Abstrakta
5. česko-slovenská konference reprodukční gynekologie 16. sympozium asistované reprodukce 1. Možnosti preimplantační genetické diagnostiky syndromu fragilního X P. Baborová2, S. Rechitsky3, T. Sharapova3, Y. Verlinsky3, R. Suchá2, P. Uher1, M. Králíčková2 Institut reprodukční medicíny a endokrinologie, Plzeň
1
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
2
Reproductive Genetics Institute, Chicago
3
Úvod: Tato přednáška shrnuje přehled metod PGD používaných pro diagnostiku syndromu fragilního X, se zaměřením na metodu používanou v našem centru. Syndrom fragilního X je nejčastější příčinou vrozené mentální retardace. Je způsoben dynamickou mutací v genu FMR1. PGD pro syndrom fragilního X zůstává stále obtížná, a to ze 2 důvodů. Prvním důvodem jsou technické problémy spojené s metodou vyšetření a druhým, že ženy nesoucí permutaci mají zvýšené riziko předčasného ovariálního selhání. Materiál a metodika: V našem centru jsou v současné době všechny monogenetické choroby diagnostikovány pomocí nepřímé analýzy využívající polymorfické markery. Tato metoda je srovnána s metodou přímé diagnostiky syndromu fragilního X založené na amplifikaci neexpandované (zdravé) alely. Výsledky: 2 pacientky podstoupily PGD pro syndrom fragilního X. Pro obě se podařilo nalézt soubor vhodných informativních polymorfických markerů, a nabídnout jim tak možnost PGD. V případě použití přímé analýzy by vyšetření nebylo možné, jelikož jeden pár by byl vyhodnocen jako neinformativní. U obou pacientek se však projevil syndrom předčasného ovariálního selhání, a proto byla stimulace ukončena. Oběma pacientkám byla nabídnuta možnost darovaných oocytů. Tuto možnost již jedna z nich využila a úspěšně otěhotněla. Závěr: Diagnostika syndromu fragilního X zůstává stále obtížná, ale nejvhodnější se zdá být metoda nepřímé diagnostiky používající polymorfické markery. V našich podmínkách je tato diagnostika možná. Limitací nadále zůstává úspěšná stimulace pacientky.
2. Ultrasound diagnostics in the first trimester of pregnancy – Volumetry of the gestational sac during the first trimester of normal pregnancy M. Bahníková, L. Krofta, J. Řezáčová, J. Feyereisl, K. Kotarová Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Introduction: The aim of this study was to measure the volume of the gestational sac in the first trimester of pregnancy, to find the relation between this volume and CRL and afford the dates for the next part of the study. The essential hypothesis is that there can be relation between growth abnormalities of the gestational sac and severe complications of the pregnancy in the sense of loss of the pregnancy, IUGR of chromosomal abnormalities. Material and methods: After CRL measurements were made there was used 3D ultrasound (VOCAL technique) to measure the volumes of 120 choroids cavities and 110 amniotic cavities of the patients with normal singleton pregnancy. The median CRL was 31.5 mm that responds to 10 + 1 weeks. All the measurements were made by single investigator. The average age of patients was 29.6 years. Results: 120 volumes of chorionic sacs and 110 volumes of amniotic sacs were measured. There exists a strong positive linear correlation between CRL and volume of the gestational sac. (r = 0.925 for chorionic and 0.914 for amniotic sac). Volume of the gestational sac increases with the increase of CRL. For statistic analysis we used the SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Conclusion: Three-dimensional (3D) ultrasound is excellent method to measure the volume of irregular structures like gestational sac during the first trimester of pregnancy. Volume of the gestational sac increases linearly during the first trimester of pregnancy. There was suggested in other studies that volumetry of the gestational sac could come into use in diagnostic in the early pregnancy, because the abnormalities in growth of the gestational sac can have a relation with severe complications of pregnancy like miscarriages, IUGR or chromosomal abnormalities. This hypothesis should be confirmed in the next part of this study. The study is supported by AA Grant NR 8350.
3. Aktuální pohled na urgentní inkontinenci I. A. Belkov, M. Huser, J. Šula, J. Štelcl Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Přehled patofyziologie, diagnostiky a léčby funkce dolních močových cest se zaměřením na problematiku syndromu hyperaktivního měchýře (OAB over active bladder).
www.praktickagynekologie.cz
215
Abstrakta
Materiál a metodika: Přehled aktuálních literárních informací a vlastních zkušeností v péči o pacientky s urgentní inkontinencí. Výsledky: Nejčastějším klinickým obrazem močové urgence je syndrom hyperaktivního měchýře (OAB). Může být provázen projevy polakisurie, nykturie a inkontinence. Patofyziologie vychází z poznatků efektivního využití antimuskarinových preparátů. Frekvence výskytu OAB v dospělé populaci se pohybuje kolem 20 %. Závěr: Farmakologická léčba v kombinaci s edukací a rehabilitací přináší u převážné většiny pacientek výrazný ústup obtíží. Povzbuzující jsou rovněž výsledky v léčbě torpidních projevů urgence s použitím botulotoxinu, neuromodulace a chirurgické intervence.
4. Graviditas ectopica cornualis: raritná komplikácia IVF-ET T. Bielik, R. Trška, R. Schwarz, A. Jenčo Gynekologicko-pôrodnícke oddelenia FNsP F.D. Roosevelta Banská Bystrica, Slovensko
Úvod: Incidencia ektopickej tehotnosti je približne 20/1000 tehotností. Komplikácie vyplývajúce z tohto stavu sú najčastejšou príčinou materskej mortality v 1. trimestri tehotnosti. Kornuálna tehotnosť predstavuje 3 % mimomaternicových tehotností. Pretože je tehotnosť nidovaná vo výrazne vaskularizovanej oblasti, je včasná diagnostika a intervencia nevyhnutná. Mortalita žien s porušenou tehotnosťou sa pohybuje od 2 do 2,5 %.
