85.6" novener 1985

BMGT/jg/tb/al/85.6" novener 1985

MEDICAL TECHNOLOGY ASSESSMENT WERKRAPPORT NEUROPSYCHOFYSIOLOGIE

Saaenstelling: J.A.M. Graafaans A. Brouwers Projektburo Bioaedilche en Gezondheidstechnologie TH Eindhoven

Inhoudsopgaye PAG. Inleiding

1

Werkscheaa

2

Deelneaerslijst

3

Vooroverleg: Wielinga Declerck Coster van Groos/Koe.an Deiaann v. Lier Noten Huson Spaans Kruger Beneken

BMGT /84.106 BMGT l84. 369/b BMGT/84.486 BMGT/84.489/b BMGT/85.013/b BMGT/85.014/b BMGT/85.150/b BMGT/85.151/b BMGT/85.384/b BMGT/85.392/b

Beleidsontwikkelingen Publikatiea: Hedendaags klinisch hersenonderzoek De PET-scanner Cheaicals to think by De faraacoloog en de psychiater Neurofyaiologisch onderzoek naar cerebrale determinanten van afwijkend gedrag Meten en weten

5 7 9 11

13 15 17

19 21 23 24 26

38 43 47

49 55

1

Inleiding De tera eneuropsychofysiologiee poogt een objektgebied aan te duiden dat een aantal sU9gesties oavat waarvoor vanuit het wetenschappelijk genootschap voor de Bioaedische en Gezondheidstechnologie interesse bestond. Hierop is het initiatief ontstaan voor een aultidisciplinaire verkenning onder deze noemer. Een kleine stuurgroep (Graafaans, Brouwers) naa kontakt op met een aantal deskundigen op dit gebied. Uit deze bilaterale orienterende besprekingen volgden een aantal observaties ten aanzien van dit objektgebied en suggesties voor het ontwikkelen van zinvol geachte aktiviteiten. Iedere bespreking is vastgelegd in een aemo, een verkorte weergave van zinvolle richtgedachten over dit onderwerp. De aeao's gezaaenlijk voraen de belangrijkste inhoud van dit werkrapport. Rieraan zijn nog toegevoegd een aantal algeaene publikaties op dit theaa alsaede een saaenvatting van beleidsontwikkelingen op het onderwerp van de psychische problematiek. Na de afronding van de fase van bilaterale kontakten met deze deskundigen volgt een aondeling overleg tussen de gezaaenlijke deelneaers tijdens de workshop, gepland op 22 november 1985. Dit werkrapport beoogt basisaateriaal aan te dragen voor dit overleg. De doelstellingen voor deze workshop zijn: 1. Een interdisciplinaire verkenning van raakvlakken tussen neurologie, psychologie, fysiologie en technologie. 2. Verkennen welke nieuwe vormen van samenwerking tussen twee of meer van deze disciplines zinvol zouden kunnen zijn. 3. Identifikatie van theaa's voor nieuwe onderzoekontwikkeling. 4. Identifikatie van onderwerpen waarop kennisoverdracht tUBsen genoeade disciplines zinvol is. 5. Toegankelijk maken van inzichten binnen de diverse disciplines voor een bredere doelgroep (wetenschapsvoorlichting). 6. Bezien hoe vanuit natuurwetenschappelijke en technologische kennis en vaardigheden zinvolle bijdragen mogelijk en/of gewenst zijn t.b.v probleaen in het aangegeven gebied.

2

Werkscbela Plaats:

TH Eindhoven, Paviljoen Bedrijfskunde, zaal H3

Datua:

22

Tijd:

10.00 uur

november

1985

1.

Opening, prof.dr. C.H.M.M. de Bruijn

2.

Kennismakingsronde met het verzoek daarin nader toe te lichten: - de eigen positie en betrokkenheid •. b.t. dit brede kader ·neuropsychofysiologie· - een eigen stelling zoals reeds eerder verwoord tijdens de voorbesprekings ronde - een of enkele stellingnaaes van andere deeinemer(s), welke door u belangrijk worden geacht voor de gedachtenwisseling over dit onderwerp

3.

Onderlinge reakties hierop in een open diskussie

4.

Lunch

5.

Poging tot consensus op belangrijk geachte aandachtspunten

6.

Bezien tot welke vervolgaktiviteiten dit kan leiden

1.

Besluitvorming ten aanzien van vervolgaktiviteiten

8.

Sluiting

Hakaarten aet enkele geestverruimendevloeibare psychofarmaca.

3

Deelnelerslijst Prof.Dr.Ii. J. Beneken TH Eindhoven PoStbU8 513 5600 MB Eindhoven Vakgroep Medische Elektrotechniek EH 3.06 A. 8rouwers TH Eindhoven Postbus 513 5600 M8 Eindhoven 8uro BMGT W-hoog 4.101 Prof.Dr. C. de Bruijn (voorzitter) TH Eindhoven Postbus 513 5600 MD Eindhoven Vak9roep Instru.entele Analyse 5H 2.15 Dr. A. Declerck Epilepsiecentrul Kelpenhaeghe Sterkselseweg 65 Postbus 61 5590 AD Heeze Drs. L. Dei.ann Psychiatrisch Ziekenhuis Buize Padua Kluisstraat 2 5421 EM Boekel Ir. J. Graafmans TH Eindhoven PostbU5 513 5600 MB Eindhoven Duro BMGT W-hoog 4.101 Prof.Dr. A. Huson (vertegenwoordigd door Prof.Dr. J.M.F. Landsmeer) T8 Eindhoven Postbus 513 5600 M8 Eindhoven Vakgroep Fundamentele Werktuigbouwkunde W-hoog 0.140 .

4

Drs. H. Koeaan De Wever Ziekenhuis Postbul 4446 6401 CX Heeden Dr. G. Koster van Groos Psychiatrisch Ziekenhuis Coudewater Werkgloep Biologische Psychiatrie BerlicUliseweg 8 5248 NT Rosaalen Ir. A. Kruger Eindhoven Postbus 513 5600 MB Eindhoven Vakgroep 'ysische Meetaethoden NA 0.73

T8

Drs. G. van Lier Psychiatriscb Ziekenhuls HUlze Padua Klui6Straat 2 5427 EM Boekel Drs. J. Noten Psychiatrisch Centrua St. Anna en St. Servaas St. Annalaan 5 5804 AJ Venray Prof.Dr. F. Spaans Akademisch Ziekenhuis Annadal Klinische Neurofysiologie Postbus 1918 6201 BX Maastricht Drs. J.R. Wielinga Rijks Psychiatrische Inrichting Polikliniek RPI Postbus 90004 5600 PA Eindhoven

yooloyerleg

BMGT/jg/mo/84.106 84.03.15

8 10" E DIS C H £ ENG £ Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I E Meao n.a.v. bespreking Wielioaa lpoliklioiek RPI) en Graafmans Iburo DMGT. TU-Eindhgyen. 1.

De bespreking had een ori~nterend karakter naar aoge1ijke onderzoeksaaenwerking tU5sen de THE en het RPI op de onderwerpen: aeet- en regelprocessen bij toedienin9 van psychofar.aca bij aanisch depressieven, non-invasieve aeetaethoden van perceptieve/kognitieve funkties.

2.

De aanisch depressieve psychose is een psycho1ogisch toestandsbeeld wat vaak'niet of niet tijdig wordt herkend. Schomme1ingen in dit toestandsbeeld treden bij iedereen op en bij sommigen in extreme mate. Verondersteld wordt dat deze psychose voornamelijk ontstaat door inwendige 1ichamelijke en/of geestelijke processen.

3.

Meet- en regelprobleaatiek Noaenteel is het a1leen moge1ijk grof te regelen met psychofaraaca op grond van enkele subjectief verkregen meetresultaten (observatie, interview, vragen1ijsten). Meel objektieve aetingen kunnen verricht worden aan de li~uor (analyse van afbraakprodukten van neuropeptiden) aet het nadeel dat meetgegevens te 1aat komen Om dienstbaar te ziin aan het re<jelproces.

4.

Het aantal variabelen dat een psychiatrisch toestandsbeeld bepaalt wordt zeer groot verondersteld. Onbekend is welke variabelen op welke wijze geregeld worden bij therapie met psychofaraaca. Het einddoe1 van het regelproces is het brengen van het psychiatrisch toestandsbeeld binnen eeQ bepaalde neutrale bandbreedte (zie figuur). Overshoot in het regelproces is nauwelijks te voorkoaen, maar ongewenst.

5.

Generaliserend gesteid ZOU een ·ste;mingsleter·, snel en zo objektief aogelijk diagnostiserend I.b.v. non-invasieve registIatie van enkele paraaeters een goed instrument kunnen zijn t.b.v. de regelprocessen.

6.

De S.E.P. (subjektieve perceptie van tijdsduur van

1

seconde) en de

~

1iid (tijdsruimte welke olvat en herkend kan worden bij ritmische herhaling - onderscheidingsdrempel gevoelszintuig geprikkeld wordt stand) zijn parameters die mits ala toetsmogelijkheden gebruikt scne hypothesen. 7.

Mogeli ike Groep Groep Gloep Groep

vergelijkbaar met de proef waarbij het let twee punten op steeds kleinere afobjektief en reproduceerbaar te aeten, kunnen worden VOOI nieuwe psychiatri-

kontekten Everaerts (analyse lichaalsvloeistoffen) Beneken (coapartilentmadellen/regelprocessen) Kra<jt (alarasyateaen, vigilantie) IPO <meetaethoden oar en oog, kagnitieve modellen)

6

8.

A!spraken Graafaans/Brouwers bekijken mogelijkheden bij de verscbillende onderzoekgloepen op de TH. Gewezen is op de noodzaak van aansluiting bij bestaande onderzoekplograa.a's. Infolaatie over BMGT op de THE wordt toeCjezonden. /JMII4~;'/(J/ttpr'S$"'-. ~ yc~e

"'Q";SC~

~1I~6~" "'y~Q4tII

rol'~1!1

ell/tXJ".

h'III,_1 dysfQOl'" ~,*pr'6W'fI

~~"'fIR1

g,par~li'f

.

i'lMr~/IIIIIi"'#" ~IyJ ~"s1, r~~k.J

7;.,,'·~"""~iAnfl" Yt»r.s'eal9~ WI,., "... "*,,,,:rt:l~/~'/Jr,~~~,;,~I".s)'t:'h&>sc. [J, 'iit/~tl.j !,J,p,;itPllfIItII/) /.1 ~"'/"a· ,,, /;'1", ~."a/,Yier'v,,/ /1'111"44,1

7

BMGT/jg/al/84.369/b 84.09.17 B 10M E DIS C H E E" G E Z 0 N D H E IDS TEe H N I E K Meao n.a.v. ori~nterend bezoek burG BMGT, THE • Keapenhaeghe (Declerck, Brouwers, Graafaans) 1.

~

Bezien in hoeverre onderwerpen op het gebied van de neuropsychofysiologie aanleiding tunnen geven tot gezaaenlijke verkenningen en/of geaeenschappelijke onderzoekprojekten. 2.

Inleidinq Uitgaande van de fyaiologische en de kliniscbe interpretatie van ·hersengrocessen·· zou bet wellicht aogelijk zijn oa tot aodelvoraing te koaen, aet PET verifi6erbaar (Brouwers). PET, "MR, MEG worden al toegepast in slaap- en epilepaieonderzoek. De detektiegrens van deze aeetaetboden ligt ecbter bij circa 40\ funktieverlies (bij EEG, 20\) (Declerck). Verder il bekend dat al tunktieverlies kan bestaan zonder aantoonbare stoornia, ergo: - .odelvor.ing is .oeilijk (gepoogd wordt o. te ko.en tot een unifor.e interpretatie van EEG-opnaaen). - generaliseren naar andere toepassingsgebieden nagenoeg onaogelijk - kansen liggen in de koabinatie bewegingswetenschappen (aotoriek) en neurologie (. RL x THE). .

3.

Opderzoekiktiyiteiten in NL en B Van Hooldakker, Beersaa, Daaa (RUG in saaenwerking aet Acadeaiscbe Ziekenhuis Zarich): Ontwikkeling van een aatheaatisch .odel o. slaap te voorspellen. - Spaans (voorzitter vereniging voor klinische neurofysiologie, binnenkort boogleraar neurologie RLg, ala opvolger van Mol): Wetenscbappelijk onderzoek naar spierstelsel maar gerelateerd aan hersenaktiviteit, aoaenteel werkzaaa te Hoenabroek. - Rietveld, Kerkhofs (RUL): cbronobiologie (circadiaans, rit.en). - Visser (UvA): is nu ainder aktief. De vraag is of de Nederlandse ·slaapgroep· kan ontwaken zonder ochtendhuaeur. - Van Hees (Leuven): neurofysiologie. - Orban, Kasteels (fysiologisch lab, Leuven): vi.ueel .ysteea. - de Looz, van de Walle (anesthesie, Leuven): i.s.a. U. Manchen, bestudering van vigilosoanogrammen: Tirsche, MGnchen.

4.

Epilepsie; probleea van yerzadiqing Qf van sturing Een epileptische aanval verloopt van noraaal via' ongeread gedrag tot de uiteindelijke uitbarsting. De hypothese is dat teveel cellen tegelijkertijd ontladen en te snel opeenvolgend (aaxiaale ontlaadfrequentie ca. 40 per secQnde ) tQt de

a cellen uitgeput raken. Deze verklaring geldt echter ook voor verschijnselen ala hyperkynesie en gedragsstoringen. Verder kan het voorkoaen dat cellen een te lage prikkeldreapel hebben. dus te snel ontladen (deze afwijking kan aangeboren of verworven zijn). Beatudering van het faraaco-EEG kan inzicht verschaffen in de oorzaken van snelle ~ersenaktivit~it na aedicijn toediening (gerelateerd aan de EEG-basispatronen). S.

8etekenis van PET, NMR. MEG Moeilijk toepaabaar bij epilepsie-onderzoek, echter wel aogelijk bij onderzoek naar de invloed van faraaca. Er ziin echter veel toepassingen te bedenken voor PET. Dit wordt nu al gedaan in de cardiologie ..ar aet de hiervoor noodzakeliike voorstrukturering kunnen PET-systeaen ook van grote betekenis worden voor de neurofysiologie (saaenwerking RUG, THE. rU-Leuven). Een aogelijk atartpunt hiervoor is overleg aet v. Hees (Leuven). NMR - geachikt voor aorfologisch onderzoek - is te beperkt. 8ehalve H-detektie zou voor de neurologie ook de detektie van Ca. I en Na nodi9 zijn. Over de betekenis van MEG. hoewel veelbelovend. voor de neurologie is vooralsnog geen duidelijkheid.

6.

Literatuur EEG in Drug Reaearch W.N. Herraann/Gustav Fischer Stuttgart - New York

7.

AfsRraken Graafaans stelt een aeao op over deze besprekiDg. Een vervolgbespreking in deze kleine kring zal plaatsvinden aet uitbreiding van Wielinga van de R.P.I. en enkele aedewerkers van de THE. Hiervoor kunnen we desgewenst te gast zijn van leapenhage. Graafaans neeat de nodige akties voor deze bijeenkoast. Geatreefd wordt oa deze in oktober of noveaber te doen plaatsvinden.

J.A.M. Graafaans buro &MGT, THE.

9 BMGT/jg/al/84.486 84.11.09 Graafaans, J. B 10M E DIS C H E ENG E Z 0 N D H E IDS T E C H N 0 LOG 1 E Memo n.a.v. de verkenning MNeuropsychofysiologie M 18-10-1984. (Cosler van Groos, Koeaan/Coudewater Rosmalen; Brouwers, Graafmans IBMGT, TH Eindhoven). 1.

Aanleiding tot d~t gesprek is het verzoek vanuit·het wetenschappelijk genootschap voor' biomedische en gezondheidstechnologie (BMGT) om te bezien in hoeverre onderwerpen op het gebied van de neuropsychofysiologie aanleiding kunnen geven tot gezamenlijke verkenningen en/of interdisciplinaire onderzoekprojekten.

2.

De psychiatrie ontwikkelt aktiviteiten gebaseerd op natuurwetenschappelijke ~ gedragswetenschappelijke methodieken, waaruit diagnoses en therapie6n voortkoaen. Het probleem is dat de Q- zowel all de p- aethodieken in de psychiatrie naast elkaar en tegelijkertijd worden toegepast en gerespekteerd, aet ieder hun eigen waarheden zo~der dat tussen de beide aethodieken afstemming plaatsvindt (laat staan naar een optiaalisatie wordt gezocht).

3.

De technologie mag in de toeko.st in staat worden geacht o. aan de gedrag8wetenschappen Madapterende synergetische'modellen Mtoe te leveren voor biologische, neurologische en fysiologische processen (en aisschien psychologische), zodanig dat diagnosestelling en therapiekeuze gefaciliteerd worden voor de medicus/psychiater, die altijd een belangrijke integrerende rol zal hebben (in de anesthesiologie/patientaonitoring worden deze adapterende modellen reeds ontwikkeld).

4.

Het is een hypothese dat de technologie een aantal diagnostische en therapeutische -hulpgereedschappen- kan ontwikkelen en reeds ontwikkeld heeft op terreinen waar de kliniscne of gedragswetenschappelijk interpretaties (nog) niet aogelijk zijn of (nog) niet relevant worden geacht. (bijvoorbeeld PET-scanning, maar ook sporenelementanalyses • aluminium).

5.

De psychiatrie wordt gekenmerkt door uitersten in haar werkwijzen. Tegenover elkaar staan de biologische psychiatrie en de totale gedragsbenadering. Allerlei aengvormen van deze uitersten komen voor. De aeettechniek in de psychiatrie ~eperkt zich tot in hoofdzaak de diagnostiek en de medikatie-effekten.

6.

In de psychiatrie heeft aen behoefte aan een -.eetlat- die zodanig is ontworpen dat deze steeds de patient refereert a~n zijn eigen verleden. Deze adapterende meetlat moet een procesdynaaische koapilatie zijn van bijvoorbeeld: - algeaene kennis van ziektebeelden - algeaene kennis van geneesmiddelen

10

- specifieke kennis en interpretaties van de aedicus - specitieke patienteigenschappen. Een eerste ·aeetlat· zou ontworpen kunnen worden voor een relatief siapel toegankelijk ziektebeeld (suggesties?). 1.

Van Groos wijst op de onderzoekaktiviteiten van Noter (apotheker te Venray, 04180-86666) op bet gebied van bloedspiegelbepalingen na toediening van neurolepticaen anti-depressiva. Kontakt aet Hoter t.b.v. deze verkenning is zinvol.

8.

Afspraken: - Dit aeao wordt ter aanvulling en korrektie toegezonden. Na een aantal voorberei4ende besprekingen aet vertegenvoordigers uit andere bij de dit onderwerp betrokken disciplines zal een besloten workshop op dit theaa worden gestruktureerd. Coster van Groos en Koeaan zijn bereid tot aktieve participatie in deze workshop.

11

BMGT/jV/.1/84.489/b 84.11.12

Graafaans, J. B 10M E 0 I S C H E ENG E Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I E Meao n.a.v. bespreking tU8senL. Deiaann (far.aco-che.icu8, Huize Padua) en J. Graafuns (buro bio.edische en gezondheidstechnologie, TH'Eindhoven) d.d. 17 -10-1984.

1.

Deiaann is afvestudeerd che~icus .et als hoofdvak faraacologie. Vanuit zijn verk als hoofd van het klinisch-che.isch lab. is hij gelnteresseerd in psychofaraaca en vooral in de interakHes che.ie x vedrav.

2.

Dele beapreking heeft tot doe1 te verkennen in hoeverre onderverpen op bet terrein van de neuropsycbofysiologie aanleiding tunnen geven tot ge.eenachappelijke onderzoekprojekten aet participatie vanuit relevante tecbnologische disciplines.

3.

P,ychofarlAca: - zijn .o.enteel de be1angrijkste pij1ers van de psychiatrie, veven ,-aanvijsbaar de beste behandelingsresultaten, hebben de succes-rate in de psychiatrie vanaf 1950 aanaerkelijk vergroot, hadden niet zo'n grote i.pact in de psychiatrie. gehad wanneer de gedrag8vetenschappers in de 40-er jaren net 10 aktief varen geveest in de psychiatrie ale op dit ao.ent, na de invoering van lithiu. (1949, steaaingsneutralisatie) largactil (1952, neurolepticu.) anti-depressiva ('56-'58) en libriua, va1iua (1960) hebben geen belanvrijke ontwikkelingen op dit gebied .eer plaatsgevonden.

4.

De psychofaraaco-therapie geeft de beste resultaten aaar de toepassing hiervan .aet nog veel beter gestrooalijnd worden. Zo aoet bet diagnostiscb denken bij toepassing van psychofaruca veel .eer aandacht krijgen. Ret gaat o. een holistische benadering van diagnose en therapie, •. a.w. velke pit voor welke patient op welk .o.ent en in welke hoeveelheid. Van groot belang hierbij wordt geacht: - de als regel lage tijdskonstante van .olekulaire instelling in het lichaa. op faruca,(er zijn echter receptorinstellingen .et grotere tjdsconstantes bekend), - de ·grote tijdskonstantes van de psychische en so.atische regelsyste.en in een patient.

5.

Gedragsobservatie aoet geobjektiveerd en verbeterd worden. Hiervoor kunnen verschijnselen gebruikt worden zoals: - afnaae van de fijne aotoriek (aicrografie) - totale bewegingsaraoede - akatiaie (rusteloosheid van de benen)

12

- spraakproduktie (inhoud en hoeveelheid). 6.

Tardieve dyskinesie als ernstig bijverschijnsel van neuroleptica (40\ van de patienten) verdient onderzoekaandacht gericht op: - dOlering (acute en onderhoudsdoses) - toedienings.ethoden - ontwikkeling nieuwe (gerichter werkende) neuroleptica Hierbij kan gebruik worden geaaakt van ervaringen uit epilepsie-onderzoek. Anti-epilectica worden nu reeds toegepast in de psychiatrie.

7.

Velke oDderzoekvragen zijn relevant? - Vordt therapeutische kwaliteit bepaald aan de hand van bloedspiegelhoogte of bloedspiegelverandering? - Vorden therapeutiache effekten bereikt door een steady-state of een alternating state? - Vat is de waarde van bloedspiegelaetingen in ko.binatie .et aotoriekaetingen bij grote patientengroepen.(bijv. screeningsonderzoek op effekten van haloperidol of perfenazine, beide neuroleptica). - Is geneesaiddelendosis belangrijk of juist de variatie in doseringen? - Uit elektrofysiologie en epilepsie staat het begrip kindling (aantal te kleine doses (of prikkels) welke op den duur toch effekt genereren). Bestaat er een kindling-proces •. b.t. psychofaraaca? Als bovenstaande vragen al Diet belangrijk ziin a.b.t. de therapeutlache waarden van een taraacon, in hoeverre kunnen ze dan antwoorden geven op bijwerkingen?

8.

Een belangrijke vooruitgang bij onderzoek in de psychiatrie zou geboekt kunnen worden door een data-autoaatisering voor kleinere cheaische laboratoria eventueel in ko.binatie aet een apotheker.

9.

De relevantie van een aantal vragen zoals gesteld in punt 1 IOU getoetst kunnen worden in een gesprek aet F. van Lier, psychiater in Huize Padua.

10.

Afapraken: Dit aeao wordt ter aanvulling en korrektie opgestuurd. Na een aantal voorbereidende bilaterale besprekingen aet vertegenwoordigers van aogelijk andere betrokken disciplines zal een besloten workshop op het the.. neuropsychofysiologie worden gestruktureerd. Deiaann is bereid tot aktieve participatie in deze workshop.

13

BMGT/jg/ml/85.013/b 85.01.08 Graafaans, J. B 10M E 0 I S C H E ENG E Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I £ Memo n.a.v. de verkenning -neulopsychofysiologie- d.d. 4-1-1985 (G. v. Lier/psychiater Huize Padua, Boekel; J. Graafmans/buro BMGT, TH Eindhoven) 1.

Aanleiding tot deze verkenning is het verzoek vanuit het wetenschappelijk genootscnap voor bioaedische en gezondheidstechnologie(BMGT) oa te bezien in hoeverre een geaeenschappelijke breinbries vanuit verschillende disciplines over neuropsychofysiologie zinvol kan zijn. De vraag is welke onderwerpen toegankelijk gemaakt kunnen worden voor verkenningen en/of interdisciplinaire onderzoekprojekten.

2.

Van Lie~ is sinds 1975 werkzaam bij Huize Padua als psychiater (zenuwarts/EEG-aantekening). Afgestudeerd in 1968 als zenuwarts met EEG-specialisatie bij Prof. Plik (KUN) na een studie die gekenaerkt kan worden als -iedere zenuwarts .oet nog alles kunnen- i.t.t. de aeer recente opleidingen waar de verschillende curriculumelementen (gedragstherapie, psycho-analyse, biologische psychiatrie) veel aeer in afzonderlijke hokjes geplaatst zijn. Met name de neurologie aaakt een belangrijk kleiner deel uit van de hedendaagse opleiding tot psychiater.

3.

De werkzaamheden van Van Lier o.vatten: - opn~ae-psychiatrie (vnl. diagnostisch) - poliklinische hulp (begeleiding, farmaca-depots) - klinische aktiviteiten (4 a 5 afdelingen met circa 100 chronische patienten) - EEG-diagnoses Van Lier typeert z~Jn werk als dat van de ·plattelandspsycniater- ae~ (nog) een holistische patientenbenadering.

4.

Gelet op de verschillende diagnose- en therapieaogelijkheden in de psychiatrie wordt het aeer en meer noodzakelijk o. tot integratie in werkverbanden binnen instellingen te komen. Integratie van behandelingsvoraen en het daaruit optiaaliseren van de behandeling van een patient za in de toekoast steeds ainder tot de kompetentie van een persoon kunnen behoren. Een dergelijk werkverband op Huize Padua is de FOG (faraacotherapie overle9 groep) bestaande uit psychiaters en soaatische artsen.

5.

De psychiater zal wel aoeten blijven funktioneren als inte9raal gebruiker van alle hulpmiddelen die uit ander~ disciplines worden toegeleverd. Deze toelevering dient te geschieden uit zowel de gedrags-, . levens- als natuurwetenschappen. Belangrijk wordt hierbij geacht dat niet alleen het hulpaiddel sec, maar tevens de daarbij horende gebruikersinforaatie 90~d toegankelijk en eenduidig interpreteerbaar is voor

14

de psycbiater. (E.e.a. ter voorkoming van oneigenlijk of onvolledig gebruik) . 6.

Tecbnologisch bezien is zeer veel mogelijk. De vraag is of en welke tecbnologie - in de breedste betekenis van bet woord - kliniscb toepasbaar en daarlllee relevant is voor de psychiatrie. (Bijvoorbeeld: Herkenning van EEG-patronen ala voorspellingshulpmiddel voor de bijwerkingen van neuroleptica, en DSM" diagnostic statistic manual (Koster van Groos».

7.

Psycbiatriscbe ziektebeelden Zl)n met enige 1II0eite kwalificeerbaar lIIaar niet of nauwelijks kwantificeerbaar. M. n. bij schizofrenie is aoeilijk te duiden hoeveel of hoe weinig schizofreen een patient is. Men heeft geen voorinforaatie over de gezonde eiqenschappen van de persoon waarop de schizofrene eigenschappen gesuperponeerd gedacht kunnen worden. Een nog moeilijkere vraag is dan met welke en welke boeveelheid therapie het ziektebeeld binnen een wenselijke bandbreedte is te bouden. OOk bet begrip bandbreedte is hypotbetisch, dynamiscb in de tijd en niet met getallen aan te geven. Ondanks zoiets al5 DSM zal er dus altijd zeer subjektief beoordeeld worden. Wellicht valt iets te objektiveren met: - bloedspiegelmetingen (Noten) - viqilosoanograaaen (Declerck).

8.

Enig nut wordt verwacbt van epidemiologische studies naar invloeden van omgevingsfaktoren (familie, buurt). Wellicht kunnen van hieruit bruikbare polikliniscbe modellen ontwikkeld worden. Hoewel modelvorming moeilijk is, lijkt het nastrevenswaardig 011I in een model de invloeden van psycho-sociale en psycb~-so.atische faktoren naast die van de psychofaraaca op te nemen. Een nog te ontwikkelen lIIodel zaJ. toegankelijk en valide aoeten zijn voor aIle toeleverende disciplines.

