 1949— 1 953) * Стандартизированные коэффициенты смертности (Англия и Уэльс, 1949— 195-3 гг.)* Standardised Mortality Rates (England and Wales, 1949— 1953)* Társadalmi osztály (1) I.

II.

III.

IV.

V.

E zek a tá rsa d a lm i osztályok (gradiensek) k ü lönböztek m eredekség és irán y tek in te té b e n a különböző halálokoknál. T öbbek k ö z ö tt az alábbi halálokok esetében n ő tt a m o rta litá s m eredeken a tá rsa d a lm i osztállyal párhuzam osan (vagyis a kevésbé kedvező gazdasági körülm ények k ö zö tt):

1.

II.

58 34 53 08 53 57

63 53 64 82 71 70

III. 102 98 92 94 98 101

IV. 95 101 105 101 104 112

Y. 143 171 150 135 144 130

E zzel szem ben a 8. b. tá b lá b a n b e m u ta to tt halálokok láth a tó lag a vi­ szonylagos jó léttel függtek össze: 3 D em ográfia

B E R N A R D

34

B E N JA M IN

(1) 1. 2. 3. 1. 5. 6. 7.

A k u t g y erm ek b én u lá s ................................ F eh érv érű sé g ................................................. K oron ária b e te g sé g , a n g in a ................. M ájzsugorodás ....................................... C ukorbaj ........................................................... A z id egren d szer érsérü lései ...................... Ö n g y ilk o ssá g .................................................

í ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

295 123 147 207 134 124 140

II.

III.

IV.

171 98 110 152 100 104 113

90 104 105 84 99 101 89

63 93 79 70 85 88 92

V. 42 89 89 96 105 101 117

Egyes halálokok esetében viszont nagyon kicsi a gradiens, például: vese­ gyulladás, vesebaj esetén a megfelelő a d a to k : 102, 98, 100, 94 és 105. A francia ta p a sz ta la to k a következő a d a to k a t a d ják a társad alm i-g az­ dasági csoportok szám ára ( Febvay és Aubenque, 1957): H alá lo zási a rá n yszá m 1 10 000 /őre s z á m ítv a ), 1055 ( 2 0 — 54 éves férfia k )

Ezek az a d a to k itt csak illusztrációs célt szolgálnak. A francia elem zések­ ben sokkal részletesebb a d a to k a t ta lá lh a tu n k . M indabból, a m it a fentiekben elm o n d tunk a társad a lm i tényezők defini­ álásán ak nehézségeiről és az egyes tényezők befolyásának szinte lehetetlen elkülönítéséről (in terk o rreláció ju k m ia tt), valószínűnek látszik, hogy a m or­ talitás-elem zés to v áb b i finom ítása ezeken a társadalm i-gazdasági csoporto­ kon túlm enően csak kis ja v u lá s t eredm ényez, viszont igen nagy m u n k á t igényel. Világos, hogy ha ezek a csoportok kellőképpen hom ogének, ak k o r jó eszközök a m o rta litá s tá rsa d a lm i differenciáinak tan u lm án y o zására. T erm é­ szetesen pontosan ism ernünk kell e csoportok társad alm i, gazdasági és k u ltu-

A

H A L A N D Ó S Á G O T

B E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E Z Ő K

35

r á lis jellem zőit, és nagyon alapos v izsg álato k at kell végeznünk a fe n t felsorolt összes tényezőkre és a csoportok k ö zö tti eltéréseikre v o n atkozóan. E zeket a v izsg álato k at a m o rtalitás elem zésétől függetlenül leh et végezni. B richler fent id é z e tt ta n u lm á n y á b a n p é ld á k a t a d o tt azoknak a tényezőknek széles ta rto m á n y á ra , am elyek F ran ciao rszág b an az egyes társadalm i-gazdasági csoportokban különböznek. Ilyenek például: az alkoholfogyasztás, a betegség m ia tti m unkakiesés, az iskolai o k ta tá s befejezésének életkora, a rádióhallga­ tási és televiziónézési szokások, a h á z ta rtá s i gépek (hűtőszekrények, mosó­ gépek stb .) b irto k lása, a k iad áso k és m eg tak arítások, a lakásviszonyok, a családnagyság, a vallásos h it stb . Ú gy látszik, hogy a társadalm i-gazdasági csoportok h aszn álata ugyanolyan jó és egyszerű eszköz, m in t bárm elyik m á­ sik eddig k idolgozott m ódszer, a népszám lálási és népm ozgalm i ad ato k b ó l k ész íte tt m ortalitás-elem zésekben és a retro sp ek tív alkalm i vizsgálatokban eg y arán t. L O N G I T UDIN ÁL I S

