•
Dewan Pimpinan Daerah Partai NasDem Kota Banjar
® No.
Komplek Ruko Terminal No. 11 Kota Banjar
91/SK/DPD/NasDem/XII/2013
Banjar 23 Desember 2013
Lamp : l(satu) Bundel Hal.
: Laporan dana kampanye Parpol
Kepada Yth. KPU. Kota Banjar Di
Banjar Salam Restorasi
Teriring do'a kami, semoga Allah SWT. Senantiasa melimpahkan Rahmat, Hidayah dan Maghfirah-Nya kepada kita semua, amiin.
Sehubungan dengan laporan dana kampanye Parpol
kepada KPU sesuai
peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Pedoman pelaporan dana kampanye peserta
pemilihan umum Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabypaten / Kota. Maka dengan ini DPD Partai NasDem Kota Banjar menyerahkan laporan 1 ( satu ) bundel laporan dana kampanye Partai Politik dan laporan pencatatan penerimaan dan pengeluaran
calon legislative periode dari tanggal 11 januari 2013 s/d tanggal 20 Desember 2013. Demikian surat pengantar laporan dana kampanye Partai NasDem kami sampaikan, atas segala pertimbangannya kami ucapkan banyakterima kasih.
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI NasDem KOTA BANJAR
KETUA
^m^ n SEKRETARIS Dewan Pimpinan Daerah
7| Partai NasDem Kota Banjar H. SUHERMAN, SH.
SUHARA, S.IP
®
PARTAI NASDEM DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODEI
BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE
ASAL SUMBANGAN DANA
JUMLAH
NO. KAMPANYE
(Rp.)
(Rp.) 1 Partai Politik
2
1,000,000
34,375,000
1,000,000
34,375,000
KETERANGAN
JASA
BARANG
UANG
(Unit)
(Rp.)
(Bentuk.) 35,375,000
5,000
Calon Anggota Legislatif a. Daerah pemilihan 1. No urut: Nama Calon :
2. No urut:
Nama Calon :
3. Dst
b. Dst.
3
Sumbangan Perseorangan a. Nama Penyumbang : Alamat Penyumbang : b. Dst
4
Sumbangan Kelompok
a. Nama Kelompok: Alamat Kelompok : b. Dst
5
Sumbangan Badan Usaha a. Nama Badan Usaha : Alamat Badan Usaha :
b. Dst
TOTAL
35,375,000
-
Banjar, 20 Desember 2013 Bendahara
Ketua
Dewan Pimpinan Daere.
*'*]) Partai NasDem Kota Banjar H. Suherman, S.H.
Siti Munihatun Hasanah A
MODEL DK1-PARP0L
®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PERSEORANGAN
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
No.
Tgi
Nama
Penyumbang
Tempat/t anggal lahir
Umur
Alamat
Jumlah Sumbangan
Bentuk Sumbangan NPWP
Penyumbang Rp
Unit
Tunai
Barang
Pekerjaan
Alamat
Pekerjaan
Bukti
Keterangan
Jasa
NIHIL
Banjar, 20 Desember 2013 Bendahara
Ketua
Dewan Pimpinanpaerc/ H. Suherman, S.H.
KotaBaniar
•
Siti Munihatun Hasanah A
MODEL DK3-PARPOL
®
PARTAI NASDEM DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI KELOMPOK
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
No.
Tgi
Nama
Alamat
Kelompok
Kelompok
Nama
Alamat
Pimpinan Kelompok
Pimpinan Kelompok
Jumlah Sumbangan
Bentuk Sumbangan
Keterangan NPWP
Rp
Unit
Tunai
Barang
Jasa
tentang status
Bukti
Keterangan
badan hukum
NIHIL
Banjar, 20 Desember 2013 Bendahara
Ketua
Dewan Pimpinan Date
Partai NafflfrLt H. Suherman, S.H.
Ko!a Bntar
Siti Munihatun Hasanah A
MODEL DK5-PARP0L
®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
No.
Tgi
Nama
Jumlah
Nama
Alamat
Nama
Alamat
pemegang
Sumbangan
Perusahaan
Perusahaan
Direksi
Direksi
saham
mayoritas
Bentuk Sumbangan NPWP
perusahaan (Rp)
Unit
Tunai
Barang
Jasa
Keterangan tentang status
Bukti
Keterangan
badan hukum
NIHIL
Banjar, 20 Desember 2013 Ketua
Bendahara
» Pimpinan Daec^ H. Suherman, S.H.
'^m7 Munihatun Hasanah A
SUMBER PARPOL
€>
Zl
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE YANG BERSUMBER DARI PARTAI POLITIK
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013
No.
1 2
Tgi
Nama
Jumlah Sumbangan
Bentuk Sumbangan
Asal
Perolehan
Partai
Rp
Unit
5/31/2013 Nasdem
18,125,000
2,500
V
5/31/2013 Nasdem
16,250,000
2,500
V
Tunai
Barang
Jasa
Dana
Nomor Rekening Asal (pen-transfer)
Nomor
Rekening
Bukti
Keterangan
Penerima
001/K.BJR/FPBJ/V/2013 001/K.BJR/FPBJA//2013
Kaos Bendera
Saldo awal 3
12/13/2013 Nasdem
1,000,000
DPP
V
0230-01-
Nasdem
001547-56-9
Rekening koran
Banjar, 20 De sember 2013 Ketua
Bendahara
\ Dewan Pimpinan Daers..