9.

Effekten van onderdosis (kindling), overdosis (overshoot) en dosisvariatie van therapie&n zijn weinig onderzocht. Therapievorm en dosishoogte hangen veelal af van de behandeldoelen (steady state, preventie van ziekenhuisopname).

10.

AfsprakeD - Van Lier oDderkeDt het nut van eeD verkenniDg iD de breedte op dit theaa eD is bereid oa op persooDlijke titel deel te Delllen aan eeD besloten workshop waarbij ZijD bijdrage gebaseerd zal ZijD op de klinische bruikbaarheid eD wenselijkheid vaD aogelijke Dieuwe oDtwikkelingeD. - Dit memo wordt ter aanvulliDg en korrektie toegestuurd.

15

BMGT/jg/ml/85.014/b 85.01.08 Graafaans, J.

B 10M E 0 I S C H E ENG E Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I E Meao n.a.v. de verkenning -neuropsychofysiologie- d.d. 4-1-1985 (J. Noten, apotheker psychiatrisch centrum St. Anna VenraYi J. Graafmans/buro &MGT, TH Eindhoven) 1.

Aanleiding voor deze verkenning is het verzoek van het wetenschappelijk genootschap voor de bioaediscbe en gezondheidstechnologie om te bezien welke rol de technologle zou kunnen vervullen ter ondersteuning en syateaatisering van (hypothetische) samenbangen op het terrein van neurologie, fysiologie en psycnologie, waarbij vooral gedacht wordt aan de kliniache relevantie voor psychiatrische ziektebeelden.

2.

Aanleiding voor dit gesprek zijn de verwijzingen van Koster van Groos en Declerck naar het werk van Noten •. b.t. de bloedspiegelmetingen bij patienten die neuroleptica of anti-depressiva gebruiken.

3.

Noten wijst voor de psychiatrie op het belang van eenvoudige meetapparatuur die ongeacht de te registreren parameter goed meet. De klinische relevantie van een aldus gemeten parameter is dan pas van later belang. ".a.w. meet eerst wat je goed kunt meten. Oagekeerd: Het reageren op allerlei aedische hypothesen met de ontwikkeling van steeds nieuwe meetaethoden houdt bet risico in men verdwaalt in een geavanceerd oerwoud van waarschijnlijk onbruikbare gegevens. Een betere aanpak bierbij is bet ontlokken van vragen aan klinici waarbij de eerste vertaalslag naar meetmethoden en objectieve parameters gemaakt zou kunnen worden door fysiologen en farmacologen.

4.

T.a.v. de bloedspiegelmetingen geldt dat nu en in bet verleden (onderzoek vanaf 1912, Denemarken) de statistisch verantwoorde aanpak de kern van bet probleea vor.t. Een zinvolle bijdrage vanuit de tecbnologie zou kunnen komen vanuit de statistische theorie van het proefopzetten. Probleemscbets: geneesmiddelendosering. De grootte van de toegediende dosis qeeft geen relevante informatie. De bloedspiegel is meer gerelateerd aan de beooqde therapeutische effekten. Men kent echter de nulinstellinq (of referentiewaarde) van een dergelijke meetlat niet, terwijl het bijvoorbeeld ook beel goed mogelijk is dat het oplossend vermogen van de meting juist in bet werkgebied van bet geneesmiddel veel te gering is. De toevoeging van een tweede meetlat (hoe depressief is iemand? • Hamiltonscbaal voor endogene depressie) maakt de meetresultaten niet veel objektiever. Oosiseffekt relaties, door meting van de bloedspiegel, zijn op deze wijze dUB niet te genereren.

16

5.

De bloedspiegelsetingen, zoals door Noten uitgevoerd, worden gecorreleerd aan therapeutische effekten. Er wordt daarbij echter niet gerelateerd aan een objektieve parameter. Het enige do~l dat bij deze aetingen voor ogen staat is het vinden van de gelijke ins telling van de bloedspiegel, ongeacht de dosis, t.o.V. een ·standaardpatient·. AfwiJkinien t. o.v. de noraaalwaarden worden tevens gesignaleerd .zonderh.ier ecbter konklusies aan te verbinden. (Verschilaetingen). Vas'tgesteld wordt, dat bijvoorbeeld patient ·x· het bij eenspiegel .y' nietgoed doet en bij een spiegel ·z· we!. Deze zwart/wit scbifting beeft tach weI iets objectiefs aangezien het resultaat niet de beoordeling is door een penoon, docb de resultante is van een uitgebreide bespreking, waarbii aIle disciplines zijn vertegenwoordigd.De vraag is ofs.b.v. deze aetingen in de toek.oast (bij voldoend grote aantallen)dosiseffekt relaties af te leiden zijn, of optimalisatie van therapie bewerkstelligd kan worden.

6.

Vooralsnog is voor het kwantitatief en objektief beoordelen cq.evalueren van een ziekteproces slecbta het meten van de bloedspiegel 8OgeHik. Wa.nneer dan rekening ,oet worden gehouden set de aogelijkheden van: - spontaan herstel - placebo-eftekten - therapeutiBcbe effekten welkesoeilijk te onderscbeiden ZlJn, onderkent men direkt de beperkte waarde van de resultaten van welke lIeetllethode dan ook.

7.

Afspl:aken - Dit seso wordt ter aanvulling en korrektie toegezonden. Medio llaart zal een besloten workshop worden gebouden op cUt tbeaa, nad.at nog een aantal vooxbereidende besprekingen set vertegenwoordigers uit andere relevante disciplines hebben plaatsgevonden. Noten is bereid tot aktieve deelnaae aan deze workshop.

17 BMGT/jg/ml/8S:150/b

B 10M E DIS C H E ENG E Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I E Memo n.a.v. de verkenninq ·ne~Jopsychofysiolo9ie· d.d. 24-01-1985 (A. Huson, funktioneel anatoom/TH Eindhoven, A. Brouwers, J. Graafmans/buro BMGT, TH Eindhoven). 1.

De aanzet tot deze verkenning is gegeven vanuit het wetenschappelijk genootschap BNGT, met de verwachting dat er een zinvolle bijdrage geleverd kan worden vanuit de technische wetenschappen aan het komplexe gebied van de neuropsychofysiologie.

2.

De argumentatie voor een verkennende bespreking met een funktioneel ana too. is gebaseerd op het'gegeven dat er al vergaande interdisciplinaire s4menwerking bestaat op de gebieden biomechanica, motoriek van de mens en funktionele anato.ie. Op de TH Eindhoven, afd. werktuigbouwkunde werd aan deze samenwerkinq op het gebied van onderwijs- en onderzoekontwikkeling inhoud gegeven door de benoeming van Huson als buitengewoon hoogleraar in de funktionele dUdlowie. Voorts is de veronderstelling dat een somenwerking tussen neurologie en bewegingswetenschappen, ondersteund vanuit de technologie op het gebied van de neuropsychofysiologie aandacht zou moeten krijgen.

1.

Gelet op het grote vragenveld zal het karakter van deze aktiviteit verkennend moeten zijn en niet direkt gericht op diagnostische of therapeutische aktiviteiten. Gezocht moet worden naar .welke modellen oehter welke parameters liggen. Een aantal grotere psych~atrische ziektebeelden zijn gekoppeld aan de motorlek. De korrelaties zijn ecbter niet al te groot, maar het streven naar een gemeenschappelijke modelvorming is nuttig (hoewel de kloof breed is!). Met meer inzicht in elkaars methodologie!n is deze modelvorming wellicht haalbaar. De meer mystieke, romantische modellen zijn moeilijk bruikbaar.

4.

Hypothesen m.b.t. bewegingspatronen: - Er bestaat een verband tussen hogere organisatiegraad van het CZS en bewegingspatronen. Er is een trend waarneembaar in de phylogenetische/evo!utiebiologische ontwikkeling van het bewegingsapparaat bij gewervelde dieren die misschien vergelijkbaar is met de evolutiebiologiscbe antwikkeling van de organisatie van het centrale zenuwstelsel als basis voor de steeds verder gaande programmeerbaarheid van het bewegingspatroan bij hogere gewervelden. Er bestaat een groep basisbewegingspatronen aangevuld met programmeerbare bewegingspatronen. Bij hogere gewervelden komen relatief meer programmeerbare bewegingspatronen beschikbaar. Oit vergt oak steeds langere programmeer(leer)tijden. Oit fenomeen wordt bestudeerd bijv. bij kinderen, waarbij het tevens interessant is am na te gaan of de reduktie tot basispatronen bij ouder wardende mens en oak in kaart te brengen is.

ld

S.

De vraa~ is of de aotoriek diagnostische en/of therapeutische wadrde heeft. In hoeverre kan de bewegingsagogie in therapeutisch opzicht ko.plementair of zelfs substituerend zijn t.o.v. de psythofarmaca. Wat is de waarde van body language (8uitendijk. psychofysioloog). Een mogelijke bijdrage aan deze verkenninq kan komen uit het onderzoek van 8uruma die in het onderzoek nadr farmdcd kijkt naar bewegingsstoornissen in de extra~pyramidale banen. Ook valt te overwegen am een empirische benadering te volgen door vanuit een zekere overvioed aan metingen achteraf tot lIodelontwikkeling trachten te komen:

6.

Bewegingsanalyses maken is mogelijk. Een probleem is de scheidbaarheid van kleine (beginnende) afwijkingen en variatie Van het ais nor.aal geaccepteerde bewegingspatroon. Het probleem wordt nag vergroot door de oastandigheid dat niet of moeilijk te refereren valt aan de nietpathologische situatie v60r het ontstaan van de afwijking.

7.

In de fyslotherapie bestaat een varieteit aan scholendie zich - met verdeeld succes - manifesteren in een omgaan met het funktioneren van de totale mens. Oit zou samen met een psychiatrisch totaalllodel als uit9angspunt kunnen dienen. Verbanden kunnen dd.n worden gelegd tussen bijvDorbeeld gedragsontwikkeling ~n mot:orische ontwikkeling (Precbtl, RU Groningen.

8.

Afspraken: Oit besprekingsversla9 wordt tel danvulling en korrektie toegezonden. Huson ze~t toe om vanuit zijn vakg~bied ~en bijdrage te leveren aan een work::>hop op dit thema.

19

BMGT/jg/al/85.151/b 8 10M E DIS C H E ENG E Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I E Meao n.a.v. de verkenning -neuropsychofysiologie- d.d. 08-02-1985 (F. Spaans, neuroloog/Akadeaisch Ziekenhuis Annadal Maastricht; A. Brouwers, J. Graafaans/buro BMGT, TH Eindhoven). 1.

De aanzet tot deze verkenning is gegeven vanuit het wetenscbappelijk genootschap voor de Bioaedische en Gezondheidstechnoloqie. De vraag hierbij was of en hoe de techniscbe wetenschappen een (ondersteunende) rol zouden kunnen spelen op het gebied van de neuropsychofysiologie.

2.

Deze verkenning is gestart met een aantal gesprekken met deskundigen uit relevante disciplines •. b.t. neuropsychofysiologie, met de bedoeling te 'koaen tot zinvolle thema's voor nieuw onderzoek. Dit gesprek vindt plaats op suggestie van Dr. Declerck 9ie wees op de onderzoekaktiviteiten van Spaans, Rijksuniversiteit Limburg, voorzitter van de vereniging voor Klinische Neurofysiologie.

3.

De klinische neurofysiologie vormt in eerste instantie een ondersteuning van de neurologische diagnostiek. In dit kader wordt bij de elektroayografie doorgaans spieraktiviteit geregistreerd via 1 of 2 kanalen. Verder worden zenuwgeleidingssnelheden gemeten. Registraties van spieraktiviteit via aeerdere kanalen ten behoeve van bewegingsanalyses vinden voornaae1ijk toepassing bij revalidatiestudies en worden in ziekenhuis St. Annadal vooralsnog niet verricht.

4.

Voor deze verkenning zijn de volgende onderzoeken van be1ang: - Elektrische aetioqen van vooral lanqzaae qolven bij psychtatr!~ch~ patieaten (proefscbrift Verbey). Slaaponderzoek bij aensen aet psycbische aoeilijkheden. Slaaponderzoek bij aensen aet een veronderstelde bepaalde persoonlijkbeidsstruktuur (op indikatie van psychologen). Op de RLg zijn bewegingsstudies •. b.v. onderaeer de stabiolografie gedaan (Prof. Mol). Deze know-how is aanwe~i9. Probleea van de stabilografie is echter dat de stuyrsignalen voor a11erlei bewegingen niet aeetbaar ~ijn. Deze verdwijnen in de ruis van het aeetsysteea. Interessant is wel1icht oa de stabilQ9rafie in de toekoast uit te breiden aet EEG en MEG aetingen en als verre toekoast PET (positroneaissie-toaografie).

5.

Mogelijke andere zinvolle benaderingen zijn: - het zoeken naar een koppeling tussen bewegingsaoeilijkheden en leerof opvoedingsaoeilijkheden, waarbij het de vraag is of dit aet bijvoorbeeld gangbeeldonderzoek a0geli jk is. - het op basis van resultaten uit slaaponderzoek, sportfysiologie en patbofysiologie trachten teru9 te redeneren naar -noraa1e- fysiologiscbe processen.

20

- auto.atische slaapstadia analyse bij -gezonde- aensen thuis (bijv. voor analyse van de zgn. -A- en -B- typen). 6.

Di1e... 's bij de .ogelijke inzet van technologie. Het is veel eenvoudiger een bewegingsbeeld globaal in een oogopslag vast te leggen dan een systeaatische analyse van het totale bewegingspatroon uit te voeren. Komputeranalyses van EEG-registraties hebben tegenvallende 10 niet teleurstellende resultaten. Daarentegen geven so..ige cerebro-vasculaire accidenten (eVA) weI veel informatie.

7.

Een ondeczoek.ethode. Vanuit verschiIIende disciplines ~ Groepen patienten screenen ~ Data verzaaelen ~ Onderiing vergeIijken en sa.envoegen ~ Modeiontwikkeling. Mogelijke thema's hiervoor zijn: - De fysiologie en pathologie van het bewegen van ouder wordende mensen en dit vergelijken met de bewegingspatronen bij de ziekte van Parkinson (waarvoor nog geen bevredigende diagnostiek en biochelllische. analyse bestaat). - Het vergelijkend meten van tremor en rigiditeit en dit relateren aan spasticiteit (THO-Utrecht heeft spasticiteitsaetingen verricht). Het is misschien .ogelijk om te komen tot een -adapterend dynamisch model- van bewegingspatronen. (vergelijkbaar /let het /lodel van een patient onder anesthesie, zoais dat ontwikkeld worden door aan de THE. door Beneken c.s.). Technologische ondersteuning is hierbij zeer welkom.

8.

Afspraken Dit .eao wordt ter aanvulling en korrektie toegezonden. Spaans zegt toe deel te nemen aan de workshop op dit thema. Zijn bijdrage zal zich beperken tot de neurologie, hoewel enige inbreng vanuit de PAAZ van Annadal ook door he. meegenolllen kan worden. Deze laatsgenoelllde afdeling overweegt Olll te starten met bewegingsstudies.

21

BMGT/jg/al/85.384/b 8 10M E DIS C H E ENG E Z 0 N D H E IDS TEe H N 0 LOG I E Meao n.a.v. de verkenning ·neuropsychofysiologie· d.d. 22-6-1985 (ir. A. Kruger, vakgroep Analyse Fysische Meetaethoden THE, A. Brouwers & J. Graafaans, buro BMGT. 1.

Ieder jaar taken in Nederland ongeveer honderdduizend aensen in een psychose, een toestand die gepaard yaat aet ernstig psychisch lijden. Deaentie, een ziekte bij bejaarden~ neemt de afaetingen van een epideaie aan; de aedische, sociale en econo.ische gevolgen zijn enOl•. Over de oorzaken van diverse hersenziekten zijn de deskundigen het niet eens. Er bestaat bijvooIbeeld een tegenstelling tussen de biol9yische en de sociale psychiatrie. W~l wordt algeaeen aanvaaId dat bij so..ige pati6nten alleen psychofaraaca helpen om het contact met hun oageving te herstellen. De bestaande faraaca hebben echter niet altijd het beoogde effect. Verder vertonen ze vaat ongewenste bijwerkingen. Voor de juiste keuze van een geneesmiddel is een veel scherpere en pIeciese diagnose noodzakelijk. Wanneer een aedicijn b.v. aIleen helpt (aaal dan goed en zonder bijwerkingen)bij b.v. 20\ van de patienten dan is het in de praktijk toch onbluikbaar. Men geeft dan de voorkeur aan andere aedicijnen die bij een groter percentage patienten weIken , .aaI dan dikwijls met ongewenste bijwerkingen. Ook bet wetenschappelijk onderzoek wordt ernstig beleamerd door bet feit dat verschillende onderzoekgroepen in de wereld dikwijls verschillend~ patientenpopulaties onderzoeken, DSM III is weliswaal een grote verbeterinq aaar bij lange na nog niet de definitieve classificatie van patienten zodat de resultaten niet met elkaar vergeleken kunnen worden.

2.

Neurologische en psychische aandoeninqen zijn bepalend voor de kwaliteit van bet leven van grote aantallen mensen. zowel van patienten als van hun naasten. Ver.oedelijk zijn psychiatrische ziekten de oorzaak van levenslange arbeidsongeschiktbeid van veel (oak jonge) mensen. Vaor de behandeling wordt steeds .eer gekeken naar biologische strukturen en biochemische systeaen in de hersenen.

3.

Ingenieurs leveren een steeds belangrijkere bijdrage aan de medische vooruitgang. Hersenonderzoek is in een stroomversnelling geraakt door de ontwikkeling van nieuwe methoden. Positron-emissietomografie, kernspinresonantie en elektra- en magneto-encefalografie maken onderzoek mogelijk zonder ernstige lnqrepen bij de pati~nt. Toepassingen van de recoabinant-DNA-techni~k en van .onaclonale antilichamen zullen een belangrljke rol spelen.

4.

Oa een aantal redenen zijn bepaalde aspecten van' onderzoek van het centraal zenuwstelsel beter op zijn plaats aan een technische hogeschool

(i.s.a. aedische faku1teiten) dan op een .edische faku1teit, ook a1 worden die ondersteund vanuit de exacte fakulteiten aldaar: - ontwikkeling van geavanceerde apparatuur en aeetaethoden; aignaalanalyse - toepassing van .ethoden en denkwijzen uit de elektrotechniek (netwerktheorie, couunicatie theorie, coderen, decoderen, cybernetica, co.puter theorie) - begrippen uit de fysica (coOperatieve verschijnselen, niet-lineaire systeaen) - inforaatica (geheugentheorieln), medische informatica (gegevensopslag, software voor neuroanatomie, relatie struktuur/funktie). 5.

Voor de TH's zijn er noCj andere redenen o. de ontwikkelingen in de neurofysiologie en de neurobiologie op de voet te volgen. Gedacht kan worden aan de ontwikkeling van geavanceerde robots en aan de biochip.

6.

Psychische problematiek is een van de prioriteitsgebieden in de gezondheidszorg a.n. vanweqe de grote impact op de kwaliteit van het leven. Behalve op mortaliteit scoort deze problematiek op aIle andere criteria even hoog of hoger dan bv CARA, hart- en vaatziekten of nieu.wvoraingen (stanqpunt RAWS ·prioriteiten in gezondheidsonderzoek 1983, overCJenoaen Ala ugerin9sstandpunl, kaaerstuk 19027, juni 1(85).

1.

Schizofrenie!n vormen een belangrijke groep binnen het totaal aantal psychiatrische patienten (zie tabel 100 P1, p. 90, patientenregistratie intraaurale gezondheidszorg 1982). Enkele karakteristieke getallen: - per 31-12-1982 opgenoaen 21.429 patienten - hiervan 6.516 aet de 1e diagnose schizofrenie (= 30,4 \) - tliervan is de verblijfsduur van weer 80\ langeI dan 2 jaar - schizofrenie is gelijkmatig verdeeld over aIle leeftijdscategorie!n vanaf 20 jaar en toont weinig verschi1 tussen mannen en vrouwen.

8.

Voor de Nederlandse industrie is het zeer belangrijk am ook vanuit de Technische Hogescho1en een zekere ondersteuninCj te krijgen VOOI de ontwikkeling van medische apparatuur en nieuwe tarmaca. (Philips, OrCjanon etc.)

9.

Oit meao wordt ter aanvulling en korrektie toegezonden. Ir. A. Kruger is bereid tot een aktieve dee1name adn een workshop op dit thema, welke gepland is medio nove.ber 1985.

23 8MGT/ig/al/85.392/b

8 10M E OI S C H E ENG E Z 0 NO H E IDS TEe H N 0 LOG I E M~.o n.a.v. de verkenninq -neuropsyr.hofysioloqie- d.d. 27~6-1985 (Prof. J. Beneken, vakqroep Medische Elektrotechniek THE, A. Brouwers & J. Graafaans bUl'O BMGT) .

1,

Het is belanqrijk oa bi.nnen deze verkenning en de daarbij behorende workshop aan de -medische partij- duidelijk te maken wal de technologie nu en ais8chien morgen kan bijdragen op dit moeilijke qebied van neuropsychofysiologie en de daarbij horende pathologie~n. Ook wat nog niet tot de aoqelijkheden behoort zal duideli.jk gesteld Dloeten worden.

2.

In een onderdeel van het EME-onderzoek tracht men o.m. parameters uit een niet lineair overdrachtsaodel (stimulus = aUditieve prikkel ~ respons ~ evoked potential in het E.E.G.) te korreleren aan de anesthesiediepte. De beweegreden hiervoor is dat men tot op heden de anesthesiediepte slechts op subjektieve ~ijze in een beperkt aantal klassen i ndeel t .

3.

Als aen zich bij een onderzoekopzet wil beperken tot een bepaald ziektebeeld (bijv. schizofrenie~n) dan zijn een aantal kriteria belangrijk voor effektieve samenwerking tussen de verschillende wetenschappelijke disciplines, zoals: - is schizofrenie fysisch-chemisch te identificeren en te lokaliseren. - is er een duidelijke anatomische, fysiologi5Ch~ of psycholoqische identificatie van schizofrenie of van bepaalde vormen van 5chi1.ofrenie zodat aanvullend Ileten (in natuurwetenschappelijke zin) dQelqericht tan qeschieden.

4.

Getallen zoals uit patienten xegistraties naar voren komen moeten met de nodige 5cepsis worden gehanteerd. Uitkomsten als 30\ van de totale patientenpopulatie in psychi~trische inrichtingen (eind 1982) heeft als eerste diagnose schizofrenie en 80\ hiervan heeft een ver.blijftijd yan meer dan twee jaar zeggen op zich nag niets over cost-effectivene55 en costbenefit van hierop gebundelde onderzoekaandacht. Welk psychisch ziekt.ebeeld het lIleest invloed heeft op de kwali.teit van het leven zal ook nog ter diskussie .oeten staan.

5.

Fysiologisch inzicht kan vergroot worden door onderzoekresultaten uit de anesthesiolo9ie en neurologie ui.t te breiden lIet de nieuwe 1I0qelijkheden van positronen ellissie tOllografi.e.

6.

Om de workshop met een voldoend brede basis t.e starten is het zinvol om hi ervoor zowel prof. Bruni-a (KHT) als prof. Lopes da Silva (UVA/THT) ui t te nadigen.

7.

Oit mello wordt tel korrektie en aanvulling toegezonden. Prof. Beneken zal deelnemen aan een workshop op het thema -neuropsychofysioloqie-, die medio november 1985 wordt gepland.

24

Beleidsontwikkelinqen rOndOI het thema ·psYchische problematiek· 1.

Diskussienota ·Stiauleringsprogramma Gezondbeidsonderzoek·, d.d. 4-61985,Ministeries van O&W en we. Paragraaf 3.2.4 Psychische probleaatiek Het aandoeningengebied dat door de RAWB wordt samengevat onder de noe.er 'psychische probleaatiek' is bijzonder olvangrijk. Het oavat onder meer psychosen, neurosen, psychosolatische aandoeningen, verslaving en geesteliike handicaps ten gevolge van aangeboren of erfeliike afwijkingen. Deze aandoeningen hebben langdurige en i~grijpende gevolgen en zijn verantwoordelijk voor een relatief boge ziektelast op vrijwel iedere indicator, (verpleegdagen, ziekeverzuimdagen, WAO/AWW) met uitzondering van sterfte. De Raad is van aening dat de Nederlandse psychiatrie op onderzoekgebied grotendeels verstek laat gaan en beveelt i.h.a. aan het terrein te herstructureren. Hij stelt voor de vraag naar de wenselijkheid van verbetering van de infrastructuur voor interdisciplinair onderzoek te bezien in salenhang met de vraag of het Nederlandse onderzoek zich kan beperken tot het gebruik van de resultaten van elders verricht onderzoek. In het stiluleringsprogramma zal aan het beantwoorden van deze vraag, die overigens ook voor andere terreinen van betekenis kan zijn, een verkennende studie'worden gewijd. De raad doet aanbevelingen voor de deelgebieden psychosen, neurosen en psychosolatische aandoeningen; verslavinq; dementie; aangeboren en ertelijke geestelijke handicaps. Wij zijn van lening dat een geconcentreerde inzet nodi9 is om de onderzoektraditie te versterken zowel langs de medisch-biologische als langs de gedragsgeori~nteerde lijn. Het is ons voornemen, om redenen van de o.vang en de complexiteit van het terrein, in overleg met deskundigen, eventueel uit het buitenland, nader te bezien welke kansrijke ontwikkelingen op deelgebieden kunnen worden ge1dentificeerd en waar aansluiting kan worden verkregen bij internationale ontwikkelingen. Voor het deelgebied psychosen, neurosen en psychosomatische aandoeningen zou dit betrekking kunnen bebben op de aanbeveling van de Raad de kwaliteit van het biologisch-psycbiatrisch onderzoek te verhogen· door de mogelijkheid tot het volgen van opleidingen in bet buitenland te bevorderen en door de interdisciplinaire samenwerking met zowel psycho-farmacologiscbe en neurocheaisch onderzoek als met psychologisch en epidemiologisch onderzoek te versterken. De invloed van psychische stoornissen op het beloop en de therapie van chronische somatische aandoeningen is een mogelijk belangrijk aandachtsgebied. T.a.v. bet onderzoek naar verslaving zal de mogelijkheid worden nagegaan het universitair en niet-universitair onderzoek in verschillende disciplines te bundelen en te versterken. Overigens, en dit geldt ook voor

het deelgebied aangeboren en geestelijke handicaps, wordt hier in het eerste deel van het stimuleringsprogramma aandacht aan besteed. Het onderzoek naar dementie krijgt aandacht in bet kader van de Stuurgroep voorhet onderzoek naar de ouder wordende Jlens (SOOM).Geziencl:e aetdeze aandoening verbonden ziektelast en in aanmerking nemend de deaografische ontwikkelingen zal nader'worden bezien of het universitair en niet-universitair onderzoek naar dementie (waarop ook in de Nota Geestelijke Volksgezondbeid wordt gewezen) en psychischestoornlaseneen extra stimulans verdient .Een Jlogelijke lijn van onderzoek zou in dit geval kunnen zijnbesliskundig, vergelijkend onderzoek naar debaten en lasten van onderscheiden behandelingen, mede gezien in het kader van het streven hospitalis.eIing zoveel Ilogelijk te beperken. 2.

Brief van ainieter O&W en staatssecretaris WVC aan de 2e kamer inzake het regeringsstandpunt over het advies van de Raad van Adviesvoor het Wetenschapsbeleid (RAWB)inzake ·Prioriteiten in het gezondheidsonderzoek"· Pag.10, Psychische probleaatiek. Psychiscbe probleaatiek De regering is het erllee eens dat dit voor de volksgezondheid belangIi jke C,Jebied een krachtige onderzoekinspanning vere.ist. •Bev.ordering van de ,kwaliteit van het leven" is hier bijzonder van toepassing ,er is een

hoge score op ieder van de door de RAWB gehanteerde indicatoren (II.U.V. sterfte). Het betreft hier een ollvangrijk gebied waarbij onder meer onderscheiden worden psychosen,neurosenen psychosoaatischeaandoeningen; dementie; verslaving; en geestelijke handicaps ten gevolge van aangeboren of erfelijke afwijkingen. De regering meent dat in het advies ten onrecbte aan het deelgebied van de psychische problellatiek van kinderen en jeugdigen nauwelijks aandacht is besteed; het adequaat behandelen van kinderen en jeugdigen metpsychische problematiek, alsmede bet voorkomen ervan, heeft iuers een belangrijke preventieve werking van mogelijke latere problematiek bij volwassenen. Met het oog op het grote belang voor de volksgezondheid wordt in het kader van de discussienota over het 'stimuleringsprogralllla aan het onderzoekgebied van 4e psychische problellatiek extra steun toegezegd.

