EÖTVÖS LORÁND TUDOMÁNYEGYETEM Pedagógiai és Pszichológiai Kar
A doktori disszertáció tézisei Maráz Anikó
A kényszeres vásárlás mérése, előfordulása és pszichológiai háttere (Measurement, prevalence and psychological background of compulsive buying)
Pszichológia Doktori Iskola Vezetője: Prof. Oláh Attila, Eötvös Loránd Tudományegyetem Személyiség és egészégpszichológia program Programvezető: Prof. Oláh Attila, Eötvös Loránd Tudományegyetem Témavezető: Prof. Demetrovics Zsolt, Eötvös Loránd Tudományegyetem
A bizottság tagjai: Elnök:
Prof. Bárdos György, egy. tanár, Eötvös Loránd Tudományegyetem
Titkár:
Dr. Orhidea Kiss, egy. adjunktus, Eötvös Loránd Tudományegyetem
Opponens:
Prof. József Rácz, egy. tanár, Eötvös Loránd Tudományegyetem Dr. Joël Billieux, Catholic University of Louvain
Tagok:
Dr. Ujhelyi Adrienn, egy. adjunktus, Eötvös Loránd Tudományegyetem, Dr. Zsolt Unoka, egy. adjunktus, Semmelweis Egyetem Prof. Tamás Kurimay, címzetes egyetemi tanár, Semmelweis Egyetem Dr. Mária Hoyer, egy. docens, Semmelweis Egyetem
Budapest, 2015.
1. Bevezető1 1.1. Előszó Habár a vásárlás szükségszerű a mindennapi élethez, néhány embernek a vásárlás egyben szabadidős tevékenység és egyfajta szórakozási lehetőség is (Mukhopadhyay & Johar, 2009). Bizonyos, vásárláshoz köthető helyzetekben néhányan a vásárlásra irányuló, szokottnál erősebb késztetést illetve egy izgalmi állapotot élnek át, és/vagy minden előzetes terv nélkül, hirtelen és átgondolatlanul döntenek egy termék megvétele mellett. Amennyiben ez rendszeresen előfordul, és a személyre (és/vagy környezetére) károsan hat - például a személy bűntudatot érez vagy adósságot halmoz fel -, akkor ezt a típusú vásárlás általánosan kényszeres vásárlásnak nevezzük. A disszertáció struktúrája a következő. A Bevezető egy, a kényszeres vásárlásról alkotott jelenlegi tudományos ismeretekről szóló áttekintés. Itt tárgyalom a kényszeres vásárlás definícióját, ok-okozati összefüggéseit, fenomenológiáját, a zavarral összefüggő személyiségjegyeket, lehetséges következményeit és más pszichiátriai problémáktól való elkülönítését. Ezen kívül bemutatom a méréssel kapcsolatos kihívásokat, a viselkedés kialakuláshoz hozzájáruló pszichológiai és pszichofiziológiai mechanizmusokat, illetve kitérek röviden a kezelési lehetőseket is. A bevezetést követően négy tanulmányt mutatok be. Az első tanulmány egy, a kényszeres viselkedés előfordulásával foglalkozó 49 beszámoló alapján készített metaanalízis. A második tanulmány három mérőeszköz validálását mutatja be plázalátogatók mintáján: Ridgway Kényszeres Vásárlás Skála (Ridgway Compulsive Buying Scale), Edwards Kényszeres Vásárlás Skála (Edwards Compulsive Buying Scale), valamint a Kérdőív a Vásárlási Szokásokról (Questionnaire about Buying Behaviour). Ez a tanulmány a határértékek (cut-off) megállípításáról is beszámol. A harmadik tanulmány a kényszeres vásárlás koncepciójával foglalkozik (szintén a plázalátogatók mintáját alapul véve), illetve olyan pszichopatológiai jellegzetességekkel, mint a pszichés distress vagy a borderline személyiségzavar tünetei. A negyedik, egyben utolsó tanulmány azokat a közbülső tényezőket tárja fel, amik a borderline személyiségzavarra való hajlam esetén növeli a kényszeres vásárlás előfordulásának valószínűségét (pl. impulzivitás, önbecsülés, pszichiátriai problémák). A disszertációt a négy tanulmány eredményei alapján készített általános diszkusszióval zárom, amelyben a tanulmányok korlátait tárgyalom és javaslatokat teszek jövőbeli kutatási irányokra.
1. 2. A kényszeres vásárlás kutatásának jelenlegi helyzete Jelenleg a kényszeres vásárlás nem hivatalos diagnosztikai kategória a hatályos DSM-5-ben (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013), mivel “nincsen elegendő tudományos bizonyíték a diagnosztikai követelmények megállapításához, továbbá hiányoznak a betegség lefolyását feltáró kutatások ahhoz, hogy a [vásárlásfüggőséget] mentális zavarként értelmezzük” (481. oldal – saját fordítás). A leginkább elfogadott definíció szerint a kényszeres vásárlás egy, a A Bevezető a következő könyvfejezeteken alapul: Weinstein, A., Maraz, A., Griffiths, M. D., Lejoyeux, M., Demetrovics, Z. (megjelenés alatt) Compulsive buying. In: V. R. Preedy (szerk.) Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse. Elsevier Maráz A., Kun B., Demetrovics Zs. (2014) Kényszeres vásárlás. In: Erdős M., Márk M.: Felépülő közösségek. Pécs: Pro Pannonia: 40-54.
1
2
vásárlással való túlzott foglalatosság, amely problémát okoz a személy életében, azaz megnehezíti az egyén társas működését és/vagy teljesítményromláshoz, valamint anyagi problémákhoz vezet (McElroy, Keck, Pope, Smith, & Strakowski, 1994) (lásd 1. Táblázat) 2. 1. Táblázat: A vásárlási kényszer diagnosztikus kritériumai (McElroy, Keck, Pope, Smith, & Strakowski, 1994) 1. Vásárlással való túlzott foglalatosság, vagy nem megfelelő vásárlási késztetések vagy viselkedés, ahol az alábbiak közül legalább az egyik kritérium fennáll: a) Gyakori, vásárlással kapcsolatos késztetések, melyeknek a személy képtelen ellenállni, és melyek a mindennapi pszichés működést zavarják, és/vagy ellehetetlenítik. b) Gyakori vásárlási epizódok, amelyek során a személy többet költ, mint amit anyagilag megengedhetne magának és/vagy olyan termékek gyakori vásárlása, melyekre a személynek nincs szüksége és/vagy a tervezettnél hosszabb ideig tartó vásárlás. c) A vásárlási szokások, késztetések és/vagy maga a viselkedés distresszt okoz, mely jelentősen megzavarja az egyén társas és/vagy teljesítény-helyzetekben való működését és anyagi problémákhoz vezet (pl. tartozás vagy fizetésképtelenség). 2. A túlzott vásárlási hajlam nem kizárólag hipomániás és mániás időszakok alatt következik be.
1. 3. A zavar természete és következményei Ditmar és Drury (2000) szerint gazdaságilag fejlett országokban a kényszeres vásárlás előfordulása 2% és 5% közé tehető. Otero-López and Villardefrancos (2014) Spanyolországban (N=2159) 7,1%-os előfordulást mértek. Ebben a mintában a nők és a fiatalok körében magasabb előfordulást találtak, mint a férfiak illetve az idősebb korosztály körében. Továbbá az alábbi veszélyeztető tényezőket figyelték meg: a női nem, a szorongásos tünetek, depresszió, kényszeresség, a passzív-elkerülő megküzdő (coping) stratégiák alkalmazása, gyakori ábrándozás valamint túlzott önkritika. Egy német, országosan reprezentatív mintában mért prevalencia az első bizonyítéka annak, hogy a kényszeres vásárlók aránya jelentősen emelkedik (legalábbis 1991 és 2001 között) (Neuner, Raab, & Reisch, 2005). A legtöbb tanulmány szerint súlyosabbak azok az esetek, ahol a kényszeres vásárlás alacsony jövedelemmel társul (Black, Monahan, Schlosser, & Repertinger, 2001), habár ezt az eredményt nem minden kutatás tudta megismételni. A kényszeres vásárlás fenomenológiájával kapcsolatban a kutatások azt mutatják, hogy a zavar legfőbb tünetei a mértéktelen vásárlás, valamint az ismétlődő és ellenállhatatlan vágy haszontalan vagy szükségtelen termékek megvételére (Lejoyeux, Ades, Tassain, & Solomon, 1996). A kényszeres vásárlók gyakran híres tervezők ruháit, valamint olyan, rendszerint magas minőségű termékeket vesznek, amelyekkel másokra jó benyomást tesznek. A kényszeres vásárlók gyakrabban vásárolnak az interneten keresztül, mint a nem kényszeres vásárlók (Kukar-Kinney, Ridgway, & Monroe, 2009). Valence, d'Astous, és Fortier (1988) több fogyasztói típust különített el egymástól. Az érzelmi vásárlók (akikre elsősorban érzelmi hatásokra bekövetkező, sokszor szimbolikus pénzköltés jellemző), az impulzív vásárlók (akik előzetes megfontolás nélkül engednek a pillanat hevének), a fanatikus vásárlók (akik mindig ugyanazon termék vásárlásában A zavar hivitalos megnevezésével kapcsolatos konszenzus hiánya miatt a „kényszeres vásárlás” (compulsive buying), „kényszeres vásárlási zavar” (compulsive buying disorder), „kényszeres vásárlási viselkedés” (compulsive shopping), illetve „patológiai vásárlás” (pathological buying/shopping) kifejezéseket egymással szinonimaként használom. 2
3
érdekeltek), a kényszeres fogyasztók (akiket olyan termékek megvétele jellemez leginkább, amelyekre valójában nincs szükségük). A kényszeres vásárlás Black (2007) szerint négy szakaszra bontható. Az első szakaszban az érintettek leginkább fantáziálnak a vásárlásról: gondolatok, vágyak és aggodalmak jelennek meg, melyek a vásárlásra és költekezésre irányulnak. Ezt a szakaszt a vásárlásra való előkészület követi, amikor a személy elképzeli, hogy mit fog venni, mit visel majd vásárlás közben, melyik hitelkártyáját fogja használni, stb. A harmadik szakasz maga a vásárlás, amelyhez sokszor a szexuális izgalomhoz hasonló, felfokozott állapot társul. A negyedik, és egyben utolsó fázis a költekezés, ami általában depresszióval, bűntudattal, és csalódottság-élménnyel jár együtt. A kontrollálatlan, kényszeres vásárlás komoly anyagi következményekhez vezethet. Jellemzően a probléma súlyosbodásával egyre inkább felemésztődnek az anyagi tartalékok valamint megkezdődik a tartozások felhalmozása, mely sokszor fizetésképtelenséghez és/vagy illegális cselekedetekhez vezethet (Koran, Faber, Aboujaoude, Large, & Serpe, 2006; O'Guinn & Faber, 1989). Természetesen az anyagi nehézségek és az esetleges jogi következmények negatívan befolyásolják a személy társas kapcsolatait és teljesítményét (McElroy et al., 1994). A kényszeres vásárlók nem tudják hatékonyan kezelni szorongásukat, valamint a vásárlás által kiváltott depressziót és bűntudatot. A viselkedés fenntartásában fontos szerepet kap a vásárlási rohamot követő bűntudat, amelyet a személy a szükségtelen termékek ismételt vásárlásával és további pénzköltéssel “orvosol”, mely ismét szorongást és bűntudatot szül, így létrehozván az ördögi kört (Dell’Osso, Altamura, Allen, Marazziti, & Hollander, 2006). Ezek a negatív érzelmi állapotok és pszichés problémák romboló hatással vannak a személy mindennapi alkalmazkodására. A kényszeres vásárlásban szenvedők gyakran hazugságokba kényszerülnek, amik még inkább szétzilálják társas kapcsolataikat (Benson, Dittmar, Wolfsohn, Koran, & Aboujouade, 2010). A kényszeres vásárlás kezelésére pszichoterápiák közül a kognitív viselkedésterápia tűnik a leginkább hatékonynak (Mitchell, Burgard, Faber, Crosby, & de Zwaan, 2006). Gyógyszeres kezelés nem bizonyult hatásosnak olyan kényszeres vásárlók esetében, akiknél nem tapasztalható komorbid pszichopatológia (Black, Gabel, Hansen, & Schlosser, 2000; Ninan et al., 2000).