Kazuistika: 33 ročná pacientka, 2. gravida, nullipara s diagnózou sterilitas secundaria a stav po IVF-ET (2006) bola prijatá na oddelenie pre ambulantne pozitívny HCG test (644,0 mU/ml) bez ultrazvukového potvrdenia tehotnosti. Z anamnézy v roku 1993 laparotómia s resekciou pravého ovária a adheziolýzou. V roku 1993 second look LSK s bilaterálne pozitívnou chormopertubáciou. V roku 1999 diagnostická LSK a v roku 2001 laparotómia s ľavostrannou salpingektómiou pre mimomaternicové tehotenstvo. V roku 2003 IVF-ET a po mesačnej amenoree kyretáž pre metroragiu. Histológia nepotvrdila tehotnosť. V roku 2005 diagnostikovaný saktosalpinx vpravo a vykonaná laparoskopická salpingektómia. Pokračovali dva neúspešné IVF-ET. Vzhľadom k pretrvávajúcemu spottingu a pobolievaniu podbruška a stavu po bilaterálnej salpingektómii bolo vyslovené podozrenie na včasný potrat po IVF-ET. Prijímajúci lekár pri vyšetrení odoberá do pošvy expuldované tkanivo a odosiela ho na histologické vyšetrenie. Po laboratórnych vyšetreniach má pacientka pripravené interné predoperačné vyšetrenie pre potrebu intervencie. Nasledujúci deň službukonajúci lekár po kontrolnom transvaginálnom sonografickom vyšetrení uzatvára stav ako kompletný potrat a aplikuje uterotoniká. Doporučuje pacientku nasledujúci deň prepustiť do ambulantnej starostlivosti. Nasledujúci deň je však vedúcim lekárom služby rozhodnuté odobrať kontrolné HCG vyšetrenie a postupovať podľa výsledku. Titer HCG v krvi stúpol na 2 222 mU/ml. Bolo vyslovené podozrenie na kornuálnu tehotnosť. Sonografické vyšetrenie potvrdilo v ľavom rohu mimo dutiny gestačný vak pri vzostupe titra HCG na 3 256 mU/ml. Bolo rozhodnuté pre kombinovaný postup. Predliečenie metotrexátom a následnú laparoskopickú resekciu ľavého rohu maternice za účelom odstránenia možnosti recidívy. Bolo aplikované muskulárne 50 mg metotrexátu (1 mg/kg). Na 6. deň od aplikácie HCG stúplo na 7 633,8 mU/ml a bolo rozhodnuté pre laparoskopickú intervenciu. Pri resekcii ľavého rohu bola použitá technika turniketu a exstirpácie so sutúrou. Kornuálna tehotnosť bola odstránená in toto. Výkon prebehol bez komplikácii. Na piaty deň po operácii kleslo HCG na 637 mU/ml a pacientka bola na 7. pooperačný deň prepustená do ambulantnej starostlivosti. Diskusia: Diskutujeme rôzne techniky chirurgickej intervencie a možnosti medikamentóznej liečby. Postup je dokumentovaný vidoprezentáciou. Diskutujeme pravidlá a techniku salpingektómie vo vzťahu k ovariálnej funkcii a možným komplikáciam. Jedná sa raritnú komplikáciu IVF-ET podmienenú zlou technikou salpingektómie pri laparotómii.
5. Štítna žľaza z pohľadu gynekológa M. Borovský, M. Lattáková I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP Bratislava, Slovensko
Úvod: Subklinická hypotyreóza môže spôsobovať poruchy menštruačného cyklu (ako sú oligomenorea, amenorea), infertilitu, predčasný pôrod ako aj zhoršený psychomotorický vývoj novorodenca. Vyskytuje sa u 4–10 % populácie, pričom prevažnú väčšinu tvoria ženy. Napriek tomu existujú kontroverzie v definícii a potrebe liečby subklinickej hypotyreózy. Materiál a metodika: O subklinickej hypotyreóze hovoríme vtedy, ak sú hodnoty FT4 v norme a TSH je 4,0–10,0 μU/ml. Liečba je potrebná pri pozitivite protilátok ATPO-AL (autoprotilátky proti tyreoperoxidáze) a ATg-AL (autoprotilátky proti tyreoglobulínu), ktoré indikujú
216
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
zvýšené riziko progresie do hypotyreózy, pri plánovaní tehotnosti a pri hypotyreóze s typickými symptómami (únavnosť, slabosť, bolesti a kŕče svalov, vypadávanie vlasov, priberanie, suchosť kože, intolerancia chladu, konstipácia, depresia, iritabilita, strata pamäti, poruchy menštruácie a infertilita). Dávka tyroxínu u mladých zdravých žien je 50 až 75 μg denne podľa hmotnosti, u starších 25 μg denne. Tehotné ženy a ženy liečené estrogénmi môžu potrebovať vyššie dávky. Výsledky: Nie je jednotný názor, či je potrebný skríning tehotných na subklinickú hypotyreózu. Endokrinológovia, ktorí skríning odporúčajú očakávajú výsledky validnej štúdie, ktorá by potvrdila prospešnosť liečby. Záver: Najnovšie závery Slovenskej a Českej endokrinologickej spoločnosti hovoria o potrebe skríningu subklinickej hypotyreózy pred otehotnením a ako aj potrebe vypracovania spoločného postupu endokrinológov a gynekológov.