VIZS G Á L A T О К

A re tro sp e k tív v izsgálatok sokszor nagyon eredm ényesek v o ltak és g y ak ran nincs m ás a lte rn a tív a , m in t a re tro sp e k tív m ódszer, de mégis le kell szögezni, hogy ez nem ideális k u ta tá s i m ódszer. Az eredm ényes k u ta tá s a lap já u l szolgáló tu d o m án y o s m ódszer a z t k ív á n ja , hogy hipotéziseket állít­ sunk fel (a jelen esetben a különböző tá rsa d a lm i tényezők és a m o rta litá s k ö z ö tti összefüggésekről), és a z o k a t a ta p a s z ta la ti ad a to k a la p ján elfogadjuk vagy elvessük. Az ilyen k u ta tá s inform ációigényeinek valószínűleg nem felel­ h e t meg az az ad atm en n y iség , am ely et m ár feljegyeztek a m últbeli halálese­ tekre v onatkozóan, am ik o r a k u ta tá s i hipotézisek még nem befolyásolhatták a fe lv e tt a d a to k rendszerét. E zen k ív ü l, ha a halálesetek m ár m eg tö rtén tek és a rá ju k von atk o zó sta tisz tik a i a d a to k a t m ár felvették, ak k o r nehéz az a d a to k a t valam ilyen pótlólagos adatszerzéssel kiegészíteni. A bizonyító a n y ag nagyon h a m a r h o zzáférhetetlenné válik. E setleg soha nem is létezett. Ezen okok m ia tt előnyösebbek a jövőre v onatkozó (prospektiv) vagy lon­ gitudinális v izsgálatok, vagyis az egyének nyom on követése életükön keresz­ tü l, olyan körülm ények k ö zö tt, am ely ek et úgy v á la sztu n k meg, hogy megfe­ leljenek a k u ta tá s i k övetelm ényeknek (a m in tá n a k rep rezentálnia kell az egész népességet). E körülm ények m egfigyelése e g y a rá n t tö rté n jé k ab b a n az időszakban, am ik o r a haláleset bekövetkezik és ab b a n a periódusban is, m időn azok a körülm ények felm erülnek, am elyeknek feljegyzése a hipotézis ellenőrzéséhez fontos. Sok példa közül k e ttő t lehet m egem líteni. Első a F arm ingham vizsgálat (Dawber és m u n k a tá rsa i, 1959). E b b en a váro sban (am ely M assachusetts állam ban fekszik az E g y esü lt Á llam okban) az E g y esü lt Á llam ok Országos Szívbetegségeket K u ta tó Intézete (N ational H e a rt In stitu te ) prospektiv k u ta tá s t v é g z e tt azokra a tén y ező k re v o n atk o zó an, am elyek a kardiovaszkuláris betegségekhez vezetnek. A 29— 62 éves fe ln ő tt népesség k éth arm ad áb ó l álló véletlen m in tá t v á la sz to tta k ki a m egfigyelés céljára. A vizsgálati szem é­ lyeket, akik n ek eredetileg nem v o lt kard io v aszk u láris betegségük, rendszeres orvosi v izsg álatn ak v e te tté k alá. M ár sok hasznos inform ációt g y ű jtö tte k össze a h ypercholesterinaem ia és a m agas v érnyom ás, v ala m in t sok m ás vizs­ g á lt tényező h a tá sá ró l, am ilyenek például a földrajzi eloszlás, az isk o lázo tt-

