A biztosító példánya. Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Családi és utóneve: Neme: férfi nõ Születéskori neve: 1

A biztosító példánya

Allianz Hungária Biztosító Zrt. Életbiztosítási osztály, szakkezelési szekció 1387 Budapest, Pf. 11 Fax: 06-1-350-4288 Telefonos ügyfélszolgálat: 06-40-421-421 Internet: www.allianz.hu; e-mail: [email protected]

Biztosítási ajánlat az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításhoz

A szerzõdõ adatai Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ

A fiók kódja:

Családi és utóneve:

Neme:

Születéskori neve:1

férfi

nõ

Állampolgársága:

Anyja leánykori neve: Születési helye:

, ideje:

Lakcíme:

év

nap

hó helység,

út/utca, házszám Levelezési címe:

helység, út/utca, házszám

Az azonosító okmány típusa:

Személyi igazolvány

Személyazonosító igazolvány

Az azonosító okmány száma:

Útlevél

Kártyás vezetõi engedély

Lakcímet igazoló kártya száma:

Adóazonosító jele: Telefonszáma (vezetékes):

/

Telefonszáma (mobil): @

E-mail címe: Kifizetési bankszámlaszáma:

-

/

-

Jogi személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Neve és rövidített neve: Székhelye:


Telephelye, fióktelep helye:


Levelezési címe:


Fõ tevékenységi köre:

Adószáma:

Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám), és az azt kiadó ország:

-

-

-

-

Képviseletre jogosultak neve, beosztása: Kézbesítési megbízott neve:2 Személyi igazolvány száma:2 Lakcíme:2


A kapcsolattartó neve: Telefonszáma (vezetékes):

/


/

AHE - 21503/2

E-mail címe:

1

Elõzõ név, leánykori név. 2 Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. 1/14

Szerzõdõ neve:


A szerzõdés adatai A biztosítási tartam és a díjfizetés tartamának kezdete: A kockázatviselés kezdete: A díjfizetés gyakorisága: A díjfizetés módja:

év éves

féléves

postai csekk

év

negyedéves

banki lehívás

hó

nap

nap

hó

havi

banki átutalás

Az ajánlat aláírásával egyidejûleg befizetett

ügyfélszámla

Számlát kér:

Ft-ot a biztosító az ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén a szerzõdõ

részére visszautalja. Nyugtaszám:

Díjhalasztás:

1. számú biztosított adatai

Azonos a szerzõdõvel

Családi és utóneve: Születéskori neve:

Neme:

1

férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

év

Lakcíme:

hó

nap


Levelezési címe:






Útlevél




/


E-mail címe:

/

Választott programok (az 1. számú biztosítottra vonatkozólag) Megtakarítási program Kód

A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma

Gyakoriság szerinti díj

Lejáratkor várható minimális biztosítási összeg2

év

év

Ft

Ft

Biztosítási programok Kód

A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


év

év

Ft

év

év

Ft

év

év

Ft

Az 1. számú biztosítottra vonatkozó megtakarítási és biztosítási programok díja összesen:

Ft

Kedvezményezett(ek) (az 1. számú biztosítottra vonatkozólag) Elérés esetére Név

Születéskori név

Anyja neve

Születési hely

Születési idõ

A kedvezményezés aránya

1. A szerzõdõ a kedvezményezett.

%

2.

%

3.

%

Halál esetére 1. A szerzõdõ a kedvezményezett.

%

2.

%

3.

%


%

2.

%

3.

%

1 Elõzõ név, leánykori név. 2 A megtakarítási életbiztosítási fedezetnek a tartam kezdetén hatályos „A” jelû Kondíciós lista 2.1. pontjában foglalt rögzített index mértékével növelt, lejáratkor várható minimális biztosítási összege.

AHE - 21503/2

Halál esetén a lejáratkor esedékes szolgáltatásra (term fix életbiztosítás esetén)

2/14



Szerzõdõ neve:



Neme:


férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

év

Lakcíme:

nap

hó helység,







Útlevél




/


E-mail címe:

/

Választott programok (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Biztosítási programok Kód

A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


év

év

Ft

év

év

Ft

év

év

Ft

A 2. számú biztosítottra vonatkozó biztosítási programok díja összesen:

Ft

Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Név

Születéskori név

Anyja neve

Születési hely

Születési idõ



%

2.

%

3.

%

3. számú biztosított adatai Családi és utóneve:

Neme:

Születéskori neve: 1

férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

év

Lakcíme:

hó

nap


Levelezési címe:






Útlevél




/


E-mail címe:

/


A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


év

év

Ft

év

év

Ft

év

év

Ft


Ft

Név

Születéskori név

Anyja neve

Születési hely

Születési idõ



%

2.

%

3.