1. 4. Összegzés A kényszeres vásárlási zavar egy egyre szélesebb körben elterjedt viselkedési addikció. Olyan patológiás vásárlási magatartás, amely a modern fogyasztói társadalmak fejlődésének velejárója. Mindezek ellenére a kényszeres vásárlás egy gyakran figyelmen kívül hagyott viselkedés, melyet általában már túl későn, súlyos anyagi következmények hatására ismer fel a környezet valamint az ellátórendszer. A jelenség további feltárásával és tisztázásával hatékonyabbá válhat a zavar azonosítása, megelőzése valamint kezelése. Mivel a kutatási eredmények azt sugallják, hogy a kényszeres vásárlás előfordulása egyre növekszik (Neuner et al., 2005), egyre fontosabbá és sürgősebbé válik a zavar mérése, konceptualizálása, valamint a mögöttes pszichés háttérmechanizmusok feltárása.
1. 5. A disszertáció céljai Bár a kényszeres vásárlással foglalkozó tanulmányok száma az utóbbi évtizedekben egyre nőtt, sok kérdés még mindig megválaszolatlan, sőt vitatott. Például vannak szerzők, akik 4
megkérdőjelezik a fogalom érvényességét, arra hivatkozván, hogy a kényszeres vásárlás nem más, mint az emberek általános túlköltekezési hajlamának orvosi problémává avanzsálása (Lee & Mysyk, 2004). Bizonyítékra van tehát szükség, hogy a kényszeres vásárlás valóban összekapcsolható bizonyos pszichopatológiai jellemzőkkel. Hivatalos diagnosztikai kritérium híjján nem meglepő, hogy a kényszeres vásárlást mérő eszközök igen heterogének. Az egyik leggyakrabban használt, klinikailag validált határértékkel rendelkező, önbeszámolón alapuló szűrőkérdőív a Kényszeres Vásárlás Skála (CBS, Compulsive Buying Scale, Faber & O'Guinn, 1992), amelyet több, mint 20 évvel, némileg más pénzügyi világban alakítottak ki. A CBS például olyan tételeket is tartalmaz, mint a “Csak a lehető legkisebb összeget fizetem be a hitelkártyámra.”, ami nem egyértelmű jele a túlköltekezésnek. Más tételek, mint például az “Olyankor is kiállítottam csekket, amikor tudtam, hogy a bankomban nincs elegendő pénz a fedezethez.” csak néhány országban használható, más országokban viszont nem, vagy csak nehezen értelmezhető. Modern, valid határértékkel rendelkező skálák szükségesek a kényszeres vásárlók klasszifikációjához és szűréséhez. Továbbá viszonylag kevés azon tanulmányok száma, amelyek a különböző skálák által azonosított “kényszeres vásárlókat” egymással összehasonlítja. Ezeken túl az is kérdéses, hogy a kényszeres vásárlás vajon összefüggésbe hozható-e súlyos pszichopatológiával, illetve vannak-e olyan személyiség-jegyek, melyeknek a jelenlétében megnő a kényszeres vásárlás előfordulásának valószínűsége. Még előbbi, a komorbiditásra vonatkozó kérdésben több tanulmány is napvilágot látott már, addig az utóbbi, a rizikós személyiségtényezők kérdésében mindezidáig nem született egyetlen kutatás sem. A meglévő irodalom hiányosságaira reflektálva, a kényszeres vásárlás fogalmának tisztázására az alábbi négy tanulmányt készítettük el. Célunk volt, hogy: (1) meghatározzuk a kényszeres vásárlás globális előfordulását szisztematikus szakirodalmi áttekintés és metaanalízis segítségével; (i) feltárjuk a tanulmányok közötti heterogenitás mértékét (ii) feltárjuk a heterogenitás lehetséges okait, úgy mint a minta átlagéletkora, a résztvevők neme, az ország, valamint a használt mérőeszköz okozta különbséget (2) már meglévő mérőeszközökhöz érvényes határértékeket kalkuláljunk, amelyekkel azonosítani tudjuk a kényszeres vásárlókat; (3) meghatározzuk a kényszeres vásárlás előfordulását a magyar népességben és a bevásárlóközpontokban; (4) validáljuk a “kényszeres vásárlók” kategóriáját és az erre a csoportra jellemző pszichopatológiai jellemzőket; (5) feltárjuk a kényszeres vásárlás és a borderline személyiségzavar közti mediáló tényezőket (i) feltárjuk a modellben az esetleges nemi különbségeket A fenti kérdésekre adott válaszok alapján reméljük, hogy jobban meg tudjuk érteni a kényszeres vásárlás fogalmát. Nem klinikai, hanem normál populációs mintát használva szeretnénk többet megtudni azokról az emberekről, akik valószínűsíthetően nincsenek tisztában patológiásnak minősülő vásárlási szokásaikról, és emiatt a súlyos következmények szempontjából talán a leginkább veszélyeztetett csoportnak számítanak. Ez hatékonyabb szűrést és megelőzést tenne lehetővé a jövőben. 5
2. A vásárlási kényszer előfordulása: metaanalízis3
2. 1. Célok Jelen cikk célja a nem-klinikai populációkban előforduló vásárlási kényszer előfordulásának áttekintése. A szisztematikus szakirodalmi áttekintést követően célunk volt (a) megbecsülni a vásárlási kényszer összesített prevalencia értékét az egyes populációkban, (b) megvizsgálni az életkor, nem, a földrajzi helyzet (ország) valamint a kategorizációra használt mérőeszköz hatását az előfordulások alakulására, illetve (c) azonosítható-e esetleg publikációs torzítás.
2. 2. Módszer Források és keresésre használt kulcsszavak Ez a szisztematikus áttekintés megfelel az epidemiológiai metaanalízisekkel támasztott követelményeknek (Stroup et al., 2000). 2015. március végén három tudományos adatbázisban kerestünk (Medline [PubMed], PsycInfo, and Web of Science), hogy az összes, kényszeres vásárlás témában publikált tanulmányt azonosítsuk. A használt keresőszavak a “compulsive buying”, “compulsive shopping”, vagy “pathological buying” voltak. A duplumok eltávolítása után 638 cikket találtunk, amely listát tovább szűkítettük az alább ismertetett kritériumok alapján. A beválogatási és kizárási kritériumokat úgy válogattuk össze, hogy maximalizáljuk a tanulmányok közötti specificitást és szenzitivitást. Azokat a tanulmányokat tartottuk meg, melyek empirikus eredményeket közöltek, valamint tudományos (peer-reviewed) munkák voltak (cikkek, könyvfejezetek, szerkesztőhöz írt levél etc.). A szokásos formulát használtuk annak meghatározására, hogy mekkora a minimálisan elfogadható mintaelemszám (Lwanga & Lemeshow, 1991; Naing, Winn, & Rusli, 2006). Ennek eredményeképp a 145 vagy afölötti résztvevővel felvett tanulmányokat tartottuk meg, az ez alatti mintaelem-számúakat pedig elvetettük. Két szerző (MA és ZsD) kategorizálta a beválogatott tanulmányokat, egyet nem értés esetén pedig a harmadik szerző (MDG) véleményére támaszkodtuk. Összesen tehát 638 tanulmányt vettünk górcső alá. A következő tanulmányok kerültek kizárásra: esettanulmányok (n=23), áttekintő és elméleti munkák (n=192), klinikai minták (244), kvalitatív tanulmányok (26), nem angol nyelvű művek (15), konferencia absztraktok és disszertációk (7), alacsony elemszámú tanulmányok (16), serdülőmintát vizsgáló tanulmányok (2), valamint azok, melyek előfordulást nem, csupán súlyosságot mértek az adott mintéban (73). A végső mintába 40 tanulmány került beválogatásra, ez képezte tehát a metaanalízis alapját. Metaanalízis: adatelemzés Az adatelemzési egység az egyes előfordulási arányok voltak, nem pedig az egyes tanulmányok. Amiatt döntöttünk ezen alternatíva mellett, mert néhány tanulmány egynél több előfordulást közölt ugyanazon mintán, és szerettük volna elkerülni a torzítást, ami a közölt előfordulások közötti választásból adódna. Mivel egymástól nagyon eltérő Maraz, A., Griffiths, M., Demetovics, Z. (2015). The prevalence of compulsive buying: A meta-analysis. Submitted manuscript under review 3
6
populációk előfordulását egymással összehasonlítani nincs értelme, ezért a következő alcsoportokat alkalmaztuk az elemzésben (melyek így a-priori lettek meghatározva): felnőtt reprezentatív minták, felnőtt nem-reprezentatív minták (pl. egyetemi alkalmazottak csoportja), egyetemi hallgatók mintái, valamint vásárlás-specifikus minták (pl. plázalátogatók). Random hatás modellt használva a tanulmányok a prevalencia értékekből adódó variancia inverzével lettek súlyozva azért, hogy a nagyobb mintán adatot közlő tanulmányok nagyobb súllyal kerüljenek be az elemzésekbe. A kilógó prevalencia értékek sztenderdizált reziduál-küszöbe ± 3,29 (Tabachnick & Fidell, 2007). Ez alapján egyetlen prevalencia-érték sem volt magányos vad, így mindegyik becslés szerepelt az elemzésben. Sterne et al. (2011) javaslatára a publikációs torzítás felmérésére az ún. “funnel plot” aszimmetriát vettük tekintetbe. Az interceptre vonatkozó Egger-féle tesztet használtuk a publikációs torzítás statisztikai becsélésre. Minél távolabb van az intercept a zérótól, annál nagyobb az asszimmetria, vagyis annál inkább jelen van publikációs torzítás. Ha az intercept p értéke 0,1 vagy annál kisebb, akkor a torzítás statisztikailag szignifikáns. A heterogenitás mértékét az egyes alcsoportokban külön-külön számítottuk ki. A heterogenitás a tanulmányok közötti módszertani, minta-béli ill. egyéb, ismeretlen forrásokból adódó eltérések mutatója (Petticrew & Roberts, 2008). Amennyiben szignifikáns heterogenitás volt jelen, úgy négy kovariáns hatását teszteltük, melyek összefüggést mutathatnak a becsült prevalencia értékkel. Meta-regressziót alkalmaztunk a kimeneti változó (prevalencia érték), és a folytonos változók kapcsolatának becsélésére, melyek a minta átlagéletkora és a nők aránya voltak (Thompson & Higgins, 2002). Moderátor elemzést alkalmaztunk a kategorikus változók esetén, melyek az ország (USA vs. nem USA), és a mérőeszköz voltak (aktuális vs. élettartam prevalenciát mértek-e). Azonban csupán azok a moderátor változók kerültek elemzésre, ahol egy cellában legalább 4 prevalencia érték szerepelt (BakermansKranenburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Egy moderátor hatását abban az esetben tekintettük szignifikánsnak, ha a Qbetween érték szignifikáns (p<0,05) volt. A regressziós együtthatót (és annak szignifikancia szintjét), valamint a Tau2 értéket vettük figyelembe az egyes csoportok tanulmányon belüli variabilitásának értékeléséhez. A metaanalízist (összesített csoportonkénti számításokat, publikációs torzítást, moderátor-tesztelést valamint a regresszióelemzést) a Comprehensive Meta-Analysis Version 3 (Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2005) szoftver program segítségével végeztük el.