36

B E R N A R D B E N JA M IN

ság, a dohányzási és az ivási szokások. I t t megfigyelik a betegség kifejlődését az eredetileg egészséges em bereken gondosan feljegyzett egyéni körülm ények között. M ásik példa Doll és H ill vizsg álata (1956). A gyakorló orvosok reprezen­ ta tív c so p o rtjá t kísérték végig a n n ak érdekében, hogy m egállapítsák a k a p ­ cso lato t dohányzási szokásaik és a tü d ő rá k , v ala m in t m ás betegségek okozta halandóságuk között. E z klasszikus példája a prospektiv vizsg álatn ak , m ind az a lk a lm a z o tt gondos sta tisz tik a i szervezés, m ind az alaposság szem p o n tjá­ ból. am ellyel a végleges elem zésekből kiküszöbölték az összes lehetséges to r­ zítás-fo rráso k at. V an még egy m ásik fontos ok. a m ié rt a longitudinális vizsgálat jobb m ódszer a jövőbeni k u ta tá s o k szám ára. E z visszavezet b en n ü n k e t e ta n u l­ m ány kezdetéhez, ahol h an g sú ly o ztu k , milyen nehéz kiterjeszten i a tá rsa d a l­ mi tényezők és a m o rta litá s k ö zö tti asszociáció té n y é t az oksági kapcsolatok hipotéziseire, és felh ív tu k a figyelm et a rra , hogy az esem ények hosszú lánco­ la ta vezet el a halálhoz. A lo ngitudinális vizsgálatok a lk a lm a t ad n ak a beteg­ ségi tü n e te k első m egjelenésének m egfigyelésére az eredetileg egészséges em bereknél. A m egfigyelés id ő p o n tja te h á t sokkal táv o lab b van az időben, m in t a vég p o n t, a halál és sokkal közelebb van a betegség kezdetével kapcso­ lato s tényleges viszonyokhoz. T o v áb b á nem csak m é rh e tjü k azoknak a króni­ kus betegségeknek to vábbélési valószínűségeit, am elyek m o st a legjobban fo g lalk o ztatn ak b e n n ü n k e t (rák , koro n ária szívbetegség stb .), hanem é rté ­ k elh etjü k a továbbélés minőségét is (például a m unkaképességet). Nem szabad elfelejteni, hogy a társad alm i-g azd aság i viszonyok és a m o rtalitás közötti összefüggésnek fontos v o n atk o zása az, hogyan v á lto z ta tja m eg a betegséghez való alkalm azk o d ás m a g u k a t a körülm én y eket. I RODALOM 1. B arber, R . — Blaschko, M .: Oxford Child H e a lth S urvey. Ail assessm ent of housing conditions based on the L iverpool housing Index. The M edical Officer, 91. 1954. 5—8. p. 2. B en ja m in , B.: Tuberculosis and Social Conditions. B rit. J . Tub. 47, 1953. 4— 14. p. 3. Brichler, M .: Classification of the P opulation by Social an d E conom ic C haracteristics. ./. Roy. Slat. Soc. Ser. A. 121, 1958. 161— 189. p. 4. B rinton, H . P. -—- Frasier, E . S . — Kouen, A . L.: M orbidity an d M ortality E xperience am ong C hrom ate W orkers — R e sp irato rv Cancer an d o th er Causes. U. S. Pub. Health Rep. Vol. 67, 835— 847. p. 5. Butler, N . R . — B onham , D. G.: P e rin a ta l M ortality. E . S. L ivingstone, L ondon, 1963. 6. Case, R. A . M . —■Hosker, Л/. E.: T u m o u r of th e U rin ary B ladder as an O ccupational Disease in th e R u b b er In d u stry in E ngland a n d W ales. B rit. J . of Preu. and Soc. M ed. Vol. 8, 1964. 39—50. p. 7. Case, R. A . M . — Hosker, M . E. — M cDonald, D. B . — P ea rso n ,./. Т.: T um ours of th e U rinary B ladder in W orkm en E ngaged in th e Chem ical In d u stry . B rit. J . Ind. M ed. Vol. 11, 1954. 75— 104. p. 8. Chandrasekhar, S.: In fa n t M ortality in India. Allen a n d Unwin. London. 1959. 175. p. 9. Clemmeson, J .: E tiology of some H u m an Cancers. J . N at. Cancer Inst. Vol. 12, 1951. 1 -21. p. 10. Comfort, A .: T he Biology of Senescence. New Y ork. R in eh a rt, 1956. 257. p. 11. Dumber,T. R . et al.: Some F acto rs A ssociated w ith the D evelopm ent of C oronarv D isease. A m . J . Pub. H. 49, 1959. 1349—1356. p. 12. Doll, W . R. — H ill, A . B .: L ung C ancer a n d o th er Causes of D eath in R elation to Sm oking. B rit. M ed. J . ii. 1956. 1071— 1081. p. 13. Dorn, H . F .: Tobacco C onsum ption a n d M ortality from Cancer an d o th e r D iseases. U. S. A. Pub. H . Re/). 74, 1959. 581—593. p. . 14. Febvai], M .— Aubenque, L.: La m o rta litě p a r categorie socioprofessionelle. Etudes Slatistiques No. 3. I. N. S. E . E ., 1957. 21— 38. p. 15. G eneral R egister Office: D ecennial S upplem ent 1951, P a r t II. H . M. S. O. L ondon. 1958. 171. p. 16. — Classification of O ccupations. H . M. S. O. L ondon. 1960. 136. p. 17. — S tat. Rev. of E ngland an d W ales. 1950. T ex t Medical. II. M. S. O. L ondon. 1954. 19. p. 18. — A nnual S ta tistic a l Review of R e g istra r G eneral of E ngland an d W ales, 1950 T ex t Volume. H. M. S. O. London, 1954. 19. — A nnual S ta tistic a l Review of R eg istrar G eneral of E ngland an d W ales, 1952, T ex t Volume. II. M. S. O. London. 1955. 230. p. 20. — Census 1951. G eneral R eport. London. H. M. S. O. 1958. 224. p.