%

1

AHE - 21503/2

Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 3. számú biztosítottra vonatkozólag)

Elõzõ név, leánykori név. 3/14


Szerzõdõ neve:

A biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen (az esetleges pótlappal együtt, a kiegészítõ biztosítási fedezetek nélkül): 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

Ft +

Ft +

4. sz. biztosított Ft +


Programok díja összesen Ft =

Ft

Kiegészítõ biztosítási fedezetek (a szerzõdés díjmentesítésére vonatkozóan) 422211 Rokkantságból eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

4. sz. biztosított

5. sz. biztosított

Összesen (db)

Díjtétel x

3%

Díj =

Ft

421211 Kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

4. sz. biztosított

5. sz. biztosított

Összesen (db)

Díjtétel x

2%

Díj =

Ft

491211 Csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

4. sz. biztosított

5. sz. biztosított

Összesen (db)

Díjtétel x

1%

Díj =

A kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen:

Ft

Ft

A szerzõdés díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok és kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen:

A biztosítási többletszolgáltatás

Ft

b) ha a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában a szerzõdés gyakoriság szerinti díja meghaladja a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában

A biztosító külön díj megfizetése nélkül emelt összegû kifizetést teljesít a megtakarítási életbiztosítási fedezet haláleseti biztosítási összege, a kockázati élet-, valamint a baleset- és egészségbiztosítási fedezetek biztosítási összege tekintetében az alábbi

hatályos „B” jelû Kondíciós lista 2.2. pontjában foglalt mértéket – az ugyanazon pontban meghatározott mértékben, c) ha a szerzõdõ a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában rendelkezik

esetekben és mértékben:

a biztosítónál rendszeres díjfizetésû, díjjal fedezett, legalább egy éve érvényben

a) ha a biztosítottnak a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában az

lévõ biztosítási szerzõdéssel – a biztosítási esemény bekövetkezésének idõ-

ekkor hatályos „B” jelû Kondíciós lista 2.1. pontjában szereplõ életkornál fiatalabb

pontjában hatályos „B” jelû Kondíciós lista 2.3. pontjában meghatározott

gyermeke vagy unokája van, és ezt a biztosítási eseménnyel együtt dokumentáltan

mértékben.

bejelentik – az ugyanazon pontban meghatározott mértékben,

Alulírott szerzõdõ és biztosított az ajánlattétellel egyidejûleg hozzájárulok ahhoz,

az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 15 napos ajánlatelbírálási határidõ további

hogy ha a biztosító a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen

15 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtõl számított 15 napon

ajánlatot a rendelkezésére álló 15 napos határidõ alatt nem tudja elbírálni, és emiatt

belül értesítette a szerzõdõt a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiányáról.

1. számú biztosított saját kezû aláírása 1



AHE - 21503/2

a szerzõdõ saját kezû aláírása 1

1

A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. 4/14


Szerzõdõ neve:

Alulírott szerzõdõ és biztosított tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatot

rítási életbiztosítási fedezet, és annak tartamából már eltelt a biztosítási fedezet

az átadásától számított 15 napon belül, indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerzõdõ

tartamának kezdetén hatályos „A” jelû Kondíciós lista 3.1. pontjában meghatározott

és biztosított tudomásul veszem, hogy a szerzõdéses kapcsolat fennállása alatt a fenti

idõszak, és a díjfizetés elmaradása miatt a díjjal nem fedezett idõszak hossza

adataimban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzéstõl számított 15 napon

meghaladja a 90 napot, akkor az utolsó, díjjal teljesen fedezett hónapot követõ

belül a biztosítót értesítenem kell. Tudomásul veszem továbbá, hogy a választott

90. nappal automatikus díjkölcsön lép életbe, azaz a biztosító az esedékes díjakat

biztosítási fedezetekre vonatkozóan a biztosító kockázatviselése – a várakozási idõre

a szerzõdés visszavásárlási értékének terhére egyenlíti ki (automatikus díjkölcsönt

vonatkozó rendelkezésekben foglalt eltérésekkel – a jelen ajánlat aláírását követõ

nyújt) az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési

hónap elsõ napján 0 órakor kezdõdik, feltéve, hogy a biztosító a szerzõdõ ajánlatát

Feltételei szerint.

elfogadta és eddig az idõpontig a szerzõdõ a szerzõdés vagy a biztosítási fedezet elsõ díját megfizette, vagy a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban

Alulírott szerzõdõ a biztosítási szerzõdési feltételekben foglaltak szerint ajánlatot

állapodtak meg, és a biztosítási fedezet ezáltal létrejött vagy utóbb létrejön.

teszek a fent megjelölt biztosítási szerzõdés megkötésére. Alulírott biztosított hozzájárulok a biztosítási szerzõdés megkötéséhez.