6. Podívejte se na svoje pracoviště novýma očima – termovizí A. Bourek, L. Bourková L’ART program, klinika Laurea, Brno
Úvod: Pomocí termovizní kamery jsme provedli vizualizaci teplotních poměrů v laboratoři IVF. Materiál a metodika: K „teplotnímu auditu“ byla použita termovizní kamera Fluke s měřicím mikrobodometrickým teploměrem (120 × 160 bodů) s rozlišením 0,1 °C. Bylo provedeno 37 měření oblastí stereomikroskopu, invertovaného mikroskopu, termobloků, kultivačního termostatu, filtrů flowboxu a stříkaček s flush mediem. Měření byla provedena ve 3 režimech flowboxu bez zapnutého proudění, bezprostředně po zapnutí proudění a po 1,5hodinovém chodu (temperování). Výsledky: Výsledkem měření je soubor 37 termovizních záznamů, histogramy rozložení teplot snímaných oblastí a soubor umožňující zjistit teplotu kteréhokoliv z 19 200 pixelů termosnímku. Závěr: V dostupné literatuře se nám nepodařilo nalézt obdobnou studii. Nejzávažnější je zjištění, že proudění vzduchu a ochlazování tekutin, které mají možnost se odpařovat v oblastech se sníženou tenzí vodních par, významným způsobem ovlivňuje výsledné teploty. Bezkontaktně naměřené teploty se liší od teplot registrovaných jak plošnými teploměry, tak termočlánkovými, termistorovými i PIR-teploměry. Laboratoř IVF je třeba z hlediska dosahovaných teplot považovat za systém, čím homogennější teplota je dosahována na všech jeho úrovních, tím snadněji lze zabránit teplotním výkyvům při manipulaci s gametami i embryi. V optimálním případě by zřejmě jak celková teplota v místnosti, tak laminárně proudící vzduch ve flowboxu měly dosahovat teploty blízké 37 °C. Měření poukázala na nezbytnost co nejkratší manipulace s gametami a embryi v oblastech rizika teplotních spádů. Současně vedou k nutnosti vývoje systému zajišťujícího kontinuální ohřev proudících plynů a jejich saturaci vodními parami k omezení ochlazování. Domníváme se, že vzhledem k individuálnímu sestavení komponent používaných při procesu IVF a individuálních konfigurací prostor jednotlivých IVF-laboratoří je termovizí provedený „teplotní audit“ vhodnou možností, jak optimalizovat teplotní nastavení pracoviště.
7. Výsledky multicentrického projektu klinické zkušenosti při indukci ovulace za pomoci rFSH aplikovaného pomocí Puregon Pen® M. Brandejská Gennet, Praha
Úvod: Cílem multicentrického projektu (18 center AR v celé ČR) bylo získání informací o praktickém užití a přednostech injekčního pera Puregon Pen® u žen léčených pro neplodnost a hodnocení stimulačního a léčebného efektu rFSH obsaženého v přípravku Puregon®. Materiál a metodika: Prospektivní popisné sledování souboru 437 žen ve věku 20–43 let v období od června do prosince 2005. Pacientky léčeny způsobem obvyklým pro dané centrum v případě indukce ovulace před intrauterinní inseminací. Přípravek Puregon® byl podáván v obvyklém dávkování, které mohlo být upraveno na základě individuální reakce vaječníků. Průměrná celková dávka rFSH byla 694 IU (SD 447 IU, medián 600, IQR 425825 IU), průměrná denní dávka rFSH 76 IU (SD 37 IU, medián 69, IQR 60100), průměrná doba stimulace 9,0 dní (SD 2,5 dne, medián 9, IQR 711). Výsledky: Celkový počet provedených stimulačních cyklů byl 437. Pacientky byly průměrného věku 30 let (SD 3,8), BMI 23,1 (SD 4,1) s dobou trvání neplodnosti 2,9 (SD 1,8). Z 437 žen indikovaných k léčbě hodnoceno 427 (10 vyřazeno pro nekompletní dokumentaci). IUI provedena u 385 pacientek, z toho 95 klinických gravidit (22,2 %; n = 427), přičemž jednočetných 86 %, vícečetných 14 %. U 42 pacientek byl stimulační cyklus předčasně ukončen z důvodu špatné reakce vaječníků (57,1 %; n = 24), mnohočetného růstu folikulů (19 %; n = 8), cysty vaječníku (9,5 %; n = 4), nízkého endometria (7,1 %; n = 3), předčasné ovulace (4,8 %; n = 2) a horečnatého onemocnění pacientky (2,4 %; n = 1). Z celého souboru 1 případ OHSS. Závěr: Výsledky sledování potvrzují dosavadní dobré zkušenosti s užitím rFSH ve stimulačních cyklech před intrauterinní inseminací. Dosažené výsledky dokladují, že jednoduchost aplikace a možnost diferenciace dávky během léčby minimalizuje výskyt komplikací a zvyšuje léčebný úspěch.