2. 3. Eredmények Csoportonkénti előfordulás Mint feljebb említettük, 40 tanulmány alkotta az elemzés alapját, melyek összesen 49 prevalencia értéket közöltek összesen 32.333 résztvevő adataiból kalkulálva. Az elemzést tehát négy előre meghatározott csoportban végeztük: felnőtt reprezentatív mintákon, felnőtt nem reprezentatív, egyetemi hallgató, valamint vásárlás-specifikus mintákon. A vásárlási kényszer átlagos (súlyozott) prevalenciája 4.9% volt a felnőtt reprezentatív [3,4%-6,9%, 10.102 résztvevő], 12,3% a felnőtt nem-reprezentatív [CI: 7,6%-19,1%, 3.929 résztvevő], 8,3% az egyetemi hallgatói [CI: 5,9%-11,5%, 14.947 résztvevő] és 16,2% a vásárlásspecifikus mintákban [CI: 8,8%-27,8%, 4.686 résztvevő] (ld. 1. Ábra). Sziginfikáns heterogenitás volt jelen mind a négy csoportban (reprezentatív: Qwithin=101,4 p<0,001; nem-reprezentatív: Qwithin=322,3 p<0,001; hallgatók: Qwithin=604,1 p<0,001; specifikus: Qwithin=1038,7 p<0,001). Ezért kovariánsok hatását teszteltünk a variabilitás megmagyarázásához. 7
1. Ábra: A prevalencia becslések “forrest plot” rajza csoportonként
8
Publikációs torzítás A sztenderd hiba “funnel plot” ábrája három csoportban volt szimmetrikus. Az Egger teszt szignifikáns szimmetriát (nemszignifikáns aszimmetriát) jelzett a speciális csoportban (Intercept = -13,20, p= 0,15), a reprezentatív (Intercept = -2,96, p= 0,39), valamint a hallgatói csoportban (Intercept = -2,47, p=0,38). Mindazonáltal szignifikáns aszimmetria volt jelen a felnőtt nem-reprezentatív (Intercept= -17,8, p=0,03) mintában, mely valószínűleg egyetlen extrém, 49%-os értéknek tudható be (Lejoyeux, Avril, Richoux, Embouazza, & Nivoli, 2008). Kovariáns elemzés Életkor, nemi megoszlás és földrajzi helyzet (USA vs. non-USA) Összességében 7 tanulmány (melyek 8 prevalencia értéket közöltek, és 5 eredményt reprezentatív mintán találtak) kapta azt eredményül, hogy a kényszeres vásárlási tendencia az életkor előrehaladtával csökken. Összesen öt tanulmány esetében nem találtak összefüggést az életkor és a kényszeres vásárlási tendencia között. Csupán egyetlen tanulmány kapta azt eredményül, hogy az idősebb hallgatók magasabb tendenciáról számoltak be, mint a fiatalabbak (Norum, 2008). A többi tanulmány vagy nem tesztelte, vagy nem számolt be az életkor és a kényszeres vásárlási tendencia összefüggéséről. A minta átlagéletkora alacsonyabb nem-reprezentatív és specifikus minták esetében, mint a reprezentatív mintákban (a súlyozott átlagok sorrendben: 37,4 év, 37,2 év, és 41,7 év). Az életkornak nem szignifikáns hatása volt mind a négy csoportban: a reprezentatív (együttható: 0,02, p=0,77, Q=0,09, Tau2=0,38), nem-reprezentatív (együttható: -0,08, p=0,21, Tau2=0,85), hallgatói (együttható: -0,24, p=0,051, Tau2=0,36) és specifikus (együttható: 0,03, p=0,38, Tau2=0,58) mintákban egyaránt. A nemi hatás vizsgálatából az derült ki, hogy a nők magasabb átlagos tendenciáról számoltak be, mint a férfiak 12 mintában (melyből 4 reprezentatív adat). Nem találtak nemi különbséget 4 esetben, valamint egy esetben a férfi hallgatók számoltak be magasabb tendenciáról, mint a női hallgatók (50). A minták többségében a nők felülreprezentáltak; a reprezentatív minták 55,5%-a, a nem-reprezentatív minták 69,4%-a, a hallgatói minták 65,9%-a, míg a specifikus minták 69,4%-a állt nőkből. Azonban a nők arányának mértéke a mintában nem bírt szignifikáns hatással sem a reprezentatív (együttható: -0,002, p=0,96, Tau2=0,35), sem a hallgatói (együttható: 0,02, p=0,10, Tau2=0,45) sem pedig a specifikus populációkban (együttható: 0,013, p=0,33, Tau2=0,58), azonban szignifikánsnak bizonyult a nem-reprezentatív csoportban (együttható=-0,05, p<0,01, Tau2=0,32). Utóbbi csoportban minél magasabb a mintában a nők aránya, annál alacsonyabb a kényszeres vásárlási tendencia, habár a hatás igen csekély. Moderátorként tesztelve az Egyesült Államokban vs. nem az Egyesült Államokban felvett tanulmányok esetében a nem volt szignifikáns a moderátor hatás sem a nemreprezentatív (súlyozott pontbecslés: 0,10 és 0,16, Q between=0,957, p=0,33), sem pedig a hallgatói csoportban (súlyozott pontbecslés: 0,09 and 0,08, Q between=0,05, p=0,82). A maradék két csoportban az alacsony (n≥4) cellánkénti elemszám miatt a statisztikai tesztelést nem tudtuk elvégezni. A mérőeszköz hatása: élet- versus pontprevalencia A prevalencia értékek 39%-át (19/49) a Compulsive Buying Scale (CBS, Faber & O'Guinn, 1992) segítségével mérték, habár a határértékek (cut-off scores) eltértek némely esetben az 9
eredetitől. Az egyes becsült értékeket mérőeszköz-típusonként átlagolva kiderül, hogy a pont-becslések jóval alacsonyabbak (6,99%, mérőeszközök: GCBS, RCBS, ECBS, ECBSR ill. PS), mint az életprevalenciát mérő eszközökkel kapott eredmények (11,08%, mérőeszközök: CBS, MIDI, SPQ). Az egyetlen, pont- és életprevalenciára utaló kérdéseket egyaránt tartalmazó kérdőívvel (QABB) felvett becslések átlagosan 11,14% voltak. Sajnos a négyből három csoportban kevesebb, mint 4 tanulmány szerepelt egy cellában, így a mérőeszköz hatását csak egy csoportban tudtuk tesztelni. Egyetemi hallgatók között mérve a pont-becslés 9%, míg az életprevalencia becslés átlagosan 8% voltak. Ez statisztikailag nem szignifikáns különbség (Q=0,73, p=0,70). Mindenesetre trendszerűen a másik három csoportban is megfigyelhető, hogy az életprevalencia-becslések rendre magasabbak, mint a pontprevalencia-becslés.
2. 4. Az eredmények rövid összefoglalása Jelen cikk célja a nem-klinikai populációkban előforduló vásárlási kényszer előfordulásának áttekintése volt, valamint a prevalencia értékekben előforduló heterogenitás okainak feltárása. A szisztematikus adatgyűjtést követően 40 tanulmány által közölt 49 prevalencia érték és több, mint 32.000 résztvevő alapján megállapítottuk, hogy a kényszeres vásárlás prevalenciája a reprezentatív mintákban átlagosan 4,9% [3,4%-6,9%], (8 becslés) volt. Nem reprezentatív mintákban azonban ez az érték magasabb: hallgatók körében 8,3% [5,9%11,5%], (19 becslés), valamint nem-reprezentatív felnőtt mintákban 12,3% [7,6%-19,1%] (11 becslés) volt. Nem meglepő módon a legmagasabb prevalenciát a vásárlás-specifikus mintákban találtuk (16,2% [8,8%-27,8%], 11 becslés).
10
3. A kényszeres vásárlás mérése: három különböző mérőeszköz pszichometriai validitása, és prevalencia érték a népességben valamint plázalátogatók körében (2. Tanulmány)4
3. 1. Célok Jelen tanulmánynak három célja volt. Egyrészt (i) tesztelni kívántuk három kényszeres vásárlást mérő eszköz validitását és faktorstruktúráját, másrészt (ii) szerettünk volt a probléma kategorizációjára alkalmas határértéket meghatározni ott, ahol ilyen értéket eddig nem dolgoztak ki, harmadrészt pedig (iii) célunk volt a vásárlási kényszer prevalenciájának feltérképezése egy országos reprezentatív, valamint egy plázalátogatókból álló mintában. Hipotézisünk szerint a kényszeres vásárlás pontszám pozitívan korrelál a distresszel, impulzivitással, élménykereséssel, valamint negatívan az önértékeléssel.
3. 2. Módszer 1. Minta: Plázalátogatók A tanulmányban résztvevők három budapesti és egy győri pláza látogatói közül kerültek ki 2012 április és november között. A résztvevők online tölthették ki a kérdőívet, miután beleegyeztek a vizsgálatban való részvételbe, és megadták e-mail címüket. Összesen 37.469 ember haladt át a plázák be- illetve kijáratán az adatgyűjtés időszakában. A következő okok miatt zártunk ki N=8840 látogatót: (i) 18 év alatti életkor, (ii) nem volt e-mail címe és/vagy (iii) nem beszélt magyarul. Összesen 28.629 embert kértünk fel a részvételre. Közülük 8.438 nem állt meg kérésre, 15.123 pedig megállt, de a tájékoztató meghallgatása után úgy döntött, nem kíván részt venni a kutatásban. Végül 5.068 személy döntött a részvétel mellett és adta meg e-mail címét (17,7%). A kérdőív elektronikus kitöltését 1.776 személy kezdte meg, akikből 1447 személy válaszolt feltehetőleg megbízható módon legalább a három kényszeres vásárlást mérő eszköz kérdéseire (28,6%).
2. Minta: országos reprezentatív A kényszeres vásárlás több másik addiktológiai problémával együtt az Országos Lakossági Adatfelvétel az Addiktológiai Problémákról (OLAAP) kutatás keretein belül került felmérésre (Paksi, 2009). A felmérés célpopulációja a teljes 18 és 64 év közötti magyar lakosság volt (6.703.854 személy). A nettó minta 2.710 főből állt (85,1%-os válaszadási arány mellett), ugyanakkor csupán azokat kértük meg a vásárlási kényszer kérdőív kitöltésére, akik legalább hetente egyszer vásároltak (N=203). Közülük 193 fő adott valid választ a QABB kérdőívre. Mérőeszközök: Edwards Compulsive Buying Scale (ECBS) (Edwards, 1993)
Maraz, A., Eisinger, A., Hende, B., Urbán, R., Paksi, B., Kun, B., Kökönyei, G., Griffiths, M. D., Demetrovics, Z. (2015) Measuring compulsive buying behaviour: psychometric validity of three different scales and prevalence in the general population and in shopping centres, Psychiatry Research, 225, 326–334. 4
11
Questionnaire of Addictive Buying Behavior (QABB) (Lejoyeux & Ades, 1994; Lejoyeux, Tassain, Solomon, & Ades, 1997) Richmond Compulsive Buying Scale (RCBS) (Ridgway, Kukar‐Kinney, & Monroe, 2008) Barratt Impulsiveness Scale (BIS) (Patton, Stanford, & Barratt, 1995; Varga et al., 2015). Brief Symptom Inventory (BSI) (Derogatis & Melisaratos, 1983; Urbán, Kun, et al., 2014) Rosenberg’s Self-Esteem Scale (RSES) (Rosenberg, 1965; Urbán, Szigeti, Kökönyei, & Demetrovics, 2014). Brief Sensation Seeking Scale (BSSS) (Hoyle, Stephenson, Palmgreen, Lorch, & Donohew, 2002)
3. 3. Eredmények A minta jellemzői 1. Minta (plázalátogatók): A minta nagyjából kétharmada (63%, ami 906 fő N=1.447-ből) nő volt. Az átlagéletkor 31,2 év volt (SD = 12,1). A mintát ezt követően random módon két részre osztottuk (1A és 1B rész) az EFA és a CFA elvégzéséhez. 2. Minta (országos reprezentatív): A minta (N=2710) fele (50,8%), az átlagéletkor pedig 40,3 év volt (SD: 13,4). Edwards Compulsive Buying Scale Az adatok nem mutattak optimális modellilleszkedést az eredeti, 13 tételen és öt faktoron alapuló modell tekintetében (χ2=484,8 df=55 p<0,001; CFI= 0,912; TLI=0,875; SRMR=0,054; RMSEA=0,073 [CI: 0,068-0,080]). A látens faktorstruktúra teszteléséhez explorátoros faktorelemzést (EFA) végeztünk az 1A mintán az eredeti 29 tétel felhasználásával. A mutatókat alapul véve a négyfaktoros megoldás mellett döntöttünk (χ2=883,70 df=227 p<0,001; CFI= 0,927, TLI=0,895, SRMR=0,030, RMSEA= 0,063 [CI: 0,059-0,068]. Az így kapott faktor-struktúrát a minta másik felén (1B) teszteltük, amely kiváló illeszkedést mutatott (χ2=237,16 df=95 p<0,001; CFI= 0,946, TLI=0,932, SRMR=0,048, RMSEA= 0,045 [CI: 0,038-0,053]. Ezek alapján az eredeti 29-ből 16 tételt tartottunk meg, melyek a módosított, Edwards Compulsive Buying Scale Revised (ECBSR) skálát alkotják. Questionnaire of Buying Behavior WLSMV becslést végeztünk a QABB skála mind a 19 tételén a plázalátogatók mintáján. Csupán az egyfaktoros megoldás bizonyult megfelelőnek (χ2=378,15 df=149 p<0,001; CFI= 0,937, TLI=0,928, WRMR=1,383, RMSEA= 0,033 [CI: 0,029-0,037]). Richmond Compulsive Buying Scale Az RCBS faktorstuktúrájának tesztelésére mindenekelőtt egy konfirmátoros faktoranalízist (MLR-rel) végeztünk a plázalátogatók mintáján. Az illeszkedésmutatók megfelelően alakultak a jelenlegi adatbázison (χ2=912,8, df=15 p<0,001; CFI= 0,958; TLI=0,922, SRMR=0,037, RMSEA=0,057 [CI: 0,042-0,074]). A két alskála közötti korreláció r=0,47 (p<0,01) volt.