Alulírott biztosított kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerzõdõ halála esetén, illetve a jogi személy szerzõdõ jogutód nélküli megszûnése esetén – az Általános

Alulírott szerzõdõ és biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a jelen szer-

Szerzõdési Feltételek 3. és 4. pontjában foglalt feltételek teljesülése esetén – a szer-

zõdéssel kapcsolatban a megadott e-mail címemen vagy telefonon keresztül tájé-

zõdõ helyébe lépek, és tudomásul veszem, hogy ezáltal a szerzõdõ biztosítási szer-

koztatást adjon, illetve marketing-információkat közöljön.

zõdésbõl fakadó jogai engem illetnek és kötelezettségei engem terhelnek. A jelen ajánlat részét képezi az ajánlathoz csatolt ajánlatkiegészítõ pótlap is, ha Nyilatkozat az automatikus díjkölcsön elfogadásáról

a szerzõdésben a biztosítottak száma meghaladja a három fõt.

Alulírott szerzõdõ hozzájárulok ahhoz, hogy ha a szerzõdésben szerepel megtaka-

Egyéb rendelkezések, záradékok

Kelt:

,


év

hó

nap




(A biztosítási ajánlatot átvettem.) az üzletszerzõ aláírása

Alulírott szerzõdõ és biztosított kijelentem, hogy a szerzõdés megkötése elõtt az

betegségekre szóló egészségbiztosítási fedezet, a társadalombiztosítási I. és II. cso-

Ügyfél-tájékoztatót a függõ biztosításközvetítõ fõbb adatairól, a Termékismertetõt,

portú rokkantság esetére szóló egészségbiztosítási fedezet, a mûtéti térítésre szóló

az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési Feltételeit,

egészségbiztosítási fedezet, a kórházi napi térítésre szóló egészségbiztosítási fede-

mellékleteit és Kondíciós listáit, a vegyes életbiztosítási fedezet, a term fix életbizto-

zet Különös Szerzõdési Feltételeit, valamint a rokkantságból eredõ díjmentesítésre

sítási fedezet, az elérési életbiztosítási fedezet és a kockázati életbiztosítási fedezet

szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre

Különös Szerzõdési Feltételeit, a baleseti halál esetére szóló baleset-biztosítási fede-

szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges

zet, a baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra szóló baleset-biztosítási

díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet szerzõdési feltételeit és az Ügyfél-

fedezet, a baleseti eredetû mûtéti térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a bal-

tájékoztatót az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításról (AHB-21500/1)

eseti eredetû kórházi napi térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti ere-

átvettem, megismertem és a szerzõdési feltételekben foglaltakat elfogadom.

detû keresõképtelenségre szóló, napi térítéses baleset-biztosítási fedezet, a kritikus Kelt:

,

hó

nap




AHE - 21503/2


év

1


Tájékoztató

2.) Társaságunk ügyfelei igényeinek minél teljesebb körû megismerése és az ügyfelek minél teljesebb körû kiszolgálása érdekében igénybe veszünk külsõ

A biztosító a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és biztosítási szol-

szakértõket, akik részünkre marketing- és piaci kutatásokat végeznek. Kizárólag azon

gáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatokat, illetve biztosítási

piackutatási-, illetve marketingtevékenységet végzõ szervezeteknek adjuk ki az

titoknak minõsülõ adatokat. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton

ügyfél-adatokat, amelyek a megbízási szerzõdésükben titoktartási kötelezettséget

rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerzõdés

vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében

létrejöttéhez.

titoktartás kötelez. Az I. b.) pontban foglalt hozzájárulás e megjelölt szervezetek részére történõ adattovábbítást szolgálja.

A biztosító a biztosítási szerzõdési feltételekben köteles tájékoztatást adni a személyes adatok kezelésérõl.

3.) Társaságunk alapítója az Allianz Hungária Nyugdíjpénztárnak, Allianz Hungária Egészségpénztárnak. A pénztári szolgáltatásoknak az ügyfelek részére történõ köz-

A biztosító az adatkezelés céljával összefüggésben a tudomására jutott adatokat

vetlen felajánlása érdekében kérjük az I. c.) pont szerinti hozzájárulást. Ez esetben

a Bit. értelmében az Ügyfél hozzájárulása nélkül kezelheti. Azon esetekben azonban,

kizárólag az ügyfél neve és címe kerül az említett pénztárak részére átadásra.

amelyekben a biztosító nem a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatot, vagy

4.) Társaságunk tulajdonosa az Allianz Bank Zrt-nek. A banki szolgáltatásoknak az

különleges adatot kezel, az adatkezeléshez (beleértve az adattovábbításhoz) az

ügyfelek részére történõ közvetlen felajánlása érdekében kérjük az I. d) pont szerinti

Ügyfél külön hozzájárulását kell beszereznie.

hozzájárulást. Az I. d) 1. pontban foglalt hozzájárulás esetén az ügyfél biztosítási titoknak minõsülõ adatai kerülnek a bank részére átadásra, amely adatokat a bank

Az alábbiakban röviden szeretnénk bemutatni azokat az adatkezeléseket, amelyek

üzleti-, illetve banktitokként fogja kezelni. Az I. d) 2. pontban foglalt hozzájárulás

a biztosító tevékenységével összefüggésben, elsõdlegesen az ügyfelek, illetve az

esetén kizárólag az ügyfél neve és címe kerül a bank részére átadásra.