Publikati~

26

CUlt: Intermediair 21e jaargang 33--16 augustus 1985) Laurence Cherry en Rona Cherry

Hedendaags klin isch hersenonderzoek·' J

BEAM-machin_lCT- en" PET-scanners magen leken dan niets zeggen, neurochirurgen en nueleair geneeskundigen beginnen direct enthousiaste verha'en over de fabuleuze precisie waarme& deze qeeomputeriseerde apparaten diagnoses stellen en aetieve .nterventie en behandeling mogelljk maken., Een

IOventarleatie.

Ecn jon,e••,' iecd op ceo wea .... New En.'.nd (VS) Joen de belluurdcr van de auto v66r hem plotaelina op de rem traple. Bij de bolsina die volade sJoell IUj mct zijn hoold cgen de: voorruil•. Omdal het aanvllQJI.l:Jij~ eek dill hij slcchls Iiehtc: vcrwondingen had opgelopen weed hij, JIll hehnndeling op de ':en.h: tlulp Vlln cell nuburig zickenhuis, naar luis ltc!>luurd. Binnen cukelc dugc:n cehler .)cgon hij slemmen Ie horen; cnke•• maanden IlIu:r was hij zijn baan kWijl en was hij. mCI 'l:hizofrenll: a's dillgno~e. opgcnomen in cen IsychialriliCh ziekenhuis. Geen VlIlI de geJruikelijkc anlipsycholiliChe middelen leek Ie helpen. Nil ovcrgeplUlIbl IC zijn nllar ecn' ~ychilllri~h lielumhuil in Boslon wlm' hij crwezen nllar dr. Frank H. Duffy. ecn lIeurol008 vcrbondcn aan de Harvard MediCIII Sc:hoolllnd Chilliren', HOl>pitll. ,lin de achedcl van de man werd cen metalen Islrumenl mel IWintig elcktroden vaslgcmllnkl dill Willi verhonden mel cen kleine cunsole. PIOlscl.ing verschcncn c:r op .cen idcoscheml patronen Vlln helder. blauwe, Ide en arocne linten die cen topograli&cbe kallrl vormc1en, een weerpvc in dwursdoorsnedc van de e'eklriliChe Itclivilciten indc bene:n van cJe milo (zie kllder). Dc beclden ~den cen zeld~mc vorm van epilcJlliie ver· moeden die kan outslaan na cen verwondina "10 hel boofd. Dr. Duffy lichltc dc pliychialer In de mlln in; hij kreeg cen anliconvulsivum . . JoracSChrevell (Tegrelol) cn YOOr het cersl III vier jur werdea de ~lIemm.cn' tot &wijlCD br~hl en kon hij weer lWl het werk.

Laur8ftClt Chltrry is wetenachapllfC)Utnaliat. Rona Cherry is hooldredlACleur van Glamour magazine.

'

..... ',.'

.',

..

H"kale vragen HCl appar~l dial due m,n vlln !:Cn vcrkeerde 4iiaillOK Icddc, een B,Qi" EleClflc41 AqiVity . Muppillg (BEAM) machine, is er slechts een van cell hclc: rc:ekli nie:uwe gecompule:risecrde appch-dcpn:l>lIoic:f liyndruolII cn zeUs of een palic:nt 1IoImuh:erl. Andere apparalen, zoal~ de l'u~;IrOIi emission Tomog,,,phy (PET) scanncr, kunnen nlulwkeuril IUIOICVCII in wellt IIl:raocn¥cdecltc: zich ceq lumor lIun hel onlwiklu:len ili. Sommige vlln die ieavanceerde appalillen worde:n ooli. gebruikt om levens Ie: u:dde:n lijdcns inaewikkelde nc:uro-ehirurgische illgrepen en om reedi llIOg beS'IiIUlde misvllulngen oOltrent Olider worden en in lelhge:llIic Ull de W.ell h: ruimen, Me:l ec:n precisie waar zij lot voor korl nog slechlli vlln konden dromen zijn ansen nu in l>lalll minUlloCule velimde:ringe:n die hel gevolg liln un heni~nlUQlOrcn of multiple scleroloe op Ie Iiport:n cn kunnen lij epilcptiliche hallrdcn aan hel lichl brengcn die to diep ill lll: henellen Iia'leen 41at zij vourhecil 1I111111 Iooondcn worden opgebPQIJr4l, Dc naeuwe h:chnickcn hcbbcn onde:rzoc:ken ook vour hel e:ersl in l>taal gc:sll:ld ingrijpcnde veran4lc:rillgclI in 4ie herliCnllclivileil i1all Ie lone:n uic dUldep op IIl,:hizofremc, h~r~n~anker en de ziekle Villi Alzheimer. wium.luor cr nicuw Uillicbl i' 41ekomen op cen belc:r bellip e:n wlcindc:IiJk CCQ beblmqclw, v.1Q de" r.~IiCllII;btiiC zickCCn, ': . .•. Hehalve vgor dilllllOlliaoerwl wordt de"e lIIe:uwe ..canliinlapparlltuul' ook gebruik. voor aclieve illlerventie en bchalldelin&. IQ verschcidene grole medische celltra, zOlils hel Juhnao Hupkinli HOlipiull in BallimQre (MllryIlIn4l), de Mayo Clinic:: in Rocheliler (Minnoliola), hel Columbill Prelibyterilln Medicid Cente:r (New York, NY) en"'e Univen,iteit van Pillliburgh, kunaen chirurgen nu operalieli ilan hCI huotcJ en de hersc:ncn uitvoc:ren "'II: voorheen vanwege hel'e arole ri..ieo niet kon"'en worden verricht. De machines ~unnen ook worden ingezet om c:rvuor Ie ll)(lell dll'lezondc OIen~n lezond bIiJvc:n, "'uor problc:men 11110 bet Iic::ht te brengc:n vaordill 4lc:zc werkelijk ermitig wor4ien, Zu kiln de unve:rwach'e vernauwina van I:e:n bluedval worde:n aangctoond voordat deze een sluornis in de fUllclie lewe:elbrengt, ZU"'i11 bebandeling mel medicijpell n08 mogelijk is. Maar omlllnk., 4ie: opwinding die er binm:n de me:dische gemc:enliCbap bc:..tilid over de motlehJlr;heden die dell: revolulionaire vernieuwmgen me:l lich bre:ngen. vraagl mell zich at of hel gebruik van dcze nieuwc ilpparaluur niel voorbc:houdcn ZilI blijven aun een ;e.eer kle:ill lIanual ziekenhuilen - of pa.icnlcn. Vour ve:el regc:rinKlItunclionlirislica· zijn de eJlorbilalll ho~ kUlilen - in iQmmige llevllllen tll'lI vier miljocn dollar per apparaal - aanIcu1ing leweeil om ,"I Iitri~IC bc:perkinac:n

'2/ op do -.n~t tel cilen (lie Itader), Sommi"e van de: IDllCbinel, zoaa. de UlAllMlit R,Jonul/CI /,'Utging machine:, worden nOll Itced, beliC~uwd ala; experimenlele: Ilpparaluur CII voor aalllCbllf iii loea;te:mminll no4lig Vian dc' f'ood "",I Drug AdminislrQI;on en vallk ook van bel minii.crie van Volkliaezondhei"" Dc overheid kiln ook druk uiloe:fenen via het Medicare· IYlreem (een loort ziekenfon~s voor uilkerinl'sgcr"hlig4lcn) door Ie weillercn liekcnbuizen een veraoedina Ie: ge:ven voor de JCDliUlkle: liCanli en het he:n :to onmoaelijk te maken de: kOlten van hun uilenl ge:avance:qrde dilignosliliChe: appllrll'uur op de geOle:enliChllp Ie ve:rhalen. 'Onze IiIlmenlevina zal op kone tcrmljn t>e. lili~ingen Dloelen nemcn in cnkelc zeer nelc:lise kweslies bc:tre:ffcnde de kone:n die de vooruilgang van de me4liliCbe werenliChap mel zicb bll:ngt'l zeat dr, Bennen M. S.ei.., hoofu van de neurochirurgische afdelinl van hel Columbia·Presbytcrilin MediclIl Cenler, Milar a~ hel door kiln lIaan njn veel desk UII~igen hee eroY~r een. 41l1t er mel 41e nieuwe liCalloingiru;trumenlen reele hoop is dill wij zuUen worden verlolil van enkele: zeer lragiKhe on ralldsclilchlille lieklcn WIIllFaan miljocncn men~n lijde:n. Dc ollll~i:ven gail II besluill:n hoc wc de,c dlllgcl1 prccicl> willcn gehruikcn.•

Zeor gecSetallleerd Dc: bckenJl>tc van 4le nieuwc liCannillKapparalen iii dc {'ompUla:riZlJd AAiIIl 7'oRlogr"ph, 4le CI\T-~I ofCr-liCanncr (CAT-liCi4n iii cell verouJer41c lerlll, Icg.:nwuordig "preken w~ Villi cr-sclln; red.). Dele lIIi1chine, 41ie in l'Jn voor hel eersl eXJl':rilllcneccl werd I\chruikl in eCIi LOlldt:lls IJckcnhuis 11111 ccn lilcsle III' Ie l>pol'ell In dc hcrsenclI viln el:n ~·ruuw. heert e:nkelc :teer pijnlijke: l.liaglloslisehe procvcu vrijwcl I.Ivcrllodil gcnhlllkl, :tlllllll de 11'1~lfnlo·~nt:clilll,l&rafil,\",...rbij rug. gemersvochl werd algetapt en lu~ht .Il111gll het' ruggcmerg mUl:lil 0plilijgcll nallr dc hc:r~n­ hullen hctgeen vallI. een verlichcun:ndc pijn ~·crllllrlaakle.

In de cirl.c1vurmigc (T-Illachine (~ie kau..:r) lemll ee:n draaibarc rmg Iillligenslrlllcn in hd&.: 1>II\alle:. laagJe:; door hel huot~ Vlln e:en pallcnl, ..Ia; I:ell plllllee:1 die: dr"ilil om de: llln, Dc male: wilarin hc:nicnwecfl>C1 de "trulin!: ilhsu, bccri i&:cn me. de 41i~blbl:itJ Villi hel wec;1'1oCI. De slk:lwert..en\1c compUler "an de rIIi1&.:bine herd,elll ollllliddellijk bCI ver~hil tUlilien a.Ic 100aie straling en 4lc abwrplie: vlln r(lIllgenlilralell in 4le: vcrschillende c.lc:len UQ

"ill

LV

4Ic hcrlicm:n ell gcbruikl ~il verliChil alb billii\;, your bel rcwnlilrue: rCI\ ViAn ceo dwar~~r· ..,c"c Villi '"' -"'rIlCPt:a Qic O4lIC~fWk Icdt;~, lilillcfrd ii" ,_ Niol aUooIl voot dia&n~jsd1c.docl~n. uok up bOllCbifct ¥an de bc:ru.ndclln& b4:¥inl &Je CT cen 11f_ bclu&rijlu:r iQvao.d. " krij,cn. Sen van de meelil liUCQ:IiVOUO vcrIIlcuwinllcn iI; de duor cen Cf-JK:iln aelc«.lc lilereolilcliw:be chirurli", (~ie kudcr), in 11)77 ""lwikll.cld door Or. Arlhur E. Roscnbilum. huofd van de ilrdeling neurora~iologie van hel Jubnli Hup~ins HObpilal. Hcl hoord van 411: Pi&llClIl worol "i";lic:~lelll~ in ceu Iilevill , lilcn:olilCliJK:h .ppiAraill lcrwijl &Je ingebouwde compUler up baliill "an gegevcnli 0llllnmi lie M:hcdcl ell hcrllcncm vlln dc' palient, bcI'a"h wal &Je b4.:SI Ulo~c:IiJ~e lilrillc~ie iii your de operatic. i.)e.tc lecbW4:k kilnlcycrlli redckn, lO1l11 in bel geYill VIlA do aduJilrijC Kcnny Salvcrb4.:rg. , Iloew~! o",,~tik .lli~e:~~ bc:lon ~ jOlllCG op cen aVQM ill lIlCi voril jlllt,f 'l\CJot Ie klagen over mllllClijlLhcki ca booWpija! ~ Tocll zijn vaWer, dr. Lawn:ncc Silvcrbcrg, c:eQ . hUlliarts ill cen builenwijk van Dahilllore. dc jongen onder;wchl, ;UK hlj dill cr in hellebied IIchler dc 0ll:n liluwiul w~. Dc Ol)gllrlli die cJum dr. Silverbc:rll wcrd &ewn,ulteerd' liluun.le de: jOlllen onllliddellijk door nllllr een neuloluol &he l:Qnelu,,"rQc ~I or lil:b een Iiole lumo, in do beriCQea VllP de j~gen beyond. OM 'VuH br_ _ Konay', ~

hem maar dc nc:uruchirurliicbe .f~linl van bel nabijlclcgcn Job", HopkilUl Ho..pitlla. '00 eer..IC: CT'~l&O WlNl ""ntlitMrcP..•• ~ ~cgl dr, Sumio Ucmalllu, de D4:urodW'urg die " de jungen bebandelde. 'Sr ~.I ccn hele grote ~ maS\;i& middcll in zijll herscnen. Wc wialen dial we: olllllidde:l"j~ lIloelilen ingrijpcII.' ToeA KCllny \te volgcn4Je: lavond om zeven uur de opccaliekamc:r werd binncnlerc:den wu IlIj al builen bewusl:ajn. Wecr werd hij mel4t; Cr-li..:allncr oncJerzochl. Mel gebruikmak.ing van de rcccJIi in hel cumpulcrgcbeugc,.. 0Plelililgell bc:el~n co de cobrdinillcn 'ViIO bel buold Vlan ~ jOlllco, berekclldc I¥I .pj)llrll~.

ofUr

~ 'yorllCht.ll~. Iaocken wUI'OIldcr de I:hinallen de ldIedcl Iwlll.lcII binnelu1rillgen ell lIimu!l;llrde dcze or he:1 bt:eldschcnn. 'Hel ili nel CCII gcnc:r4&.le rcpelilic', lcgl dr, Roscn· baulll. 'Or bel .lIlulUcnl dal wc de schecJel upenen b&:bb"n Wil ~I lien redelijll. b4.:eld wal we: gaan duep.· Omdoal de CT-liCan zulke I\auwkeuri&e infor' mlatic leverl WlUi h':l niet n~il grolc delen Vlln ~~QJly'1i w.:.,,:cJel wei tal blllcn om vasl II: IitcUcp hoc de lumor prccicli bCI bc:\;le bCllildc{d 11.01\ wordcn. ielli Vila' vroeg.:r niel Ie vermijdcn zou lijn geweC\;I. Om cJe drull. in cJe: IIl'hccJd Ie vc:rlagcn, laptl: dr. UCmlll\;u grUlc h~lCvcdhecJcn bersc:nvUt:bl Ii( uil hCI voorsle I'l:dcehc vlln de hcr"nell vlln cJe jungell. Dal&rnla boorde hij ccn IW.,cdc, slulvergruul g;,tl in Kenny'li hoold en sch~,ur langlalllll CCII sonde door de glinlitcrencJc, Irijle windillgcll van de beriCnscborl om met zachlc drull. door Ie: drilllcn W de die:perc Ilagcn Ylin de: hcrsc'

no... ltc:pJ"lia wcrd c:r cen CT-5Can v;an ~elm)"1i IIcQooC:P 1lS:lIllt4kl um lc:kc:r Ie weh:n "'al cr llc:c:a ahIok&uf vitale delen - WIlli h~1 lUklM;aJifl&liCCnlrWQ - werden l»c~b"IJ..I" 'Joell dr. Uemlilliu hCI mi"'dclpunl had ben:ikl van de mallilill bij de he:rlliCn....me:n nilm hlJ Cl:ll ~Ieine hoeveelheid donkerbruine vloe:ilihll" al UII dc vervioe:ic:nde lumor. Ecn palholuog ullderlochl hel nlonlliler cn lliprak cClIsomber oordc:c1 uil: dl: mallillia was e:e:n glioom, ec:n \'crraderliJk :.lIUrl "'an"er "'al uilgaar van hel lilCUllCclwl:dsd vall de hehI:IU:lI. De: CI'-llican Iuondl: lc:veQl; ailn dllt he:l II. waadaardige gClwc:1 ill de: llIeeSI lIilalc herllicngl:dl:chen was geillfihrccflJ ell dill hel levellsge:llailrlijk zou 111 11 1)111 Ie pruheren ..Ie tumor Ie vcrwi,l1e:rclI. (Jill lien uur 's i1vonl,h. wali dc ttrsh: fallit van ue optralic: voorbij. Men ging duor mel inll:lIlliil:vt radiothcrapil: ell cnkcle l1i1gtn laler wa» Kenny h:ru~ 01' dc wlIlgcnkam&:r, die te:veilli diemsl de:e~ als upcraliekalllcr vour de Iweede: faltt van dc: upcralic:. Ur. Ue:OllllsU &ebruiklc we:er bCI slertOlacli)Che appilrilal til dt er-)cllI1ner al~ leidrllad bi, hel openen van de 'chtde:1 en om ongo\lcer ec:n kwarr vlln dl: lumor via c:c:n orain lc vcrwiJdefl:ll. Door midue:1 van dtzc: procc"'ur&: I:n de radiolherapic kon "'e om\'011111 \'an dt lumor llih:rk wordclI verklc:ind. 'I :tn hClli&:ntulllor 1111> 11&:,,&: ilo nllluurliJk uiltrlil gc:vaarhjk', zegt "'r. Utmalliu vanachle:r "ijn bureau wililrop c:c:n grole huo van Ktnny cn hcmztllllitaill. 'Mailr dt htl1ientn van kindtICII hcbben ec:n ungclooflijk vermogcn zich Ie: hcrllilcllcn; we mOC:len voorzichlig zijn nll:t hel &klc:n YIIiI ccn uilliprllak lIIi1ar KenllY's PWllliOliC ilo hourvul.' Uchalve in de ncurochirurgie worden CT-appilralen, waarvan er in de Vtrc:nigde Sillten nu .tu'n l.lOO in gcbruik Lijn, legcllwoordig lllik sleCUlli mcer gebrulkl bij plallili)Cbe cn ICl'lHlllilrlll.:litve chirufacie om nie:uwe ge"ichICII II: U1l1werptn. Ail.. de Medi~he Fliculteil van de Unive:l1iilc:il vlln Ptnnsylvania bijvuorbeeld, verzame:lt een Cr-scanne:r gedeIdillc:erdc bc:&:lden Vlln '-'e lliChe"'cl van ecn Jllllic:nl waarna e:cn plaslillich ehirurg de:ze btdde:n onde:r el"'t gtWcnslC: hoek driediIIIcnsionalll kiln reconlilrutrcn. waarbij hij het reliuhalll kiln zien van hel ve:rwijdercn van htlc kltine slukje:1i bOI ut llipierwedsel vlln de lle.tichl)CORlOluc:n.

, Magnet.ache reuzenkr.cht 11Il:e:n vilag verlichll: kc:lder in hct New York lIollipilal,ligl cen jOllge vwuw op een verrijdbart laid die: lallglllam achlerWllllrlS de opeIIlnll Van een giganlische, vierkaJllc, wille macbim: wordt billnengelliChovclI door e:en radiologillich illosillilc:nl. 'U blijtl onlll:veer e:.:n hiltt uur in hCI lIpparaal Iil&llen en u mucl slil bhJven liglll: II , , zegl Tum Callahan ICllen I1c vrouw tn hij Ml:dtbaar cen lang kourd dat vasldt aan cen broQzcn bc:1 die naul he:l al'p"rll.1l tu.pll, •All u ielai nodill hcefl, trek.t u mallr aan hel kuurd', _.t bij.

.

Clill"hllD llIal lerull nallr de coDllolckltmcr waar eeD burd DCI binnen de :lWIfC llaun '-'eur bcwck.cn mUDI II1cutcjli, horIogea cn andcre melalen vuorwerpen achIer te: lalen alvorclIl; l.Iichu:r bij hcl apparaat te kamen: De lIIi1gne'i~he krilchl wililrmee de: mltCbine wer"'l is lO reuilichlig dal melale" objeclen uil de hlinden \'an bc:zoc:kers worden ,clrokkc:n, de co"'es op de magnelia;che I>lripli vao compuu:r\;'i1i1flJcli wordc:n gc:wisl s:n mu,oeli)Che horlogcs dolgedraaid. Er klinkl eeo luid gezoc:m Oil in de kamer als Callilhiln "'e llicunner in werking lllcll, Dinnen enkelt.: minulen wOHlen de hersc:nen van de jonge vrouw zichlbaar op de monitoren in de conuule"'anu:r c:n, voor hel gelrllin'-'e 00&0 i' op dic: bec:Wen cen kleine lacsie Ie zic:n die verilnlwoord«:lij'" is voor haar reilelDlluig IS:~ rugkeu:nde en door medicijnen niel Ie voor- . "'IIIIICII epih:pliloChe ailll\'i1l1clI. lIel upparald dilt dil, vroeger niet aanlllollbare,.It:bc:1 bij de vrouw aan hel lichl brengl heel een MUB'lJ!lic R.·~mlu/l(·~ Imuging I much;/I(~ of MRI (:W: "'ader), Mel gc:bruikmakillg van mallnclil>che vehJcll die v~le "'uilellden maJc:n lOterker :lijn ab dal Vlln 'de aar"'t:, onltrekl de MRl illiormlilie .an de molc:4:ult:n van hs:' mcn"Iii" IichalUft. lk enorme cirll.l:lvonuiJc maa" IIcel kiln \Ie kernen VlAn WlAlC:fIiWfla&QmCll ill hel licha.m ai, lullen duen dr. .iGIl ill ,",e ri4:blulll v.... hs:t Alllpc:li....:bc vel"'. ~.. rluhogulf die op deze frequenlic golflenglc wlluh algesteld loa.., door midd~1 lIan hel lC:l>OlIillllicfC:llomc:en, ~ClC: wild lull~n~c kernclI ~Xlril impulai llcvc:n. Als de: radiogulf wordl uil~c­ )C!la"'eJ"', bcloricnleren de "'ernen lleh (rclaxalle) e:n kuml de c:nc:rgie vrij die door CCII cumpuler in Cen bceld .Wl>Hh om"e.tci. WClc:nschapp~rli maak.len in het ItlboralOrium al mecr dan dertig jalir gcbruik vall Nudear Magnelic lleaionanee (NMR) Ilpparale:n om chcmilichc slo{fc:n h: Ilnal)'lliC:lcn maar de: eersle expc:rimentele: NMR-sclll1 (of MRI) van een me:nai w~rd pas in 1977 ~~. mililkt. In 19H4 kregen lwee Amerikllanlic Iltma's vian de Food und Drug Adm;nislrUrilJlI loc:slc:mmina ecn begin Ie mllken m~l de commerciele ver~oop vlln dele machillcs itall zie:kcnhuizc:n e:n lIr1lliCn, Sindlidie:1l h~bh~1I no!: lirie: firullI's toe:llih:mming gekregen voor levcrlinlies cn QP het ogenblik zijn c:r in de Vcrelligl.l~ Slalen 193 MRl~ltYllilemen in gcbruik. De: reden waluum de: nug jongc: MRI loll pupulair is, is dal dit appiUlillt vce:1 kan Wllarloe de CT-scunner nicl in slaal is. Tumorcn aiUl '-'e balliilli vall dc he:rlliClu:n, die op e:en CT-scan "'our bolwec:f..el worden o\'erscbaduwd, zijn op MRI-bc:el"'c:n duidcliJk zichlbaar. Dij cen liludic: "'ic vorig jaar w~rd i!=fPliak~ yiUl vc:c:nia pllticnlen van hel New York HOtpilal, een viln "'c ecrl>lI~ zieke:nhuilell die ec:n MRI gcbruikle, wer'" aangctoond dill bij dc:rlie:1I 1I1In de proefperwucn hen;c:nIilcsic:s in de aehlc:rlile lliehl:delgroevc "'ui,.Mijk .tldllhaar warc:n QP de MRI-b~.:Idl:n mllar nicllc zien wllrelt up de CT-loCillI. tiij nUllliplc: ~1c:r04iC ziJI) plllqUC:1> - verbarl.le ph:kk&:n die de werkillg "lIll de: zenUWl.:1) vc:nlwcn - up '-'e MRI beler Ie ~n ulln op ~n CT-liQn.

)0 o

..

•

"',

...

-

_r

Omjllnb o.t bel apparlWll op vetc lerreinel' tl,ule vuunktk:Q b&4:.Jt, ~ljg IF' IUlige problem,," verbo.......... hel ac~wik Vlill ;tu'" Iilcrke anal"cel. De MIU anoel in cell IiPC:Ciillll _cde:ehe VillI) hcl Z-iekeobuili ~llIlUl en vulh;l.hg Itf~liChc:rmcJ ~ijn Viln clcklromagnc:lische invlocden van buitenaf, loalli I'M ell '!.7 MC u:ndllppllrIUuur. Hel krllchlige lila_i· lIoche 111 IItlll" I vc:h.l ian pllcc:mak.,:r.. vcrlilorcn c.:11 hel mC:li"a1 in kUII"tmlllige gc:wrichlclI verhillen; vecl palientc" mel 4lergelijlu: hulpll\ilo.ldclen komell nu nog nia.:1 ;1) lIaol1ler!.inl vOQr 4=~ t,1JU-~", liovlSq",en kuo bel iI"parllal,. Ul ,c~o.,emQJl ~Ol de PI Alecn weef:iclverkalking zichtbitllr maken cn dal iii nu juilil Vllllk ~.m bel
PET

..

,

. •' .""11'\11'1'

.

I.allm CT CII MRI fal\l~lil,ch ge41claillec:rdc bcc:lllc:o vao de hcrliCncn zieo, Pw;tro/, J,"II,inwil TOlllulJr"phy (PET. ~ie kltder) leefl lie: her~enen in wertmg weer. hel loonI CCIl heell.l vl&n 4le voorlcJur"nde 'lul'wilitiClina in cJil urgallll. 'c!. cp MRI tun jc vcrgclijten mel lancJkallrtl:n. PET lalll hCl verket.:r op de welen zicn', Zeal dr. ThoIDu N. ChaliC, boofd. vall l.Ie afdeling expcrim~nlcle Alt:m~clikundc vall hellY"t;o",~IIn.u;t14te of Neur~ll;c"' ('ommun;C:lltil'e D"orde" WId Str()/(e in Bethesda, Maryland. Sc:4lerl de inlrpduqie vlln PET lien jaac gelcdco zijn er velc vcr,iei lIevolgd WlUUVan dkc nicuwkomcr nog gClIvlAlIl:ccrdcr iii l.IlIn , ;tljo vourglUlgcr. Pi::l' VI liJkl op ecn vlicgluillmulor, nac& ~n holle kcrn wlAllriu de p..lienl wordl gca4:r.;elld. MlllIf ita pll••" vag Uc pIl1iCUI Ie ~_.njercA me, rQQIJe:PIlrl-

"fie'

~ P':

'

1 ,

."

0

",.