12
Határértékek megállapítása Az RCBS-t mint „gold standard”-ot alapul véve kiszámítottuk az ECBS-R és a QABB skálák szenzitivitását, specificitását, pozitív, valamint negatív prediktív értékét (és a pontosságot) a tölténytár záróreteszének különböző állásainak esetében. A legprecízebbnek a 42 és afölötti pontszám bizonyult az ECBS-R esetében, azaz efölötti pontszám esetén klasszifikálható a kitöltő kényszeres vásárlónak. A QABB esetében ez az érték 8 volt. Konvergens és divergens validitás A 2. Táblázat tartalmazza a kényszeres vásárlás skála és egyéb változók közötti korrelációs együtthatókat. Prevalencia 1. Minta (plázalátogatók). Az ECBS-R 42-es, a QABB 8-as, valamint az RCBS eredeti, 25ös határértékét használva a kényszeres vásárlás prevalenciája rendre 8,7% (N=125), 13,3% (N=193) ill. 2,5% (N=36) volt. 2. Minta (országos reprezentatív). A QABB-vel mérve összességében a magyar lakosság 1,85%-a bizonyult kényszeres vásárlónak és vásárolt legalább hetente. 3. 4. Az eredmények rövid összefoglalása Jelen tanulmány (i) tesztelte három különböző, a vásárlási kényszer mérésére szolgáló eszköz pszichometriai validitását és (ii) kiszámoltuk a kényszeres vásárlás prevalenciáját egy országos reprezentatív, valamint egy plázalátogatókból álló mintában. A tanulmány eredményeképp kialakítottunk egy új, négyfaktoros struktúrát, valamint határértéket húztunk az Edwards Compulsive Buying Scale-nek (Edwards, 1993), újraszámoltuk az egyfaktoros Questionnaire of Compulsive Buying kérdőív határértékét, valamint megerősítettük a Richmond Compulsive Buying Scale (Ridgway et al., 2008) faktorstruktúráját. A kényszeres vásárlás prevalenciája 1,85% volt a magyar lakosság körében, és jelentősen magasabb, 8,7% (az ECBS-R-rel mérve), valamint 13,3% (a QABBvel mérve) és 2,5% (az RCBS-sel mérve).
13
2. Táblázat: Az egyes kényszeres vásárlást mérő skálák korrelátumai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 Nem 1 2 Iskolai végzettség -.02 1 3 Életkor -.06* .38** 1 ** ** 4 Szubjektív anyagi helyzet (1-7) .08 -.18 -0.04 1 5 Bevétel -.14** .37** .48** -.40** 1 ** ** ** 6 ECBS-R Összpontszám .26 -.12 -.18 .01 -.09** 1 ** ** * ** 7 ECBS-R Kontroll hiánya .07 -.07 -.06 .13 -.07** .65** 1 8 ECBS-R Hangulatjavítás .31** -.14** -.22** -.04 -.11** .90** .38** 1 ** ** ** ** ** ** ** 9 ECBS-R Bűntudat .12 -.09 -.11 .10 -.09 .70 .54** 1 .78 ** ** ** ** ** 10 ECBS-R Szükségtelen vásárlás .15 -.04 -.08 -.07 .01 .37 .50** .56** 1 .72 ** ** * * ** ** ** 11 QABB .15 -.06 -.10 -.03 -.02 .43 .57 .62 .53** .67 1 ** ** ** ** ** ** ** 12 RCBS Összpontszám .17 -.03 -.12 -.08 -.01 .36 .58 .51 .58** .65 .56** 1 ** ** * ** ** ** ** 13 RCBS OCD .01 -.03 -.05 -.03 -.00 .23 .39 .36 .35 1 .43 .34 .80** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 14 RCBS Impulzivitás .18 -.01 -.14 -.08 -.01 .34 .54 .49 .60 .47** 1 .63 .57 .89** ** ** ** ** ** ** * ** ** ** ** ** ** BIS Összpontszám .08 -.18 -.20 .06 -.15 .36 .26 .41 .35 .18 .34** .39 .39 .31 ** ** ** ** ** ** ** ** * ** ** Énkontrol .04 -.14 -.13 .10 -.11 .28 .07 .25 .18 .05 .13** .18 .18 .11 Impulzív viselkedés .11** -.18** -.16** .01 -.11** .28** .20** .23** .25** .25** .14** .27** .28** .25** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** Nyugtalanság .05 -.09 -.17 .01 -.12 .34 .34 .44 .39 .25 .44** .45 .46 .41 BSI GSI (összpontszám) .06* -.18** -.16** .18** -.20** .38** .28** .26** .42** .35** .18** .28** .40** .27** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** OCD .05 -.12 -.15 .12 -.20 .22 .23 .37 .32 .15 .29** .33 .37 .26 Depresszió .04 -.17** -.13** .21** -.17** .31** .25** .22** .35** .28** .14** .23** .33** .21** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** Szorongás .13 -.12 -.15 .16 -.18 .24 .27 .37 .30 .14 .26** .35 .37 .23 RSES -.09** .19** .19** -.23** .22** -.25** -.16** -.18** -.23** -.21** -.26** -.15** -.10** -.17** ** ** * ** BSSS -.13 -.19 -.38 -.01 -.19 .23** .17** .19** .15** .09** .20** .21** .19** .18** Megjegyzés: †1=férfi, 2=nő; *p<0,05, **p<0,01, ECBS-R=Edwards Compulsive Buying Scale Revised, QABB=Questionnaire About Buying Behaviour, RCBS=Richmond Compulsive Buying Scale, BIS=Barratt Impulsiveness Scale, BSI= Brief Symptom Inventory, GSI=Global Severity Scale, RSES=Rosenberg Self Esteem Scale, BSSS=Brief Sensation Seeking Scale. Kényszeres vásárlás pontszámok vastaggal szedve. †
14
4. A kényszeres vásárlás prevalenciája és konstruktum-validitása plázalátogatók körében (3. Tanulmány)5
4. 1. Célok Jelen tanulmány célja a kényszeres vásárlás pont-prevalenciájának és a konstruktum pszichológiai validitásának megállapítása volt plázalátogatók mintáján.
4. 2. Módszer Résztvevők és eljárás Ugyanaz, mint a 2. Tanulmányban (plázalátogatók, N=1447). Mérőeszközök Ugyanaz, mint a 2. Tanulmányban, a következő eszközzel kiegészülve: McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD) (Zanarini et al., 2003). Adatelemzés A többszörös tesztelés eredményeképp a fals pozitív eredmények elkerülése végett a szignifikanciaszintet az elvégzett statisztikai próbák számához igazítottuk. Mivel összességében 26 csoportösszehasonlítást végeztünk, a szignifikanciaszintet p=0,05/26=0,002-ben határoztuk meg.
4. 3. Eredmények Prevalencia, és demográfiai csoportkülönbségek Összességében n=125 (8,7%; 95% CI 7,3-10,3) résztvevőnek volt 42 vagy annál magasabb pontszáma az ECBS-R skálával mérve. A kényszeres vásárlók fiatalabbak (r=0,165, p<0,001) voltak, valószínűbben nők (OR=2,07, p<0,001), és alacsonyabb iskolai végzettségűek (χ2=12,24; p<0,001) mint nem-kényszeres társaik. A lakóhely (Budapest vs. nem Budapest) és a kényszeres vásárlás között nem találtunk összefüggést (χ2=3,51 p=0,07). A kényszeres vásárlás konstruktum-validitása Általános distressz, jóllét és önértékelés A kényszeres vásárlók rosszabb jóllétről és magasabb pszichológiai distresszről számoltak be, mint nem kényszeres társaik. A csoportkülönbségek sztenderdizált hatásméretei a közepestől nagy mértékűig terjedtek. A kényszeres vásárlók alacsonyabb önértékelésről, és
Maraz, A., van den Brink, W., Demetrovics, Z. (2015) Prevalence and construct validity of compulsive buying disorder in shopping mall visitors. Psychiatry Research 228(3):918-24. 5
15
magasabb kontingens önértékelésről számoltak be (vagyis az önértékelésük helyzetekhez, szituációkhoz kötött, azaz labilis). Lásd a 3. Táblázatot. 3. Táblázat: Általános distressz, jóllét és önértékelés: csoportkülönbségek
WBS-5 BSI (Global Severity Index) RSES Kontingens önértékelés Kapcsolat-alapú Kompetencia-alapú
CB+ Átlag (SD) (n =125)
CBÁtlag (SD) (n =1316)
Különbség
Hatásméret (Cohen’s d)
7,8 (2,8) 56,3 (36,7) 17,2 (4,8)
8,5 (2,9) 27,7 (26,9) 20,3 (5,1)
t=2,56 t=-10,98* t=6,45*
-0,25 0,89 -0,63
38,2 (7,5) 30,8 (6,3)
33,1 (7,6) 25,8 (6,3)
t=-7,00* t=-8,22*
0,68 0,79
Megjegyzés: *p<0,002; CB+=kényszeres vásárlók, CB-=nem kényszeres vásárlók, WBS-5=Öttételes Well Being Scale, BSI=Brief Symptom Inventory, RSES=Rosenberg Self-Esteem Scale
Addiktológiai aspektusok: szerhasználat, élménykeresés, impulzivitás és kényszeres tünetek A kényszeres vásárlók hajlamosabbak legális és illegális szereket használni, mint nem kényszeres társaik. Többet dohányoznak, valamint problémásabb alkoholhasználatot is mutatnak. Az illegális szerek közül a kanabisz, amfetamin, valamint a kokain használata jellemzőbb rájuk, mint a nem kényszeres vásárlókra. A kényszeres vásárlók magasabb impulzivitásról számolnak be (különösen az énkontroll tekintetében), valamint markánsabb kényszeres tüneteket mutatnak és élménykeresőbbek is (lásd a 4. Táblázatot). 4. Táblázat: Addiktológiai jellemzők
BSSS BIS (összpontszám) Énkontroll Impulzív viselkedés Nyugtalanság BSI – Kényszer
CB+ Átlag (SD) (n=125)
CBÁtlag (SD) (n=1316)
Különbség
Hatásméret (Cohen’s d)
24,2 (6,3) 46,3 (7,9) 20,1 (4,2) 11,6 (2,9) 14,7 (3,5) 7,6 (4,9)
21,2 (6,0) 39,1 (7,2) 11,6 (2,9) 9,8 (2,7) 11,2 (2,8) 3,9 (4,1)
t=-5,18* t=-10,52* t=-4,85* t=-7,16* t=-10,87* t=-8,167*
0,49 0,95 2,36 0,64 1,10 0,82
Megjegyzés: *p<0,02, CB+=kényszeres vásárlók, CB-=nem kényszeres vásárlók, Scale, BSSS=Brief Sensation Seeking Scale, BIS=Barratt Impulsiveness Scale, BSI=Brief Symptom Inventory
A kényszeres vásárlás következményei Szignifikáns különbségek vannak kényszeres és nem kényszeres vásárlók között a vásárlás gyakoriságának, valamint a vásárlással és nézelődéssel töltött idő tekintetében. Mindazonáltal a kényszeres vásárlóknak nincs több hitelkártyájuk, sem pedig több hitelük. A kényszeres vásárló nők gyakrabban vásároltak ruhákat és cipőket mint nem kényszeres társaik az elmúlt hónapban (2,7% vs. 11,3%; OR=4,5 95% CI:2,1-9,7). Ugyanakkor nem volt különbség a táskák, kozmetikumok, lakberendezési tárgyak illetve az 16
ékszerek vásárlási gyakoriságában. A kényszeres vásárló férfiak több táskát (0,1% vs. 3,5%; OR=1,1 95% CI:1,0-1,1), kozmetikumot (1,8% vs. 10,7%; OR=6,7, 95% CI:1,7-26,3), lakberendezési tárgyat (0,2% vs.7,1%; OR=39,2, 95% CI: 3,4-445,9) valamint ékszert (0,1% vs. 7,1%; OR=1,1 95% CI:1,1-1,2) vásároltak az elmúlt hónapban, mint a nem kényszeres vásárló férfiak. A ruhák/cipők tekintetében nem volt különbség a két csoport között. Borderline személyiségzavar és kényszeres vásárlás A kényszeres vásárlók rendre magasabb pontszámot érnek el az MSI-BPD eszközön, mint a nem kényszeres vásárlók (MBPD= 4,5 SDBPD=2,5, MnemBPD=2,3 SDnemBPD=2,2, t=-9,30, p<0,001, Cohen’s d=0,93). Miközben a nem kényszeres vásárlók „csupán” 6,4%-a (n=78) bizonyult borderline-nak, addig a kényszeres vásárlók 34,8%-a (n=31) a határérték feletti pontszámot ért el a borderline skálán (OR=5,4, 95%, CI: 3,37-8,61).