érdekeik védelme érdekében merülnek fel, és amely adatkezelésekhez az alábbi nyilatkozat kitöltésével kérjük hozzájárulását.

Kérjük, hogy a nyilatkozat kitöltésével szíveskedjék a fent részletezett adatkezelésekhez hozzájárulását adni.

1.) Társaságunk az Allianz csoport tagja, külföldi tulajdonosainak részletes tájékoztatást kell nyújtania, mely keretében statisztikai adatokat is el kell juttatnia részére. A statisztikai adatszolgáltatás során általában az ügyfél személyes adatai nem kerülnek átadásra, csupán néhány kiemelt ügyfél, illetve ügy esetében. Erre Allianz Hungária Biztosító Zrt.

AHE - 21503/2

vonatkozik az I. a) pontban foglalt hozzájárulás.

6/14


A személyes adatok és a különleges személyes adatok kezelésére vonatkozó

Szerzõdõ neve:

a) az Allianz Hungária Biztosító Zrt. és ügynöke a szerzõdés létrejötte, nyilvántar-

nyilatkozatok

tása, valamint a biztosítási szolgáltatás teljesítése céljából különleges személyes adataimat (egészségi adataimat) kezelje,

I.

Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemle-

Kijelentem, hogy a biztosítási szerzõdési feltételekben és a külön tájékoztatóban

ges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.

elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, 2. számú biztosított:

tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg.

Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonat-

1

igen

nem

2

1. számú biztosított:

igen1

nem2


1

nem2

igen

b) a biztosítási szerzõdés létrejöttéhez szükséges kockázatelbírálás, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzése céljából az Allianz Hungária Biztosító Zrt. betekint-

kozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt.

sen az egészségi állapotomra vonatkozó valamennyi olyan orvosi dokumentációba, amely a jelen ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdésben vállalt

a) statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minõsülõ

kockázat elbírálásához, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzéséhez szüksé-

adataimat (személyes adatok és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a

ges, valamint azokról másolatot készítsen. Jelen hozzájárulásommal egyben házi-

biztosító külföldi tulajdonosának. 1

2


igen

nem


igen1

nem2

szerzõdõ:

igen

nem


igen1

nem2

1

2

orvosomat, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos

b) marketingkutatások céljából és egyéb marketingcélokból biztosítási titoknak

Egészségbiztosítási Pénztárat, a Nyugdíjbiztosítási Fõigazgatóságot és a társada-

minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosí-

lombiztosítási kifizetõhelyet az Allianz Hungária Biztosító Zrt-vel szemben a jelen

tási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa a piackutatási, illetve marketing-

ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdéssel összefüggõen, az õket ter-

tevékenységet végzõ szervezeteknek, amelyek a megbízási szerzõdésükben titok-

helõ titoktartás alól felmentem.

tartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 1995. évi


CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez.


szerzõdõ: 2. számú biztosított:

igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

2

igen

nem

c) nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár, az Allianz Hungária


1

igen

nem

2


igen1

nem2


1

nem2

igen

2. Alulírott biztosított ezúton önként és határozottan felhatalmazom jelen szerzõdés

Egészségpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre

kedvezményezettjét, valamint az Allianz Hungária Biztosító Zrt.-t, hogy a halálom esetére

közvetlenül ajánlhassák fel.

járó szolgáltatás iránti igény teljesítése érdekében szükséges egészségi és egyéb adatai-


igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

2

igen

nem

mat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektõl, orvosoktól, gyógyszerészektõl, természetgyógyászoktól és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektõl, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosí-

d) 1. biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni

tási Pénztártól és a társadalombiztosítási kifizetõhelytõl az Allianz Hungária Biztosító Zrt.

helyzetére és a biztosítási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa az Allianz

részére beszerezze. A felsorolt szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésem-

Bank Zrt. részére abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül

mel kapcsolatos valamennyi adatra vonatkozik jelen felhatalmazásom, amely nyilatkoza-

ajánlhassák fel.

tom egyben az orvosi titoktartásra vonatkozó felmentésnek minõsül.

szerzõdõ:

igen1

nem2


igen1

nem2


igen1

nem2


igen1

nem2

III. Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonat-

2. nevemet és címemet az Allianz Bank Zrt. részére átadja abból a célból, hogy


szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. szerzõdõ: 2. számú biztosított:

igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

nem2

igen

a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén a személyes adataim felhasználásával ellenõrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerzõdésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom.

e) biztosítási szerzõdésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerzõdésben szereplõ, biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél


igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

nem2

igen

vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a szerzõdésközb) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról.

vetítésben nem közremûködõ más ügynökének (üzletkötõjének).

Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza II.

nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.

1. Alulírott biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonat-


kozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy

,


év

hó

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

nem2

igen

nap




1 Kérjük hozzájárulása esetén az igen rovatot szíveskedjék kitölteni. 2 Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez, akkor az annak megfelelõ nem rovat kitöltésével jelezze. 3 A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni.

AHE - 21503/2

Kelt:

igen1

7/14

Allianz Hungária Biztosító Zrt. Életbiztosítási osztály, szakkezelési szekció 1387 Budapest, Pf. 11 Fax: 06-1-350-4288 Telefonos ügyfélszolgálat: 06-40-421-421 Internet: www.allianz.hu; e-mail: [email protected]

Az ügyfél példánya

Biztosítási ajánlat az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításhoz

A szerzõdõ adatai Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ

A fiók kódja:


Neme:


férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

Lakcíme:

év

nap

hó helység,







Útlevél




/


E-mail címe: Kifizetési bankszámlaszáma:

-

/

-

Jogi személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Neve és rövidített neve: Székhelye:


Telephelye, fióktelep helye:


Levelezési címe:


Fõ tevékenységi köre:

Adószáma:

Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám), és az azt kiadó ország:

-

-

-

-

Képviseletre jogosultak neve, beosztása: Kézbesítési megbízott neve:2 Személyi igazolvány száma:2 Lakcíme:2


A kapcsolattartó neve: Telefonszáma (vezetékes):

/


/

AHE - 21503/2

E-mail címe:

1

Elõzõ név, leánykori név. 2 Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. 8/14


Szerzõdõ neve:

A szerzõdés adatai A biztosítási tartam és a díjfizetés tartamának kezdete: A kockázatviselés kezdete: A díjfizetés gyakorisága: A díjfizetés módja:

év éves

féléves

postai csekk

év

negyedéves

banki lehívás

hó

nap

nap

hó

havi

banki átutalás

Az ajánlat aláírásával egyidejûleg befizetett

ügyfélszámla

Számlát kér:

Ft-ot a biztosító az ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén a szerzõdõ

részére visszautalja. Nyugtaszám:

Díjhalasztás:



Családi és utóneve: Születéskori neve:

Neme:

1

férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

év

Lakcíme:

hó

nap


Levelezési címe:






Útlevél




/


E-mail címe:

/

Választott programok (az 1. számú biztosítottra vonatkozólag) Megtakarítási program Kód

A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


Lejáratkor várható minimális biztosítási összeg2

év

év

Ft

Ft

Biztosítási programok Kód

A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


év

év

Ft

év

év

Ft

év

év

Ft

Az 1. számú biztosítottra vonatkozó megtakarítási és biztosítási programok díja összesen:

Ft

Kedvezményezett(ek) (az 1. számú biztosítottra vonatkozólag) Elérés esetére Név

Születéskori név

Anyja neve

Születési hely

Születési idõ



%

2.

%

3.

%

Halál esetére 1. A szerzõdõ a kedvezményezett.

%

2.

%

3.

%


%

2.

%

3.

%

1 Elõzõ név, leánykori név. 2 A megtakarítási életbiztosítási fedezetnek a tartam kezdetén hatályos „A” jelû Kondíciós lista 2.1. pontjában foglalt rögzített index mértékével növelt, lejáratkor várható minimális biztosítási összege.

AHE - 21503/2

Halál esetén a lejáratkor esedékes szolgáltatásra (term fix életbiztosítás esetén)

9/14



Szerzõdõ neve:



Neme:


férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

év

Lakcíme:

nap

hó helység,







Útlevél




/


E-mail címe:

/


A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


év

év

Ft

év

év

Ft

év

év

Ft


Ft

Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Név

Születéskori név

Anyja neve

Születési hely

Születési idõ



%

2.

%

3.

%

3. számú biztosított adatai Családi és utóneve:

Neme:

Születéskori neve: 1

férfi

nõ

Állampolgársága:


, ideje:

év

Lakcíme:

hó

nap


Levelezési címe:






Útlevél




/


E-mail címe:

/


A program neve

Tartam

Lejárat

Egységek száma


év

év

Ft

év

év

Ft

év

év

Ft


Ft

Név

Születéskori név

Anyja neve

Születési hely

Születési idõ



%

2.

%

3.