I·. ,

"

,

_

Icn u. bloOt Ie /I)'cUt" Ililn eop Cllrcelll ".Ilchlia mlll"c'i~h veld, acbruikl ~ PET de 51rlllilli 41;" van de palleDI zelf IItkumiUl is. Voordal de ~n wordl gemaalu, word I de paliellt gc'injcch:crd mcl ccn IiOlJrl suiter die rlAdiol64:licf gemerkl iii. zodll' de undcr~ker" 1.11: schcikuodilCcweg die de lilof aJl"at, tunocn voJaco. Oc liwker pal &1101 aau lie ,Itijct bOllgcrigc beflienceUcn wlll&r de pUCOlQ oP~ midddlijk wor&J1 opgcoomcn. ~n IeUlSrijj~ liwl 101 nade:nke:n wordl. Tijdcnl bel mela~ ulime: "eodl de: lilof deehjeli Uil, poliitronc"i di" P1~1 ~'e:klronen bohic:n en gamma"lra-. len producereo. Oe "lralen wort'en verYQh gens opgcvltllgcn viQ ceo gammucall)erlt. . Daoum. wordell aile slukjes informalie door een COlUpul~r liltl1lcngcvo.:gd en venchijol C:':11 bc:c:ld van i':lli dal we nog ll00il eerder ZQ duidclijk bcbbc:ll ~c.:"ieo: de hC:OiCJh:n aa~ bet wCll. Eell doelbcwu.lc baodclloll Kltll ploh lOCling oplichlen in de M:biue:reod b'lIu~e 4:1' he'gele lin&el\ die ia PI;1-KIWi aO "Yhk gebrllitl wordca. A'1i je oQlSpannOG cen ilutje muzic:k IWailerl, lila I de PET door middcl vun kleurcll Z-ien Wt.:'1c ae(jeeh" van je be:rsenen t:&.:i1ctivccrd worden; il'S jc krilisch nllar de: llIu"ic" .gaal 'uilacren ell hel gaaluulI'yseren. worden er wc:er ..oden: de'cn vuo je: h&:riellclI illgeliChakchj eo dill gceta dan een alll..Ier bccld. Alli jc: beliluil om jc hllnd op Ic henell vc:r~hijnl dal be:liluit op de liCIlO in vcrllochilIendc Iclc:uren en in verschillendc hc:n,clIgc.:decUcl\ w~r j~ berliCQCn zi'h kJltllrmakeu uan hel bcVc.l up ~ volaen.

,,0

4

...w

Nu iAJ lu:cfl ~ .icuwc" uuwier VlUl ~ijkcn ni&;U ~ bt:fiCI)CQ iIla.;tic ceQ unuu biologi~ht.: currcLtleft oPlclcverd VOOl' vcrllCbillcnde Illoychi~1u: kwalcQ. Ai&n dc Mc.:dilM.:hc .....culteit VaD de Ncw York Univerliity, ill lillmcnWcr~in& mel het Broo~hi&vcn Nlttiooill Laboratory, hcbbcn onder:wekers met be:hulp Vltll PET kUIUlen i1lintollcn dal bij dlrulliliChc liChilol·rcnie de a"rontale herscn· delcn een opvllllc:nd will glucoliC:verbruik hebben, dit in dui~lijke h:genlitcUing tOI de Qlllniw:he (alie viln het manbich-dcpre~icr syndroom wilubij het alUColiCvcrbruik in hetulfdc hcrliCllgedcche omhoog:;chiel. 'AI ji&ren zijn we op :LOCk nailr dergdijkc correhtlen Vlln pliychiliChe litoornilliCn in Oe herliCncn, en de PET vindl ze nu voor Ollli', ugt dr. Junathan D. Brodie, hoofd van hel onderwc"lih:lIm viln New York Unil/erliil)'.

Alzh........ Mallr mlderluek met PET jilill I/l:el verder 410..1 bCllcrreip l/aQ ~ pa.y~hilltric: allecn. 'Een C'T-liCaD klUl dlin elm lumor Itantonen, lien PET-llCIUl kiln cell • .:bicd VIlli verbool~ c~IQ~b8 K&ivileir to dc hc:rliCOI:D un hel

hell, brenlcn, wltAr nog je.:n wuc:kering i¥ .aanttctoond', lCgt dr. NOrllli&1I D. laFrance: hoold van dc klinick voor nuclc:ain: gCOI:elikUlldc v/,ln hCI Johns Hupkillil H4ltWlal,., 'Odllf, Wililf du f4;hle jU:lic ili, Iileokl de vllIgcndc lumor misschien lie: kup up.' Aan hel Medical Ccnter van New York Univcuit)' onderwd.c:n dr. Brodie en zijn collegil's mel bchulp vall PET cen ch\:miliChe lilul gCllllanuJ putrescine. Aanwczipcid vlln dele slot zou c~n i1II.llwijzing kunncn zijn voor CCII in unlwikkeling zijnde herliCnlumor. Dr. Hrodie hooPI door middel van dilullderwek '"de mcnsen die anders door cell berliCntu1II0r ter dood veroordeeld zouden zijn', lc hdpen door een vroeglijdil&e diagno~tiliC:rins en nauwkcurige conirole op de bcbiUld~· 'hllgsr~liullatcn.liij pllticnlcn die al bebitndeld wordc:n voor ceq bClitlUUlde hCflicnlulIlor 'J.;unncq mel deu sto! misschicn proeven worden gedaan om vasl Ic stellen wclk wort bchalldeling er 1II~1 wordell gevoilld ell Wlllt,r :oil.: hel bClih: op gcrichl kilq zijn. Poor PET hebben we ook itl cllkele aanwijlinlen gekrelcn OlOuent dc :tickle van Alzheimcr. cen kww dic er ~"• ..., ~ Il&aat

1II0C:lIIJi Jc wukr"'*:idea Ie zijn van lU)~n: kwllk". 'We bcbbcn jucdeboop dill we m.:t de: PET un AaUwhurlfc di16'QI)IiC 1\&1lclI lI.unllco 'Iellen', zel' dr. Cha~, die ",nll:n IIIcl ~IJn onde:rzuek~e:llm heeft Ollldc~& dal eCIl &cdecllC vlIn de. bcrllenen ·vlln een AI:thc:illu:rpatic:nt, de lemporoparictalc: curIel, ccn opvllilendlaaa IItM:OiCyerbruik Ie Jico ~c.:lt. A.n de New York Uaivcrliilybccftma:n IIICI behulp ViUI PET-liCiUll bij viervijfck van c.Ic: proc:lpenollCA Kc:IlfQl de dillpolO heil1ler kUllnen IilcUen; wanncer 00"· nog ;nlormillie v.... de CT'lM:llnner wordl ge:luuakl, ItliJ&t de: be:lruuwbllarheid 10' bijllll hundenl pUlCCnl. HC:llijkt er nu "11K up· da' hC:1 anogelijk :Lal zljn via de bUx:hemiliChe wCien cJc;u: lic:klc aan Ie lonen lanK vourdal dcte zic:h verraadl io gc:draglivcraIKh:rin,cn. 'PET 1001l1llan dllt in bepitaliJe geb~edell van cJc hcnel\cn het RlclaboliliRle Rlct 25 prucern ia; verllaagd', &CII dr. CIlIIIC:. 'De degcncrlltie ia; kennelijk III e:en lijd aun de pnl. Hel belallgrijblc: i, dal er vroc:gti~ig, wllnneer be, IllIg l.an, WUuJ( ingcafCp4:n mcl bc:hulp viln lIIo:dicilnc:o.' Hoc:wc:1 ikrJI,Clijkc: nlcldicijncn 1I0g niet yoor· handen :tijn dr. Chllli&:: 'Nu we: door PET c:en I.luidc:lijk beeld krijr,cn Yiln de bC:l'lM:ngc:~· blec.lc:n die: door zie:klcn aI, l\WII:imer wordcn lI11nge:tlhil, i. het on" YlIlite: ovcrtuiging ....&1 Wc ill blaal :tullcll tiJII lIlc.:dicIJlu:n Ie ulllwj""elcn di~ de:le: P.f~)cc:OW:1I bt:invIQl:-

A"-

u"

&leu.'

..

.

LiC:II vall ~e bc:l:ln"'lik~lC: lilaplM:n in dit UIl~fI.Ul:k VUllil plallb in 19K3 toe:n dr. Benry N. Wagner' jr., boold YllII ~c ahlcJlinl nuclcaire geneelikullde \Ian hel Johnli Hup"Ul~ Iflilopital, allo ec:rlilc.: c.:en PET-liCan Iiel mllken vall "'Ijn herlientn om eell in~ichl Ie ~unllcn krijJlen VIII' .,Je ne:uronulc: rCC4:plor':ll dic gevoelig :tijn voor dopillnille:, een vall ~c; bclallgrijkslc lIeurVlranlOmiucrli die: bood-· !>l.:happcn van de: en.: ~enuwec.:1 nallr de unde:re: LlUlolrlcvcn. Abllurmale dopamilll:lge "clivitell IiJkt vc:rbilnd Ie: bol&dc:n mel zieklc:n ~. IiChiiulrc:I\ie, uc"le van l'lU'kina;oll, Ii)'ndroom vlln Duwn en churea VllP Huntington. TlIl iclle:r!> vc:rba~in" wali op de PET.bt:elde:1I 1IlI1I1Ir. Wll~n IlcrliCllcn ceo on&clijkmlll;gCl\lerikling yan dopaminercceplorcn Ie: zien, Wilt volgc.:nli dr. Wagner weI cc:n~ de yorklunng l.on ziJIl vuor ec.:n reed:. lang beliUal4llde, Ii,hle lrc:mur io zijll recblerband We: bcra bad bc:Jc.:t cbirufg te wor~en. Sinds die: lijd hc:bbc:n onde:rzocbteiUlli van d~ Wa~hillglOn Upivef5ily in Sl. Loui' en yan eCIl ondcrwc:k.inlililUUl in OCllaY in Frunlcrijk, mc:t PET-lClaIlli cen beeld kunnen gevcn valf u..:uroreceplorcn - de 'lilocen' up hCOiCncc:llcn dil: illlecn duor de jllillile 'lil\=ulel' a.: ope nen :tijll - die: c:ell rul lopelcn bij bet leheullCn ca bij anilillcyoclc:na.

In vivo Infor....U. III Qlci 191'4 Wll~ lIr. Wilgm:r weer ce:rlotl; pr~f VOUI "IJII ICillll £lilt n" IIll:t PET ce:n bceld wilde: lrijlcn YlUI upiaatr¢CI:ptoren - $lfUClun:n viln de hcrliCnceUe:n die belrokke:p liiken Ie: ziin bii de trllnlimi~ic Vitn pijnliliUen~ lIIi~R - on _ die we," dQar ~t IicblUlm zeit \llQl'dc. aeproduccerd. Dour QIIIIUpuJ16UC wu de rcccpwrcD b4MJpt lie,

tcalll ¥all bel Job'" tlopkUu 16itclOlkhjt. ill loIUt Ie lijD de PUD wur kan", vuk mec: ICPIlUd gllll' CD andere IiOOr'cn cllroniliChc: pijll, Ie: bJu~k4:rcn. j)ET-elpab geloven 00" dat lij in lililill zuJle:n zijn moet behulp Viin de: .ciinli 'e: voorspc:llcn hoe ieml4nd ZlII reagere:n op bc:paaldo: Pl~dicijne:n, zoilbi bijvoorbecld de: krachllge: neuroleplica di.: de OIeC:lotc: schizotrenc:n nloelen innemen om hun ~Ylllplomen ondcf conuolc Ie: bouden en die: bij bijllil cell zc!tdc: VillI beu Ic:i'-I 101 eco Pilrk.inliOll-lICbligc: 101:iii and: lanhe)'e d ylokioeliie:. 'Duor de neuroH:ee:pture:n te: onderwekell lullen wij m~liChiell in :;lital tijn Ie: voor.pel· len welke ~ering ic:mand precieli Yiln dergelijt.c.: nU:diciinell kiln vc.:rdra';':11 wlldc.:r dic kwaal Ie U(llwikkelen', zegt dr. W~ner. VU'tuhaar iii \leI Pli~hicn niet me:~r Zl)'n moeilijke Iitap IIl1ar liOOrtgc:lijkc voonpellingen vour lIIldc:rc Rlcdicijnco die op lk herlie1I~1l werke:n, waaronder 00" lliailppillen c:n trallquillile:l1i. lruni~\':b JlcltQClI cchtc:r wordl b&:l uitzlIlnigc: enlhuulii~mc van de: PET-omkr.wc:lu:rIi o\lcr d~~ uilllip~ni nicl overal ged.:eld 1I00r d~ klinici, die weI wiUen tuc:gc:wn dill de: onderlocbmllllclijkb.:dell enorm zijn, milar loeh mct angeduld zilleR Ie wachlcn op c.:e:n uilbreiding Villi 1,14: tOC:PlIlo"'UiloIllUlLclijlilllall:lI. Oc AUleri'lAlln~.:(cderal..: oY..:rheid, dlc yia de: Natioua! llUititutes of Heilhh 27 miljocn dllllar he:e:h gelflvelitecrd in PET, incluliicl' lie financi.:rillg van de vijhien PET-ecllhedC:1I lIie nu ill de V&lrooiJdc Slllten in gc:bruik lljn, hceh baar'finallciele: lileun lot cen hllndjevol elllllra teru!l&&lbracbl.• He' ~ n.:1 alii krilic.:" le"ere:n op de .:cnle: ,,1i':ll:nde machine omdill hij millU' cell pilar homlerd meier hccl'! ge:vloge:n', loCgl dr. lIlFrance:. In lIndere: landelllij~l men lith millde:r lorgclI Ie: IIIl1ke:n over hCl uilblijve:n vlln ec:n grool lIamal klinische 100:pa~inlle:n voor de PET. In· Japau, ahijll III e~1I \loorloper op ll:4,;hnolug~h gebied, zijn tu:ht PUT-liClUInerli ill werking en dlllikundigen denkcD dat d.: nu:este DlwiliChe (al;ulle:ilen dllar er binoenkort een zuUe:n "riJlen. Een onderzoekrotcam alln de Unive:fliileil van Cillitornie in J,.o6 Angelcli, ge:~ruikl PET om e:pile:plie-plilicnle:n die moelen word..:n IIcopen:c:r", lc Qnderzocken. Hoe diep de hallnl van de: c:pile:plische: lIanval uok in ck hc:r!>enc:n :til, PET kllJ\ hem vinde:n en &cclt dallrmcc vitak voldoende in(ormalie aan de charurlle:n 011I w'n klein, niet gocd funclione:rcnd litukjc.: he:r~nC:II wc:g Ie ~unne:n halc:n. PET -ulldcrzocken :tijn crv..,. over'u;,d dal de: /Ulaclune:tijn nUl 1aI bhjYcn be:wijl.Cn. Dc: IOC:"'~/i ~uU4;g tlUilt lltlrU , " r'wk" - ,.egl dr. Lal'nancc: Vlln bel JohN Hopkti~, 'wanl ikze machine: gedl ielli dal gec:n Vl4.. de anJcr~ ~C*,\lllll,-..ppafah;n on~ ~im lJicl.lclI. in vil'o iaiforlUalie uvor _ DI.:...,., ~_nlairc hiochcmilil:he pfoa.:~ell vlln de: bcr~uen.'

FaQlltj..

,

'J.

MPf "'" ,.~ ~ ...... !#lln eeQ ~ntinu wcrL:ndc ,1Io.._ftc fllDri~k;,uj vonm:n 0011., &:I:n iuorl ~c:

lInderzockcr, "litep grote 1I111ludJc:o hl:ll: jonge kindelep OI1ldlll lij wcte:n ~.I, ~t.li.lI~h, i~• • . WW\ ·Ua.~tOQl'IliIlCIl Julien , uOlwi~~elj:n, WIIIIIlIScr ecnmalll aan de hunll van de neuroltlgischc correlalen op de HEAM is va"I~e:~te:Jd ~at c"n kind hl:l risico IUlIp' ill !,Ic lLu:kom~t \.Iysl~lIje te orllwikLelC:lI, hOjJell de o,,\.Il:rzoC:~l:rs hcm lU 1iI1cl Illogelijk II: k.llnllcn aiUll1lcldc/l Yoor .pc:ciale aunlludll ell schming om Ie ;YOQrliDnlc:n dill zo'n kind up liChoul mis.lukl. Be. Il:alll uil HarvurrJ heefl 0010 tllln aUIII"t ~ociop,nhiliChc: ..dok:ltC&:nlen Qrtdcflochl llie in hCI verlcdc:n Iicbilnll:lijk gewc:ld lellen ilndereo hittJd~J1leplc:e&d. Hocwcl hUll CT· 1i(,;11"", t:¥enlllll de: rcsullalcn lip dc lolunuilillli neurologir>ehc t~lli, norma..1Waren, on'dc:I"c de UEAM karaktcrislieke abllufmalilt'ill:n in de fmnlule lob. 'Het leidl gt:en .1o\IIjl-:1 dill vt:c1 vllfmt:9 van sociopalhilich gedrag ecn orgallI~che ~)or"i1jtk hc!lllcn',lcg. dr.OuHy. 'Oc~e men".:o kunnen dus, ;dll wij dllf wuden willcn. van It; von.:o ,""or4&:n ge'ldclllitM:eerd cn gcvulg.!.' ' 11e ond.:rl,Qc!u:n di&: llch llIt:l dl:le Illalcric bezighuuden ICcven onmidde:llij~ loe: dal' hurt wcr~ Jeer "~h:IiG~ C:lhilliChe Vp,&c:1I opwc:rpl. Dr. Ju~n Vii'" Or; Univcrliileil van New Yl)f~ hijvuorbt:el,,- voou.ici de llIogclijkheid dOli, 'kindcrclI in hun k:hoolloll)pbilUII up cell l.ijspoor worden ICZe:I, onllJ.., hun brc:in nit:f alln hel juis.e profiel voldoCI of dilt ouderl' llIc:n:;t:rt hUll bililll kwijfrakell omdill is UilngelOond dal hun ~crscnC:II, nijuwc:lijkli rtll:"~­ baur, achlcr"it g.... o.' lJl

klci,,~c:h:ilrilClu:'~neratorwillari"

c:1c:kariliChc UnpWlCn, ,van' eel

""Ill

~I

ovenpri"gen, '" ' , I)oor middel vun een nieuwc Ic:chnick, hel '~vokt:d PI),~,~t;Q/' (zil: ~jidcr), waarbij dc:ote: voorliJurcnde &:h:klriliclu: ilclivilCil w014h IlcmCI~n, "unllOD otuJerwekc:Ol nu herKnlluU·, ' pafronen' interprulClrc:n up CI,:II ",anier die vllorhcen niet mogelijk was. Een elekfro-clIcdal0l;raar (F.EG) huudr nauwkeurig bij hoc .Ie hCr~Cl\ell rcagercn up hll(lullOcn ab gelui· Llell 01 Iichllhhcn. Oaarna WOlllt de slimululi IIcnlulh:n millen altnlleboden en. cen compuIcr kan LllIn, dour hCI bcr&:kcllclI VIlli gcmiLlIiddel), uil ~ brij VIU) gduid die de voorlouI &:n~e elcklri~~"c ~Iivilcit Villl ~c herliclIcn IIcgc II: IIJI , dic re"punsen ondt:fichcidcll di&: vc:roor~aukl worden door dc aangc:bodcn slimulu!j. . . ' On~crl.ot:lerli ilun dt:' Unjyerliileit' Villi <. 'iIlilurnii: ill San Diegu kUllnl:1l valih,lellcll of Icmillld verblWiU reitgeert, :tell's als hij :tijn Ilc~c'Usulldrukki'lg Wc:~t ts: bchec:r~ll, dour nilur ~ijn hcncngolven tc kijkcn~ LOllischt :tlllllen vCfllor:tilkell normule hc:rlicllgulvs:n maur cen non.cn~in alli 'Hlj bclillltlfo:ruc: Il\~t wamic brOQd met IIUk~II' geell een ltllden: AloU Ie lien. Olld.:rwclcn ~ondc:n 1I0k zien pf iemand werkelij~ opIcl at IIllccn mau doet tlbo1, t tel 1I11rdi~l:l i. 0011. 41111 dezc uicuwe nuachioci . cnkclc uudc fllbeltjcli over lillillCnvcriChiUell ill illlcU.gcntao on o'Moilf .worden uil de weg hcbbe:n ,cruimd. Z.j hebbc:n bijvuo(becld i1anic:toolld dltl de hersenat.:tivilcit(ecn bcltlllllrijke aanwijlillg voor de intelligcn.ic:) hlj allc KC100IItJc kimJ~ren hdzcl(~c i. fllJ" &:cilchl dc eIAil.ctu: gruc:pering waarlql: zij bchulI.:n. Pc it:gcvclI" zijn il{k.omli~ig \lqll undcrlllckcrs in gcbiedcn VlIrii:rcml VlIf.l. NoonJ-l.i.uropll tOI b~ CarllIbilliCllge!*Q. En hocwc:1 vecl onder.cocken; 1It11gc: tijd heb. hell aangenomcn dat senili.eil ec:n venneld Ilorllliial \ll:rouderinglipr~es is, hech dr. l)uHy's h:alll op Harvijrd bc:wijull verzamcld lhe ill cen heel andere richting wij:tcn: 'Wij hebhcn geYonden dllt de clek.rilliClle activitcit in de hersc:m:1I bij cen normaal vc:rolUkrin~. prot.:cs heel ilnders vcrluupt dan hij AUhei- I Illcr, wa' bc:.ckelll dil', ills je medlsch gezien Il&:.wud blljfl, de hCfliC/la~livileit en hl:l velsiandchjk I'ullcliunc:rcn gcwoon doorKitall.' Uailrclllegc:n kiln de UEAM .. lUI hel bl:~jfl vun de levell~luop pij :'''liielill,,"lllIlwij~jIlKe/l Lliilgnos.iscren dil: vour de oudc:rs vllai llIuundelilang unupgc:merk. blijven. 'Er worden ved mcer kindere" mel klc;inc hcr~J1­ bc~chadigingC:ll gcburc:!, dan men DU IIUIl vaslsh:J)cn, gewuon ollidal de kliniliChc: olldell""kl:lI nit' ve:rfijmJ gcnocg ziJn om :te Ic onlde kke:n', zcgl dr. Duffy. Tr:i1ll1s in Ilarvard en aan de Universi.e:it van NcwVork hebben bijvoorbcc:ld ontdckt dut dylill.:xie ecn ' duidehjke fYliiQlogischc 'veranke:ring' in de henenen ht::c:f1 - niet aileen in lM:1 wgc:heten Iilillgcbied IlIliar ook in andere ae:biedeQ, HC:1 \ellO) in HUYard probccrl poICntiele d)'lilelie illlll het Ijcbt Ie brc:ngcn voordat "'C:¥I:~~D kllll!cren, .~ 1:,:-1I,le . .T.r"" .. ttl .."fiilll:.l\.~c ~l.;", P

CMI.'

'u,

Copyrighl: The New YU1. 1imq, l!ll"S VeflidinJ: Kick Spr""CfI ~~

toe

I

,i

•

~. i '. Wi "

j4

"

a;JQtMd'~

IndruK weIlken

~,_.. a-mikklil;k ;.'"

·r..,.....· ~

zieKlen nu b1jna'un hun onlraleling toe ztjn. oat i8.ni0l zoo Een z.". taNghou-o dendheid 1ijk1 op zijn pull. Dit kader beperkt zich tot het hersenoq- , . derzQ8k en me.. ill hel bijZonder 10& h8t ': lUiniOChe 8&P8d daalvan. Oe meeate In • n.tl artikel genoemde apparaten lijn VODt QlagnoaUtdl onderzoek. MIl onmi8bal8· ,tap oaar eon adequate Iherapie. Voor Nededand geldt dat geavanceerde appau"auur aileen mel overheidlitoe.temming IMQ WQrdan ~; hal vall onder de zageheten Artikell&'VQQl'-:'. zieningen. Attilwtl 18 van WI Wei Zieken.. huiavoonienlngen (WVZ) gut (NtlI bij-, zondere voomenlngen en verrichtlngen die nielln aile ziekenhulzen voorhanden hQ8ven II ~ijn: ~en is Voor aetectieve verapreldlng op baIiI van net Inwanertal par regio, , 0$ wei belr_ niet atleen de hoge aanlChatkollten, maar teYena de ultgav." voar exploilalie en voar de gespeciaUHerde kennis die noodzakelilk is VOOt de juili. omglf'Q met dele apparaten. Op de IIj.l VIU1 vooaleningen ail.- MIl direcl verband hebben mel het onderhavige onderwerp vinden we: SIr81lngslherapie. neurochirurgie, nucleaire geneeskunde. CTscanning, NMR en NMRI, PET en andere. D. aanecha""*-1 VOOt Nn CT-lICIIVler, NMRI-appatut en PET lopen op van . .. tndeIhaIf miI;aIn, voor ..... ~\.o - modell, IQII\dm J.tMnMIf miljoen gulden. De noodzakelifke bouwIq,tndlge aanpaaaingen variiren van een ton tot ,anderhal' mil\08l1. De kOSlen die doorber&kana worden un de patient voar polikli-: nilCll onderZo8k ("*NiIa!1a een ~.Wl-.\ huisopname niet noodlake&iik, een groot voordeel van de modttrne ~lUI­ teehnleken) bedragen voar'"" uhraTJ' 'sound (echQgra'il) vijftiggulden. vooreen EEG zNlig gUlden, voar &en CT-scan . driehonderd gUlden. Voar NMRI en PET is ' de prijI nag nlet ~kend; schattingen wijzen In de Ilchling van vljlhonderd lOt , dulzend gUlden. Deze wieven ziln Jande. i1jk galiik, maar zijn exclusiet de honQrarit van de betrokken ~aJiat.

811'"

I

Computer Tomogr.fle ." Computer Tomogra'ie (Cn Ia een techruek vtaafbij hel waar te nemen beeId niet langer anaJoog wordt weergegeven, zoaJa bij &eO rOntgenlolO, maar cligilaal via laBgsgewijze deteclie (1011\06 betokent 'het atg....8dene·ln het GrilkJ). Mel d, conventionele r6ntgenmethode ken men . de hersenkamer. 01 bloedvaten lalen zlen. maar Nel hec hersenweef&el en de evenluale veranderingen ten gevolge van een aandoenmg. Daarvoar zljn de at)aorpllevwllChiUan van de rOntgenalr8len t. genng om ~ ae wordlin gp de tllm.

-,'''It'' .... ''l{;.: ....... ".

·Pit _

wet ~ dQOr de ...... ~ ...... v........ 1OnIQen~ndel ~en die om de palienl , heen cwau·en Iaagje voor IaaQie opnamen maalU. l)t computer lei de vllkr. gen ioforIDlitMt over de lelaNve ab&orpliedichthedeR vanuit allerlei rlchtingen om

e..

In ge&allen. en die veIVoigena weer in 88n . beeld., De N:hed8linhoud komt dan zeer ; Q8detaill88rd ae voor8Chijn waarmee een preci8zera' diagnosliek Ia ber~kt. Teneinoe de dia9~liek nag verdef Ie verfijoen WOldt vaak biJ het maken van CT-scans rOntgenconlraalVloeislO' toegediend, een niet-rodioactievI v!oeialo' ditt mHatal jodium (0' een ander elemenl mel Mn hQog a&oomg8tal) bevat, del de lanlgef'lSlraiing 1MI' goad abaorburt. Waooler er Zich bijvoorbeeld ruimle innemenc\e processen in de schedel voardottn. dC'40 vorraden,die zlch doordal 2e ,een kar~tieke bIoedvatenverdeling hebben of de aanwllige valen vardlongenhebben. Hel grole voordeel van· CT Ie voor de patient (afge.den dan van de nauwkeurlger diagnoaliek) daI hel ondalZoek mindar belaal8nd Is en minder risico met zlch brengt dan de uilBrsl pijnlilke pneuma-enca'alogra'ie van vroeger. Bovendien ken hel ondelZoek poliklinisch gebeuren, milS . de lOeSland van de patient det toeIaat. Jaarll,jka WOfden er In one land 160 000 CT-scana 9ernaatd, verdeeld over 35 lOt 40 8pp8raten. In de planning 101 1890 Is niet In een' uitbreidlng van un... voonlWl. V.,OUderde modeflen IllOg4tf'I wei worden vernieuWd.

v.

'*

Slereolactisdl opereren ia een methode . die 81 Ianger beataat. Een richtapparaat wordt bovenop de schedel geplaalll waarmee veNolgeOi de lokaliaalie (de rulmlelijke COOrdinalen) ltan worden bepaald van de strucluren die men wll behandelen. Diep in de heraenen gelegen gebieden konden 101 dan toe aileen worden bereikl met veel Schade aan de erboven galegen delen. Slereolaclische apparalen lorgen er lhans voor dat die plaatsen veel gerichler en zonder 81 Ie veel deslructie benaderd kunnen worden; de neurochirurg kan volslaan 11181 hel boren van een klein gaalje, waarbll het soms lells magelijk I, van lotale narcose at te zien.