218
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
8. Is there an ideal stimulation protocol for ART? P. R. Brinsden Bourn Hall Clinic, Cambridge, UK
Historically, there have been many changes in ovarian follicular stimulation protocols for assisted reproduction techniques (ART) since the birth of Louise Brown, who was conceived in a natural cycle, in 1978. Is there an ideal stimulation protocol for IVF? is a question that is frequently asked. This Author believes the answer is – not yet, but we are getting very close. The long-luteal phase protocol start is still preferred by many practitioners, but antagonist protocols, with experience and when perfected, will almost certainly supersede agonists in the future. The recombinant gonadotrophins presently provide the purest and most consistent products available for follicular stimulation. Recombinant FSH only protocols are ideal for the majority of patients, but some will benefit from the addition of r-LH. Recombinant hCG is now also available and appears to be superior to urinary hCG in effectiveness. The combination of these products therefore give practitioners the best opportunity to individualise and maximise patients’ ovarian follicular responses.
9. Prognóza výsledku těhotenství z hladiny hCG u těhotenství po IVF a ET J. Březinová1, H. Kleprlíková1, I. Oborná1, H. Fingerová1, M. Svobodová1, K. Machovská1, M. Kršková2 Centrum asistované reprodukce, Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
1
Centrum výpočetní techniky UP Olomouc
2
Úvod: Celý léčebný cyklus je pro pár velmi psychicky zatěžující, zejména v období po přenosu embryí a při očekávání výsledku. Proto je stále vyvíjena snaha o velmi rané rozlišení vitálního těhotenství od těhotenství s nepříznivým výsledkem. Materiál a metodika: Retrospektivně byly vyhodnoceny cykly s přenosem „čerstvých“ embryí (n = 228) s pozitivní hladinou hCG 14.–17. den po ET a známým výsledkem těhotenství. V tomto souboru byly porovnávány v jednotlivých dnech od ET: a) hladiny hCG v závislosti na způsobu oplození (klasické IVF vs ICSI) bez ohledu na výsledek těhotenství; b) byl hodnocen průměr, směrodatná odchylka, medián a 25., resp. 75. kvanril naměřených hladin hCG v závislosti na výsledku těhotenství biochemické (bioG), klinické ukončené potratem do 12. týdne (AB) a ukončené porodem (P) – jednak bez ohledu na četnost, jednak s rozlišením jednočetného (G1) a vícečetného (G2) těhotenství.
Abstrakta
Výsledky: Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v hladinách hCG v závislosti na způsobu oplození. Byl prokázán rozdíl (p < 0,05) v hladinách hCG v závislosti na výsledku těhotenství. Pro biochemická těhotenství se medián v jednotlivých dnech pohyboval mezi 56–97,5 IU/l, pro těhotenství ukončená potratem byl v rozmezí 258–747 IU/l. Nejvyšší hodnoty mediánu byly zjištěny u těhotenství ukončených porodem (421,5–1 788 IU/l). Prokázali jsme rovněž průkazně vyšší hladiny hCG u vícečetného těhotenství než u jednočetného (např. medián 14. den byl 2krát vyšší, 17. den 3krát vyšší). Závěr: V souladu s literárními výsledky je hladina hCG vhodným prognostickým ukazatelem očekávaného výsledku těhotenství v krátkém odstupu od ET (11.–17. den).
10. Endometrióza a poruchy plodnosti I. Crha, P. Ventruba, R. Hudeček Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Poruchy plodnosti jsou základním symptomem endometriózy. Racionální léčba musí brát v úvahu všechny klinické projevy tohoto onemocnění a další faktory neplodnosti. Cílem práce je uvést přehled současných na důkazech založených doporučení pro diagnostiku a terapii poruch plodnosti podmíněných endometriózou. Materiál a metody: Rešerše a analýza studií „evidence based medicine“ a doporučení renomovaných odborných společností. Úroveň důkazů hodnocena škálou od maxima 1a po minimum 4. Výsledky: Standardem pro diagnostiku je diagnostická laparoskopie a vizualizace ložiska. Negativní histologie nevylučuje endometriózu, histologické vyšetření z biopsie peritoneálního ložiska je často falešně negativní. Histologické vyšetření by mělo být provedeno při odstranění endometriomů větších než 3 cm. U žen s minimální a mírnou formou endometriózy ablace ložiska a adheziolýza signifikantně zlepšuje fertilitu (úroveň důkazů 1a). U rozsáhlé formy endometriózy chirurgické odstranění ložiska zlepšuje fertilitu (3), laparoskopická cystektomie endometriomů > 4 cm zvyšuje počet dosažených těhotenství (1b). Blokáda ovarií GnRH-analogy signifikantně redukuje bolest (1a). Pooperační aplikace GnRH-analog signifikantně snižuje recidivu a bolest (1a), nezlepšuje však fertilitu. IVF je adekvátní léčbou neplodnosti podmíněné endometriózou zejména v kombinaci s tubárním a andrologickým faktorem (2b), u žen s endometriózou jsou výsledky IVF signifikantně horší než u tubárního faktoru (1a). Aplikace GnRH-analog před IVF u žen s rozsáhlejší endometriózou zlepšuje počet dosažených těhotenství (1b). Závěr: Endometrióza je významným faktorem poruch plodnosti. Cílená diagnostika endometriózy v souvislosti s neplodností patří k základním vyšetřením, správná indikace vyžaduje adekvátní posouzení dalších vyšetření a výsledků léčby. Efektivní terapie neplodnosti podmíněné endometriózou využívá metod asistované reprodukce, chirurgické a medikamentózní léčby. Optimální léčba vyžaduje individuální přístup, dostatek zkušeností a vybavenost pracoviště, možnost operační léčby a asistované reprodukce.