4. 4. Az eredmények rövid összefoglalása Összességében a plázalátogatók 8,7%-a bizonyult kényszeres vásárlónak a szűrőkérdőív alapján. Az előzetes, elméleti kritikáknak ellentmondva robosztus bizonyítékot találtunk, amellett, hogy a kényszeres vásárlás egy pszichológiailag valid zavar (magas distressz, alacsony önértékelés), valamint addiktológiai probléma (melyet a magas impulzivitás, kényszeres tünetek, élménykeresés, és a legális és illegális szerekkel való kísérletezés támaszt alá). Ezenkívül a vásárlási kényszer összefügg negatív vásárlási indikátorokkal is, mint például a vásárlással való túlzott mértékű elfoglaltság. Megbízható és jelentős bizonyítékot találtunk annak alátámasztására, hogy a kényszeres vásárlás egy gyakori zavar plázalátogatók körében, és hogy a konstruktum pszichológiailag valid. Az eredmények alapján, mely szerint a viselkedés (1) impulzív és kényszeres jegyeket egyaránt magában foglal, valamint (2) a viselkedés a vásárlással való túlzott mértékű elfoglaltságot takarja (gyakori vásárlás és nézelődés), és nem elsősorban magára a vásárlásra irányul (vagyis nem nyilvánul meg túlzott hitelkártya ill. hitelkeret használatban), javasoljuk a „vásárlási zavar” („shopping disorder”) használatát a kényszeres vásárlás kifejezés helyett.
17
5. Borderline személyiségzavar és kényszeres vásárlás: egy többváltozós etiológiai modell (4. Tanulmány)6
5. 1. Célok Jelen tanulmány célja a borderline személyiségzavar (BPD) és a kényszeres vásárlás közötti komorbiditás feltárása. Másodsorban célunk volt, hogy a mediátor változók (impulzivitás, önértékelés és pszichiátriai distressz) szerepének feltárása. Harmadrészt célunk volt a modellben lévő nemi különbségek tesztelése.
5. 2. Módszer és eszközök Mint a 2. tanulmányban, azonban csupán azoknak az adatai kerültek be a jelen elemzésbe, akik érvényes választ adtak mind az ECBS-R, mind pedig a BPD-MSI mérőeszközökre (plázalátogatók, N=1409).
5. 3. Eredmények 5. 3. 2. A borderline személyiségzavar és a kényszeres vásárlás közötti komorbiditás Összességében a minta 8,5%-a (120 fő) ért el pozitív eredményt a borderline személyiségzavart mérő eszközön (MSI-BPD), és 7,7% (109 fő) bizonyult kényszeres vásárlónak (az ECBS-R-rel mérve). Ennél jóval kevesebb, 31 fő (2,2%) ért el határérték feletti pontszámot mindkét mérőeszközön. Az összefüggés erőssége: χ 2 = 59,9 (p<0,001). A BPD jelenlétében a kényszeres vásárlás kockázati hányadosa 5,41 (risk ratio, 95% CI: 3,378,61). Az MSI-BPD és az ECBS-R közötti korreláció némileg magasabb férfiak (r=0,39 p<0,001), mint nők között (r=0,35 p<0,001). A kockázati hányados szintén férfiak között magasabb (férfiak: RR=7,2 [CI: 2,9-17,9], nők: RR=4.7 [CI: 2.7-8.2]). Nyolc férfi (1,5%) és 23 nő (2,6%) számolt be mindkét zavar jelenlétéről. Az ECBS-R és az MSI-BPD közötti korreláció r=0,36 (p<0,001). 5. 3. 3. Mediáció Strukturális regresszióelemzést (SEM, path analysis) végeztünk a teljes mintán (N=1409). A teljesen telített (fully saturated) modellt becsültük. A végső modellben található szignifikáns utakat a 2. ábra tartalmazza. Az MSI-BPD szignifikáns és erős bejóslója mind a négy mediátor-változónak, ahol a sztenderdizált útegyütthatók 0,43 és 0,65 között mozogtak. Minden egyes, a mediátor-változókból induló út szignifikánsan előrejelezte a kényszeres vásárlási pontszámot 0,10 és 0,27 közötti erővel. A mediációs utak (az MSIBPD és az ECBS-R között) szintén szignifikánsak voltak (via GSI: 0,09, RSES: 0,05, Kontingens Önértékelés: 0,11 és BIS: 0,12 mindegyik p<0,05). Az MSI-BPD és az ECBSR közötti direkt útnak gyenge szignifikáns hatásmérete volt (0,09 p=0,016). Összességében a modellben szereplő változók teljes sztenderdizált hatásmérete 0,36 volt (p<0,05), amely Maraz, A., Urbán, R., Demetrovics, Z. (2015) Borderline personality disorder and compulsive buying: a multivariate etiological model. Submitted manuscript under review. 6
18
hatás 75%-át magyarázták a mediátor változók (sztenderdizált indirekt hatás: 0,28 p<0,05). A teljes modell az ECBS-R varianciájának 27%-át magyarázta. 2. Ábra: Útelemzés az MSI-BPD és a ECBS-R között
Megjegyzés: ***p<0,001, p<0,05, Teljes sztenderdizált hatásméret: 0,36*; teljes sztenderdizált indirekt hatás: 0,28* A mediátorváltozók közötti kovarianciát nem tüntettük fel az ábrán a könnyebb áttekinthetőség végett.
A következő lépésben útelemzés végeztük külön a férfiakra és nőkre, majd az így kapott utakat egymással összehasonlítottuk (Wald teszt). Összességében az eredmények (3. Ábra) igen hasonlóak az első, teljes mintán futtatott modellhez. A teljes modell férfiak között valamivel nagyobb arányú varianciát magyarázott (31%), mint nők körében (24%). 3. ábra: Útelemzés nemenként a MSI-BPD és az ECBS-R között
Megjegyzés: Férfiak (n=523), Nők (n=886); ***p<0,001, **p<0,01, *p<0,05; n.s. = p>0,05; Teljes sztenderdizált direkt hatás: ,39***, ,35***, Teljes sztenderdizált indirekt hatás: ,33***, ,24***. A szaggatott vonalak szignifikáns különbséget jeleznek a férfi ill. női utak között (Wald teszt, χ2=4,243 p=0,039 a „Global Severity – Compulsive Buying” és χ2=4,173 p=0,041 a „Contingent Self-esteem – Compulsive Buying” útra. A mediátorváltozók közötti kovarianciát nem tüntettük fel az ábrán a könnyebb áttekinthetőség végett.
19
5. 4. Az eredmények rövid összefoglalása A jelen mintában a vásárlási kényszerrel diagnosztizáltak körében a borderline személyiségzavar előfordulása 26% volt a szűrőkérdőívek alapján. Ha a személy pozitív eredményt ér el a BPD szűrőkérdőíven, akkor több, mint ötször olyan nagy eséllyel alakul ki kényszeres vásárlás, mint azoknál, akik negatív eredményt érnek el. A kockázati hányados kétszer olyan magas férfiak (7,2), mint nők körében (4,7). A mediációs modell felfedte, hogy a kontingens önértékelésnek illetve az impulzivitásnak volt a legmagasabb prediktív értéke a kényszeres vásárlás tekintetében. Ez után következett a pszichiátriai distressz, valamint az (alacsony) vonás-szintű önértékelés miután a változók közötti átfedést (overlap) statisztikailag kontrolláltuk. A distressznek csupán férfiak között volt közvetítő hatása (mégpedig erős hatása), nők között azonban nem. Nőknél inkább a kontingens önértékelés bizonyult bejósló erejűnek (mely az arra való hajlamot jelenti, hogy az ember mások értékelésétől teszi függővé saját önértékelését), míg ez az aspektus férfiak körében kevéssé kifejezett. Ezek az eredmények alátámasztják, hogy a közös etiológiai faktorok mediálják a kényszeres vásárlás kialakulását a borderline személyiségzavar jelenlétében, és hogy ezek a faktorok nemenként eltérőek.
20
6. Az eredmények átfogó megbeszélése 6. 1. Az eredmények rövid összefoglalása A tanulmányok céljairól és eredményeiről egy rövid összefoglaló található a 5. Táblázatban. Összegezve: bizonyítékokat találtunk arra, hogy a kényszeres vásárlás egy viszonylag gyakori és maladaptív zavar Magyarországon és világszerte, melynek súlyos pszichés és anyagi következményei lehetnek.
6. 2. Új mérőeszközök alkalmazása A jelen tanulmányban tesztelt három mérőeszköz közül csupán egy, a Richmond Kényszeres Vásárlás Skála (RCBS, Richmond Compulsive Buying Scale, Ridgway et al., 2008) bizonyult statisztikailag megbízhatónak belső konzisztencia és határérték szempontjából. Új (alacsonyabb) határértékeket fejlesztettünk ki a Kérdőív a Vásárlási Szokásokról eszközhöz (QABB, Questionnare about Buying Behavior, Lejoyeux et al., 1997), és egy rövidebb, 19 tételes változatot készítettünk új faktorstruktúrával és határértékkel az Edwards Kényszeres Vásárlás Skálához (ECBS-R, Edwards Compulsive Buying Scale-Revised, Edwards, 1993). Mivel a fenti eszközök némileg eltérően határozták meg a kényszeres vásárlást, más-más fogyasztói magatartást (tünetegyüttest) jelölnek patológiásnak. McElroy (1994) definícióját alapul véve (mely leginkább az érzelmi tényezők alapján határozza meg a fogalmat), azt találtuk, hogy leginkább az ECBS-R fedi le a kényszeres vásárlás tartalmát a tételek érzelem-központú jellege, valamint a négy faktor által elkülönített dimenziók tartalma alapján. Azonban további kutatások szükségesek az eszköz validitásának, ezen belül is leginkább a külső validitásának megerősítéséhez.
6. 3. Epidemológiai eredmények A kényszeres vásárlás magyarországi előfordulása kevesebb (1,85%), mint fele a zavar globális előfordulásának (4,9%). Ez részben azért lehet így, mert a magyar előfordulási adatok olyan vásárlói mintából származnak, melyben a résztvevők legalább heti egyszeri alkalommal vásároltak, míg más kutatások eseten nem állt fenn ilyen kritérium. A magyar mintán tehát a jelenlegi (és nem az élete során valamikor átélt) vásárlási kényszer epizód előfordulását mértük. A metaanalízis eredményei alapján 1,6-szor több ember számol be élete során átélt, mint “aktuális” vásárlási epizódról. Ezen becslés alapján a magyar lakosság kb. 3%-a élhetett már át élete során vásárlási kényszeres epizódot. Ezt a becslést azonban empirikus adatokkal szükséges alátámasztani. Azonos kritériumok mentén (legalább heti egy alkalommal vásárol és 8 vagy afölötti értéket ér el a QABB-n) a kényszeres vásárlás plázalátogatók között mért előfordulása nagyjából háromszor magasabb (6,4%), mint a magyar átlag (1,85%). Ez az eredmény összhangban van a metaanalízis eredményeivel is (4,9% a populációban vs. 16,2% a vásárlás-specifikus mintákban).