HMR, HURl, Kern8plntomografle, MRI De NMA (Nuclear Magnetic RNooanca) deed rond 1946 ziln Inlr8de en WOldt sindsdien veel gebruikt In de chemie voor de bep8ling van molecuulstructuren en hun inleraeties. Uilbreiding naar het tarrein van de Q8(l88&kundft (klirn8Che NMRspectr08COpie ~ lIivo) verkeert nag voar-

•

namelijk In Hn experimentee6 laadium. OIt

behelat

(Palho)~lioIogiach ondeIzoeI{

un .,.,.... en organen .. dan niel van proeldieren. De mediache NMR-beelOvorming daIMIt van halverwege de jaren MV....tlg en de HURl (NMR I~) II de experi~ .... WOOf ..... belafV'ijk' deel lIOOIbij. zeker waar het onderzoek betreft un het centrale zenuwotelset, de , , wervelkolom en 8811 ~ van het ~ bakken. Het ill een bij uitatek non-Invaaieve m.thode, gebaH8rd op de magnetlache e1genac;happen van (lIOOm)kemen. VHI kernen bevBlt8n 8811 on8Yen aantal pro&g.. nen enlo' neutronen met een lading en een spin (880 draaimomenl). De kernen gedragen zlch ala magneetj88 iA .en magneetv8ld. ' Op hel unlaggen van een extern magneetveld reageren de protonen door zich Ie richten near dit veld. Voegen we vervolgens 880 atoorpuls van 8811 bepaalde 'requentie (radiogolf). toe dan verlaten de kern8n met dieZel'de 'requentie (de r . , aonantielrequentie) hun 8Yenwichtatoeliland. Heffen we die stoorpula weer op dan vallen de kernen terug naar de beginlliluatie onder uitzending van 8811 zwak en lallgZaam uitdovend algnaal. ZOII' bekena besla8t het menaelijk Iichaam VOOf een groot gedeelte uit water en deftlalve uII vHl prOlonen, zodat hel mogelijk I. die zWakke Slgneten op Ie v&noen. Ie ver&tarken en via een computer Ie registraren. De IIId nodig voor de h.ratelperlode (relaxalIelijd), is a't\ankelJjk yen de wljle waarop een atoomkern is gebonden. De omvang en al8rkte van de .. gebrulMn magneten ~ h.. ~..,.- ,. VOOf

de NMA-.....auur Q8IChIkt Ia. De

~ van de 1JIIQOMl. de diameier ven open!nQ, II ven beIang wanneer h8I om preparaten, proefdieren of menaan gaat. Men dHlt de systemen gewoonlilk ala voigt in: 'whole-body' of 'large bore' (grote opening); 'medium b0re' voor bepaaIde deIen van proefpeniOnen of kleine ptoefdieren; 'amall bore' voor analytlach chemlach ,truetuuronderzoek. In deze volgorde neemt ook de sterkte van het Ie gebruiken magneetveld (uitgedrukt in TeaIa) toe van 0.6 tot 40 T. Ter vergelijking: het aardmagnetiadl veld heett een sterkte van 5 x·10-6T. Moment'" telt Nederland twee 'wholebody'-apparaten: in Leiden en bij de Vrije Universitelt in Arnatardam. Leveranciers zijn Philip' reapectlevelijk Tedlnicare, een dochter van Johnson & Johnson. Phllipr; stell bovendien nag in B88t NMRIlaclliteiten ter beschikking aan vijf ziekenhuilen: de oc;adomische zlelwnhuilen van Utrecht en Groningen, de Daniil de Ho8dkIiniek in RoU8rdam, het RadbOUdzlekenhuia in Nijrnegen en St. Annadal in Maa8lrfctll. In 8811 enigazlna aangepa&18 'abrieksomg8lling worden de patlenten onder begel8idillg yen hun behandelende apeclaliaWn 0IlCWZ0cht. Zo karl Philips praktilk8fVlring opcIoen om de appaIaWul V8fdel' .. vwbeleren.

cae

en Utrec:h;t zijn nag twee NMRI'. op konlIt. De llIUtaaaerelaria van WVC heett ala VQOfWaarde o-t*d dill .... Vfa ee~ interuniveraitaire werkgroep regelfnaljg etN:' voortgangarapport wordt lAltgebrach&op Oa&ia waarvan mediQ 1&87 88ft NIdlW ~ VOQF rneer dan vi8f NMRl's kan valgen. Hat samenwerkingsverband is inmiddeta tal stand gekomttn en dil 'LamJttlllk Over1eg NMA' vooniet Ill.. aIle8l'l 10 samenwerking, maar ook in een taakverdeling. . Nu reeds i& duidtlliJk Oat NMA in ongeveer veertig proeenl van degevallen ee"superieure onderzoekmethode ia. Dit geld! voora! voor wee'NI8lruduren. alhoewel oIiderzoek un de buikorganen voor een ga.we dlagnostiek een te lange seantljd vraagt. Het leil dat de patient tildena het maken van de scan vOititrekt alii mOet bliJVen liggen om &en optimale a'beelding Ie verkrlJgen - een kwartier en soma zeI's langer - stelt hoge sisen aan de medewerking van de patient. Hel grate voordeel van deze techni. is weer het non-invasieve karakter ervan en de' NMA-afbeetding ia in veel gevallen n~wkeuriger. De melhod~. ia Ie bfr schouwen ala cornplemenlair aan de an-· . dt:tte lechnologiuen. Zeker In de neurolo- . gie is NMRI vee1belovend en oak voor het volgan van een tumortherapie zijn de verwachllngen hooggespannen. Wat de gezondheldlifialco'. bll het gabrulk van NMR belreft, beween men dat die er niet zlln. Onderscheid lusaen hel gevaar voor een Individuele patient en het personeel moat bij dergelijke apparaten allljd i~ ~ w worden genomen. Er II andInoek gaanQI op aria ~. ter"Mnen WiWOO nadeliQe biivarachlfnsale(l Ie verwlCh&an zouc:NIn IIuAr1IIQ zjjn: de ,..,.18 ven bet IIaWIoche magnaet, . v8ld; de wiuelende magneetvelden (we,. . dientvelden) en ten stotte de 8lektrPRllQnelische korte-gol'8lraling. Momenteel li,n er geen aanwijzingan ta verwachten uit deze drie gebieden die de toepassing van NMRI in de 9enee&lwnde zullen belemmeren. Wei dlent vermederl te worden dat menaen mel een pacemaker een aandoeniflg van epijepti- ~ sctle aard dan wei met een gei'mplan...,... metalen hulpsluk (pin Of klep) In de direcl8 ' nabijheid van de NMR-apparatuur komerI. Patienlen die afhankelijk zijn van zogehelen lite-support systemen die on~ . zouden raken door sterke magneetveIQao ku~nen (nag) geen NMR-onderzoek ()I)... dergaan. Oak voor mensen dieaan cIaustrolobie lijden is NMR niet erg g8iGhikl, , maar dee geldt voor CT-scanners even. . . eeos. In Groningen

0' nwc

PET (Positron Emlee.e

lamosr."_) PET is een tedmische verwOlVenheid diIt in'ormatie van 88n geheel andere orde aaadraagt: de In het lichaam verlopenQe

processen kan men ermee;n vi"o valgeo. De pati6nt kIijgt MO radiollctiave slot toogediend - via de mood. de bIoedvalen of de Iongen - die po&itronen (poIitieve

MeQlac:he mIOicydotrona ~nnen hel ant· wOOIG zitn op de ~ van PET. Ze zijll niet allMn lit het bUitenland te kOOp: in Eindhoven is hel initiatief genomen 101 de oprichling van een bedrl,l hiervoor, Meditron BV. De Techni8che Hogsschool Eindhoven . sleekl via de TOP (tiJdeli,ke ondernemingsplaat&8n)-regeling geld in wat kansrijke projectan lijken Ie zijn. Die mo· gen dan gedurende een jaar gebrUlk maken van de intraslrucluur van de THE. In die periode moel het proj8d van de 9roOO kamen en Fiip zlin VOOI exl8rne .jnanciering (vercommercialisering). Marktanaly68 en toekOmslverkenningen heb~ uitgawezen dat or een markl is voor de .abricage. van mediaQhe qtcl~ trons voqral ook orodal Gronlngen en Lewen van tlun inlOf8888 hebben blijk gegevlJO, Meditron BV gut 8f\Ian uit dal hel bI...• 8Vfln point wordt b8feikl, ~Ia ,.. ~e8.

bMadMl..-) wtHndt. De poaillonen boJ· . NO mIl ......onen .Uluit .... QaIMlil- ! III"" (aMifliltlie8l1aling ge. nNmd). die beIde In ~ richling v8fl)laaIiOll. Z8 word", gedeWc· ,

r...,."*. .

a""

..... dQQr . . . ~.,.....,~.

... ~.'. die OIl' de Ptdlint hMn drUien. Oil gebeuIt wei met ringdeteclOfen, waarbij zich In een ring om de patin hMn z.... vee! nattiLlmjodide-

'*

kri8taJIen bevinden die de gammasllahng opv4ngen. De computer reeo~trueert d,e ruiml8lijke verdeling van de gamma-actl· viuMt uit • opMOvoAg~ ~ (door~)."

De uni" kwantitatieve IntOlmatie die zodoende wordt v.nuegen geelt lnzieht in de biodlemi8d\e en metabOlische pro-

ceaaen die zlch In het Uchaam afapelen.

CT en NMRI gwen daarentegen de lopogralildle aIbeeidingen, ZOINel de normale ala d8 mel ~Iek&en verboncl8n processen kunnen 'met deze methode in btild gebridll WOlden. Oil type 'biOlOgiache' be8&dYOIl11Ulg heeIt de in vivo be&ludering van bijvoorbHld lumorslotwi&8e1ing en de hOfHf'lweOOng mogeIijk gemaakl. De meeet gebruikte poailron &miner8 zl,n kooiatot 11 met een halveringatild (t·,.) van iet8 meet'dan twintig miNden: fluor 18 met 80" 1,/, van 110 minulen; atikalOt 13 on zuuratof 15. De haJverlngalijd is de periode -.rin de radioactleve' slO' de hath Vin zijn ICUvjttMt hee,t verloren. Hoe korW de I ••, hOe mlnder 8tralingsbelaaling .een patl6nI ondeMndt. Oat is een groot vOOldeei van PET, maar tegelljk ootl de DeperkenQe laClot: men kan het z4ch niel pennit18ren nog Hns eindeloos bezig te moe. . . . . . . . . PIt wflQing van het

Ofdefs Zljn. Het bedrij' zaJ In llaal zljrI he! c:yc;Iotron .. levoren en 18\1_ de 1Mjbehorende targ8l-systemen en labor_to. riumtoebehoren. H8I stelt zich vOOr lleel met derden Ie werken om zo f1exibel . mogelijk Ie kUMan opereren, De PET· camera en heC computergedeelte ZOUden uil Houalon moeten komen. ZoaJs da I planning Of nu ligt ken Meditron BV van . alart gun zOdra Groningen tDellemmlng heelt tot de aanaohaf van eon cycolOtron over te gun ten behoeve van hot PET. 01 onderzoek. !

BEAM, EEG, EP

Q81'r&lQde r~armacon. Tot flU toe kan in ~ PEr iIleeo pI....vind8n in Groningen, waar de aideling nuc6Nir. genMakunde van hot acadumiliCh ziekenhUla gabfuik mag malum van hel cyclotron van het Kernlysiich Vor6neller Instituut. Het PET-ondenook in Groningen richl zich onder meer op de zitlkte van Parkinson. Het gelabelde LDOPA (zie ar1Ikel) dal nodig is lloor de bestuderlOg van deze ziekle kan dank zij de viriding van dr. Wim Vaalburg uit Groningen in een drasti&Ch lIerkorte pjds::openne geschieden. In de meqische wereld gaan overigens slemmen op dlO pleitan voor het tOf be&chikking komen van len mioste twee PET-scan taciliteiten, zowel lloor fundamltnlMl ala vOor kiiniach onderzoek. gazien de lijNK:i.ieKe Oiagl'lOltiad'le magelI,khed4tn die PET biedl mel name l8I)

I

a8l\lien . . . . ~ ~ . . Het heIe PET-syateem 18 een oombinati4t lIan llief teehnologiactle hoog&Ulndjes. Alleree,.l is daar het cyclotron. de cirkel- . vormige deeftj88versnelter: lIerYoIgena de bereiding van radiofarmaca; daarna de deteclle·apparawur en len slone de computerverwenung. Een koatbare zaak waar bovendien nag extra invflsleringen VOOI bOuwkundige llOOIZIeningen blj komen om Ie kunnen voIdoen un de gMl8Ide be-liChurrntng&eiHn.

, '. ,

Hel EEG (elektrcrencelalogram) ~ al uil het einde van de jaren twinlig, begin . jaren dertig. De elektrische activileit van de herslJOen Ieidt men at van de achedel met behulp van 81ektroden. De plaal&lng van de elektroden en de wijZe waarop de . elektrische potentialen WOlden geregiSlreerd ZljO, afhankelijk van het doel van ' het onderzoek. Na verslerking van ". potentialen - met een factor 10 000 - . wordl hel EEG-signaaJ uilgeschreven. ' In de iaren vi,ftlg deed de computer zijn intrede in dil yak en glng de methodiek met sprongen vooruil: nu wa_ men ook in staal die signalen uit hel 'ruwe' malerialll to halen dit) mel het biOla 009 niet onder- .' scheiden konden worden. De waarda van een EEG wordt bepaald door de mate

waarin de '~.' *schijn~ In \I8lband lWootn WOl~ g*,",C lOll. specUi_pa~iac:hege,irl9i0gen 01 neurotysioklgi&dle alwijkjngen. Het eEy v8nlChaft aileen informali. OV8l' de activiteit van de her&en&chOls - het oppervlak van de hersenen -, aJhoowel dieper gelegen verSchijn&elen wei degeli,k invtoed oP do SChorsactiviteil habben. De Brain Electrical Activity Mapping (BEAM)-mac::hine ia een zeer geavanceerde vorm van hel EEG en staml uit de jalen vijttlg, maar ia PH de laatste pUr jaar voor ~ k bruikbaar

geworden.

0. V,ija Uni t .. AmI&eIdam zal vOOt" ~ YM heI jut de beldliWng hebI»n ov., MIl operatlonele BEAM.opatelling. Resultaat van een B~M-opna· me is 8WI duide'ijQ weergav8 in k1eur van de verdeUng van 48 eleklllJ(:he aetivileit van de her~en. AppaIaklur die evenata BEAM ree4& tang b8&lUl. maar die pu de laatat. jaren op . grOl8 sc:haal wordl toesM:lut ill EP (Evo,ked PotentialsHlpparatuur. Men roepl pot.ntlaalvttr~ing..n op door _terne prikke18 un t8 bieden. Het uitmiddelen van de dOOr die dil,. . . stimuli opgeroe- . pen potentialen Ievert inzicht op over de wlJzq waarop de stimuli verwerkt worden. Toepauing vltl\ de EP-methodiek WOOl de klinische ~tiek variettl1 VjlIl POg- en 00l8100rniaaen IQ& all.lel neurologi&Chd atw~en.

Uit: NRC Hande I sblad. 17 oktober

IU~

u~

3d

MED/85.628

.Fysiologische p~oceSsen' Op een beeldscherm

E PET-scanner Sinds enige jaren wordt in het Academisch Ziekenhuis te Groningen met een PET-scanner geexperi~enteerd. Met de PET-scanner is meer dan aileen de anatomle waar te nemen - ook. fysiologische processen (zoaJs slofwisseling en prikkelovctdracht) kunnen met dit apparaat 'live' bcstudcerd worden. [)c. werking, toepassingcn en l~komstmogelijkheden.

met uitlope,..

neuron

volgend neuron

.'

E.J.Bocr

Be'ail d~

heeft PIIT-ICaIUlCII, Wc.t·Duitsland lIijf, Frankrijlt vier, Nederland cen. Hec Groninpc tOCItel ,i. cen omaebouwct 'routinc-apparaat' dat voor Idiniacb ondcrzoek nauwclijka meer bruikbaar is. "Onze PET-aeanncr is cen poor mtlll's scanner - we hebben cr veel van ,clecrd maar nu wordt het hooa tijd lloor volwassener mcdilche lppUatuur. Dc ontwikkclina .... hard - atraa kllnRCn we bet niet meer bijbenen." Hen team VIII vijr ..dcrzockers zit in de neuroioailChe I"lniek te Groninlcn rond de lafel om uil te leue1l wat jc ZOII voor onderzotk met en PET· acanner kURt doen. PET iI de afiortin. v.. poIitroa . . . . tomotnr-.

En de tomoarafie Ulinea we II va eIe· CT scanner cn de NMR ICaIIMr: .... , tonItrucren via de COIIlputor v.. en .doorsncde door het Iic:haam waarop je. de anatomische struc:turen en hun eventuele afwijkingen zict ligen. (zie kader op pagina 2) Is de PET-scanner ook zoietsflCun je er de anatomic van het lichaam mcc herkenncn? ., Mi•. Jc ziet 4e anatomie we," --maar daar aaat het niet om. "Met CT en NM R krija jc een plattegrond te zjen van cen bepaalde doorsnede van het litbaam:' zeit prof. Wotdrinl, "Maar met de PET-scanner Dc jc bovendiea wI! er fyliol08iscb IMRdc iI. Om het beeld van de platte....... door te trek-

39 ken: je liel wit ... ~ YUUer in .. IUIleIl rijell..." Dr M. Woldrinl II hoosier.., ala' clcaire acnccsbndc en. hij maakt deel uit VIA een team wurin de ncurolq dr. J. P. W. F. Luke en de biochemieus dr. J. Korf samen de kliniICbe component vormen. Lakke i5 coOrdi. . tor van de werkgroep bcWClinBJItoor. ni:oJCn in de neuroioaiJebe Itliniek v. het Acadcmisch Ziekcnbuis, Kor( iI hooI1erw bicJIoIiIc:be paychialric: bij inlc"""", zM:b voor bioc. .

a.

mile. Pfll Gm ....... ·O' . . . . . .

..,.....

~..

Ura ...

bet G~ ..... wcdl ....... door de fyIic:. dr. A.... J. PM- • de ~dr. W. V.......... Zonder de PETcanav onloeJl."." tu. . . . Jija.

PrtIu,u" Moe eea PET«anner lie jc du di... ,en die op eeR andere manicr niot direct ziehtbur ta makcft zij.? lUke: "20 is hel... tot lUI tOC wu bet niet moplijk om bet rccb..trcoUe verband zic:hlbur to maken dat be51Ml tulICII zicktevenelaijnlcle. • een lokaIisalie i. de ·hertCftCII. Roat,enroco'., CT· •• NMR-toc:b.iek_ ,eveD IIec:h.. eoa ....tomiscM InO' menlopname. Met de peT-scan-Icc:hnieken is hel voor hel eel'lt mo,eHjk om de directe relalie t\lSlC1'l hel rune· lioocren VIn de hencnen en de mani· rcstatie VIII ziclueverschijnaclen vaat te leuen." Dc p~n waarop luke docll zijn, bijvoorbccld, llOrwiuclinpprOCCSlCn in de eel. Men kill zien. op de beelelbuil, in wellte male en op wellte pl..t· len er Ilul:OM-Omzettin, plutlvindl; or Ct' vee I aminozuren worden vcrbruiltl, wit op awillynlh... duidt en derhalve op ccldclinl. ZoaII bekenet is con vcrhooade eeldelinpaclivilcil kenmerkend voor lumorvormina. er \tan derhalve diapolliek bij kanker wor· dCf bcdreven. En ala je een derfClijke actlvileit Un waamcmcn klan Je oak vasl5tellen or na locdienin. VIII co. lencamiddcl die aclivileit wordl Ililleleld. Zo ZOII men chemoaherapie in een palitnl hnnen lestan zondcr ,~ le araepen palienlea Ie moeleD 0IJder. locken. Het ondcnock via de PETcanncr il in Gronin~n lot DOl loe voomamelijk van neuroloJilchc aard. en voonaI op neurotraNmiuen ,erichl ea clal weer spcciaal bij patienl.. mel de ziekle van 'uki... Met de PeT«anner !Lan worden ewen 01 bepulde stofren un be ~ .ee -wt· len. 0. 01 ¥lUI Yrije rcc:eptorcll, de v.. IC&iYWli& .,... DCwouanunittel"l, bet leert allemaal inf........ ovw de prikblovcrdnidlt ~ die bij. p.,tri _ Ju .

w...... ...,rij

1tOIJ

eepcana ia oak 'OCII' in IIe& 1ic:Mut iJIWr bccId: de werki.. ¥u

I::i...........

paptIIeiN S:-_iddeI c:imctidinc, een ltar die hilwnincrcc:eptoren in de .......

wand bIokkccrt, wurdoor een lC roy. to produklie van JI\dIZ1Iur wordt vOOl'komcn. Of van propranolol, be.. bIokket van het eeRte uur, die adrcnerle reccploren (wurlan.. bet bart wordl patinwlecrd) blokbcrt.

IHwerkill' Dc werkin. van de PET-scanner beop hel feit dat (radioaclicyc) is0topen plelcn te vervillen tot 'normaIc' elemenlen onder bol lIilzenden van posiuoacn. PoIitronon zija dcoltjel die te'CfIJCIleld equivllcnl zijn au elek· UoneR.· In de nuclcai,. .eneeatundc wordt al lana met kortlevcndc iIotopen acwcrkl thallium 201, tecbnetium 99 en nu oak jodium 123). Zc worden in de bIoedbaan lebracbt WUlna via een detcc:tor riCbl'" en IIloeabur ii, waar Ie zitb in het licbaam bcvi... den. Bijvoorbccld in de cardi"ie, ala men Wli welen waar de doorbloodin, iI , ..toonS: in bet acbiod van ecn Iw1inrlrCt drin....... blood voonien van iIOlopen nlCt dool en oP hel scherm wordl . . IWII1e plek zi,*bur (scinli,rafIC). Met de. PET-scanner worden andere iIotopen .ebruitt: ilOtopen van kA:lol·

trust

stor (CI U,

VaD

stibtor (N 13),

Vln

zlaurstof (0 IS) CD van fluor (F 18). Het zijn iIOlopcn die we in de natuur niet kenneR, Ie worden ciao ook IUlnal' matta acmaakt, mol be....I' YM teA cyclotron. Mell notIIlI ze vanwc.. clic . IUI,.tmam'" herkomst lievcr niet _ topCft maar nllioaudidcn. Hel cyclotron \tan JOYoel . .Ibeid un It_n .even dal hieruil radionllcliden klan· nen worden ,emaakl. Uit Itiutor, N2. bijvoorbceld IwI een radioR&lclide van koolslof. C II, worden ,cfabriccerd. Dit IOOrt voor PET bel....rijltc radionucliden zeDdl posltronen uit. ZocIra zo'o positron oen elelttron ontmoet neutralilcrel de twoe elkur en pan ze wncn le ,ronde. Hun muaa komt bierbij Yrij in de vorm van eneraie: twee te,enoverlaleld acrichte pmmastrllen.. Die pmmaslralen zijn 05sentieel voor de wcrkin. van de PET· scanner, want bel zijn de aammaslralen die met behulp van twee diune· traal te,enover elkaar Ilaandc delecloren (de positronc::amera) worden opgevan.en. De deleCloren lokaJiseren de richtina .van de .unmaslrllen in drie dimcnsia en .even de c:oGrdinaten door un cen c:omputer. Dczc data worden .ebruikt voor de conslruclic van hel bccld dat op de bccIdbui5 zaI ycrsc:hijncn. Bchalve de lijnen van de twee pmmaslralen, dic in allerlei riCbli.. kllnocn Iopen (maar wei Ilcecll zo daI ze in elkaars vcrlenade Iipen) !tan ooIt het IIlOntCnt van anni· bllatie worden bcrckend: bet "cnblik, dc ..... CIP die lijn, w.... poIllroD en eletl" ..... ..-utnJi· scerd.: ,

lie....

40 s.mu..uad: . . _ PETCMacr Ie ........ lIMn _ ..... ftIdiooucli·

. . . . ... ....., _ _ cydotroa

. . . . . . . . . . ~....... poUtnw:. c:amcra. ...,... de pnunatnli.. wordt CIIlI"'. . . . ea IClobIilClClnl en leftllone tea computer waarmee de

~ . . . _UNIlt riclaua. CD ........................ tot .....

.............. --m.

lIell;r;,.,,j SI*it. -

_

_.

.. nIdioIIudidea ...

maar pwoan t.. 0lIl ie zicn w. . . . te lijlW tijcl ZldIcn opIichlen? , Nee, . . , . weinit zin bebbe•. Het opIicbten , . immcn op icdcrc willeItourip ,.... i. hot lic""" Itunnen plleurea. Dr. Vaalbura cIc rIldioc:he· mic:ua in bot aczellclaap: "We moeteR de rIldioAuc:lidcn naar dll aebied diri· acren waarover me. inrormatio wil bebben. o.nac worde. ze v66r in· Ipuitina in . . oraaniac:he vcrbindin. in,ebouwd, ecn vcrbindin. waarvan voonpclblU' isw. . lij in bet or.anisme zaI worden DPlclIOmCn. Dil is Ievoren bij proddicrea ZOI'avuldi. ae. c:ontrolccnl. Wij moeten daarbiJ mr· aen dIl bet lichllamlvrioadelijke moleculen lij. wurin wc onze f8dio-nucli· don verpakkcn, en dar Ie nooit ala Ver· storende ractor kunnen optrcdeD, bij· vdorbocld door oen roI i. de te onder· zockcn proc:eucn te ..... Ipclen. Dil lI'de RIden -.rom 'we 0111 meatal niet. van tballium, jodiulII en deraetij. 'ke '1Ol8pCIII' .........: ......1 cUe-eeft

lan,e... haJr• ..,-de-lijd ....... ....-u1ijMr l~jll. W~j

bebben en

~YCnlIor«c.

aebnfikeD daarcnle... de ra-

dlOnUdiddn VM kooWlOr, nuorl' 1U1Ir·

1ICiI .. Itiut~ - .......... die . .in cIc orauilChc ,tell veel teaenltomcn. W. bouwen ze in in cen moIcc:ulll clat ill ... bcpaakI ryaiolOJisc:h proc:ca vo.l. .... Ott I'• ....... it. NDlUllrlijk kun je oak I'IdicNlcticf op Iic........e.... Zo'n ICmerltt mo6ec:uul is bi)vOOl'hecld alucOle, waaraan de IlOI'Wluclina in de ul an worden acoblcrvcenl. Ook vetluren lenen zK:b hier toe. All bet om eiwitlynthesc pat aebruikt men amlnolurcn, all Iact om neurotransmil. ten pal nccmt ancn bijvoorhecld L Dopa, Telkena worden cen of mcer "omen ¥crvanaen door radionucliden Vail betzelfde element en bet ia de tuIL Vail de radicH:hemicul 0lIl met der,ehJke moleculen zodani, tc knut· aclen clat Ie de ICvruade roI zullen lpolen. "Je kunl due truc mel vele Iichaamscilen IlOI'fen uilbalen, maar bel il mccstal wei baastwerk," zeat Vaal· bura· '~Het maken van de Itof Un tijdrovend lijn, torwijl we juist mel konlevende rldionudiden wcrken. Dc balfw"'Iijcl vu fluor I' ia . . de Ianptc: 110 ....tea. NaIr voor. koollW II iI • . . , twintiJ . i. . .

me'" en

aen, Iliblar 13 llec:btl Ucn nunltlen .. Illlllllof IS twee _ute•. En'dna Iilcbboa wij . . . . . . .ua .... dic:ap: wij ..... at .. .. IClnik maken van 1Ict· iyclotron van IIct Kernfysisc:h Venneller Instiluut van de U.niversiteit. maar clat Iitt wei zo'a vijf kilometer van hel Ac:adc:miJc:b Ziekeahuil at, in Paddepocl. All wij patitntcn willen onderzockcn mel behulp Vail de PET-scanner moelen wij die palienten naar Paddepocl bren,eD, en dIl is cIur eiaenlijk nlcl op • richl, Het vervocren van de rld_ucliden naar bet ziekenhuis is niet tc docn. Maar ja. we bcbbcn zelf ,cen cyclotron, vandaar. We hopen cena over ocn ei,en iftltallelie te bcac:bik· ken waar bet bele zickCabuis acbruik van ken maken. "Naarmatc de ,PET-scanner ocn ,role· re rol in de di,,1I061iek zaI Ipclen wordt dit problcem lteeds drin,enclcr. We moseR niet veraetcn clat Rict a1. lcen voor neuroloaie maar Voor weIbust aile disc:iplinca binnen het Ac:ademiIc:Ia Zickcalauis met de PET-ee:a. Rer lea wereld au . . . . IIMJIcIijk· hodca opcDJlll·" In de PETosc:anners is de lutlte jeren veel verbatenl. Dc fK1O' lflii"" ac:anacr van de Groni...n. Iaoc kundi' ook verbOuwd door dr. A M. J, Punl, bevet .llcchll twce detecloren en aceft weini, aedetaillccrde becldcn. £On modeme scuner bevet ocn positroncamera met 32 deteclorcn die in cen ,cirlcel ltun opaClteld. Dc patient wordt er door het middelpunt in .e· ac:hoven. In de Vercniade Staten komt lO'n po6itroncncamcra op road SOO.OOO do.Ilar. In Groninaen schat men de kosten van cen V()Ilccliae me· disc:h-profcuioncle PET-sc:an-iftltall. tic. iRClusief cen 'medisc:b'ac:ylotron, cen computer, Iaboretoriumui""ltina en bulpappar.tuur op II 0 miljocn. Is clat nu echt nodia? Hebben we niel mel cen mcdiac:he modc,ril tc maken? Hoe linvol is deze uitbreidina van het diaglIOItiac:h instrumentarium nu werkelijk? We llaan de N~w England Jou"tal oj M~d;c;M van 3 janulli jl. op en vin. . hieria ccn 'editorial' van de band van Hcary N. Waper jr, tea .tori'Fit in de .UCIcaiR _ k u ' " ... boIIden aan Joh. Hopkiftl in BaJti~ reo Hij sebrijfl: "WiJ lijn Icc:onfrontcercl met de .eboorte van cen nicuwc lechniek voor de batladerin, van de mcnaclijke hersenen. aebalccnl op bet aebruik Vail radioacticvc 'tracer moleculc~'. ~kzij bet werk van spccialia. teD In diverse lancIen, verrich. omi~recU bet midden dcr jaron '70 ia blerdoor bewezen dIl er in de bersenen ce~ mcetbarc t~ncmina optrecdt ~I 1ft de p1aallChJke doorblocdinl als 1ft de aIUC06C' en zuufSlof..lOfwi.. selina· Dcze tocncmilll pat aepaard aan mental~ functi~,. met inbe.rip Vail pcrc:cpttcvc, coan1tICVC cn IIftCKio. . . prOCCUCil.