11. Analýza výsledků ultrazvukové kontroly embryotransferu I. Crha1, P. Ventruba1, J. Žáková1, R. Hudeček1, J. Jarkovský2 Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
1
Centrum biostatistiky a analýz, MU Brno
2
Úvod: Úspěšnost léčby poruch plodnosti metodou in vitro fertilizace (IVF) a embryotransferu (ET) je ovlivňována řadou proměnných faktorů. Metodou, která zpřesní zavedení transferové soupravy a umístění embryí v dutině děložní, je ultrazvuk. Cílem práce bylo statisticky analyzovat možný vliv ultrazvukové kontroly (UZ) ET na dosažení těhotenství. Materiál a metodika: Ovariální stimulace a odběr oocytů byly prováděny podle standardu systému řízení jakosti ISO platného pro centra asistované reprodukce. Embrya byla hodnocena škálou 13 podle rychlosti růstu odpovídající dni kultivace a podle morfologie (pravidelnost blastomer, fragmentace). V den transferu byly ženy randomizovány do 2 skupin (A, B). Skupina A transfer embrya řízený transabdominálním ultrazvukem, skupina B klasický transfer embrya. Transfer embryí prováděli celkem 3 lékaři. Pro analýzu dat byla využita základní popisná statistika pro spojitá (průměr, medián, minimum, maximum atd) a kategoriální data (zastoupení kategorií pacientek v souboru). Pro srovnání rozdílů mezi skupinami byly využity základní statistické testy jako Mann-Whitney U test pro data spojitá a Fisherův přesný test pro data kategoriální. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 226 žen léčených metodou IVF/ET. Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny významné rozdíly ani ve věkovém složení, ani v rozložení hlavních popisných faktorů. Ve skupině A bylo 113 žen (průměrný věk 32,7 ± 4,3 let), bylo dosaženo 31 těhotenství (27,4 %), ve skupině B bylo 113 žen (věk 31,5 ± 4,3 let), dosaženo 34 těhotenství (30,1 %), statisticky nebyl prokázán signifikantní rozdíl. Ve skupině A byl ovariální faktor prokázán ve 39,1 %, andrologický faktor v 68,3 %, tubární faktor v 34,6 %, endometrióza v 22,2 % a děložní faktor v 5,5 %. Ve skupině B byl ovariální faktor prokázán ve 33,4 %, andrologický faktor v 62,3 %, tubární faktor v 32,1 %, endometrióza v 20,1 % a děložní faktor v 8,3 %. Embryotransfer byl hodnocen jako ideální ve skupině A v 87,2 %, ve skupině B v 91,4 %, jako středně obtížný ve skupině A v 12,4 %, ve skupině B v 9,0 % a jako obtížný ve skupině A v 0,9 %. Ve skupině A bylo u žen s tubárním faktorem dosaženo těhotenství v 38,5 %. Při analýze podle typu transferové soupravy bylo při použití Cook Echotip dosaženo 28,4 % těhotenství, při použití KJ SPPE 33,2 % těhotenství. Empiricky kontrola UZ usnadňovala zavedení a lokalizaci katétru u žen s hyperanteverzí dělohy. Závěr: Ultrazvuková kontrola embryotransferu usnadňuje zavedení a lokalizaci katétru v dutině děložní. Statisticky signifikantní rozdíly dosažení těhotenství v závislosti na použité technice embryotransferu nebyly prokázány. Podpořeno grantem IGA FN Brno 10/05.
220
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
12. Rychlá molekulárně-genetická diagnostika aneuploidií J. Čamajová, M. Libik, M. Müllerová, M. Balaščaková, J. Zavadilová, M. Macek sr Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha
Úvod: Zabýváme se rychlou molekulárně-genetickou diagnostikou aneuploidií. Nezbytnou podmínkou jejího úspěchu je přítomnost živých, mitoticky aktivních buněk umožňujících chromozomální vyšetření z krátkodobých či dlouhodobých buněčných kultur v rozmezí 3–14 dnů. Materiál a metodika: Molekulárně-genetické metody MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification) a QF-PCR (kvantitativní fluorescenční PCR) umožňují spolehlivou diagnostiku chromozomálních aneuploidií v rozmezí 24–48 hodin z mikrokvant buněk či tkání, ale i z buněk degenerovaných, neschopných růstu in vitro, a tím i nevhodných pro cytogenetickou analýzu. QF-PCR umožňuje rychlou a spolehlivou diagnostiku aneuploidií chromozomů 13, 16, 18, 21, 22, X a Y specifickými STR-markery včetně objasnění jejich parentálního a meiotického původu. Nejnovější metoda MLPA umožňuje rychlý záchyt aneuploidií všech chromozomů včetně detekce jejich subtelomerických delecí, provázených poruchami mentálního vývoje. Výsledky: Kombinace obou metod, ověřovaná na našem pracovišti, zdokonaluje významně rychlou prenatální i postnatální diagnostiku aneuploidií všech chromozomů včetně rychlé diagnostiky, a tím určení optimální protinádorové terapie u maligních forem mola hydatidosa a mapování rozsahu jejich submikroskopických delecí/trizomií, jak dokumentují prezentované výsledky z našeho pracoviště. Závěr: Klasická cytogenetická diagnostika je stále nejpřesnější metodou detekce všech aberací počtu a struktury chromozomů. Podpořeno VZ FNM 000064203.