%

1

AHE - 21503/2

Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 3. számú biztosítottra vonatkozólag)

Elõzõ név, leánykori név. 10/14


Szerzõdõ neve:

A biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen (az esetleges pótlappal együtt, a kiegészítõ biztosítási fedezetek nélkül): 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

Ft +

Ft +



Programok díja összesen Ft =

Ft

Kiegészítõ biztosítási fedezetek (a szerzõdés díjmentesítésére vonatkozóan) 422211 Rokkantságból eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

4. sz. biztosított

5. sz. biztosított

Összesen (db)

Díjtétel x

3%

Díj =

Ft

421211 Kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

4. sz. biztosított

5. sz. biztosított

Összesen (db)

Díjtétel x

2%

Díj =

Ft

491211 Csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás 1. sz. biztosított

2. sz. biztosított

3. sz. biztosított

4. sz. biztosított

5. sz. biztosított

Összesen (db)

Díjtétel x

1%

Díj =

A kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen:

Ft

Ft

A szerzõdés díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok és kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen:

A biztosítási többletszolgáltatás

Ft

b) ha a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában a szerzõdés gyakoriság szerinti díja meghaladja a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában

A biztosító külön díj megfizetése nélkül emelt összegû kifizetést teljesít a megtakarítási életbiztosítási fedezet haláleseti biztosítási összege, a kockázati élet-, valamint a baleset- és egészségbiztosítási fedezetek biztosítási összege tekintetében az alábbi

hatályos „B” jelû Kondíciós lista 2.2. pontjában foglalt mértéket – az ugyanazon pontban meghatározott mértékben, c) ha a szerzõdõ a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában rendelkezik

esetekben és mértékben:

a biztosítónál rendszeres díjfizetésû, díjjal fedezett, legalább egy éve érvényben

a) ha a biztosítottnak a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában az

lévõ biztosítási szerzõdéssel – a biztosítási esemény bekövetkezésének idõ-

ekkor hatályos „B” jelû Kondíciós lista 2.1. pontjában szereplõ életkornál fiatalabb

pontjában hatályos „B” jelû Kondíciós lista 2.3. pontjában meghatározott

gyermeke vagy unokája van, és ezt a biztosítási eseménnyel együtt dokumentáltan

mértékben.

bejelentik – az ugyanazon pontban meghatározott mértékben,

Alulírott szerzõdõ és biztosított az ajánlattétellel egyidejûleg hozzájárulok ahhoz,

az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 15 napos ajánlatelbírálási határidõ további

hogy ha a biztosító a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen

15 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtõl számított 15 napon

ajánlatot a rendelkezésére álló 15 napos határidõ alatt nem tudja elbírálni, és emiatt

belül értesítette a szerzõdõt a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiányáról.




AHE - 21503/2


1



Szerzõdõ neve:

Alulírott szerzõdõ és biztosított tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatot

rítási életbiztosítási fedezet, és annak tartamából már eltelt a biztosítási fedezet

az átadásától számított 15 napon belül, indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerzõdõ

tartamának kezdetén hatályos „A” jelû Kondíciós lista 3.1. pontjában meghatározott

és biztosított tudomásul veszem, hogy a szerzõdéses kapcsolat fennállása alatt a fenti

idõszak, és a díjfizetés elmaradása miatt a díjjal nem fedezett idõszak hossza

adataimban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzéstõl számított 15 napon

meghaladja a 90 napot, akkor az utolsó, díjjal teljesen fedezett hónapot követõ

belül a biztosítót értesítenem kell. Tudomásul veszem továbbá, hogy a választott

90. nappal automatikus díjkölcsön lép életbe, azaz a biztosító az esedékes díjakat

biztosítási fedezetekre vonatkozóan a biztosító kockázatviselése – a várakozási idõre

a szerzõdés visszavásárlási értékének terhére egyenlíti ki (automatikus díjkölcsönt

vonatkozó rendelkezésekben foglalt eltérésekkel – a jelen ajánlat aláírását követõ

nyújt) az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési

hónap elsõ napján 0 órakor kezdõdik, feltéve, hogy a biztosító a szerzõdõ ajánlatát

Feltételei szerint.

elfogadta és eddig az idõpontig a szerzõdõ a szerzõdés vagy a biztosítási fedezet elsõ díját megfizette, vagy a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban

Alulírott szerzõdõ a biztosítási szerzõdési feltételekben foglaltak szerint ajánlatot

állapodtak meg, és a biztosítási fedezet ezáltal létrejött vagy utóbb létrejön.

teszek a fent megjelölt biztosítási szerzõdés megkötésére. Alulírott biztosított hozzájárulok a biztosítási szerzõdés megkötéséhez.

Alulírott biztosított kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerzõdõ halála esetén, illetve a jogi személy szerzõdõ jogutód nélküli megszûnése esetén – az Általános

Alulírott szerzõdõ és biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a jelen szer-

Szerzõdési Feltételek 3. és 4. pontjában foglalt feltételek teljesülése esetén – a szer-

zõdéssel kapcsolatban a megadott e-mail címemen vagy telefonon keresztül tájé-

zõdõ helyébe lépek, és tudomásul veszem, hogy ezáltal a szerzõdõ biztosítási szer-

koztatást adjon, illetve marketing-információkat közöljön.

zõdésbõl fakadó jogai engem illetnek és kötelezettségei engem terhelnek. A jelen ajánlat részét képezi az ajánlathoz csatolt ajánlatkiegészítõ pótlap is, ha Nyilatkozat az automatikus díjkölcsön elfogadásáról

a szerzõdésben a biztosítottak száma meghaladja a három fõt.