41 "lila VIA de nlCCalllC oatdckk.inpa iI . . . . . . . . . . . . . . . . . na ....

.....reccptoru iii; de __ lIIIIea ~ "Iijdu Y1Ul 19 ea 72 j&v. en dal In arolerc male bij muncn dan bij vrou· wen. Dc JnOIClijk~id p,...n in de nellrolotic en bioIoIilCbc ..yeh_rie· le bcIllldcrcn. en Itcl voIacn van .de ..ofw_l"" in de hene.n. maken Iacl steed_ waanehijnlijlter clal ioder UIIivc...itair mcdisc:h ecnlrum van eni, . bclana biRncn S , 10 jur ecn cycloIron en cen JI05itron-lOfl\OlrafilCh apparaal pi belinen." •

Spe.,~oses Wilner ROCml als locpauinpbicden ook bel v."'ellen van de mate van doorblocdina van be~necntr. bi; pel..... . . Alzheimer diIcIac. ten warm ¥aD *meotic die - . . mccr in de Ite....acllina komt. Eta walt... IMt ......... 411.......... u. herb .

.... If... .

...... _ we "llCOIHtaI· wiucli",. .. vc dat tea PET-scaft zekerhcid ,ocIt oyer de vonn van citmentic kunncn we de van de zieltte nu in de herICnen zel' balU· clercn." zeal W..ncr. Vcrdcr ~ml hij diliftOllicll: blJ comateuze palie"" ten. drulven'urden en epilepaiepati. ealen. lij de lutsten IOU de exacte . p1aats Itunnen worden vlltlClleld war , zieh in de henenea bet qcnumde . roealc p'unl bcvindt, de oorspron. van . . tpilcptiachc VII. Dcze kennis Il:IA wellicht '"jet teI& ........r ehint...... in te ariJPIfl.

voort,....

...... .....il v.

Voor • tocll:GmM . . Wilner _

kooIIteI t I.

aI·

Jo-

nllOl' II .. ....... 1'IId• nud'" Ovw ...... ....w wonit inlllSSCn . ~ezoc:bt nur nicun 't","r

4Iillm 123.

moIceulen (WoWrina ,ebrvikt d. lerm ·SpcurdOlCl·). Waaner: "Mel de PET-sean hoblten we er een pair Olen bi; acll:rc.en." Is die PET«an niet loeb cell beet;. bchu,tend VOOl' de palMIni? AI die .... diQIClieve sloffea in je lijr. cIat ,ocrt loeb risico's? Pror. Woldrina schildt bcsli.. het hoord. "(icen sprate van. Allerccnt. de hoeveclheden yap onze 'spcurdola' zijn zo .erin, dat ze in JOCII enkel procca .clat we beltudcrcn iaarijpctl. We wOlbn met aewic:htlloll heden. Mar bovcndicn. u ZII aI clat de .... tijcf van kunatm.tiac . . tope. klein ia. Voor zuuntof lleeb.. 2 multUen. YOGI ll:ooIatal 20 minut.en. Oat bctebn& dat dc, radionudidcn vanzelr verdwijac• .,- dat zc ill IImele minuten toe RQrmalc clemCltcn ztjn verval.... Dc Itralill'lIbclutin. it velt malen miIldcr dan die van ... ront· lenrOlo. Je houdt oak , . . rMioactier .rval over: a1~ radioac;ti"iteit vervalt VWI' bonderd proeent. Jc kunt PET· acennina dan oak bij ecn .... duolr. patient pt'Ulteni.. kc,. .......... all . . . . Ulllcidina it."

_vooJ·

'w....

42

"...,.......,.fleTNMRI . . _~.......

............ ••II

IriPa'--.

cr

, II

.

...""it ""., 8lIIIIr*t ID", ,• .

"

Chemicals to think by Bnia cella CODY" tIarouah chemistry. Their yocabtaJary of . . . . . . . . .uen II ...... OIIt to be extraordlnarll, dJy. . . . "laUe benea FRS

•

/" 'hIS Jft1,on ~HE

of II rill"

brain. nene cell, wi,h r«qIorJ for 1M MIU'OIrtutsmifler GABA 'how up III IilNa' rq;O#IS

MAMMALIAN BRAIN contains a bewildering variety of different chemical signals, involving, at the lastest count. more than 40 different chemicals. The lioloslcal sipificance of this complexity is not yet clear, but esearchers are be&innina to understand that chemical sifnaling in the brain involves not only rapid "on" and off' .ignals, but also more subtle and diffuse proc:eues which lllow long-tenn transfer of information within the brain. The idea of the brain as an electrical machine, analOIOus to l computer, with billions of nerve cells connected in complex ~ircuits. is a familiar one. However, since the early years of I his century biologists have known that electrical impulses are not passed directly from one nerve cell to another or from nerves to other parts of the body. Instead. nerve impulses are transmitted between nerve cells by chemical sipals releaaed In response to the arrival of an electrical impulse at the nerve .!ndina. The chemical transmitten usually travel only a few nanometra acroa the specialised junction (synapee) between nerve cells or between nerve and muscle cells. but sometimes the tarset cell may be as much as a millimetre away. The fast-acting transmitten are caentially "on" or "oft"' 'iipals. An excitatory chemical stimulala a nerve to fire, a muscle ceU to contract or a gland to secrete...Oft'"' signals are just as important: they may inhibit a nerve from firina or a muscle from contractina. The most thorouahly studied ellmple of chemical tranamillion of nerve impulJel is the control of mUICle activity by fut-conducting motor nerves

1

from the central nervous system. Up to several hundftld impulses per second may travel Kroes the nerve-muscle junction. mediated by the chemical transmitter acetylcholine. (This chemical is also present in the brain, but there ita function is different.) However, the predominant fast lignal within the mammalian central nervous system is a simple amino acid, L-glutamate. This chemical acts on virtually all nerve cells in the brain and spinal cord to cause a rapid excitation. Glutamate appears to be the commonest "on" .signal \lied by IeDlOl')' nerves enterina the centnl DerVOua system, and by most fast-<:onduetins nerve fibre pathways within tile complex circuits of the brain and spinal cord. About a thim of all nerve cells in the brain tend out inhibi~ rather tblan excitatory sian.... however, and they use as their transmitter an amino acid closely related to &!utamalC. known lIS GABA (pmma-aminobutyric Ilcid). Thae two transmitters are vC!)' common indeed an the brain and spiaal cord: the mammalian cerebellum, for instance, appeaR to operate -'most entirely with GABA and alutamate II ita two principat chemical sipals. New electrical ftICOrding techniques, which allow direct monitoring o(tupt cell membranes as they respond to tra.... mitten, are beBinnina to reveal the precise molecular mechanisms by wbicb alutamate and GABA control the excitability of ncrw cella. Glutamlltc IlCtI on .,afic ...,. tors on ,the membranes of nerve ceUa. 1l\eIe recepCon. III tum, control the openina of ion channek in the membrue Ie!

~~

-....;.;:::;.;;;;;;;;;;;;:.;.;;;;.;;.;;..~--------~-

pennit the cDUy of lOdium and other positively charscd monovalent iooa. The influx of iooa c:awa the ocptively ctwllCd inaenor of the nerve ~ to become depolariacd-tbc ~ that initiatel the firioa of a nervc impU1ac. GABA recep&orI, OD &be o&ber bud, CODU'OI the openina of cluanneb in the membrane of tbe neurone thai permit the entry of ocptivdy cbarJcd chloride ions. reinforcing thc Dqlauvity of the DCl'VC aill and ouWoa it I'CIisW1t to cxcilauon. The opeoina aDd clOIins of individual channels is

of memory. In the brains of elderly patients with symptoms of dementia. lCCtylcboline-contaiDina cella also ICCm to be sclcctively damqcd. Psychotropic dfup used to treat the symptoms of dcpIa6iOD provide clues 10 the functions of serotonin aDd noradrenaline. These drup enhance the actions of lbcse oeurotr'aD$lllittel'l in the brun, by Knventins the nonnal inactivation of theIe chemicals at\cr their release from nerve terminals. Much excitement bas been generated recently by the

CH;z.CH;z.C0 2H

I

H"'/~""'COji ~ L' GIUIQmM: CIl:lc'

Neuropepdda withia the ........U·I ....... PkultAMy

pep'"

ConiCOUoplll (ACTHI Growth hCIrmCJne IGti lipotropen

Q~.tlI'nUiUnII hormone

la-MSHI

Oxytocin Prolectin

Vuopreuin

arcua.1ing I'IonnonM

Angiotenlin CalCitonin

-.-1ipQIs ill ,., . , .

Two doMy reI4led llmino lItids-GABA twJ glUltunQl~e lhe

/fM . . . ·qff'MII

meuurcd in millilocoada, and thc ovcta11 ~ of a nCl\lC (leU involves many tboUllnda of cbaanclL Thae obIcrvabOoa IP IlOmc way coward explainina the effeclS of cenain druas. The GABA receptor. for example, with its auociaIed cliloride ion channel, is an imponant larget for cerWn Plychotrupic drup. includin, minor tnmqwllUicra.nd _pins dru&S oI'thc benzodiazcpaDe class, luch U di&l.Cpflm (Valium). They interact with tbis system to prolons aDd cnbancc the inhibitory effects of GABA. Barbilul'llte dNp also act at this ate to produce a similar effect. and a similar interaction may expJain the psychopharm~c:J:fcal effects ofalcohol. The glutamate system bas been It . &cia exlcDlivdy but will no doubt provide an impor1ant focus for the devdopment of new dru~. Preliminary findinas indicate that dru&s which anla&0rusc Ilutamate may prove valuable in controllina cpilepsy. Many of the other chemical messenaefS in the mammalian brain, apan from &lutamate and GABA, are restricted to just a few neural palbwaya. Ins&ead of fUi "on- and "oir' signallini, they seem to exert slower, modulatory influences, controllins the aevel of excitability of wbole groups of nerve oeUI. TiM: bc:It-koOwn examples of such slow chemical signals are the monoamiDCS--l(:etylcholine. noradrenaline. dopamine and tcro\Onin. Each ia present in the mammalian brain in specifIC neural pathways. These traosmiuen e1ert their ;ontrol in an analOmK:ally diffuse manner, in contrast to the precisc poinl-lO-polDt circuits in which fast chemical signals are UICld. They can do thi5 because they are synthaised by smaU numbers of specialised nervc cells fouod deep in the bue of the brain whicb live rile to branchine nerve fibres; tbeIe fibres ramify tbrQUlbout the braiD, lndudioa the cerebral concx. The exact function of the differeDt monoamines in the mammalian brain remains unclear, bUI there are some important clLlCS. Several dc&enerative neural diseases involve the ICIec\ivc lOll of one or other of the classes of monoamine oeuronC5.1n Parkinson'sdiiCalC, forcumple, the dopamineconl&inina cella are selectively lost, resuJtina in muscular ritl.idily, tremor and inability to initiate movements. In addiLion to beins important in the execution of c:omplex movements, dopamine also lOOms to have a role in higher brain function&. For i~ce, drup sucb as ~ phenothiazin~s, wtuch can act spcaflCa1Jy 10 block the actions ofdopamine an &be brain. can control the symptoms of scbizophreniA. . Acety.lcholine in &be cerebral conex seems to be impor1ant an kanllng a~ ~emOl), ~UIC dfU&l that block the lICtion of lM:Ctyk;bobne an lbc .... c:auIC a 1Cmporary dcnul&emcnt

~

GuthonnonM

ChoIecya1ClUlln ICCIQ GHtM Motilln PIIIlCfNtic poIypepUda &fill)

Sectetin Subatane:e P VuoactlVe

inllatinel poIvpeptide IVIP)

ODiold pepUdee

~~

I~,t/.::=

H y ~ relualng

honnofIM Corticouopirw....aing factor leAf I

LuteinWng~ hormone

SometoatatJn

ILHRH)

Thyrouopirw-....ng hormone (TRH)

Miacellaneou peptidea Bombellin Bradykinin

Calcitonin gene-r"'ted peptide eamo.ine Neuropeptide Y Neurot8Nin Proctolin S&Mtanc:e K

discovcry ofa new class of modulatory chemical sianals in the: brain, the neuropeptides. We now realise that some' 4(J pcptidcs-small protein-like fragments coptainin$ anythins from two to 40 amino acids-arc present in tbe braan (Table). Perhaps the best known are the enkephalins, small peptide! composed of five amino acids that mimic the actions 01 morphine and ~pear to represent part of the body's OWIl system for modit}'lDg pain. The enkcphalins, present m nerve cells and n~rve terminals throughout the mammalian braill and spinal cord, are concentrated in areas where incomini sensory information is received. Here. they appear to act w chemical "gating" mechanisms, modifying pain messag~ entering bigher centres in the brain. Another neuropeptide, known as substance P and made up of II amino acids, mil) be relewiCd by sensory Aerve fibres carryioa pain iDfonnatioll to the central nervous system. Most neuropeptides also occur in other parts of the body, where they act as hormones or local regulators. Some, fOI example. act as local hormonal reaulators within the IISlfOo intesunal system as well as cbemical neurotransmitters. The bioloai~ Sl~irlC&nce of usill&, the same chemical for apparently qwte differenl purpQIe$ as obIcure. NeuropepUdcs au

Cht'mically aJdre'ssC'd sIgtUJis can modify hard·r,m,,} ClrcUlIs In Ihe cerri1ellum (above left) or cerebral COffex

increases the number ofchemical sianals available: if any two of the 40 neuropeptides can be combined, the number of possible chemical doublets rilleS to almOit 800. Some neurones contain three or more substances, however, and no doubt. many more neuropeptides remain to be dilCovered. ·plidl'., can GC'I as modNlDlors of 14ft "ora" and "oir chmticaJ ~"al", One' SIK" peptilk. subnance P. CQIf retUkr ganglionic Thus the number of chemical signals could be very larae Ilmnt's more rNUlily excited by 01"" cht'mical i,.,..,s. AnOlher indeed, although we have little idea how such chemically "up of neumpeplides. IIw tnlcepItalillS. can modifY sensit;vity of coded signals could be read. The discovery that the acnes codin, for brain peptides MIII'OIIeS to pain signals often occur in closely related' families, living rise to multiple len trigger complex behavioural responses when applied to e brain in minute quantities. The: peptide angiotensin, for ample. can'elicit a drinkin.l response in all vertebrates so far ~ted, when it is delivered directly to the cerebrum. Similarly, c enkephalins and related endorphins can modify sensilit) to pain, whereas lonadotrophic peptides (such as Icmizina hormone releasing hormone) can modi(y sexual haviour, and the peptide vasopressin, produced by the luitary gland, can prOtona .memory of Jearnt behaviour. The fun complexity of neuropeptide and monoamine Our Materiois and Components Evaluation ,lIing is only Just beginning to emerge. Recent discoveries ow that more than one chemical signal can coexist in the service offers a quick, flexible and confidential me nerve cell, and that individual nerve endings can release ,mbinations of monoamine and peptide, or mixtures of analytical and diagnostic capability. ore than one peptide, when activated. This ability putty We have a team of highty skilled technical

PROBLEM SOLVING

ANALYSIS AND DIAGNOSIS TALKTOSTL

J I

\

+- ............

GAM

\=-

I 0+

,! 1 _._-------------------' 0[ brai,. chmlislry to dale: GABA and IIamat' acl as fasl iNUbi'ory and euifatOlY sipab ill 1M central rvmu .fY.flem. wheretlS IPIOJrOtImines and rtftIropeptitks modu/att' ,he flUldOlf of tlte ltUI circuits

,'; betsl exp}o"",i(NI

staff, some of the most sophis1icated equipment in the world, and no less than 20 years experience providing a service in analysis, trouble shooting en:! problem solving. ~ whether your requirement is for physical or chemteal evaluation, and no matter how large or modest your problem, call the Materials and Components Evaluation Centre at Standard TelecOmmunication laboratories Ltd,. London Road, Harlow, Essex, eM17 9NA. Telephone 0279 29531 (ext 3357). 11111•

lIllI'

rIlle

III

STANDARD TElKOMMlNCAT1()I'I

• • • • • • •.:lABORATORIES

AHSlC TlONXOGY COMMN

peptidca waLb dOlIIC chemical Ilmilaritie5, lends further complexity. For example, the cnk.cpbalin/cDdol'pbin family of opiotd pepUdca DOW numbers more thaD 1S cloacly related molcculea, aU sbowiD& varyioa degrees ofIdcctivity for three differenllUb-duIct cif I'CCq)lOI' illeS. The exillence of multiple rccep&orl for eICb peptide or family of pcpIida makcI the "atcm eyeD more complicated. The monoamioca and DCuropel)lidea leDd on the wbole, to . lriaacr even" in waet cells thai are ~ relatively looa duration-lutioa for IeCOnds or minutea. Ralber than settin. off a fuU cxcilalOl'Y raponse in Lbe way thai aluwnate can. they mod~ tbe eaalabililY of the l.ar&Cl ClCU. makinl it more or \eli rapo~ve to fill e~cila&Ol'Y or i~bilOry inpu~ equivalCll1 to altenDi the &aln control of an electrOniC amplifier. Sudlilow modulatory re&pODSCI arc mediated not by the direct openina of ion chanDels in lbc membrane of the DCI"IC cell. but by the activatioll of IDClabolic evcnts in the Wid cells. 'These evcnlll'ClUlt iD slow aDd persisteDI changes in the permeabililY of the tar&et ceU membrane to different ions. allhouah me prccilc molecular mecbaDilPls are not fully' undeRload. ODe lype of reapoue iDvolvClS activation or inhabition of &be enzyme IdenylalC cycluc in &he &aJ'BCt cell membran(. ~na iocl'CUC& or dccreues in the level of cyclic AMP in tbe W&el ceU. Anotber form of metabolic responle involves stimulation of the breakdown of membrane pbolpboliplda contaiDina inosilOl, 10 that inositol pbt»phaLCa and ~l&Ylcerol are formed. These chemicals can lIICl as "lCCOnd meuenaen" within Ole 1af&Cl ceU to triyer further melabolic even". Such biolO&ical ~ptor-eouplin& device5 are UICd DOt only iD lbc nervous sYSlCm but throupout the body to mediate the respona of WJCt ceUa to bormonca or other intercellular mCIICnfoCn. Perhaps the central mySlCry of chemacallllJUlllinll in the brain as wby it requires aucb an elltraordinary diversity of chemical Ilpals.· We can oDly bejin to understand the

newsclentlst BINDERS

r--------------. I ~=':;I=:~N=O::=_..,.................... I klr ·......llindMIl. I~

I

ADOAES&

I . L ...

.

I I I I .. . I. ~

outlines of an answer to this question. Our conventional vie' of the nervous system, as revealed by its struclure. is thai ( a complell, precisely wired system of circuits. In such system. as in a computer. information is transferred fror point to point at bish speed by electrical impulses. usil1 chemical sianats to cootrol the "00" and "oft:' relays. The re< nervous system. however. can be understood only in pan i these lerms; to addition to the poinl-ta-point lransfer c information throu&h "hard-wired" neural carcuits, there mil be another system of iDformation transfer that is "chemicall addressed" rather than "anatomically addressed". A chemically addressed system need have few spedf anatomical connections. for the neurone5 communicate wi1 each other by relcasin.J a ranae of different cbemical sii!\1ll .Because only 50me of the target cells possess receP10rs for particular transmilter, a specific transfer ofinformation as st possible. From this viewpoiDt, the brain can be seen as neuroendocrine organ of ~eat complellity, in which tl mom.mines and neuropeplides. or ma~tures ofthem. are II principal secrelory produclS. nese chemicals in lum infl enee or modulate tbe transmission of information in 11 parallel. anatomically addressed, neural circui... io whil amino acids represent the chemical mediators. Whatever the answer to these biological mysteries, il clear that br.un chemistry will remain an active and fert area of research for years to come. From the knowledJC tl1 is rapidly accumulatidi in this fteld will undoubtedly cor new approaches \0 the treatment of mental and neurologil illness. as researchers discover new ways of manipulalioa • chemistry of the brain.

Dr IAel6e Iwnen i. the executive director of the Neuroacienc Re.....dl Cenere 01 MercIr. Sherp end Dohme Re...Gh lAbcntOriee i

Hertow.E.....

11/

Uit NRC-Handelsblad, 19 april 1984

De farmacoloog en de ........ psychiater Een deel van de schizofrene patienten kan met neuroleptica en neuro~ptid~n worden behandeld waardoor psychosen verdwijnen, en dat werpt cen naeuw I,.cht op het ontstaan van dergelijke stoornissen, Met andere woorden,.farmacologle en biologi~he psycttiatrie zijn de oorzaak op het spoor va~ sommlg~ vormen v~ schizofrenie. . .'. 'Over neuroleptic8, neurotran~mitters, ne'uropeptiden en endorfincn.

Oat er yerband beat~' tUllen bopul- veren or remmell. Zo komt er Iteed. Maar nic.l aileen Ilorwi~inpal'wit de storren. lcemminJCn en aedr.. il 'I meer Iteun yoor de hypothcac clat do- kin.ell IeideII tot plychollsch ~n schTIslnds eeuw~n bekend. Behalvc akohol PIImillC bij scllizorrenie betrotken I.. zotcI ledt1ll. Dc ~.1Ic plycblater .' en drvp. die 0lIl van oudlher verdo- ~ij :tiJn Inmid~11 ~idden in ~t ~ J.. C~. l~ .In 0lIl land aanwezil Yen, Yrolijk maken, tot rockeloaaheid bted van de bloiOlISC~ PlychlatrlO om ZlJn boVll~cbRIC. OIl het ~otler­ ell woedeunyallen drijvn 01 balluci- unacland - een Yaklebled w.., ru- dam.. Iympollu,!, tae te ,"cbten•. bocR natia oprocpen, beltun er micldelen macoloIiCl en Plychiatrie elk.., hebe OIl lronet ,an ziJD crvU'ln._ blj eel die onze Itemminl kalmere~. anptl~- ben ont~t. om _'!len ~erder te ~n.· schir.of'rene pMilntea .... YUClen, welne~ll. depreulel vcrdrljo 4n.e t1jc1 II de biolOSlsche paych... hypot..... 0Platold die op de.. 001'yen d.n wei 0111 In Ilup wlelen. . trle door yelen met wantrouwen be- uken wat ..,.er lieh' wer{lt. Ilc IUtlle decennia zijn er I'ceda. zien of zelfl van de hand .e.erell. Crow onderacheidde in Zljn schizor,. meer stoHen bij.ekomen die der.clij- Voor veel mcnlen il de ,edKhte dat ne populatie twee tlpen: type I vcrIte trrceten .hebben: plychoru~aca acbte~ een pa~hischc Itoorni. ,Iccht. toonde qenaam4e poIitievc Iympt~ wurmco palilftten met - paychllChc cen Ilmpcle bioiOilsche oorzaak. zou men' waaronder hier wordl. vcn..... problematiek, hoc ze dur 0011 un zijn schuil~. die wellicht door een ac- hallucinatia ell wundenkbeclclen, gekomcll, kunnen worden bchandeld. Ilcelmlddel lOU kunnen worden wea- Bij deze patie.'en kon cen yerbootde Hoc hel mel de werkin, van deze leROmen, ccn onaanyurdbare ,eclKh- unwai.heid van bepulde doPllmi· middelen prcer.. 2i' .is ce.n twcede. te, De menteliJllc 8Ce~t wordt Immen ner,e rec:cptOl'eIl in het ma,o-Iimbiach Vaslslaat datle IInaflJpe~ 11\ het cen- yult all cen onltorreh).k renomeen p- sylteem worden wlltaenomcn, hetlraal lenuwstellCl, waar Zich rcc:epto- zlen. clat autOlloom llJn wei aut en accn'" middel van hersenonderren bevinden die specil'iek met bcpaal- voOr Itorrelijke inyloeden ontaeaanke- zock it y.tICSteld. Dcze arocp I rcade slorren cen bindina ~pan. Het lijk il. Als lie It~r sterh lut ,~e I~st, aeerde doorpanI ,ulllti, OIl ncurolepo hoc, de wiJzc w.urop', II tot Ilechta Ieheel OIlstorrehJk, verder zlJn ellen tiea. wea· . , . . ., Grocp II clalrellte..n Iliet ---: be~­ lekere h~le dUldehJk. Van sommlae stoornlsICn wQrdt unae- Dc blOlollsche psychl.trlc zlet dlt be- delin. me\ neuroleptica pi weinil nomen dal Ie onl~tlln doordat bepul. slilt ",de~ en. hel '!lOCI .aeze,~: de ,eranderin. Ie ziell. In cIeze arocp de neurotransmitters mllldcr Baed rarmacolOBlsche ontwlkkehnaen hJken kw8mco minder 'poIitieve Iymptofunctioneren. dan wei in te arote mate hur steedl ~eer ,elijk. te a~ven. men.' voor. maar wei traden ~~aI aanwelia· Nurma'e de Jaren, decennia welhcht, co,nitleye Itoorllisscn. on,erachllha' Neurotranlmitten zijn Itorren die een Yentrijken zullen er onaetwijreld vcrheld arfcclievcl'¥lakkin. op a1lmede ab~ mote*ilChc reactiea. Bij bcpalencle rol lpelen bij bet contact anclenn,en in OIlS concept omtrent de IUSlCn ze.nuwce~\cn. Dc voontellina\ melllCliJke a eat oplreden. arocp II kon in de bencnell boyendien dal elektrlsche sianalen tUllen lenuw- Zo'n ontwikkelin, dateert van I mutt een ....tomilche arwijkinl wordell ,e· eellen via lenuwen been en weer mt-: 1980, tQCn de vondst van dr. J. Bruinziell: vcntrikelverarotina. Dc vcntri~n, als gold het een ouderwelIC tele-' vcll en L. Pcpplinkhuizen, reap. all kell zijn de hollell in de henenell Iefooncentrale, is al lang ae~terhaald: farmacolooa un de Erumusunlvenivuld met henenliquor; a1. de ventnkels ver1root. zijn, duidt dit in feite OIl clektflSche potenllaalvcrsc:hllien wor- teit en all psr-chiater aan academischden van de ene eel naar de andere c~1 ziekenhuil Dljkzilt te ROllerdam Yervel'¥al van hene....rsel. Crow Ipreekt ~us ~~ Yall type I llverllcbmehl met behulp van cheml- I boftden. in The lancet werd lepubli. ~chc Morren. die op de over~racht-. ecerd. Zij toonden lin hoc lammile en type II schlzol'reRle, IIJ ~t dat de Jllaal~ worden IIlln.emaakl en die leer ~ patiinten, lijdende un schito-arrectietypen niet all yerachillende zlektebecl~\lG£lr\l~ke elgen~ehllrpcn hebben. Dc- ve Itoornisscn en derh.lve mee.tal den moaen worden bac:bouwd, om~~t It' chclll!~chc bood~c:har~r5 krelen, voorlopi, 0Pleborlen all schizofrecn, zij suml ill Cen patient bolde .te.chJk de nOlllnl neurotr~nsmlll~rs. . I tenacvolle v.n cen slorwillClinaaarwijvoorkomell III type I boYCndlCll Un Oat neurotraMmltters In het I~dln_ kin. bepulde voedinpbeltanddel-:n over._n .in type II. Type I kan met IIJn blJ hel uptreden van plye~la,n· (bet .mlllozuur ICri~) omZlltten III neuroleptloa worden behand~ld, type 5che zlekl~beelden, zoals depresslel en lSD-achtiac Ilorren die halluc:inatioa II niet; de prCllIlOlC van II II zoneSer sthl70rrenle, I" cen h)'po~~ese van de opriepell. un eenvoudia dicet (Ieen mecr alecht. faalsle Jaren locn dUldehJk werd. dat barina, pind.'1 en 00& enkele YOCCrow. ontdekte echter (_men m~t :;~: bct:lvltlCden van neurotran~mlllers dillpmiddelen wurin serine yoorkomt Tyrrell) q ietl: in de Irquor ,an sch.. (lOills doplImme en noradre~ahn~l een en wat meer koolhydraten) hielp deze lorreniepatientell, OIlleac:h!, of ZC type I or type II waren. tror hlJ een ,rote dUldehjk errect op deraellJke llekt~- mel\lCn uit dc nariaheid: het hallucibeelden kan hebben. Dc antideprelll- nen:n yerdwcen. Ettelijke tientallen hocveelheid typiac:Jla cIoeltja ~. va en neuroleptica (cen ycnamelnlloU1\ 'schizofrenc' patiemen !Londen III op wunc:hijnlijk anomltil Y," ecll nlCl voor de storren wurmee mc~ psycho-' deze arwijkinl te zijn IClCfCCnd rUlti. nader IICldentincec.rd Yinal. . .eli> pleeal te behanclelen) die de far- builwaarll...... Nu ziJn viN_n In hot aI,emun 1ft maeeulischc inclultrie op de markt ltolen ptale....wezia. ell hot kriiPll brenll liJn d.n ouk vuk Itoffen die de yormml van neurotranlmitter. acli-