13. Reprodukční medicína v rozšířené Evropské unii J. Dostál1, L. Dudová2, J. Grohmannová1, M. Lošáková1 Centrum asistované reprodukce, Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
1
Právnická fakulta UP, Olomouc
2
Úvod: V souvislosti s odlišnostmi v právní regulaci reprodukční medicíny (RM) v rozšířené Evropské unii (EU) lze sledovat „reprodukční turistiku“ neplodných párů do zemí, v nichž je pro ně právní regulace příznivější. Materiál a metodika: Rozhodli jsme se zmapovat právní regulaci RM v rozšířené EU pomocí dotazníku, a to zejména ve státech, z nichž chybí údaje. Porovnali jsme situaci v 15 „starých“ členských státech EU se situací v 10 nově přijatých zemích a se situací ve vybraných dalších zemích světa. Výsledky: Výsledky porovnání právní regulace RM v rozšířené EU a vybraných dalších zemích světa vykázaly analogické odlišnosti, které závisí na historickém, národním, kulturním a náboženském vývoji příslušné země. Uvnitř EU je RM v porovnání s 10 nově přijatými zeměmi více právně regulována v 15 „starých“ členských státech. Závěr: Rozšířená EU umožňuje volný pohyb neplodných párů za léčbou, a to zejména v případě potřeby darovaných gamet a preimplantační genetické diagnostiky.
14. Systém akreditačního řízení a postgraduálního vzdělávání v ČR J. Feyereisl (Praha) Ústav péče o matku a dítě, Praha
Abstrakt nedodán.
www.praktickagynekologie.cz
221
Abstrakta
15. Význam multifrekvenční bioelektrické analýzy impedance (MFBIA) v diagnostice ovariálního hyperstimulačního syndromu P. Feldmár, M. Hrehorčák, M. Korbel, K. Hynek, L. Rob, M. Halaška, K. Šuchová Centrum reprodukční medicíny, Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Úvod: Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) vzniká obvykle jako iatrogenní komplikace indukce ovulace, může být příčinou závažné morbidity a mortality. Jeden z hlavních symptomů OHSS je přesun tekutin z intravaskulárního do extravaskulárního prostoru a snížený výdej tekutin. MFBIA je nová metoda, která nabízí způsob odhadu složení intracelulárního a extracelulárního prostředí (ICT a ECT) a monitorování změny objemu tekutin v těchto prostorech. Cílem studie je ověřit, zda MFBIA prokáže akumulaci tekutin ve skupině žen s OHSS. Materiál a metodika: Princip metody spočívá v měření odporu, který klade tkáň elektrickému proudu. Odpor je nepřímo úměrný objemu celkové tekutiny (ECT + ICT). Na měření impedancí při f = 0 – 5 – 50 a 100 kHz jsme použili lékařský měřící přístroj od firmy Papouch. Měření impedance proběhlo u 2 skupin žen: v 1. skupině bylo 13 žen s OHSS a v 2. skupině 13 žen se stimulací ovarií bez OHSS, v čase odběru oocytů. Výsledky: Zjistili jsme, že korelované hodnoty impedancí byly signifikantně nižší ve skupině žen s OHSS než ve skupině žen se stimulovanými vaječníky bez OHSS. Závěr: Ze studie vyplývá, že MFBIA by mohla být senzitivní metodou v odhalování změn objemu tekutin v tkáních při ovariálním hyperstimulačním syndromu. Tento projekt je finančně podporován grantem IGA MZ CR NR 8855-3 a VZMZ 000064203.
16. Non-immersion vitrification – a viable alternative to slow freezing of blastocysts M. Filová, S. Tomas, P. Krajkovic, S. Costigan, T. Stojanov Sanatorium Helios SK, Martin, Slovakia Sydney IVF, Australia
Introduction: Slow freezing of human blastocysts is a widely used technique in ART but is often associated with a high rate of cell lysis leading to decreased embryo viability. It is time consuming and also has high equipment costs. In contrast, vitrification reduces the risk of ice crystal formation hence reducing cell lysis, has shown promising implantation rates in many species including human, is rapid and relatively inexpensive. In this ongoing study we compare the preliminary clinical results using the Cryologic Vitrification Method 1 (CVM 1) with historical data using a standard slow freezing procedure. Materials and methods: Oocytes were fertilised and cultured in the Sydney IVF suite of sequential media (Cook IVF, Brisbane) for up to 144 hours. Day 5/6 supernumerary blastocysts produced prior to January 2006 were frozen using a programmed control rate freezer (Planer, UK) in Sydney IVF blastocyst freezing media. From January 2006 all blastocysts were vitrified In Sydney IVF Vitrification Media using the CVM 1 kit (Cryologic, Australia). Sanatorium Helios SK is using this vitrification method since its opening in 2005. Embryos were passaged through a series of vitrification solutions at 37 °C and in the final vitrification solution blastocysts were loaded in a 2–3 μl drop onto a fine plastic hook at the end of a fibreplug. This microdrop was vitrified by placing it onto the surface of the liquid nitrogen pre-cooled metal vitrification block and were then stored in sealable plastic straws. The blastocysts did not have direct contact with liquid nitrogen at any stage. Results: To date, Sydney IVF have obtained 54 +βhCG pregnancies from 119 embryo transfers (45%, 1.2 embryos per transfer). Sanatorium Helios SK obtained 7 +βhCG pregnancies from 25 embryo transfers (28%, 1.7 embryos per transfer). Comparative data from slow frozen embryos in 2005 gave a +βhCG pregnancy rate of 34% (222/658), transferring on average1.3 embryos, (p = 0.028). Conclusion: These results indicate that non-immersion vitrification of human blastocysts could provide a safe and viable alternative to current slow freezing protocols. High post-thaw survival and pregnancy rates are necessary to encourage an increase in the proportion of cases where single embryo transfer (SET) is the preferred protocol to avoid multiple pregnancies (Fertil Steril 2005; 84: 1620).