Alulírott szerzõdõ hozzájárulok ahhoz, hogy ha a szerzõdésben szerepel megtaka-

Egyéb rendelkezések, záradékok

Kelt:

,


év

hó

nap




(A biztosítási ajánlatot átvettem.) az üzletszerzõ aláírása

Alulírott szerzõdõ és biztosított kijelentem, hogy a szerzõdés megkötése elõtt az

betegségekre szóló egészségbiztosítási fedezet, a társadalombiztosítási I. és II. cso-

Ügyfél-tájékoztatót a függõ biztosításközvetítõ fõbb adatairól, a Termékismertetõt,

portú rokkantság esetére szóló egészségbiztosítási fedezet, a mûtéti térítésre szóló

az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési Feltételeit,

egészségbiztosítási fedezet, a kórházi napi térítésre szóló egészségbiztosítási fede-

mellékleteit és Kondíciós listáit, a vegyes életbiztosítási fedezet, a term fix életbizto-

zet Különös Szerzõdési Feltételeit, valamint a rokkantságból eredõ díjmentesítésre

sítási fedezet, az elérési életbiztosítási fedezet és a kockázati életbiztosítási fedezet

szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre

Különös Szerzõdési Feltételeit, a baleseti halál esetére szóló baleset-biztosítási fede-

szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges

zet, a baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra szóló baleset-biztosítási

díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet szerzõdési feltételeit és az Ügyfél-

fedezet, a baleseti eredetû mûtéti térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a bal-

tájékoztatót az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításról (AHB-21500/1)

eseti eredetû kórházi napi térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti ere-

átvettem, megismertem és a szerzõdési feltételekben foglaltakat elfogadom.

detû keresõképtelenségre szóló, napi térítéses baleset-biztosítási fedezet, a kritikus Kelt:

,

hó

nap




AHE - 21503/2


év

1


Tájékoztató

2.) Társaságunk ügyfelei igényeinek minél teljesebb körû megismerése és az ügyfelek minél teljesebb körû kiszolgálása érdekében igénybe veszünk külsõ

A biztosító a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és biztosítási szol-

szakértõket, akik részünkre marketing- és piaci kutatásokat végeznek. Kizárólag azon

gáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatokat, illetve biztosítási

piackutatási-, illetve marketingtevékenységet végzõ szervezeteknek adjuk ki az

titoknak minõsülõ adatokat. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton

ügyfél-adatokat, amelyek a megbízási szerzõdésükben titoktartási kötelezettséget

rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerzõdés

vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 1995. évi CXIX. törvény értelmében

létrejöttéhez.

titoktartás kötelez. Az I. b.) pontban foglalt hozzájárulás e megjelölt szervezetek részére történõ adattovábbítást szolgálja.

A biztosító a biztosítási szerzõdési feltételekben köteles tájékoztatást adni a személyes adatok kezelésérõl.

3.) Társaságunk alapítója az Allianz Hungária Nyugdíjpénztárnak, Allianz Hungária Egészségpénztárnak. A pénztári szolgáltatásoknak az ügyfelek részére történõ köz-

A biztosító az adatkezelés céljával összefüggésben a tudomására jutott adatokat

vetlen felajánlása érdekében kérjük az I. c.) pont szerinti hozzájárulást. Ez esetben

a Bit. értelmében az Ügyfél hozzájárulása nélkül kezelheti. Azon esetekben azonban,

kizárólag az ügyfél neve és címe kerül az említett pénztárak részére átadásra.

amelyekben a biztosító nem a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatot, vagy

4.) Társaságunk tulajdonosa az Allianz Bank Zrt-nek. A banki szolgáltatásoknak az

különleges adatot kezel, az adatkezeléshez (beleértve az adattovábbításhoz) az

ügyfelek részére történõ közvetlen felajánlása érdekében kérjük az I. d) pont szerinti

Ügyfél külön hozzájárulását kell beszereznie.

hozzájárulást. Az I. d) 1. pontban foglalt hozzájárulás esetén az ügyfél biztosítási titoknak minõsülõ adatai kerülnek a bank részére átadásra, amely adatokat a bank

Az alábbiakban röviden szeretnénk bemutatni azokat az adatkezeléseket, amelyek

üzleti-, illetve banktitokként fogja kezelni. Az I. d) 2. pontban foglalt hozzájárulás

a biztosító tevékenységével összefüggésben, elsõdlegesen az ügyfelek, illetve az

esetén kizárólag az ügyfél neve és címe kerül a bank részére átadásra.

érdekeik védelme érdekében merülnek fel, és amely adatkezelésekhez az alábbi nyilatkozat kitöltésével kérjük hozzájárulását.