,rote.roe,

48 $'

Het is nauweJijks denkbaar 4at moeder natuur al miljoen jaar aeleden rekening hield met het vernuft van Hoffmann la Roche te Bazel. Neutopephden. VOOf lOVer bckend. , Dc cndorfinen ,even IInlWlIUrd op dcze vrllll nu wc wetcn dill hel lichum zelf van die narcoliliChc sloffen mulu. eiwiUnolcculcn. moc4er~ulcn. Hat ACTH, etat uil 39 aminozurcn be· de cndorfincn. Anden ICilCld: hel iii bcili.l ICCR loeval dal in OM Iichaam MUl. II OCR frAimenl van ceo wpcrmoIeGtuaI dal 24S affilllOlUren tell. rcccplOrCn lWIwezi, zijn waarop aIltrEca t ' " onldekkina w. etal , lei Iloffen uil de naluur of uil de fl&tell it &oed ~ . ACTH. mol 1'0 39 ami. .uren. in ocn , brick kunnen unlrijpen. Het iii im· AJa we 4111 II wiDea IP"k&a vllI de 'ui&80klcdc' vorm. narncliJk mel men nauwelijka denkbaar ciat Moeder Naluur a1 cen miljocn jaar leleden rerol van tICA virtII bij bit vu _"" ., aminoauren. dezdfclc wcrkenina zou hcbbcn lehaullen mel het IC:blzolroaic . . it CICR kina houch: bijrol: Iaoo(drol hlijrt de t=beid . Et .zijn inmiddoll enkolc ticntlillen vernuft van HoffmaM III Roc:he te Ba· vu de ...... ktM• .., vi- I' ncuropaptiden levonden. mCCIlai rr~zel. dat noa wei ceDI de bcnzo.diazepiruilllec:tiel. men. van lrotere molceulen dac ncn (Z08l, valium) zou onldekk.cn. lODoor oadctr:-k IIUI erfelijko ciae.. ~ wat bun uitwerkilll bctre.~t in dat Zij aI Vlllt kon zoraon dal durvOUJ ICMppea. cIic iA ouc chl'Clft)lOlftCft mow ~ de moodcrmoleculen IIJkcn. de receptoreR unwczil zouden zijn. un llap verder: waarliChijnlijk betezijn vutlclctd. kon wei ieu over die Over dtc wcrkin, ulf is OVenaeM 11011 pvoclia"".worden pvondcn. Au maar betrekkeli)k weini& met zeker· kent hel reil dal bcpulde Itoffen efde hand v. 'aet HLA-ayatocm (het , ~id te ZOlien. Men.is VOOf ondcr.z.ock fectell in OPli lichaam hebben, en dill ,yacem van de WClCflCluti&enen die I Ittcrnur VCIOI'IIlURCIIJk. op procfdacre!, aeldl voor hel a"" van de lencclmid10 bclanarijk zija bij lruaplafttatia) unpwczen, en lpecuaal blJ plychldelen. cial 0IlIi liebum IOOrlaelijkc bijvoorbeelcl kala wonIcn VIItlCl leld ache pl'OCCIICn vereilt het ontwerpcR .51offen ulf produeccn. liloffen WllriIIcIi_ antipMn., v~n ~n proefdiermodcl veel vindlna- "001' de rc"ptoren in kWCllie cian OQk lijn bodocld. en Nel VOOl' de imitalia lit die ...... "WClClia aommi40 nJkbcld. ........... 1MIIk1. OcVOllilPeid \:yel ~ worden aelead d.t ncuropcp- van de farmaceuliache indllltrie. Dit aile. mwt nieuWllieria· Welke I voor bot . . . . van multiple ICiera-: tiden In het a1le".'"n. veel IRvlocd ac. reuma 01 ON ......-.en vorm van bc~n op de zan. hmblllChe .tru'tu- lichlatn&cilen Iloffen puIClll bij welke om 0IIke1c lC ren. de bcncndelcn Wllll~ lcer· en IC- receptorcn. en wat il hun eiaenlijk.c Wlllkc ncuropcptlden boren bij • IIOCIRCn. katt uit 'de bluwclnlk vu ~.ulCnpl "CIICn Jl'lIlIlIivanden. waar weill ,cdl'lll - en ken cen pdrql· bet b&ocd' worden voonpcld. Zo liat P1JR, aRlIt, qrCliliIC en emoll. mllllr cell vcrllootde pvoeli.lteicl voor be- oak .lapcn. waken. lIek~uce.1 en IOClul Itoorml worden toea-chrcven un de of afwe~MicI van ZoO'n ncurupul4c vina.harec:t_ wlWlCbijnlijlL leeI,.. zolclen, Dc Irote clwnmolKu· _ ook ~ilCh vut: bcpaaIdc aI~len. len word~n door ~nzy.men IR frlllmcn. popt~1 En 10 Ja. valt claar jew .... tc w...... de 0' hap acJocaIiIecrd len acknlpt. wal Imphcccri dal ook de verllel",n? IIjll, kOO'IClIaa:rICbi:f'nlNtpM..... un· en afwezilheid Vll~ dcrlclijke cn- Hoc dll zij. all bet w..r ill dill neuroin verbooPe IIIIIte voor. I Iymen bcpalend ken IIJn voor de IOC· pepliden.de werkilll van nourotJaRllo mitten 'moduleren' zijti ze wellicbl Volac_ Crow Ieick de bedoeIdc vinal- de~, VIUI uken. . imoetic bij type I lOt ocn vcrandcrina Htl z~Jn de ncur~pel?lI~n waarop de oak betnak.cn bij IChilOfrenic. Oal ia I ill de ........ prikbladcidi.,. ClCI\ btoloIlliCbc p1iychlatr~ Zlch de IUlIte inmidclcll juilt pblcken. In Utrecht verandcrina dw; celtter omkMrbIIt' iI Jaren 'tee~I mccr iii rlc~len. bebbcn de Plychiater W. M. ,A. Ver· mot bettulp Vall . . . . . ptica. lij Iype ~1I,.ptiden en ncu~ranlmltters hoeven en de farlllKOlooa J. M. van 11 IOU dezelfde vinalinfe.;tic "later hllJten naa&t clkw milllf In .nauwe ... Rce vllliticsteid dat de bcbanddina . ocn .,.. kwllldunliaer en prosraaic- menwertllnl Ie opereren. ZO II noa nact mel pmma~ndurfinc bij acbizofrenc pilienlen cen duidelijll.e anti-p'ychoti· YGfIA .,. lCItizolruic indlKlClU 10 .... aelodcn ontdeill. &ehe werkina heefl. Dc patienten die left CI80IDkcerbarc vcJllllderina. NClIrotrlRll1\illeri doen wurtiChijnlijk dil effcel vertoonden haddtn in het ~ 'het &rQYe werk' vlln de signaalover· alacmcen de ulfdc karakteriatiek • len ZlJA. Dc I..ute jaren II o.m. door vut~­ dracht. ncuropcptidcn treden op a1s de type I patienten van Crow. Dc cirkel werd lelloten toen blce'" dal dead oadcnook Vall clr. D. clc Wicd ~ reaclaar& - u moduleren de cffcelen . patienten die aoed op aammHlldorfilijn modcwerkGn in Utrecbt VIIItae- van de neurotransmitter. nc rcaacerden andere antiacnen in hun IICIcI . . i. de . . . . . behalvc de Eon arucp nellropcptiden wwover aI ...., ...-mdc IlCUrotruamitten jew !MOl' bekend ii, iI die VIUI de en- HLA-ay'leem hadden clan de patil!nten die .cen effeci vertoondcn. (Dit ook ....re ItOCren voorkomen die cen dorfincn - alle zijn frlllmenten Vllt ondcrZ4»1L jl .~ op de ardelin. belulrijke fullCtie hebbell by paychi- he, &rote hormoon btlalipoproulnc van prof. J.J. VIUI Rood te Leiden. IC:he. proccIIClI: de IIOUropcptidcn. (89 amillQZ"ron). Endorfincn IIreaeli wur veel belan.rijk {)nderzock iuuar Poptidcn omdat hot eiwittcn li~n. in hun num doordat ze opiullichtile ef~ het HLA-sYMcem il verrieht). lir il tcpM&ollilll lot de lWUrulI'IUIIimttten. foelln hobben: hun werkinl Ii;kl ,terk dus duidelijk sprake van een lenelien ncuro ocndat zc i. het eenlruJ zo. op die VIR morfinc. mlllU' lOCh worden nuWIICllc1 worden unptroffen. Dc " door hot licbaam zclf ('endoacell'~ scbc levoeligheid voor JIImma-c:ndor· finen bij bcpaalde IiChizofrenc patiencente IICuropc,aiden die werden ont- acmukt. dctJ lijn bet A",H en bel "lIOpl'cui- AI ocrder wu de Vralla Icrczen hoc len, hClgeen cen aanwijzing ka., zijn voor bet a1 of niel bcbandelen mel ennc - ovcraac_ Oudc bckcndcn in hot bel ciacnhjk ~ornt dal hel meRlClijk melllClijk lidt.am. omdat z.e de fune- lichum ZO Ilcvoeh, ill voor bepuldc dorfinen van relp. 'ype I of Iype II . tiel de bijaicl"lClMtrI en de nier .loffen "it de natuur, Opium. afkom- patillntcn. Alii dit all« juilt il. en vooral als het re,clen. Ook i. de Ml10ncn bleken ,ti, van de ~paver. hcc~l cen rtarw,tibeter zaI zijn uitllezoeht. lOU kunnen dezc twee bormoncn unwc~ on ulf, IC.... p'!jnallllondc wcrklR, en anJpt feillooa in bel centr'" zcnuWltal- worden ledacM un cen nieuwe acne· cen ICheeI eiacn Icven te lcidcn: het lIel un. Wurom &OIl he, lif.:baam ZoO ratie p1iychofarmaca. die &eri,hter Un I Ioor"'" ell bel pn van meAl en .rlCr wordt VOOI OCII Mel cIGar aevcielia zijn VOOl' cell ,tof w.., hel werken, mindcr bijwerkinaen zul verUNIlkr tUlllCnkomail van menscnhalldcl lunen en. wWlfliChijnlijk. bij aUhilRi .... t. . .tallll"Mri. nooit mcc in l&IUIrllll.ing &OIl zijn aeJu). Un cillelurie leeIIClilic:kc: mell5Cn ......1 mel meer ~uc.:e5 I"an worden toegc:NRC HANOELSBLAD rC~:i::n de thlAtli aebruikelijkc ncuruvan ... vinllinr.,. bel"t nie, aJ. tijd 111& ... pet onplllk ... ocn. pul4 vin., .. COD&lIQ iI ~ maar da& _ ., pea atwIer . . . _fl. -i~'*Id daonIM OM vrecmdc. IUGUwe vcann qa . . vi · iI. Hct lriclWirua. zija vciIo

lijn veelal fraamenten van .rOlcre

'*

w.rv.. ..

=

'* ...

or ...

¥Or...... ..........i..

taak'

aaan

I

. .

w_.....

...........

II"

"Ill

-OONDERDAG 19 APRIL 1~1S4

Neurofysiologisch onderzoek naar cerebrale determinanten van afwijkend gedrag

--;~ :::,. """w.rt.,

[ .

Th. Lamers, EEG·laborant, P. Edmonds. compulerelectronlcus ~~Ch. Zieke~huls ViJVerdl1 Maastricht.

Samanvattlng Met behulp van een slandaardparadigma werden drie langzame hersenpolenllalen gecorreleerd aan de uitkom· slen van de presenl slate examinalion van psychialrische pallenlen. De noodzaak van maximale standaardisatie van lowel het neurofyslologisch als het klinisch onder' zoek wordl benadrukt. Er blijken signilicante verschillen Ie beslaan tus&en de parameters voor de diverse groepen. 011 kan in de loekomsl diagnostisc:he waarde hebben. Er WOrden enige hypoth8lien omtrenl palhogenetische mechlOismen nlar voren gebracht.

CNV

SnSaidlng ledere slimulus die In de hersenen binnenkoml. via welk sensonlch klnaal dan ook, verwekl in de conex een com· plex van elektrlsche actlvileilen, dat opgeroepen poten· Ilaal 01 evoked pOlenllal genoemd wordt Dal complex van opgeroepen eleklrische aCllvilellen kan men verdelen in snelle en langz.me component en. De snelle componenlen mel etln korte lalenlieli/d worden bepaald door exlerne laclOren zoals de Iysische kwalilel' len lIan de sllmulus fmodalileil. Intensilell, lokalisatiel. De langzame componenlen mel' een langere lalentlelild slaan meer onder invloed van mwendige, psychische fac· lOren door de belekenis die aan de slimulus gegeven wordt. Deze evoked pOlentials en dus oak de daarbil horende langzame potenlialen zi,n in hel tradillonele EEG verscho· len m hel achlergrondrnme en kunnen met behulp van bepaalde lechnieken, bi,voorbeeld via middeling lavera· gmgl daaruil zichlbaar gemaakt worden. Eenmaal op hel spoor vlln deze langzame potentialen heeh men '" de laatsle 15 jaar diverse van deze pOlenllalen geldenlifi· ceerrl en onderlocht ZIt bhlkfln deels samer. Ie hangen mel inkomende fsensonschel informatie. deels mel uil· gaande fmolorlschel inlormalie. deels met een koppehng vin dele Iwee Zil worden meeslal ailngeduid mel de Engelse lerm ellenl related pOlenlia/s IERP\.

...c

RP

Fig. ,. Of/e bll her onder,we/( betroUen langzame poten· tlalell CNV, RP eri P 300.

Dria Iingzama potantialen In hel door ons veruchle onderloek bhJken minslens dne van deze pOlentlalen een rol Ie spelen. Wij maaklen gebrulk van een paradlgma, dal bestaat uil twee gekop· pelde sllmuli, waarvall de eerste stimulus (een geluidsklikl llen waarschuwend en de Iweede leen reeks hchlfillsen I een Imperallef karakler heeh. dal wil zeggen dat de pallenI de mS!ruclie knl91 om Qoor een druk op de knop. die hll in Zlln hand houdl. zo snel mogl!lljk de llchlllilsen Ie doven. De dlle ERP's die hlerboven bedoeld worden ziln; 1. DeP 300',

2. de Bereltschahspotenllal 01 readiness pOlential (RP)', J de conllngent negative vlHlalion ) ICNVI. OeP300 H'ermee wordt bedoeld een langzame componenl van de Evoked POlenllal mel een lalenliell/d van ongeveer 300 nHIIIl.econdeln Deze component IS bil normaIe proef· personen posllief en wordl naar ziln eleklrische gerichtheld en liln lalllnlletljd aangeduld als P 300. De f' 300 blijkl In llill g.~drag aile hangen yan:

(80·2127

~o

a. de waarschtlnlilkhetd van de gegeven slimulus IDon· ch,n spreekt vln qu.nllfVlng surprise I. b. de laakrelevantie lIan de slimulus. 'Wal doe ik ermee·. welke gerundiale belekenls heett deze slimulus lIoor m'l? De P 300 wordl beschrellen als een cerebr.le subroutine. die llch afspeell 300 i 500 milliseconden fli de Sllmulus. wlllrin de slimulusinformatie vergeleken wordl met een aanwezige mel. een presel. een preexiSlente 'Irllegie. D,e lIergelijking kin positlef of negatlef ultvallen. Ik kan er ,e" mee doen 01 ik kan er niels mee doen. Ptlpakostopou· 105' spreekl 1111'1 e.n go·stimUlus en constlleen dat de pos'lteve gerlchlheid dan hel dutdelljklil 15 an hel centropa· rletale gebled of een no go,slimulus mel een overwegend fronllie pOSlllvileil. Deze oblecliveflng lIan gerundiale belekenlsverlenong moel belekenls hebben voor onder· loek lIan psvchopalhologtsch gedrag.

0" r"4Idmess pOlenria' (RPJ Dele blllkl ,1'1 de cone .. op te treden en is vlnaf dtl 5calp te rtlg,slleren 11. . .1'1 langlame negllieve pOlenltaill. die voorafgaat aan. een willekeurige molorische awv,tell. Dele RP heett een star1punt dal IIgl tussen 300 en 2000 millosecondtln voor hel begin van de motorische activiteit. Hit heett ziln hoogste ampliludo in de centrale gebieden en VIII naar fronllal en panelaal snel af. De,e RP venoont enkel. kleinere posilleve en negall.ve componenten. d,e In hll bellek v.n dil onderzoek mll'lder relevant 1111'1 De lap wordl bereikt even voor het begin van de bewegll'lg. gevolgd door een grole poslmolorische posltielle. naar de bastsliln lerugkerende deflexie, oak wei re·aHerenl palen· llill (RAPI genoemd. Er ziln argumenten am dele compo· nenl te "en In relalllll tal neurale inpul vanuil proprioceplleve receploren. Op grand van bevindll'lgen bit CNV·onderzoek mel lange IOl8rst,mulYllllden is hel waarschijnlilk dll de lalere com· ponent van de CNV mede bepaald wordt door de RP. die voorafgaal aan de na 51 gevraagde motollsche reacl,e De conl,nl,wnr negatIve vaflalion

01' IS een langlame negalteve varia.ie. die opHeedl in hel Inlerval dal gelellen IS lussen Iwee gekoppelde st,mulo, waarvan de eerlle een waarschuwende en de Iweede een Imperatleve belekenlS heett. Hel slanpunl van de CNV. waarmee bedoeld wordt hel punl waarop de CNV'curve Itch losmaakl van de curve. die de evoked potenlial beschrllJt als aileen 5, wordl aangeboden. werd door Rebert en Knott' gelegd bij 470 milliseconden na 5, en laler op grond van congruenlieonderzoek door Loveless 6 op 350 milliseconden na 5" WII hebben dll CNV·startpunt gebruikt am er naaSI Ot: gebrUlkelojke basisliln Irekenkundig gemlddelde van aile punten 1 seconde voor 5,1 een Iweede basisll)n ull Ie COnslrueren Igemiddelde van 3 punten rand 350 ms na 5,1 Wi) menen dat de CNV-paramelers, gerefereerd naar dele bas,slojn van Loveless. beter de eigenlijkt. CNV repre' senleren dan de Iradllionele parameters. In ons onder· lOek hebben wij beide referenllesvslemen naasl elkaar gebrulkl en vergeleken. Er beslalll een vril Ilgemene consensus waarbij men aan· neeml dal de CNV een bilaleraal svmmelllsche d,Hule componenl beval, waaraan loegevoegd is een processpe' c,fleke negalivileit met een corticale disVibu\le. die samenhangt mel specifieke Ihalamoconicale verbind,n· gen 7 De gedachte aan een Iweevoudige beleken,s IS door vele onderzoekers overgenomen. Tecce' komI op grond 11011'1 1111'1 bevlOdongen 101 een Iweevoudig CNV ·model: 180-2128

1. de amplolude van de CNV vertoonl een potiilieve. monolone relalie 101 allen\le. gerich! op 51; 2. de ampll\ude venoonl een nlet monolone lomlle· keerde U1relalie 101 arousal. Hel 6arnenspel rondom de CNV van de Iwee elemenlln: aspeclf,eke. mel a'rou:;al geassoc'lIerde, 10mIChe pOlenli. alen en de meer specilieke, met psVchologlsche proces· sen verbonden fasische pOlenl,alen. vinden een zekere analog,e ,1'1 hel verloop van bepaalde aulonome procelsen. loals hanfrequenlie Itjdens hel CNV·gebeuren. Ook hier ondersche,dl men Iwee patronen' : een lontsche. lang aanhoudende versnellong en een fasische. kondurende verlraYlOg. d,e oplreedl in hel beQII'I van hel onlerSI,mu' lusinlerllal onmlddellljk na S,. Men veronderSlell dal een slerke lIerhoging van de 10ni. sche Illousall componenl m,nder speelruimle overlaal voor de fastsche ltnformalteverwerklngl componenlen. Menspreekl In dtl verband :-an de plafondlheoroe.

Klinlsc;h ond.raoek n ••r d ••cacua pr••••n. (pr•••n, .CaC•••aminacion) De dlle besproken langlame pOlenlialen zijn gerelateerd aan de aangeboden informal,e: III ll;n event relaled, afhankehjk van de belekenls die aan exlerne vlrilbelen gegeven wordt. De vraag was in hOlverre lij bij een constanle evei'll ook alhankelolk blijken te ziln van de inlerne cerebrale orllenisalie loals die aangelrotten wordl bll b'lvoorbellld normale prOtltpllrsonen vergelek.n mil d,verse psvchopathologische groepen. Om op deze vIIIg anlwoord te kunnen geven moel men beschikken 011... een belrouwbare. herhaalbare en vergelilkbare onderzoekme· Ihode naar de klinlsche loesland van de te onderloeken personen. Wil hebben gekozen voor de present state exam,nallon IPSE l. beschreven door Wing. Cooper en SiirlOllus 10. Deze methode gaal u,t van 140 nauwkeulIg gedetlO,eerde svmplomen. waarvan de aanweligheid en de ernstllastgesleld worden mel behulp van een geatruclu, reerd InterVIew. De aldus gecodeerde sVmplomen worden op geslandaardiseerde W'l,e geclassiflceerd mel gebruik van het logenaamde CATEGO·programma, dal hel tradllio· nele dlagnoSllsche proces sllmuleerl. Men komI op deze manler tol38 svndromen en ulte,ndeli,k 101'2 klassen. Het 1& van belang op Ie merken dal deze klas.en dus niet del,lIde zi,n als psvchlalllsche dlagnosen. maar hel resullaat van de e1asslficalle van op een bepaald momenl aanwezlge SVmp· tomen. Wij hebben op deze manier 23 normale proefpersonen en 60 psvchillrische palienlen onderzocht. De normal... proefpersonen waren vlljwillige. niel gehonoreerde medi· sche sludenlen van Europese origine. Vaor allen was dil de eerSle ktll'\nisma~ing met dil onderzoek; litressfactoren werden gecontroleerd (examen, nachtdienst enzovoonl. Gedurende d~ laalSle 24 uur mochl er geen gebruik gemaakl 1111'1 lIan geneesmlddelen of alcohol. Verder mochl de proefpersoon Iwee uur v66r hel onderzoek geen koHle gebruiken en nlet roken, niel nuchler lijn en d,ende hlJ v06r hel onderzoek gebrulk Ie maken van het loilel. Aile proefpersonen scoorden negalief bil hel PSE-onder· zoek (9de editie). PSE en ERP werden op delelfde dag algenomen door sleeds delelfde onderloeker De palienlengroep werd gevormd door lesllg in een bepaalde periode in de klinlek opgenomen patienl8n. In zoverre is daarbll een seleclle opgetreden dal biJ een aanlal pallenlen dit gecomblOeerde PSE·ERP·onderzoek n,el mogelijk bleek Oil was uqvoorbeeld hel geval bil erns\lge graden vlln organisch gesloord IIJn. onlrem·

Sl

mmglloelillnden en dergelijke. Hel beleid len aanzlen v.n loe"ediende genaumlddelen 15 bij ean dergeliJk onderloek niel eenvDudlg. Geen van de onderlochle pallenlen kreeg lildens of in de periode vooratgaand aan het onderloek anllp5ychollsche psychopharmaca. Als hel enlgszinli mogeli,k was werd bij opname aile medlcalle geslopt om de observalle zo heide' mogelijk Ie doen plaalsvlnden. In dele eersle opnamefase had ook hel gecombineerde P5E·ERP·onderloek plaals. Hel Ideaal van ullslullend en volledlg onbehandelde pallenlen heb· ben WI) nlel bere;kl.