6. 4. A kényszeres vásárlás mint viselkedési zavar A kényszeres vásárlás a pszichoaktív szerekkel való visszaéléshez hasonló jegyeket mutat. A szerhasználathoz hasonlóan a kényszeres vásárlásnál is emelkedett impulzivitás 21
5. Táblázat: Az empirikus eredmények rövid összefoglalása Tanulmány
22
Cím
1
A kényszeres vásárlás prevalenciájának metaanalízise
2
Mérés
3
Konceptualizáció
4
Borderline személyiségzavar és kényszeres vásárlás
Cél(ok) (1) A vásárlási kényszer globális előfordulásának feltérképezése (egy szisztematikus szakirodalmi áttekintést követő metaanalízissel); (i) a tanulmányok közti heterogenitás meghatározása (ii) a különbségek lehetséges forrásának feltérképezése, mint pl. kor, nem, ország és mérőeszköz
Főbb eredmény(ek)
(1) A kényszeres vásárlás előfordulása reprezentatív mintákban 4,9%; (i) a tanulmányok igen heterogének (ii) a kényszeres vásárlás előfordulásának valószínűségét növeli a fiatalabb életkor és a női nem, de az ország nem (USA és nem-USA) (iii) az élettartam-prevalenciát vizsgáló eszközök rendre magasabb (kb. 1,6-szoros) prevalenciát publikálnak, mint a jelenleg fennálló tüneteket mérő eszközök (2) Valid határértékek kifejlesztése a (2) Két eszközhöz (QABB és ECBS-R) új határértéket kényszeres vásárlás mérésére kifejlesztett alakítottunk ki mérőeszközökhöz; (3) Az átlag populációban a CBS előfordulási aránya (3) A kényszeres vásárlás előfordulási 1,85% (QABB-al mérve), ami alacsonyabb, mint a arányának meghatározása a magyar plázalátogatók között mért arány (ECBS-R-el mérve lakosság valamint a plázalátogatók között 8,7%, QABB-al 13,3%, RCBS-el 2,5%). (4) A kényszeres vásárlás olyan fontos és robosztus (4) A “kényszeres vásárlók” pszichopatológiai jellemzőkkel függ össze mint az kategóriájának validálása és impulzivitás, kényszer, alacsony pszichés jóllét és pszichopatológiai jellemzőinek magasabb pszichológiai distressz, amelyek meghatározása alátámasztják a konstruktum validitását. (5) A borderline személysigzavar (BPD) és (5) A kényszeres vásárlásban érintettek 26%-ánál BPD CBD közti közbülső tényezők szerepének is fennáll, ami 5,4-szeres rizikónövekedést jelent. felfedése Impulzivitás, kontingens önértékelés, és kisebb (i) a nemi különbségeket figyelembe mértékben distressz jegyek magyarázzák a BPD és a véve kényszeres vásárlás közötti magas komorbiditást (i) Férfiaknál a distressz, nőknél a kontingens önértékelésnek volt magasabb prediktív értéke
figyelhető meg (Dawe & Loxton, 2004; Poulos, Le, & Parker, 1995), különösen a “nyugtalanság” (restlesness) tekintetében. Ez összhangban azokkal a kutatási eredményekkel, melyek szerint az azonnaliság és a kényszeres vásárlás között erős összefüggés van (Billieux, Rochat, Rebetez, & Van der Linden, 2008). Azonban ugyanennyire erős a kapcsolat a kényszeres vásárlás és a kényszer mint személyiségjegy között, ami szintén összhangban van azokkal a tanulmányokkal, amelyek a kényszeres vásárlást az impulzivitás és kényszeresség közötti spektrumon, nagyjából a két jegy közötti út felénél helyezik (Hollander & Allen, 2006). Néhány szerző felveti az addikció mint a belső feszültség és a distressz elleni megküzdési stratégia lehetőségét (self-medication hypothesis, Khantzian, 1997), és adataink részben megerősítik ezt a felvetést, hiszen a kényszeres vásárlás korrelált a pszichiátriai distresszel. Azonban a distressz csak férfiak személyiségzavar-hajlama esetén volt prediktív erejű a vásárlási kényszerre nézve, nőknél nem volt ilyen hatás. Felmerül tehát a lehetőség, hogy a kényszeres vásárlás – és más addikciós zavarok – öngyógyító jellegűek férfiaknál, azonban nőknél nem. Mivel az öngyógyítás-hipotézist elsősorban szerekkel (alkohollal illetve kábítószerrel) visszaélők mintáján tesztelték, - amely zavarban nagyjából kétszer olyan nagy valószínűséggel szenvednek férfiak, mint nők (Brady & Randall, 1999) – ezért elképzelhető, hogy az addikció mint öngyógyítás hipotézis csak férfiakra érvényes, nőkre viszont nem. Az eredményekben itt-ott jelen lévő ellentmondások nagyrészt a viselkedés anyagi következményeivel magyarázhatók. Az addikció fogalma szerint a viselkedés (vagy szerrel való visszaélés) akkor diagnosztizálható és mondható patológiásnak, ha a viselkedés az egyénre (és/vagy annak környezetére) káros hatással bír (American Psychiatric Association, 2013). Azonban a kényszeres vásárlást illetően a maladaptív anyagi következmények nem hangsúlyosak. Például a kényszeres vásárlók 48%-a csak havonta vagy még ritkábban vásárol, továbbá 85%-uknak nincsen hitelkártyája és csupán kevesen adósodnak el. A pszichológiai következmények (úgy mint pl. a bűntudat vagy a szégyen) ezért jobb bejósoló tényezői a zavarnak, mint az anyagi következmények, amelyek jellemzően csupán csak a későbbi, súlyosabb szakaszban figyelhetők meg. Továbbá az anyagi következmények mértéke, lehetőségek (pl. banki csekk, ill. hitelkártya) a helyi kultúra, szokások által is befolyásoltak, ami még inkább megnehezíti a szűrő eszközök kultúrközi adaptációját.
6. 5. Valóban zavar a kényszeres vásárlás? Kérdéses, hogy az emberek általános túlköltekezési hajlamának patologizálására (és medikalizációjára) szükség van-e egyáltalán (Billieux, Schimmentic, Khazaald, Mauragea, & Heerena, 2015; Lee & Mysyk, 2004). A viselkedéses indikátorok egy része is hiányzik: a kényszeres vásárlók kevesebb, mint fele havonta vagy ritkábban vásárol, illetve kevesebb, mint két óra hosszat vásárol egy átlagos héten. Ugyanakkor a kényszeres vásárlás súlyos pszichopatológiával is összefügg (distressz, impulzivitás, borderline személyiségzavar). A kényszeres vásárlóként azonosított személyek lehetséges, hogy elsősorban más pszichés egészség problémával küszködnek, és ez okozza az emelkedett patológiai indikátorokat. Egy ilyen tényező (harmadik változó) lehet például a súlyos depresszív zavar (Lejoyeux, Arbaretaz, McLoughlin, & Adès, 2002; McElroy & mtsai., 1994), a szorongás (Billieux et al., 2008; Christenson & mtsai., 1994; Fernández-Aranda et al., 2006) vagy a 23
kényszerbetegség (Otero-López & Villardefrancos, 2014; Weinstein, Mezig, Mizrachi, & Lejoyeux, 2014) (lásd a disszertáció Bevezető részét). Ebben az esetben a kényszeres vásárlás csupán tünet, nem pedig az elsődleges zavar. Az is lehetséges, hogy szűrőkérdőívek többnyire a zavar enyhe vagy korai szakaszait mérik fel a populációban – szemben egy súlyosabb esetekből álló klinikai vizsgálattal – és ezért nem hangsúlyos a túlköltekezés. Természetesen ennek alátámasztásához empirikus bizonyítékokra van szükség. Mindazonáltal mivel a kényszeres vásárlás patológiás jellemzőkkel bír, mint például impulzivitás, distressz, alacsony önértékelés és enyhe személyiség patológia, ez megerősíti a kényszeres vásárlás mint patológiás fogyasztói viselkedés koncepcióját.
6. 7. Jövőbeli kutatási irányok A kényszeres vásárlás témájában több módszertani megfontolásnak is helye van. Figyelmet érdemel a nem reprezentatív minták megválasztása, hiszen az ilyen mintákkal dolgozó tanulmányok a reprezentatív mintáknál jóval magasabb kényszeres vásárlási arányt mutattak ki. Továbbá az eszközök megválasztásában sem árt az óvatosság abban, hogy a felhasznált mérőeszközök (1) egyértelműen elkülönítsék egymástól az élettartam és az aktuális prevalenciát, (2) ne tartalmazzanak olyan tételeket, amelyek specifikus anyagi következményekre kérdeznek rá (mint például hitelkártya túlzott használata), ezt inkább kiegészítő, külső validitást mérő indikátorokként javasolt használni. A zavar külső validálásának méréséhez javasoljuk továbbá, hogy túlköltekezés helyett a szükségtelen vásárlásokra koncentráljon a kutatás, amelyek valószínűleg a zavar jobb jelzői, mint a túlköltekezés. A kényszeres vásárlásból eredő tényleges distressz meghatározására egyéb, komorbid zavarokból (mint depresszió és szorongás) eredő distresszel is kalkulálniuk kell a jövőbeli kutatásoknak, valamint kontrollálniuk kell ezt a hatást az elemzésekben. A számos újszerű eredmény ellenére több további kérdés maradt megválaszolatlanul. Nagyon keveset tudunk például a vásárlók jellegzetességeiről (és a kényszeres vásárlás előfordulásáról) a nem plázalátogatókból álló, de vásárló-specifikus populációkban, amilyen például használt árukat forgalmazó (“second-hand”) boltok és piacok. Más közbülső változók (rizikófaktorok) mint például az alacsony intelligencia (Khanmohammadi, Homayouni, Amiri, & Nikpour, 2009), alacsony érzelmi intelligencia (Kun & Demetrovics, 2010), diszfunkcionális családi környetet és korai trauma (Ciarrocchi & Hohmann, 1989) ok-okozati faktorokként mind figyelemre méltóak. Ennek ellenére a fenti tényezők mindeddig alulkutatott témának bizonyultak a kényszeres vásárlásban. Végezetül pedig a közös neurobiológiai hajlamok szerepe sem hagyható figyelmen kívül a komorbiditás kapcsán (Trull, Sher, Minks-Brown, Durbin, & Burr, 2000). A zavar kialakulásában és fennmaradásában a személyiségtényezők mellett a motivációknak is fontos szerepe van. A jövőbeli kutatásoknak ezért figyelembe kell venniük a patológiás vásárlás motivációs hátterét, különös tekintettel az eszképizmusra és vásárlás, mint hangulat változtatási kísérletre, amik köztudottan bejósolnak olyan viselkedési addikciókat, mint például a táncfüggőség vagy az online videojáték-függőség (Király & mtsai., 2015; Maraz, Király, Urbán, Griffiths, & Demetrovics, 2015; Maraz, Urbán, Griffiths, & Demetrovics, 2015). 24
A jelenlegihez hasonló, kérdőíveken alapuló tanulmányok nem alkalmasak a zavar különböző szakaszainak felmérésére. Ezért ugyanaz az (alacsony) pontszám enyhe patológiát és korai súlyos kényszeres vásárlási epizódot egyaránt jelenthet. A szokásokat vizsgálva tehát a jövőbeli kutatásoknak a zavar kezdetét és folyamatát is figyelembe kell vennie. Longitudinális vizsgálatokra is szükség lenne, melyek feltárják a zavar lefolyását.
6. 8. A disszertáció korlátai A jelenlegi disszertáció számos korláttal rendelkezik. Hivatalos besorolás híján a metaanalízisben összefoglalt prevalencia adatok az eltérő definíciók és mérőeszközök miatt igen heterogének. Emiatt a metaanalízisben feltárt kor-, nem-, ország-, valamint mrőeszköztípus-beli különbségek hatása sok helyütt inkább módszertani, mintsem valós eredményt tükrözhet (különsen a várt összefüggés elmaradásának esetében, pl. életkor). A plázalátogatók alacsony válaszadási aránya további korlátokat szab az eredmények megbízhatóságának. Továbbá fontos, hogy az önbevalláson alapuló keresztmetszeti adatok ok-okozati összefüggés feltárására alkalmatlanok. A maladaptív fogyasztói szokások ország-specifikusak is lehetnek, és emiatt óvatosan kell eljárni, ha egy adott eszköz két különböző országból származó eredményeit próbáljuk összehasonlítani. Meg kell jegyeznünk továbbá, hogy szűrőkérdőívek diagnózis felállítására nem alkalmasak, ezért a kényszeres vásárlók valós aránya alacsonyabb lehet, mint azok, akik pozitív értékeket kaptak valamelyik eszközön (Maraz, Király, & Demetrovics, 2015). Megbízható diagnózishoz klinikai tanulmányokra van szükség. A következtetések ezen kívül korlátozottak a minta kizárólag magyar volta miatt. Más kultúrákban lehetséges, hogy az anyagi következmények súlyosabbak, mint Magyarországon.