Kérjük, hogy a nyilatkozat kitöltésével szíveskedjék a fent részletezett adatkezelésekhez hozzájárulását adni.

1.) Társaságunk az Allianz csoport tagja, külföldi tulajdonosainak részletes tájékoztatást kell nyújtania, mely keretében statisztikai adatokat is el kell juttatnia részére. A statisztikai adatszolgáltatás során általában az ügyfél személyes adatai nem kerülnek átadásra, csupán néhány kiemelt ügyfél, illetve ügy esetében. Erre Allianz Hungária Biztosító Zrt.

AHE - 21503/2

vonatkozik az I. a) pontban foglalt hozzájárulás.

13/14


A személyes adatok és a különleges személyes adatok kezelésére vonatkozó

Szerzõdõ neve:

a) az Allianz Hungária Biztosító Zrt. és ügynöke a szerzõdés létrejötte, nyilvántar-

nyilatkozatok

tása, valamint a biztosítási szolgáltatás teljesítése céljából különleges személyes adataimat (egészségi adataimat) kezelje,

I.


Kijelentem, hogy a biztosítási szerzõdési feltételekben és a külön tájékoztatóban


elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, 2. számú biztosított:

tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg.

Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonat-

1

igen

nem

2


igen1

nem2


1

nem2

igen

b) a biztosítási szerzõdés létrejöttéhez szükséges kockázatelbírálás, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzése céljából az Allianz Hungária Biztosító Zrt. betekint-


sen az egészségi állapotomra vonatkozó valamennyi olyan orvosi dokumentációba, amely a jelen ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdésben vállalt

a) statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minõsülõ

kockázat elbírálásához, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzéséhez szüksé-

adataimat (személyes adatok és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a

ges, valamint azokról másolatot készítsen. Jelen hozzájárulásommal egyben házi-

biztosító külföldi tulajdonosának. 1

2


igen

nem


igen1

nem2

szerzõdõ:

igen

nem


igen1

nem2

1

2

orvosomat, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos

b) marketingkutatások céljából és egyéb marketingcélokból biztosítási titoknak

Egészségbiztosítási Pénztárat, a Nyugdíjbiztosítási Fõigazgatóságot és a társada-

minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosí-

lombiztosítási kifizetõhelyet az Allianz Hungária Biztosító Zrt-vel szemben a jelen

tási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa a piackutatási, illetve marketing-

ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdéssel összefüggõen, az õket ter-

tevékenységet végzõ szervezeteknek, amelyek a megbízási szerzõdésükben titok-

helõ titoktartás alól felmentem.

tartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 1995. évi


CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez.



igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

2

igen

nem

c) nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár, az Allianz Hungária


1

igen

nem

2


igen1

nem2


1

nem2

igen

2. Alulírott biztosított ezúton önként és határozottan felhatalmazom jelen szerzõdés

Egészségpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre

kedvezményezettjét, valamint az Allianz Hungária Biztosító Zrt.-t, hogy a halálom esetére

közvetlenül ajánlhassák fel.

járó szolgáltatás iránti igény teljesítése érdekében szükséges egészségi és egyéb adatai-


igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

2

igen

nem

mat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektõl, orvosoktól, gyógyszerészektõl, természetgyógyászoktól és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektõl, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosí-

d) 1. biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni

tási Pénztártól és a társadalombiztosítási kifizetõhelytõl az Allianz Hungária Biztosító Zrt.

helyzetére és a biztosítási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa az Allianz

részére beszerezze. A felsorolt szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésem-

Bank Zrt. részére abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül

mel kapcsolatos valamennyi adatra vonatkozik jelen felhatalmazásom, amely nyilatkoza-

ajánlhassák fel.

tom egyben az orvosi titoktartásra vonatkozó felmentésnek minõsül.

szerzõdõ:

igen1

nem2


igen1

nem2


igen1

nem2


igen1

nem2

III. Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonat-

2. nevemet és címemet az Allianz Bank Zrt. részére átadja abból a célból, hogy


szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. szerzõdõ: 2. számú biztosított:

igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

nem2

igen

a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén a személyes adataim felhasználásával ellenõrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerzõdésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom.

e) biztosítási szerzõdésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerzõdésben szereplõ, biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél


igen1

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

nem2

igen

vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a szerzõdésközb) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról.

vetítésben nem közremûködõ más ügynökének (üzletkötõjének).

Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza II.

nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.

1. Alulírott biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonat-


kozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy

,


év

hó

nem2

1

2

igen

nem


igen1

nem2


1

nem2

igen

nap




1 Kérjük hozzájárulása esetén az igen rovatot szíveskedjék kitölteni. 2 Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez, akkor az annak megfelelõ nem rovat kitöltésével jelezze. 3 A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni.

AHE - 21503/2

Kelt:

igen1

14/14

A biztosító példánya. Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Családi és utóneve: Neme: férfi nõ Születéskori neve: 1

Recommend Documents