17. Děti narozené po ICSI, spektrum abnormálních strukturálních odchylek součást projektu IGA MZ ČR 8118-4 V. Gregor1,4, A. Šípek2,4, M Šnajderová3,4, T. Mardešić4,5, J. Kraus6, D. Krejčířová4,7, D. Sobotková2, D. Zemková3, D. Slováčková8 Oddělení lékařské genetiky FTN, Praha
1
ÚPMD, Praha
2
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
3
IPVZ, Praha
4
Sanatorium Pronatal, Praha
5
Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
6
Oddělení klinické psychologie FTN, Praha
7
Katedra antropologie PřF UK, Praha
8
Úvod: Cílem této studie je analýza a popis vyskytujících se strukturálních odchylek v souboru českých dětí ve věku 5 roků počatých po ICSI a porovnání s výskytem u ostatních dětí v ČR.
222
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
Materiál a metodika: V dosud probíhajícím projektu IGA MZ ČR 8118 bylo v období 9/20049/2006 vyšetřeno 108 dětí (věk 0,5–8,5 let) počatých po ICSI v jednom centru asistované reprodukce (náhodný výběr). Aktuálně jsme hodnotili výskyt nalezených strukturálních abnormalit u 67 z nich starších než 5 let (věk 5,6–8,5 let; 32 dívek a 35 chlapců; z nich 24 z dvojčat). Byla provedena popisná analýza jednotlivých odchylek a hodnoceny základní genealogické údaje rodin těchto dětí včetně biosociálních údajů. Výsledky: V naší analýze jsme nalezli tyto odchylky – vrozená srdeční vada 3krát, pes equinovarus 2krát, kožní defekt za uchem 1krát, výrůstek před tragem 1krát, asymetrie čelisti 1krát. Závěr: V populaci se uvádí výskyt strukturálních vad s četností 4 %. Pilotní studie výskytu strukturálních odchylek v souboru dětí narozených po ICSI prokázala vývojové vady u 8 dětí z 67 vyšetřených. V našem dosud vyšetřeném malém souboru je výskyt strukturálních vad proti běžné populaci vyšší, ale soubor je zatím příliš malý, aby mohlo dojít k podrobnějšímu hodnocení četností výskytu těchto vad. Podpora projektem IGA MZ ČR NR 8118/4.
18. Vzťah medzi výskytom multinukleácií a aneuploidií – FISH analýza celých 4-bunkových D2 embryí D. Hlinka, T. Brachtlova, E. Bürgerova, M. Kosarova, D. Zudova, V. Sobotka, T. Mardešić Sanatorium Pronatal, Praha
Úvod: Vývojové kompetencie a genetická konštitúcia sú dve relatívne nezávislé vlastnosti včasného embrya. Genetické posúdenia je možné pomocou PGD-AS (preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening) resp. neinvazívnym posúdením niektorých vlastností embrya. V našej štúdii sme vzťah medzi aneuploidiami a výskytom multinukleácií zisťovali analýzou celých 4bunkových D2 embryí. Materiál a metodika: 4bunkové (N = 106) embryá darované pre výskum boli po posúdení nuklearity buniek rozdelené do 3 skupín. Do skupiny A boli zaradené embryá, ktoré mali všetky blastoméry mononukleárne. Skupinu B tvorili embryá obsahujúce aspoň jednu multinukleárnu bunku a v skupine C boli embryá so všetkými bunkami v multinukleárnom stave. FISH (flurescent in-situ hybridization) analýza všetkých buniek embrya bola urobená na chromozómy 13, 15, 16, 18, 21, 22, X and Y probes Vysis®. Po FISH boli embryá rozdelené do skupín: 1. euploidné embryá tvorené len euploidnými bunkami 2. mozaické embryá, boli ešte rozdelená na 2 podskupiny – 2a. 2 alebo 3 bunky boli euploidné a 2b. iba 1 bunka bola euploidná 3. aneuploidné embryá, ktoré boli tvorené len aneuploidnými bunkami Výsledky: V skupine A (N = 56) 45 % embryí malo všetky bunky euploidné, 42 % embryí bolo mozaických a 13 % malo len aneuploidné bunky. Ani jedno embryo zo skupiny B (N = 32) nebolo plne euploidné. Embryá tvorené mozaickými bunkami tvorili 56 % a 44 % embryí malo len aneuploidné bunky. Odlišnosti boli aj v zastúpení euploidných buniek u mozaických embryí zo skupiny A a B. 86 % mozaických embryí zo skupiny A obsahovalo 2–3 euploidné bunky. V skupine B zastúpenie takýchto embryí kleslo na 38 %. V skupine C (N = 18) sme nenašli ani jednu euploidnú blastoméru. Záver: Na základe našej analýzy možno konštatovať, že PGD-AS by bolo účelné vykonávať výlučne u mononukleárnych embryí. Aj v tejto skupine však môžeme očakávať vysoké percento mozaických embryí ale s väčšinou euploidných buniek. V prípade absencie euploidných embryí, by bolo preto možné takéto embryá (dg.ako monosoické) ponúknuť páru k embryotransferu. Na druhej strane embryá tvorené monomultinukleárnymi bunkami by nemali byť použité pre PGD-AS. Takéto embryá sú Tab. 1. často mozaické s väčšinovým zastúpením aneuploidných buniek. Preto ak bioptovaná 4-bb embryá 1. euploid (%) 2. mMosaic (%) 3. aneuploid (%) bunka je diagnostikovaná ako euploidná, je 2A 2B vysoko pravdepodobné, že ostatné bunky skup. A (N = 56) 45 42 13 embry sú aneuploidné. U tretej skupiny iba mononukleárne bunky 86 14 embryí s nálezom len multinukleárnych buskup. B (N = 32) 0 56 44 niek nemožno očakávať výskyt zdravých, mono/multinukleárne bunky 38 62 euploidných buniek. Záverom možno skup. C (N = 18) 0 0 100 konštatovať, že posúdenie nuklearity D2 iba multinukleárne bunky embryí by sa mal stať štandardným hodnotením embrya.