~ol)-A~ ;j'" I~

~

nEEG:

~~

nooo

Nd dliOOp lIan de reglSllatle worden de curven ullgete· kend en de parameters berekend. WI' kozen de volgende parameters: Een parameter ler ollentalle omtrenl de P 300: M" 300 a 500 ms na 5"

..-----'

l~: PDP 12 l__~:It;~-J ~ __

L-~:---i

M.'hodlek Voar de melhod,ek van de PSE mogen WI) Verwljzen naal de beschnlvlOg door Wing c.s. lIan de negende edl\ie van dllonderzoek Wi, maakten gl!brulk V8n aen ei,,'en Neder· landlie lIen.ling lIan lOWlI1 de Iljll van delinllitls alii van de vrilgenh/st. Van groOI belang voor de slandaardinlie is de cenlral\t tralOlng In de techmek van hel ge&lruclureerde Inllfrv.ew, die WI' onder leidlOg van Julian Lelf volgden ,n hel M.udlley Hospital in Londen. Hel CATEGO·pro· Ilfilf1\nla onlvlOgen wij van de Medical Research Council en werd ullge\loerd op een Apple II-compuler. Van mm"ens even vitlll belang i5 de standaardlsalle van hel ERP·onderzoek Hel IS in dil beslek nlet mogell)k de gehele melhodlek volledlg weer te geven. Ourom slechls enkele hooldlaken De onderzochte zil in een gemakke· Ii,ke onderzoekSlOel in een half·verduisterde. lIoor geluld al\leschermde, geklimallseerde kamer. De instruclle wordt sleeds door dezetfde onderzoeker op dezeltde manier gegellen mel behulp van een vaSle gedrukte tekst, die de onderloehle \loorgelezen kll/gl. terwill hi/zeit mee· leest. Hi, moel Zl,n ogen concentreren op hel centrum van een grllze schl)t met een openlOg \Ian 1 cm diameler op een atsland \Ian 100 cm S IS een toon Hz. 5011\5\ alkornsllQ van een IUlospreker achIer de lachlbron 52 bestaal UII mlerml\lerende Ilchtllitsen met een lrequentle \Ian '8 Hz, algege\len door de centrale openll1g 111 de gllize Iiehili. Hel II1tersllmulusll1terval bedraagl 1000 ms. De mOINlsche reaClle beslaat ull een druk op de knop in de rechterhand De inlertriallOler\lalten varieren willekeu' fig \liln 7 lot 25 seconden. Acht succesllolle trials worden gemlddeld. Per keer werden zes blokken \Ian acht Illais gereglslreerd. Een speclul programma lorgt ervoor dat alte Irials mel een elektrooculogram (EOG) hoger dan 64 mlcrollolt (in onle opslelting overeenkomend met een bhkatwllklnllllroler dan 20 cm van de lachtcirkel op 100 ern alslandl llewelgerd worden. Ook worden aile trials mel kanaalanelacten 01 druk op de knop na 2 seconden na S.. gl'wf"(Jerd Gereglslrt'llfd werd met geselecteerde elektro· den van hel Brtstollvpe vanal de vertex en hel medlolron· lale geb,ed ICz en Fzl. Eenlelfde elektrode werd geplaatst 2 em onder de lankerpupli op de orbl\arand. voor de reglstralle van oogbeweg,"gen. De relerenlleeleklrode bevond zleh op de linker oorlel Langzame pOlentlalen en EOG werden gereglstreerd met Elema·Schonander \ler· slerkers mel een tl/dCOnslanle \Ian 11 seconden en een hooglrequenlfliler \Ian 30 Hz n8 Db <;lcllaf). De gegevens werden rechlSlreeks \lerwerkl door een POp·12 compuler 164 Ilunlen per !>econdel. Dele sluun ook hel gehele paradlgma

",po

_..

.

-.J

Flg.2. S,hllma van de proelopSlelling.

Twee voor de CNV amplilude gerefereerd naar de traditio· nele baslsliln: M , : 500 a 700 ms na 5" M~: 800 i11000 ms na 5,. Twee voor de CNV amplitude gerelereerd naar hel CNV 5lanpunt: M ' ,: (alsM,l. M'~: (als M~l. Vier voor hel poslimperalieve vervil na 52 tgtlrefereerd naar M 21: M J • M., M b en M 6 Uiteindelijk gebrl.likten wij slechls M. \500 a 700 ms na 5~ ... RTl. Van aile paramelers werd ook de slandaarddeviatie bere· kend. Uitkomlten In ons onderloek liin behalve de COnlrolegroep Ie) slechts enkele palholog,sche klassen voldoende vertegen· woordlgd om bil correlalle mel CNV relevante uitkomllen op Ie leveren, en wei: klas 5: schizofrene psychosen, klas 0: depressleve psychosen. klas R: geremde depressles, klas N: neurollsche depressles, klas A: angslneurosen. CNVC, .--CONTAOLEGAOEPln" 231 .... KLAS S (n : 161

('\

I~"'" ,~, ';,

,

...

,

"', ...

--

...~

-,"

'n,

m4c m6c .. .1 . . • 1 .. " ...

m4S 'n6S

3

'.

1/1

Fig. 3 sclJemallsche weergave van de curven naar de gemeren parameters voor de controlegloep en de klas Sch'lofrene psychosen lSI.

180-2129

eNve,

...

--CONTROLEGROEPln, 23\

,1

.

CNVF,

.

·KLASDln.IOi

.

'

. .;.,,

..-.. m4c m6c

r-"- ._ .. 114

m,

m46 m'66 ,

.'0

! i ~

'

"

"',

....'

,

.....

e

a

CNVF,

1

eNVC,

i

",

"

.' .... ",

"'"

.

....' .

+---....:loot-.--.....,......- .O+----;1.---.--.... 1 B

fig 4 CurVlm voor de klas psycholischB depr8ssl11 101 vt!r9tJ/eken mel de conrrolegroep, A. gemelen bll Cz ten opzichte van de traditionele basIshln. B gemelen bij C, len opllchle van de 350 ms-baslsllJn C: gemelen bll Fz ten opzichte van de Iradllionele basish,n O' gemelen bi, Fl len opzichle van de 350 ms-basisll,n_ Opmerkehlll IS het grote versch.1 in slartpunt van de 0curve tunen Cz en Fz (A en CI.

c

"Ii

]

~

'-'.,

•

~

",

I ~"

.... ~._._-

1;'--,-

101---,-,

•

-

o

N

R

A'

5

"

C CATEGO·kia,

Fig 5 Llggrng van hel 350 ms-punl len oP~IChtB van cte Iract'llonele baSIS/,/O: 1 s pre-S,. IBu 2130

-.

•J, D

WI) kunnen h,er slechlS enlge markante ultkom5ten demonstreren. Ais wij de 5chematisch weergegeven CUfven van de controlegroep vergelllken met die van de S· klas vall hel grote verschil In amplitude op: M 2 bil Czlcontrolegloep): • 18.2 microvolt. M, bij Cz \S·klasl: ·8) microvolt, Schizolrenen hebben gemlddeld een CNV·amplitude die nauwellJks de helft bedlaagt van de contlolegroep, Oit velschll In amplitude ligt nlet aan een verschil in slanpunt, Volledl9 andels is hel beeld van de CNV bij de D·kles (psychollsche deprer.s,csl. De amplilude bij de O-k'81i iii van dezelfde orde ats bil de cootrolegloep, maal nu blijkt er een zeer 9'001 versch,l 10 stllrtpunt te beSlllltn. In de O· Idas bltlkl er Ibll CZI splake te Zllo van een forse N 300 (in plaats van eeo P 3001 Hierin schuilt het grote ven,chit lussen (je conlrolegroep en de D·klas. Met andere woor' den: de pathogenese van de D·klas belOvtoedt de curve in "en ander ''ldsdomeln, en wei voor hel elgenlt)ke CNV· start punt Oil geldt aileen VOOI Cz BII Fz IS de negativiteit veel lager tmeer POSlllvllel\). WI( komen daar nog Op tcrug. WanneCI ""'1 de IIgg,n9 van het CNV,startpunt (bi) 350 ms na 5,1 len aanzlen van de tradltionele baslsli)n uitzetten VOOI de diverse groepen zlen wit dat de D-kles duidelijk hel meesl negatief IS, gevolgd dool de andere depressieve groepen, lelwi)l er 10 dlt opzlchl wetnlg versch,l is tussen schizoflenen en normalen

53

Wanneer wij de CNV·amplitude "oor da verschillende gloepen beschouwen. berekend naar de traditionele basllhln. blijkt er weinig klinische relevantie in de rang· . schlkking te vlnden Ie zi,n. VergeII/ken wi; achIer de eigen. h,ke CNV-ampliluden. los van wal zleh voOr hel slartpunl heen afgespeeld. dan btijkt dat er sprake is van een relevante rangsehikking mel een afnemende amplilude bij loene· mende kliOlsehe pathologie. In de lil8raluur wordt voolal door M. Timsit.Senhier \I II de nadruk .gelegd op een verlengde postimperatieve nega· hVlteit bll schlzollenen. Wanneer wij deze postimpera· l,ev8 negativllelt berekenen naalde 3&0 ms basislijn blilkl echtll dat de div81se gloepen zieh preeies. zo rangsehlk· ken als blj het berekenen viln het stanpum. Men lOU daaruit kunnen coneluderen dal de postimperatieve nega· "vilell slechls een funetie is van het CNV-stanpurll. Wan· neer wil deze pos\lmperatleve negativileit echter beki,ken ,n vllrhouding Iproeentueell tOI de CNY-amplitude blilkl Inderdaad dal de sehlzotrenen een relatiet hoge poshm· peralieve nega1iviteit venonen. Van groot belang is uiteraard de vraag hoe significant de gevonden verschillen liin. Bli toepasslng van de Hoets Idubbelzlldlg. n-waarde van de kleinsle groepl bill ken enkele opvallende versehillen naar vOren te kamen, De controlegroep blajkt voor biJna aile parameters sign,fi. canle veflehillen te venonen met de 5·klas. De paramelerS M,. M1 en M6 blijken redelilk slgnihcanle verschlilen op Ie leveren lussen de 5-lIlas en de depres· ileve klassen.

5ignit,canlie P < 0.05 conlrolegroep andele gloepen per parameler

O.Cl(J~

M

I•.!. (h)

"

CAN

A

0

S CATEGO·kldS

fig 6. CNV·amplllude Iberekend naar 350 ms-basis/'JnJ M', en Mi, voor de onderloehle calegorieen, Afnemende amplitude biJ loenemende palhologie.

o.o~.

I

a.C' t

tI.'

1

-~·I - - - -- I ...

e,

. - I--:-

--1- .~--L

I; •

1I~ I '

_

_._--

-----

,

~----~---+---+-----j I

... Ui.. ..

l

11,111.

\

'''''''!

O.(I(J~

(

.....

(i.OOI

-

1 U,leraard gaal hel hier om verschillen tussen gem,d.

C.

(I,Il(1l

" - - - -'--'.-----f-------.----+---+---.,

OI.cu••I. detden van groepen, De spreiding per gloep blijkl 101 beduidende overlapplOg te leiden met andere groepen, 2 De slgnlficanle verschillen luuen meerdere parame. lers maken het eehler mogelljk om v,a eel' bepaald algoritme te komen lot de vastslelling van een kenmer. kend patroon per klas. Dit gebeun via ee~ leerproees. Als onze aanlallen 10 de loekomst grater worden zal d,t Illelproces enoe kunnen le'den dat de diverse klaspro. fie len duidelilkel geslalte kr,llgen. Met behulp van een aanslu,lend weegprogramma wordl het mogehjk de kansen af Ie wegen dal een Ind,viduele palienl 101 deze of gene klas gerekend kan wOlden. Op deze manier zou de CNY een diagnasti. sche bijdrage kunnen leveren.

I

I

""'\

I(

I I',' 1

O.OO~

IJ.O~

--+--+-

I

! --~ I

_

L .. -

!.M...

"•' "~

' 1

I.

.--+-----.-t--__f - - - - i 1l.1I~ll-lI '.11~ t

I(' . I _.--"--_. . '.":

V ••lt'.&,

- ' - . _ - - ' - - - - - - - - - - '..........

Fig. 7. S,gndlcilnrie van verschillen ILissan controlBgroBp C en de onder/ochre klassen per parameter.

3. Tenslone: de gevonden uitkomsten kunnen misschien op sommige punten hypothesegenererend werken. Ten aanzien van de palhogenese louden wij Iwee. uiter. allrd speeulalieve. hypothesen willen voorstellen: ,. Hel feit dal men in de D·klas lpsychotische depressiesl lussen 300 en &00 milliseeanden na 5, frontaal veel minder negatil/iteit aantreft dan centraal zou erop kunnen wiJzen dat er bi, depressieve patienten sprake is van een preset. een ingebouwde preexislenle strategie. die iedere informatie maakt 101 een no go-stimulus. Daarmee is. an overeenslemming de bevinding dat de loename van de CNV-amplilude van M, naar M 2 bij dele depressieve klas het geringSI IS. Men zou zieh kunnen alvragen oj de dunn missehien weer6piegelde g elln gere aerellsehaft van de depressieve pataent te maken heeft met hel hierboven gesignaleerde no gost'muluskarakler van de door 5, geleverde intorm.tie. De gerundiale betekenisverlening van het w8argenomene is mogelilk vermanderd 2 VerhoglOg van arousal kan leiden 101 verlaglng van de CNV·amplilude. Een loesland van verhoogde arousal wordl oak in verband gebraeht met een verhoogde dopamine transm'ssie. De bev,ndlng dal sehizofrenen 180-213\

Slgnilicantie P < O,OS groep S andere sroepen per para· meier

'0V V ~L;{ ,

LI

,--

i--

101,

".OO~

O.OO~

O,O~

0.(1(j~

101

u,OOI

0.02

U.O~

O,UI

0.001

O.O~

O.O~

101

2

U.OOI

0

,

101;

'"Qu l

I I

, ,

I

I "'uu~

M! "

I

"'I

"

-

I

I

I

,

Ii

I

O,O~

O,O~

; (,OO~

"0

..

'

,,1,1,)1

,.',O~

lol'

2

IX ~-f

_.--

0"", 0101

1

0.002

u, u:

U,()('I

r---

!

~

-

I I

i

0.01

I

.... 00'· :

2

\ ,

,

0,01

:

0.02

I

..J

OM

'"

I

.,lIU..

,.

t_

: I

" - '

I

,,

I

i

i

M~

-_.-

---

I

i---

OMj UM/

. , l).

,I,tM.J1

,t,;-t---+

<.:

I

J

:

---~

I

---l i

.

I '

Fig. 8 Significllnlle vlln verschi"en tlJssan de S·t/as en I1ndere (Jroepen.

een verlaagde CNII·amplitude venonen is hiermee in overeenstemmmg. Zou er op deze wijze een relatle gelegd kunnen worden tussen de biochemische hypo' these van verhoogde dopamine transmissie bij schl' lofrenen enerzilds en de bevinding viln een verlaagde CNV-amplilude in de S·klas anderziJds? Ik vrees dat het anlwoord op deze en dergelilke vragen nog enigszins speculatief is. olschoon een goede speculatie ulterma· Ie vruchtbur voor de toekomst kan zijn.

Liter.tuur 1. Sutton, S.. Braren. M .. Zubin. J. and John. E. R., Evoked pOlential correlates of stimulul uncaruintv, Science 1S0 1187.1188(1965). 2 Kornhuber. H. und Deecke. L,. Hirnpolenti.landerun. gen bei Wilkurbewegungan und passiven Bewegun· gen der Menschen Bereitschaftspotential und reaffe· rentll Potenti,len. Pflugers Arch. gel. Physiol. 284 1· 17119601. . 3. Walter, W. G.. Cooper. R.. Aldridge. V. J .. McCallum, W. C. and Winter, A. L., Contingent negltieve va,i..i. on: an eleClnc sign of sensorimotor association and expeClancy. Nature Ilondonl203 380·38. (196<11. 4. Papakostopoulos, D. and Crow, H. J., Electro-conico. graphic studies of lhe contingent negatille lIariation and P 300 in man. The responsive brein. John Wright and Sons Ltd .. 811sto1119761. 5. Reben and Knott, The venex non specific evoked potential and latency 01 coOllOgeot negative variation. Electroenceph. and clin. neurophys. 2856"566

('970). 6. Loveless. N. E" The contingent negetive lIa"ation related to preparatory set In a reactiontime liitullion with vallable fore-pellod. Electroenceph. and clin. neurophys. 35 369·374119731. 7. HIUyard, S. A., The CNV and human behavior. A review. Event related slow potentials of tha brain, Ed, W. C. McCallum. EEG·suppl no, 33; 161·171. 8. Tecce. J. J., Contingent negatille variation (CNVI and psychological processes in man. Psychol. Bull. 77/73· 'OB /19721. 9. Papakostopoulos. O. and McCallum, W. C" The CNV and autonomic change in situations of incr.asing compleXity. Event related slow potentials of the brlin. EEG suppl. no 33; 287·2931\9731 10. Wing, Cooper and Sartonus. The measurement and classification of psychiatric symptoms. Prelent Slate Examination. Cambndge University Prau, 9, ed. (19741. 1,. Timsit, M .. Koninckx, N., Dargent. J .. Fontaine. 0, a, Dangler, M., Variations contingentes negatives en PlY' chiatrie. Electroenceph. and elm. neurophys. 28'4'-47 1\9701. . 12 Timsit·Berthier. M., Rousseau, J. C. et Delaunoy, J., Reactivite de I'onde d'attitude et des ondes negatives posl·imper.lIves. Rev. EEG Neurophysiol. 1 24S·248 (1971 I.

-

180·2132

II

Discus.ie Het 10 de tekst genoemde 'gestructureerde inter\/lew' (Nederlandse bewerking van Present Slate Examinaltonl lal door de spreker o\ler enige tild worden ultgegeven. Voor de loepassing ervan is weI een training nodlg. De stormg bil metingen door hUldpotenltalen tengevotge van lweelseCretie'wordt vermeden doorhet gebrulk van speCiale elektroden en een gekllmallseerde kamer. Het gebrUlk van naaldelektroden zou weer een grotere elektrodenpotenllaald IIh veroor laken. ,"-

._- -_._.

- ._' .•.-

-

~

-

.,"--.-

II'

I I

J I

.

~:..

Uit: NRC-handelsblad

Meten en weten

A. ,. Dunnln. \II .. nncer cen farmiICeuti~che industrie (e:l nleulII mlddcl ont\o\ikkelt. litten we Ie ~:l(n ter behilndehn@ \Ian dcprns,es. dlln dlen. na de labor.atorlumfa.sc een plIllenlenonderloek te \lol,en waarin lo\o\el velhllhe,d a1~ e((ectivitell wore den ,un,eloond. londer dat wi ,een alcn«"mlddel door de overhcld wore den IlCfellstrccrd .n lot de mjArkt wore dell toc,ehltea;, die we.. tot inschriJ. v,n. I~ \lull lanl. 1IlOC.IiJk en omsljAch·

II'

ItIJ dat khnliCb 4encesmiddelondcr. or IChade ..an te loncD. wordl all Riel ec:n ver,el,jkinl ,emaUl UISlCn bchandelinl met het n,euwe middcl telenover ec:n bcilaand preparul - 0( licyer ftOI leien behandelina met cen onwerk, Z88m fopmiddel. cen placebo. of wW' mo.eliJk teaen hel natuurlijk beloop. I. Er " dus in die Yerlelijkina een con- , I lrole tngebou-d wurdoor sponlaJlC ver..nderin,cn kunnen worden wurKe· nomen ronder dat " tot het effecl van ; hel .ence~mlddel worden ,erekend. In ucr ullcenlopend onderzoek bliJIu dan dat ook de yerwachtin. VIII be· , h..ndehn•. "Ifs \o\anncer che feitelijk , be-laill uit een labletJe mel mclksui· • ker. bepaaldc ,unsli,e effecten hceft. . Hoop dOCI nu cenmaal le\len. en de ics,hledenii \Ian onle leneeskunde is voor..J de ,eloCh,edenii van placebo-cffeclen. \lanaf blocdzuiae,.. en dlerliJk moillnel"me tot de onwcrkume maar OIel unschadchJke plllen. pocders en drjAnkcn \Ian onze \looroudel'i. Dc Amcnkaan~ arts (Aler lci dan ook al cen cellw ,cledcn dat hel eniae wLinn de mens zlch \Ian het dier ondcr~hcldl de behocfte ii lot het shk!Len .. an leneesmlddelen, Waar een k\o\,ul 1\ mott ,enelln, IIJn en 10 bhJh er ,doof tot in het ab~urdc dal· door .. cle ,enelcrs en lenee~\o\iJlen gekapilah.eerd i~. Die maatl..t van hel leconlroleerd Ieneesmiddclonderzock zou verder te ,ebruiken ziJn biJ cbinu,ische behanlock. wat AOdil " om effect

delin•• loepusina \111I mcdiKhe appeo ," ralliur. ahemaline aeRCCikllnde van homeopalhie tot acupuncluur. fy~ lherap,e of psycholherapie Durteaen rijll hel nodi,e verzet, sonu omcial de cen\loudi,e onderzocluopzel \lin Ie· RCC\m,ddelerreclen nlel 0;' zulk terrein locpasbur II. wmi ook omdat aantllStinl \Ian het ,cyeiliad belana wordt ,evrecso, loch moet het mOlclijk zijn errecten Ie melen omdat ande,.. leen zinnile uiupraak O\Ier loclaalb.1arheid or loepasbaarheid \Ian enile bchandelinl !tan worden ledaan. 'Welen ii meLen. "i anderhal\le ceuw ,eleden lord Kel\lin \Ian de lage lemperaturen aJ en hocwc:l het omaekeerde niet a1tijd opaaat moet bel poaen _el v.ordcn aeVraaa d. Erreetmetinl in de psychotherapie is kortaeleden lIitvoeri, ler di~cuule Iewcest in de mediKhc vakper~ en dal niet allereenl \lan\o\ele de !Loslen maar wei vanweae de \lerondersleldc balen. In 1980 bezal Nederland 129 ioslel· linlen voor ambulanle acesteliJke aezondheldszor. die nu worden samen· ebundeld 101 RIAGG'S. Reaion",le Ntelhnlen voor Ambul..nle GcateIijkc Gezondhelduor•. Dc p;tlltnl of c1ienl met dcpre~,e. IIIgst. fob Ie. ClOfILtCUloomis of sekiucel problcem wordl,r ODdcrzoXhl CD ccn behande· . bna wordt aanlebodcl\, wurvln elUlc ' yorm van p'ychocbcrapic 101 de . . Ianarijkste behl)Ofl. Die plyc:holherapie Ir.an zecr inleNicf en lan.zijn. van cen psycboanalysc van viJf daaen per wcek ,edurende YOle jaren tOl cen kortdurendc lcapreutherapie in aroepen. Dc therapeut !tan mUlschappelijk werker. psycholool of psychialer zijn maar zijn I\JUUS als psychotherapeut it nauwelijb vutacsleld of door de wet bcsc:hennd Hel vcrldarinpmodel \Ian psychisc:he problemaliek waarop de behandelinl is leb.ucerd !tan \o\'ia.sclen \Ian het Freudiaansc mechaniek waarin bet onderbcwllSle ceo belan,riJke roI speeh 101 hel model van de Amerikaan ROlers dal ditzelfde onderbewllSLe ontkent en Zlekte bnchnjft ali cen houdina. emotie of Icdraa lUI &an- en af,eleerd karl worden. Dc meer Clollsche \lananlen van pI)'chod)'nasniek die elkur in hun opvattina wedenijcb mcestal uiuluilen bliJven hier maar buiLen bcschouwina Er beswn nu statisliKhc methoden waarbij verscbillende behandeli"len cn yersc:hillcnde patM!nleliarocpcn a1s appels ea,peren lot fruit worden opgoleld en ICVro,en Een der,elijkc metaartaIyse Vrerd ,n 1980 loelepast op cen Irote reekJ pubhlr..atics wlatin effeclen \Ian a1lerlei ps)'chotherapie werden 10meten, Het ,in, om 475 anikclen mel ~n lOIaaI van 2S.OOO patien... bchan-

f

delei.mel plycholhcrapic ~.r CCftIClfde unl&l palibl a-n bchandclin. ItRCI. Ecn ec:rlijker ycr4elijkina zoe die tl&lsen psycholheraple en pscudopsyc~ lherapie ,ewcal lijn. wurbij de con, trolc,rocp cen fopbchandelin. ItJoJ kriJlen ZO&Is cen kort lesprek. MIl sc:hnhelijk advics of cen zecr bepcrll.l contact Te,eNtanden YlR plyehclberapic dcfiRleren cial all cen nicl omsc:hrcven lechnielt. loelepasl in niel omschreven ,eyallen mel onvOOt"pel. bare resultaten Vraarbij als enile cen I ninke uainina lot p'y'holhcrapcUI I wordl \lercist. I Wal'milderc critici zcuen dal niet de i urd \Ian de plyc:holhera{)ic of de lh~ retllChc basis ervan de ullkomsl bepull. maar het COfttae:t tuucn helper en de,enc die hulp y..... l. Wordl hulp en hoop aeboden dan onlstul er verwachlin,. ordc in de plychische c:h. . en toms \lerbcterina. PlI)'ChOlhc· rapie zou dill niel fMCr een specifieke methode ziJn. In&Ir iell wurin steul\, lefUlutellin, en hoop worden .ebode" die op IlCh"I' aI erre't bebben. Hel docl er "iet .oe welk model VM \lcrklarin. ea behandelin. wordl auvunt. of clal nu van Freud. aaJhwan 0( ec:n Californisc:hc heiland afkOlNlia ia. Oak de melhode doct er niet toe. of dil nil etc cliv..... "PNUItOCP of de lIlCClitalic ia. . Wannecr IIU .it etc pole hoop ¥1ft die bijna SOO publiu.ia.r allccn die 12 worden uit,ehclll Vraanll Vrerltclijkc piycholbcrapie tete. CCII ~ handeltna wordl IIlelel. b1ijltl er .ccn versc:hiltuacn heide. Die placcbobehandehn, beslond uit het ,rocP'lewiju problcemoploucn. Irocps,csprck· ken of bcllczen VIII cen verhandelin. over 'plycholhcrapie wnder dal forme· Ie behandelin, werd naaestreefd. Dc diKuu,e over de" effeclen hccft inmiddels cen nietes-wellcs-karuler .eltrelen. omdal dele anaJyscmelbode aile behandehnllen en aile palienlen op cen hoop 'OOil, Palifnlensclcclic bepult vennoedelijk een belan.rijk dcel van de uitkomslcn VIII p'ycholbc. rapie, En de wel,cslelde. welbcspraak. Ie en lIWel-ontwiUelde patienl or ,Iitnl heefl ZOVrel de besle ltans op spontaan a1s door psycholherapic bewerkl her· "el van zijn problemen. WeI maakl d~ discuuie dllidelijk clal effectrRChna In de psycholherapie nos cen Ianle wei te pan heefl cn yclen onwillia lijn die Ie bctreden. ali IOU daardoor cen mysterie Vrorden ont· \o\ijd. Wil psycholherapie fliet ,cliolcerd raken lot ec:n cultui blRncn RIAGG-Iempcls Vrur de samenlevina boyendien cen blanco cheque voor dienl uil Ie schrijven. dan zaJ het . . bruik van de lIlaallar voorlCKhrcvca dienen Ie wordca, II

Anlen en . . . .yebotherapeulen hl

lIcn lan, pllOten van ocn IdiniiChe vriibeid lilac hen in IWI lIeIde hel b.

Ie ¥OOI' IMtft indi¥iducIc r-lienl Ie 14 ~ ken, nur eilen inzichl 0.1 inzichl lUI in veel ,e\'ulen weinill mcer O\'l un indi¥iduele keul wannccr onderzoek beefl ail,twtzen wal de bcslC InOFhJlte llchandehn, nn bel me> ' menl iI. Zo worden kwaadaardi,e a..' docliinlen. maar ooIt lullcrculole. n., etn Ian¥urd prOlocoi behandeld tn er redeliJltt overccnilemmina ovtr IOCP~IR' ¥an Icnetsmiddelen. chI' rurlische i",rtpcn en uilltomslen b: bclanarijltt Utltltn, Waal onukert.. bcslaal zal onderzock moeltn word. 'c~. omdal nalaltn ervan 101 "'~, kelmoedl' beleid "ocr' Zo wil de " mccnle Anulerdam ¥rijc heroIne \ • •trekken. mur Itan acen zinnillC: \, anl"oOrdlR, afleutn over jartnlallt melhadon"cBlrekkina en zo yah me ",ccr lcrlll Vlft observalie 1Ol1pc.<:ul. lie, , Piycholhe.rapie. Ile¥ia "erdedi,d d~.• bclan,htbbcnden. drei,l oak in Jo-c derland ccrder cailUI dan dlacipllnc ' wordtn. on,cachl of overbcid of be Ian,hebbcnclcn '01 omachrijvina en l ktnnin, ,,1ft htl beroep plychOlhcr., peUI komen Wie de p'yc:botbcl1lpl. ent,nlM ler llane ,UI. ZO&l bur nit op die wip Itr willen Ia'tn pan. maar willen melen om I.e wClr

.Ie