6. 9. Végső következtetések A kényszeres vásárlás előfordulása 4,9% (reprezentatív adatok alapján). A kényszeres vásárlás káros következményei inkább pszichológiai mint anyagi természetűek, különösen a zavar korai szakaszában. Összességében elmondható, hogy erős bizonyítékokat találtunk arra, hogy a kényszeres vásárlás egy gyakori pszichológiai zavar, amelyben a túlzott mértékű vásárlás jelentős pszichológiai distresszel jár együtt és anyagi nehézségeket eredményezhet. Bár a kényszeres vásárlással foglalkozó tanulmányok a különböző minták és eszközök miatt igen heterogének, úgy tűnik, hogy a fiatal kor és női nem növeli a kényszeres vásárlás előfordulásának valószínűségét. Továbbá az eszközök elmélete háttere (azaz a kényszeres vásárlás definíciója) is igen heterogén, ami tovább nehezíti az interpretációt. A kényszeres vásárlás fogalmát és tüneteit illetően tehát konszenzusra lenne szükség. Jövőbeli, konszenzus-alapú definícióhoz javasoljuk a pszichopatológiai indikátorok (negatív érzelmekre válaszként adott impulzív vásárlási hullámok), ellenállhatatlan késztetések (kényszer és szükségtelen dolgok megvásárlása) és a patologizálás elkerülése végett az anyagi természetű következményeknek (pl. túlköltekezés) mint indikátoroknak (tüneteknek) a használatát. A költekezéssel kapcsolatos tételeket azonban elsősorban a súlyosság megbecsülésével állhatnak kapcsolatban, és inkább a zavar későbbi, mint a korai stádiumban való szűrését segíthetik. 25
A kényszeres vásárlás egy világszerte egyre gyakrabban előforduló zavar. Ennek, illetve a viselkedéssel járó pszichopatológiai faktorok okán lényeges, hogy a kényszeres vásárlást mint pszichológiai zavar hivatalos diagnosztikai kategóriaként megjelenve, kutatási figyelmet kapva, valamint a prevenciót elősegítendő bekerüljön a hivatalosan elfogadott diagnosztikai kategóriák közé.
7. Irodalomjegyzék American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5) (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association. Bakermans-Kranenburg, M. J., van Ijzendoorn, M. H., & F, J. (2003). Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. . Psychological bulletin, 129, 195–215. Benson, A., Dittmar, H., Wolfsohn, R., Koran, L., & Aboujouade, E. (2010). Compulsive buying: Cultural contributors and consequences. Impulse control disorders, 23-33. Billieux, J., Rochat, L., Rebetez, M. M. L., & Van der Linden, M. (2008). Are all facets of impulsivity related to self-reported compulsive buying behavior? Personality and Individual Differences, 44(6), 14321442. Billieux, J., Schimmentic, A., Khazaald, Y., Mauragea, P., & Heerena, A. (2015). Are we overpathologizing everyday life? A tenable blueprint for behavioral addiction research. Journal of Behavioral Addictions. doi:10.1556/2006.4.2015.009 Black, D. W. (2007). A review of compulsive buying disorder. World Psychiatry, 6(1), 14-18. Black, D. W., Gabel, J., Hansen, J., & Schlosser, S. (2000). A double-blind comparison of fluvoxamine versus placebo in the treatment of compulsive buying disorder. Annals of clinical psychiatry, 12(4), 205-211. Borenstein, M., Hedges, L., Higgins, J., & Rothstein, H. (2005). Comprehensive meta-analysis version 2. Englewood, NJ: Biostat, 104. Brady, K. T., & Randall, C. L. (1999). Gender differences in substance use disorders. Psychiatric Clinics of North America, 22(2), 241-252. Christenson, G., Faber, R., de Zwaan, M., Raymond, N. C., Specker, S. M., Ekern, M. D., . . . Eckert, E. D. (1994). Compulsive buying: Descriptive characteristics and psychiatric comorbidity. Journal of Clinical Psychiatry, 55(1), 5-11. Ciarrocchi, J., & Hohmann, A. A. (1989). The family environment of married male pathological gamblers, alcoholics, and dually addicted gamblers. Journal of Gambling Behavior, 5(4), 283-291. Dawe, S., & Loxton, N. J. (2004). The role of impulsivity in the development of substance use and eating disorders. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 28(3), 343-351. Dell’Osso, B., Altamura, A. C., Allen, A., Marazziti, D., & Hollander, E. (2006). Epidemiologic and clinical
26
updates on impulse control disorders: a critical review. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 256(8), 464-475. Derogatis, L. R., & Melisaratos, N. (1983). The brief symptom inventory: an introductory report. Psychological medicine, 13(03), 595-605. Dittmar, H., & Drury, J. (2000). Self-image–is it in the bag? A qualitative comparison between “ordinary” and “excessive” consumers. Journal of economic Psychology, 21(2), 109-142. Edwards, E. A. (1993). Development of a new scale for measuring compulsive buying behavior. Financial Counseling and Planning, 4(1), 67-84. Faber, R. J., & O'Guinn, T. C. (1992). A clinical screener for compulsive buying. Journal of consumer Research, 459-469. Fernández-Aranda, F., Jiménez-Murcia, S., Álvarez-Moya, E. M., Granero, R., Vallejo, J., & Bulik, C. M. (2006). Impulse control disorders in eating disorders: clinical and therapeutic implications. Comprehensive psychiatry, 47(6), 482-488. Hollander, E., & Allen, A. (2006). Is compulsive buying a real disorder, and is it really compulsive? American Journal of Psychiatry, 163(10). Hoyle, R. H., Stephenson, M. T., Palmgreen, P., Lorch, E. P., & Donohew, R. L. (2002). Reliability and validity of a brief measure of sensation seeking. Personality and Individual Differences, 32(3), 401-414. Khanmohammadi, A., Homayouni, A., Amiri, S. M., & Nikpour, G. (2009). P01-43 Low emotional intelligence as a predictor of tendency to addiction. European Psychiatry, 24, S431. Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. Harvard review of psychiatry, 4(5), 231244. Király, O., Urbán, R., Griffiths, M., Ágoston, C., Nagygyörgy, K., & Kökönyei, G. (2015). Psychiatric symptoms and problematcic online gaming: The mediating effect of gaming motivation. Journal of Medical Internet Research, 17, e88 Koran, L. M., Faber, R. J., Aboujaoude, E., Large, M. D., & Serpe, R. T. (2006). Estimated prevalence of compulsive buying behavior in the United States. American Journal of Psychiatry, 163(10). Kun, B., & Demetrovics, Z. (2010). Emotional intelligence and addictions: a systematic review. Substance use & misuse, 45(7-8), 1131-1160.
Lee, S., & Mysyk, A. (2004). The medicalization of compulsive buying. Social science & medicine, 58(9), 1709-1718. Lejoyeux, M., & Ades, J. (1994). Les achats pathologiques: une addiction comportementale. Neuro-Psy, 9(1), 2532. Lejoyeux, M., Arbaretaz, M., McLoughlin, M., & Adès, J. (2002). Impulse control disorders and depression. The Journal of nervous and mental disease, 190(5), 310314. Lejoyeux, M., Avril, M., Richoux, C., Embouazza, H., & Nivoli, F. (2008). Prevalence of exercise dependence and other behavioral addictions among clients of a Parisian fitness room. Comprehensive psychiatry, 49(4), 353-358. Lejoyeux, M., Tassain, V., Solomon, J., & Ades, J. (1997). Study of compulsive buying in depressed patients. Journal of Clinical Psychiatry, 58(4), 169-173. Lwanga, S. K., & Lemeshow, S. (1991). Sample size determination in health studies: a practical manual. Geneva: World Health Organization. Maraz, A., Király, O., & Demetrovics, Z. (2015). The diagnostic pitfalls of surveys: if you score positive on a test of addiction, you still have a good chance not to be addicted. A response to Billieux et al. 2015. . Journal of Behavioural Addictions, Submitted manuscript. Maraz, A., Király, O., Urbán, R., Griffiths, M. D., & Demetrovics, Z. (2015). Why Do You Dance? Development of the Dance Motivation Inventory (DMI). PloS one, 10(3), e0122866. Maraz, A., Urbán, R., Griffiths, M. D., & Demetrovics, Z. (2015). An empirical investigation of dance addiction. PloS one, 10(5), e0125988. McElroy, S. L., Keck, J. P. E., Pope, J. H. G., Smith, J. M., & Strakowski, S. M. (1994). Compulsive buying: a report of 20 cases. Journal of Clinical Psychiatry, 55(6), 242-248. Mitchell, J. E., Burgard, M., Faber, R., Crosby, R. D., & de Zwaan, M. (2006). Cognitive behavioral therapy for compulsive buying disorder. Behaviour research and therapy, 44(12), 1859-1865. Moeller, F. G., & Dougherty, D. M. (2002). Impulsivity and substance abuse: What is the connection? Addictive Disorders & Their Treatment, 1(1), 3-10. Mukhopadhyay, A., & Johar, G. V. (2009). Indulgence asself-reward for prior shopping restraint: a justification-based mechanism. Journal of Consumer Psychology, 19, 334–345. Naing, L., Winn, T., & Rusli, B. (2006). Practical issues in calculating the sample size for prevalence studies. Archives of Orofacial Sciences, 1(1), 9-14. Neuner, M., Raab, G., & Reisch, L. A. (2005). Compulsive buying in maturing consumer societies: An empirical re-inquiry. Journal of economic Psychology, 26(4), 509-522. Ninan, P. T., McElroy, S. L., Kane, C. P., Knight, B. T., Casuto, L. S., Rose, S. E., . . . Nemeroff, C. B. (2000). Placebo-controlled study of fluvoxamine in the treatment of patients with compulsive buying. Journal of clinical psychopharmacology, 20(3), 362-366.
27
Norum, P. S. (2008). Student internet purchases. Family and Consumer Sciences Research Journal, 36(4), 373388. O'Guinn, T. C., & Faber, R. J. (1989). Compulsive buying: A phenomenological exploration. Journal of consumer Research, 147-157. Otero-López, J. M., & Villardefrancos, E. (2014). Prevalence, sociodemographic factors, psychological distress, and coping strategies related to compulsive buying: a cross sectional study in Galicia, Spain. BMC psychiatry, 14(1), 101. Paksi, B., Rózsa, S., Kun, B., Arnold, P., Demetrovics, Z.,. (2009). A magyar népesség addiktológiai problémái: az Országos Lakossági Adatfelvétel az Addiktológiai Problémákról (OLAAP) reprezentatív felmérés módszertana és a minta leíró jellemzői. [Addictive behaviors in Hungary: the methodology and sample description of the national survey on addiction problems in Hungary (NSAPH)]. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 10, 273-300. Patton, J. H., Stanford, M. S., & Barratt, E. S. (1995). Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. Journal of clinical psychology(51), 768-774. Petticrew, M., & Roberts, H. (2008). Systematic reviews in the social sciences: A practical guide. Chichester: John Wiley & Sons. Poulos, C. X., Le, A., & Parker, J. (1995). Impulsivity predicts individual susceptibility to high levels of alcohol self-administration. Behavioural pharmacology. Ridgway, N. M., Kukar‐Kinney, M., & Monroe, K. B. (2008). An expanded conceptualization and a new measure of compulsive buying. Journal of consumer Research, 35(4), 622-639. Rosenberg, M. (1965). Rosenberg self-esteem scale (RSE). Acceptance and commitment therapy. Measures package, 61. Sterne, J. A., Sutton, A. J., Ioannidis, J., Terrin, N., Jones, D. R., Lau, J., . . . Schmid, C. H. (2011). Recommendations for examining and interpreting funnel plot asymmetry in meta-analyses of randomised controlled trials. British Medical Journal, 343. Stroup, D. F., Berlin, J. A., Morton, S. C., Olkin, I., Williamson, G. D., Rennie, D., . . . Thacker, S. B. (2000). Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Journal of the American Medical Association, 283(15), 2008-2012. Tabachnick, B. G., & Fidell, A. S. (2007). Using multivariate statistics. Boston, MA: Pearson Education. Thompson, S. G., & Higgins, J. (2002). How should meta‐ regression analyses be undertaken and interpreted? Statistics in medicine, 21(11), 1559-1573. Trull, T. J., Sher, K. J., Minks-Brown, C., Durbin, J., & Burr, R. (2000). Borderline personality disorder and substance use disorders: A review and integration. Clinical psychology review, 20(2), 235-253. Urbán, R., Kun, B., Farkas, J., Paksi, B., Kökönyei, G., Unoka, Z., . . . Demetrovics, Z. (2014). Bifactor structural model of symptom checklists: SCL-90-R and
Brief Symptom Inventory (BSI) in a non-clinical community sample. Psychiatry research, 216(1), 146154. Urbán, R., Szigeti, R., Kökönyei, G., & Demetrovics, Z. (2014). Global self-esteem and method effects: Competing factor structures, longitudinal invariance, and response styles in adolescents. Behavior research methods, 46(2), 488-498. Valence, G., d'Astous, A., & Fortier, L. (1988). Compulsive buying: Concept and measurement. Journal of consumer policy, 11(4), 419-433. Varga, G., Kapitány, M., Urbán, R., Paksi, B., Kun, B., Szekely, A., & Demetrovics, Z. (2015). Barratt
28
Impulsiveness Scale. Manuscript submitted for publication. Weinstein, A., Mezig, H., Mizrachi, S., & Lejoyeux, M. (2014). A study investigating the association between compulsive buying with measures of anxiety and obsessive–compulsive behavior among internet shoppers. Comprehensive psychiatry. Zanarini, M. C., Vujanovic, A. A., Parachini, E. A., Boulanger, J. L., Frankenburg, F. R., & Hennen, J. (2003). A screening measure for BPD: The McLean screening instrument for borderline personality disorder (MSI-BPD). Journal of personality disorders, 17(6), 568-573.