A

H A L A N D Ó S Á G O T

B E F O L Y Á S O L Ó

T É N Y E Z Ő K

37

21. Girard, A .: I n fa n t M o rtality an d Social E nvironm ent. An en q u iry in to fam ily behaviour. I n te r­ n atio n al P o p u latio n Conference, 1959. 396. p. 22. Girard, A .— H enry — N istri, R.: Social a n d C ultural F acto rs in In fa n t M ortality. In s titu t N atio n al d ’É tu d e s D em ographiques e t D ocum ents, P aris. 1960. 36. p. 23. Hauser, P . M . — Kitagaw a, E. M .: Social an d E conom ic M ortality D ifferentials in the U. S. A. 1960. Proc. of Social S ta t. Section. Am. S ta t. Assoc. W ashington, D.C. 1961. 116— 120.p. 24. Heady, J . A . — H easm an, M . A .: Social an d Biological F a c to rs in In fa n t M ortality. General R egister Office, Spec. S tu d . Med. Pop. S ubj. No. 15. 1959. 195. p. 25. H ewitt, D . — Stewart, A .: Some Epidem iological A spects of A cute R h eu m atism . B rit. J .Soc. M ed. 6. 1952. 161— 16S. p. 26. K ark, S . L . — Chester, J .: S urvival in Infancy. S outh A frican Jo u rn a l of L ab o rato ry an d Clini­ cal Medicine. (Capetow n) (2), 1956. 134— 159. p. 27. Kellgren, J . H . — Lawrence, J . S. — A itken-Sw an, ./.: R h eu m atic C om plaints in an U rban P opulation. A n n . Rheum . D is. 12, 1953. 5— 15. p. 28. M oser, C. A .: T he M easurem ent of Levels of L iving w ith Special R eference to Ja m a ic a . L ondon. H . M. S. O. 1957. 106. p. 29. P aul, B . D . — M ilter, W . B. Eds.: H ealth , C ulture and C om m unity. New Y ork. Russel Sage F o u n d atio n . 1955. 493. p. 30. P erry, K . M . R .: Diseases of the L ung R esulting from O ccupational D ust o th e r th a n Silica. Thorax. Vol. 2. 1947. 91— 120. p. 31. Rockstein, M .: T he Biology of Ageing in Insects. T he lifespan of anim als. E d. by W olslenholm e G. E . W . an d O’Connor M eavc. Ciba F o u n d atio n Colloquia on Ageing. L ondon, J . an d A. Churchill. 32. R oyal College of P hysicians. Sm oking an d H ealth . P itm an Medical P ublishing C om pany, Lon­ don. 1960. 70. p. 33. S m ith, C. M .: H ousing C onditions and R espiratorv D isease. Med. R es. Co. Spec. Ser. No. 192. H . M. S. O. L ondon. 36. p. 34. Stein, L.: T uberculosis an d the Social Com plex in Glasgow. B rit. J . of Soc. Med. Vol. 6. 1952. 1— 48. p. 35. Stewart, A . M . — Russel, W . T. In terim R e p o rt on Oxford Child H ealth S urvey. The M edical Officer. 88. 1952. 5— 9. p. 36. Sukhatm e, P . V.: T he W orld’s H unger a n d F u tu re Needs in Food Supplies. J . Roy. Stat. Soc. Series A. No. 124. 1961. 463— 525. p. 37. U nited N ations. R ep o rt on In tern atio n al D efiniton an d M easurem ent of S ta n d a rd s an d Levels of Living. U n ited N ations, New Y ork. 1954. 95. p. 38. Widdowson, E . M .: A S tudy of Ind iv id u al C hildren’s Diets. Medical R esearch C ouncil Spec. Rep. Ser. 257, 1947. 196. p.