1^/i .:ariaiNasDem _J
H. Suherman, S.H.
Kota Banjar
rekening dana
/K
Siti Munihatun Hasanah A
SUMBER CALEG
®
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR
DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE
YANG BERSUMBER DARI CALON ANGGOTA LEGISLATIF
Periode tanggal 11 Januari 2013 sampai tanggal 20 Desember 2013 Jumlah No.
Tgl
Nama
Caleg
Tempat/T anggal lahir
Alamat Umur
Sumbangan
Bentuk Sumbangan NPWP
Penyumbang (Rp)
Unit
Tunai
Barang
Nomor Urut
Caleg
Dapil Caleg
Bukti
Keterangan
Jasa
NIHIL
Banjar, 20 Desember 2013 Bendahara
Ketua
Dewan Pimpinan Pa^ sKl/ Psrtai Natf Kota Banhr H. Suherman, S.H.
Siti Munihatun Hasanah A
MODEL DK12-PARP0L
PARTAI NASDEM
DEWAN PIMPINAN DAERAH KOTA BANJAR SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS
LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE TANGGAL 11 JANUARI 2013 SAMPAI 20 DESEMBER 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
\
Alamat
\rGVfrt fecwo^r
Nomor Identitas Jabatan Nama Alamat
yy)eio^u\0lo% 00004
Nomor Identitas Jabatan
Berkenaan dengan Laporan Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kampanye Partai NasDem Kota Banjar periode tanggal 11 Januari 2013 sampai 20 Desember 2013 MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya: 1.
2.
Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pimpinan Kota Banjar Partai NasDem. Bahwa laporan tersebut di atas telah disusun sesuai dengan pedoman yang ditetapkan Komisi Pemilihan
Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun 2013 dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan 4.
diungkapkan secara lengkap (KECUALI) berdasarkan bukti- bukti dan atau fakta yang sebenamya. Bahwa "seluruh penerimaan berasai dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5.
Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan.
6.
Bahwa apabila dikemudian hah ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan
diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.
Banjar, 20 Desember 2013
Bendahara
Ketua
f\ Dewan Pimpinan Deerai
W Partai NasDem Kota Banjar >IaVi<XYW0\v\ , S«VA
0
<^K\\ (\AvAVUW.tA\MV\ HA •)
PARTAI
FORMULIR PENERIMAAN BARANG/JASA NASDEM
No. FPB/J 001/K.BJR/FPBJ/V/201
Tanggal No. Surat Order Pembelian/ 31/05/2013 Penerimaan Sumbangan
Tanggal SOP
Dikirim
DPW Jawa Barat
dari
No.
Nama Barang/Jasa
Urut
Spesifikasi Barang/Jasa
Satuan
Jumlah Rupiah
1 Kaos
2.500
18.125.000
2 Bendera
2.500
16.250.000
5.000
34.375.000
Total
Surat Pengantar Nomor
Tanggal
BagterCRen^imjssaPiDaerc
„ |
:>/)) Partai NasC..^f \L*
* Coret salah satu di kolom No. Surat Order Pembelian atau Penerimaan Sumbangan
DATE FRIN
TED: 17/12
DA1E
EFF.
KC n IT MiiriA._i KCCUTMUTIAH
T?MNS DA IE
/13 ia on-^t
'Id 18.00.44 B-anch.13230 Last Bal :
0 0230-01-001547-56-9
DESCRIPTION
TRANS
1»1W2M3 12-17/3013 Sa^ editing P.^TAI K NASDEM
DAD/0
Percd: 1?/12/15-l'W12
credit
'13
0
PARTAI NASDEM KOTA 3ANJAR
MENTENfc JAKARTA PUSAT CHEQJE Debit
•.000,000.00 0 .jeKFUS JAKARTA PUS/.T
TRiWS >\0
11T. EJenk ^akyal Indonesia
30DE 3/F '423
' End DfRepsrt*
QQ
l.0OO»OC.OC
16/12/13DDI230PP
LedgsrBdance 0
1.08O.0OC.00CT
User Id
BR1023C044
V
WBBBM
geriafc: Kl
PBT-02-2012
19/12/2013:^
Dmaos
PT.8ANKR
•«•'•
Pe;cifca(^Bjuiki.I
A'ww.bri.co.id
0613905
1. Periksalah saldo tabungan Anda sebalum meninggalkan Bank. Jika buku labungan ini hilang, harap lapor kepada yang berwajib. 2. Bank dibebaskan dari segala kerugian dan tunlutan yang timbul karena kehilangan/pemalsuan dan atau penyalahgunaan alasbuku tabungan ini. 3. Penabung tidak dibenarkan unluk menyimpan buku tabungannya pada Bank.
PERHATIAN:
:
la ditemukan. h.ara'p dikemo.alrkankepada Kantdr-BRI
' 02.38L785 6-07&Q0M05:
F^KY^F^DOWESiAf'PSRSERb} TBk
Buku ihj adaian. miiik Bank, aj
Tancia-
v% ;
CI
-JU>R P: SC£nM:N0V44
0230-01-001547-56-9 PARTAI NASDErT K0TAr;3ANJAR
0230 Jakarta Cut Hutiah