A disszertáció alapjául szolgáló közlemények
Weinstein, A., Maraz, A., Griffiths, M. D., Lejoyeux, M., Demetrovics, Z. (in press) Compulsive buying. In: V. R. Preedy (Ed.) Neuropathology of Drug Addictions and Substance Misuse. Elsevier Maráz A., Kun B., Demetrovics Zs. (2014) Kényszeres vásárlás. [Compulsive buying] In: Erdős M., Márk M.: Felépülő közösségek. Pécs: Pro Pannonia: 40-54. Maraz, A., Griffiths, M., Demetovics, Z. (2015). The prevalence of compulsive buying: a meta-analysis. A kézirat lektorálás alatt áll. Maraz, A., Urbán, R., Demetrovics, Z. (2015) Borderline personality disorder and compulsive buying: a multivariate etiological model. A kézirat lektorálás alatt áll. Maraz, A., Eisinger, A., Hende, B., Urbán, R., Paksi, B., Kun, B., Kökönyei, G., Griffiths, M. D., Demetrovics, Z. (2015) Measuring compulsive buying behaviour: psychometric validity of three different scales and prevalence in the general population and in shopping centres, Psychiatry Research, 225, 326–334. (IF2014=2.467) Maraz, A., van den Brink, W., Demetrovics, Z. (2015) Prevalence and construct validity of compulsive buying disorder in shopping mall visitors. Psychiatry Research, 228, 918924. (IF2014=2.467)
Megjegyzés: Minden társszerző engedélyt adott az adott publikáció disszertációban való újraközléséhez.
29
Egyéb, a disszertációban nem felhasznált publikációk Tudományos folyóirat-cikkek (peer reviewed)
Nemzetközi: publikált/közlésre elfogadott Maraz, A., Király, O., Demetrovics Z. (2015) The diagnostic pitfalls of surveys: if you score positive on a test of addiction, you still have a good chance not to be addicted. A response to Billieux et al. 2015. Journal of Behavioural Addictions (in press) (IF2014=1.873) Maraz, A., Urbán, R., Griffiths, M. D., Demetrovics, Z. (2015) An empirical investigation of dance addiction. PLoSOne, 10(5): e0125988 (IF2014=3.534) Maraz, A., Király, O., Urbán, R., Demetrovics, Z. (2015) Why do you dance? The development of the Dance Motivation Inventory, PLoSOne, 10(3): e0122866 (IF2014=3.534) Nemeth, V., Kurgyis, E., Csifcsak, G., Maraz, A., Almasi, D., Drotos, G., Szikszay, P., Ando, B., Janka, Z., Must, A. (2014) Dysfunctional cognitive control processes over inhibition of relational memory retrieval in intermediate-term alcohol abstinence. Frontiers in Psychology, 5. (IF=2.56)
Magyar Hende B., Maráz A., Király O. (2014) Túlzásba vitt örömök. A viselkedési addikciók nyomában. [Excessive pleasures: behavioural addictions] Valóság, 8. 93-102. Maráz A., Demetrovics Zs. (2011) Borderline betegek jutalomkésleltetésének vizsgálata: szisztematikus szakirodalmi áttekintés. [Systematic review of delay discounting in borderline personality disorder] Psychiatria Hungarica, 26 (2), 68-77. Maráz A., Demetrovics Zs. (2011) Mentálhigiénés kutatás brit módra. [Mental health research à la Great Britain] Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 12 (1), 35- 46. Maráz A. (2009). Depi vagyok, ugye? A depresszió internetes fórumának szuggesztiói. [I am depressed, am I? Suggestions of an online forum on depression] Hipno-Info, 19 (2), 73-81.
Tudományos előadások és poszterek Nemzetközi (angol nyelvű) Maraz, A., Demetrovics, Z. (2015) Motivation pour l’achat online est-il associé à l’achat compulsif offline? 2nd European Congress for Social Psychiatry, 1-3 July, Geneva, Switzerland Maraz, A., Urbán R., Demetrovics Z. (2014): An empirical investigation of dance addiction. 2 nd International Conference on Behavioral Addictions, 16-18. March. Budapest, Hungary,
30
Maraz, A., Hende B., Demetrovics Z. (2014) Compulsive buying and borderline personality disorder. Presentation at the 3rd International Congress on Borderline Personality Disorder and Allied Disorders, 16-18 October, Rome, Italy Maraz A., Király O., Urbán R., Demetrovics Z. (2014). Dance Addiction – a new behavioural addiction? Paper presented at the 23rd annual meeting of the Hungarian Psychological Association, May 15-17, Târgu Mureș, Romania Maráz A. (2014). Social dance: from passion to addiction. 1st Conference of Young Researchers in Psychology, 10 May, 2014, Budapest, Hungary Maráz, A., Andó, B., Rigó, P., Harmatta, J., Takách, G., Zalka, Z., Boncz, I. Lackó, Z., Urbán, R., Demetrovics, Z. (2013) Dual diagnosis is associated with deficit in delay discounting: the effect of bordeline personality and substance use. Paper presented at the 16th Conference of the European Association of Substance Abuse Research, 9-12 May 2013. pp. 24. Aeschi, Switzerland Maráz, A., Eisinger, A., Urbán, R., Kun, B., Paksi,B., Demetrovics, Zs. (2013). Compulsive buying behaviour in Hungarian shopping malls. Poster presented at the 1st International Conference on Behavioral Addictions, 11-12 March, Budapest, Hungary Maráz, A., Rigó, P., Harmatta, J., Takách, G., Zalka, Z., Boncz, I., Andó, B., Lackó, Z., Demetrovics, Z. (2012, 27-29 September) Delay discounting in Borderline personality disorder reflects symptom severity. Paper presented at the 2nd International Congress on Borderline Personality Disorder (p. 17). Amsterdam, The Netherlands. Maráz A., Rigó P., Harmatta J., Takách G., Zalka Z., Boncz I., Andó B., Lackó Z., Kurgyis E., Demetrovics Z. (2012) Delay Discounting: the Effect of Borderline Personality Disorder and Substance Use. Poster presented at the 20th European Congress of Psychiatry, 3-6 March, 2012. Prague, Czech Republic Maráz, A., Rigó, P., Harmatta, J., Takách, G., Zalka, Z., Boncz I., Andó B., Lackó Z., Demetrovics, Z. (2011, 5-8 October). Borderline personality disorder, substance abuse and delay discounting. Paper presented at the 2nd International Congress on Dual Disorders (pp. 62), Barcelona, Spain.
Magyar Maráz A. (2014). Social dance: from passion to addiction. Előadás az Ifjú PSZichoLógus kutatók Országos koNferenciáján (IPSZILON 2014), Budapest, május 10. Maráz A., Eisinger A., Hende B., Urbán R., Demetrovics Z. (2013). Borderline személyiségzavar és kényszeres vásárlás a plázalátogatók között. Előadás a Magyar Pszichológiai Társaság XXII. Nagygyűlésén, Budapest, június 5-7. Maráz A., Rigó P., Harmatta J., Takách G., Zalka Zs., Boncz I., Andó B., Laczkó Zs., Kapitány-Fövény M., Demetrovics Zs. (2013) Jobb ma egy veréb mint holnap egy túzok? Borderline és szerhasználó betegek jutalomkésleltetésének vizsgálata. Előadás a Magyar Pszichiátriai Társaság XVII. Vándorgyűlésén (82. oldal), Debrecen, január 25-28. Maráz A., Rigó P., Harmatta J., Takách G., Zalka Zs., Boncz I., Kurgyis E., Andó B., Laczkó Z., Csott N., Zsély A., Kapitány-Fövény M., Demetrovics Zs. (2011). Borderline személyiségzavar, szerhasználat és jutalomkésleltetés. Előadás a Magyar Addiktológiai Társaság VIII. Országos Kongresszusán (53. oldal), Siófok, november 24-26. Maráz A; Stein E; Tóth E; Dajka E; Demetrovics Zs (2011) Jobb ma egy veréb, mint holnap egy túzok?: Borderline betegek jutalomkésleltetésének vizsgálata. Előadás A Magyar Pszichológiai Társaság Jubileumi XX. Országos Tudományos Nagygyűlésén. (154-155. oldal) Budapest, május 25-27. 31
Maráz A. (2011) Borderline betegek jutalomkésleltetésének vizsgálata. Előadás a XXX. Jubileumi Országos Tudományos Diákköri Konferencián, Kecskemét, április 7-9. Maráz A., Bányai É. (2009) A hipnábilitás és a párkapcsolati kötődés összefüggései. Poszter az Illyés Sándor Emléknapokon. ELTE-PPK, Budapest, május 18-20 Maráz A. (2009) A hipnábilitás és a párkapcsolati kötődés összefüggései. A legújabb eredmények. Prezentáció és dolgozat a XXIX. Országos Tudományos Diákköri Konferencián. Pécs, április 6-8.
Könyvismertetések Nemzetközi Maráz A. (2013) Book review: Aboujaoude, E. és Koran, L. M. (Eds.): Impulsve control disorders. Journal of Behavioral Addictions, 2(3), pp. 187-188. Maráz A. (2012) Book review: Eric Hollander, Joseph Zohar, Paul J. Sirovatka, Darrel A. Regier (Eds): Obsessive-compulsive spectrum disorders. Refining the research agenda for DSM-V. Journal of Behavioral Addictions 1(4), 195-196. Maráz A. (2012) Book review: Fred Penzel: The hair-pulling problem. A complete guide to trichotillomania. Journal of Behavioral Addictions, 1(3), pp. 140. Maráz A. (2012) Book review: Impulsivity, The Behavioral and Neurological Science of Discounting. Edited by Madden, G. J. and Bickel, W. K. Journal of Behavioral Addictions, 1 (1), 39-40. Magyar Maráz A. (2014) Mitől tudomány a pszichológia? {Könyvismertetés: Dienes Zoltán (2013): Mitől tudomány a pszichológia? A tudományos és statisztikai következtetés alapjai. Akadémiai Kiadó, Budapest} Magyar Pszichológiai Szemle, 69 (2), 451-453. Maráz A. (2013) A szakirodalmi áttekintés művészete, avagy a „minek ez?”, „segítség, elvesztem” és a „menjünk tovább” esete {Könyvismertetés: Diana Ridley (2013): The literature review. A step-by-step guide for students. SAGE: London} Alkalmazott Pszichológia, 13(4), 75-78. Maráz A. (2013) Galaxis útikalauz stopposoknak: irány az IF bolygó! {Könyvismertetés: Patricia Goodson (2012): Becoming an academic writer: 50 exercises for paced, productive and powerful writing, SAGE Publications Ltd.} Alkalmazott Pszichológia, 13(4), 79-81. Maráz A. (2013) A démontól a túlírásig, avagy hogyan írjunk jó publikációt? {Könyvismertetés: Lucinda Becker és Pam Denicolo (2012): Publishing journal articles. SAGE Publications Ltd} Alkalmazott Pszichológia, 13(2),77-80.
32