С О Ц И А Л ЬН Ы Е , Э К О Н О М И Ч Е С К И Е И К У Л Ь Т У Р Н Ы Е Ф А К Т О РЫ , О КА ЗЫ В А Ю Щ И Е В Л И Я Н И Е НА СМ ЕРТНОСТЬ Р езю м е

Стаья дает обзор о результатах научных исследовании, проведенных от­ носительно социальных, экономических и культурны х факторов, оказы ваю ­ щих влияние на смертность. Подчеркивает, что при таки х исследованиях к особенным трудностям приводит всегда изолирование отдельных ф ак­ торов, потому что социальное, материальное и культурное полож ения отдельного человека к ак правило, находятся в тесной связи друг с другом и, вследствие этого, очень трудно оценить их влияние в обособленном порядке. Автор обсуждает различия смертности по занятиям, по уровню урбаниза­ ции по квартирны м условиям, по семейному состоянию, по клим ату и по географическим условиям. Отдельно занимается факторами, оказываю ­ щими влияние на смертность зародышей и младенцев. Останавливается па влиянии школьного образования, культуры и образа жизни. Подробно излагает метод анализа, считающийся наилучш им, который различия смертности подвергает исследованию по «социальным классам» и, соот­ ветственно, по социально-экономическим группам. Н аконец, подчеркивается, что наилучш ие результаты можно ожидать от проспективных или лонгитудивальны х исследований, которые сопро­ вождают человека в течение ж изни; таким образом отмечают уже возник­ новение первых симптомов болезни и записывают условия, существующие в это время. П риводятся примеры таких исследований.

38

B E R N A R D

B E N JA M IN

S O C I A L, Е С О N О М I С А N D С U L Т U R A L F S R O T C A A F F Е С Т I N G МО R Т A L I Т У Sum m ary T h e p a p e r s u r v e y s th e r e s u lts of th e s c ie n tif ic re s e a rc h w o rk p e rfo rm e d w ith r e g a rd s so c ia l, e c o n o m ic a n d c u ltu r a l f a c to r s a f fe c tin g m o r ta li ty . T h e a u t h o r s tr e s s e s t h a t in s t u ­ d ies of t h i s t y p e th e s e p a ra tio n of t h e in d iv id u a l f a c to r s a lw a y s e n c o u n te r s w ith d iffi­ c u ltie s ; fo r t h e so c ial, f in a n c ia l a n d c u l tu r a l c o n d itio n s of t h e in d iv id u a l a re , in g e n e ra l, c lo se ly c o n n e c te d w ith on e a n o th e r , a s a r e s u lt of w h ic h it is also d if fic u lt to e v a lu a te t h e i r im p a c t s e p a r a te ly . T h e p a p e r is f u r t h e r c o n c e rn e d w ith t h e d iffe re n c e s of m o r ta li ty a c c o r d in g to o c c u ­ p a tio n s , d e g re e o f u r b a n iz a tio n , h o u s in g c o n d itio n s , m a r i ta l s t a t u s , c lim a te a n d g e o g ra ­ p h ic c o n d itio n s . T h e f a c to r s e ffe c tin g f o e ta l a n d in f a n t m o r ta li ty a n d t h e im p a c t of th e e d u c a tio n a l le v e l, c u ltu r e a n d w a y of life a r e also e x a m in e d . T h e m e th o d of a n a ly s is , c o n ­ s id e re d to b y th e m o s t a d v a n ta g e o u s , w h ic h e x a m in e s t h e d iffe re n c e s of m o r ta li ty b y „ s o c ia l c la s s e s ” a n d so c io -e c o n o m ic g ro u p s re s p ., is re v ie w e d in d e ta il. F in a lly , t h e a u t h o r e m p h a s iz e s t h a t th e p r o s p e c tiv e o r lo n g itu d in a l a n a ly s e s w h ic h follow th e m a n th r o u g h o u t h is life a r e e x p e c te d to g iv e t h e b e s t r e s u l t s ; t h u s t h e m a n i­ f e s ta tio n of t h e f i r s t s y m p to m s o f a d ise a se c a n be o b s e rv e d a n d all th e c ir s u m s ta n c e s e x is tin g a t t h a t tim e c a n he re c o rd e d . T h e n t h e a u t h o r g iv es e x a m p le s of s tu d ie s o f th is ty p e .