19. Preimplantační genetická diagnostika pro nové případy monogenních mutací – za použití „Reverse Linkage“ za účelem potvrzení genetického statusu embrya V. Hořínová, P. Texl, T. Stojanov Sanatorium Helios, s. r. o., Brno Sydney IVF, Australia
Úvod: Linkage analysis byla poprvé popsána téměř před 20 lety jako metoda k vyhledávání genových mutací pro cystickou fibrózu. Tuto metodu lze rovněž použít k vyhledávání monogenních chorob přenášených rodiči na jejich embrya. Typické případy PGD jsou většinou
224
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
kombinací detekce mutace a linkage analýzy rodokmenu, při níž nejbližší příbuzní s mutací jsou použiti k určení vzoru polymorfních ukazatelů. Tato informace je nezbytná před zahájením IVF PGD-léčby. Vzhledem k tomu, že allele dropout a diferenční amplifikace jsou často spojeny s amplifikací velmi malého množství cílené DNA, kombinace linkage analýzy a přímého testování mutace nám dává větší jistotu a přesnost analýzy. Materiál a metodika: Vývojová fáze testu je používána ke zjištění informativních STR-markerů, které jsou ke sledovanému genu a navrhnutí primeru pro DNA-amplifikaci a sekvenování mutace relativní. Tyto informace jsou unikátní pro každý pár. STR-genové primery jsou zkombinovány do jediné multiplexní reakce a testovány na izolované buněčné tkáni. V případě, že je k dispozici DNA od prarodičů, je také použita pro určení vzoru polymorfních ukazatelů. Výsledky: Použití „reverse linkage“ analýzy kombinované s přímým testováním mutace umožní spolehlivé PGD PCR-vyšetření pro páry nesoucí monogenní chorobu. V kombinaci s kvalitním IVF-programem (Sydney IVF PGD PCR-program dosáhl 38% a 50% pregnancy rate na embryotransfer po biopsii u žen < 38 let a ≥ 38 let, resp. v letech 2004 a 2005) nabízí pečlivě vypracovaný PGD-program širokému okruhu postižených párů zajímavou alternativu prenatální analýzy. Závěr: Sanatorium Helios, s. r.o., v Brně v současné době připravuje 7 párů s výše uvedeným protokolem k vyšetření.
20. Těžká forma ovariálního hyperstimulačního syndromu – intenzivní péče – kazuistiky M. Hrehorčák1, M. Krečmerová2, P. Feldmár1, K. Hynek1, E. Uhrová1, M. Halaška1, K. Šuchová1, L. Rob1 Centrum reprodukční medicíny, Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
1
Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol, Praha
2
Úvod: Ovariální hyperstimulační syndrom komplikuje 0,35 % cyklů s kontrolovanou ovariální stimulací. V těžkých až kritických případech může dojít k ohrožení života pacientky. V omezení závažných komplikací hraje klíčovou roli primární a sekundární prevence. Prezentujeme několik případů, kdy si ovariální hyperstimulace vyžádala kritickou péči. Materiál a metodika: Prezentujeme 5 případů pacientek ve věku od 26–37 let (31 ± 5). 2 s 6. stupněm, 2 s 5. stupněm a 1 se 4. stupněm OHSS. Výsledky: U 3 pacientek se jednalo o pozdní formu (7.12. den po OPU). V jednom případě se jednalo o OHSS ve spojení s graviditou. Průměrné APACHE II skóre 26 ± 2, průměrná délka hospitalizace na ARO 10 ± 4 dny, průměrná délka ventilace 8 ± 2 dny, průměrná SpO2 při překladu na ARO 83 ± 5 %. Komplikace spojené s léčbou: krvácení po hrudní drenáži v 1 případě, postintubační edém subglotického prostoru, potřeba reintubace, osídlení multirezistentními kmeny bakterií. Závěr: Ovariální hyperstimulační syndrom v jeho těžké formě je život ohrožující komplikace ART. Terapeutické a diagnostické postupy, které si management takových stavů vyžaduje, jsou spjaty s vysokým rizikem komplikací. Tento projekt je finančně podporován grantem IGA MZ CR NR 8855-3 a VZMZ 000064203.
21. Efektivita dlouhodobé dispenzarizace pacientek s anamnézou ovariálního hyperstimulačního syndromu a riziko vzniku ovariálních patologických procesů R. Hudeček1, P. Ventruba1, M. Huser1, E. Račanská1, R. Vavrušová1, J. Šarmanová2 Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
1
Fakulta elektrotechniky a informatiky VŠB, Ostrava
2
Úvod: Byly definovány formy dispenzární péče o pacientky s anamnézou ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) po ukončení terapie dysfertility s vyhodnocením efektivity a senzitivity diagnostických metod. Materiál a metodika: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 1 000 pacientek léčených metodami asistované reprodukce (AR) Centru asistované reprodukce CAR 01 v letech 1982–2004. Pacientky byly písemně vyzvány k absolvování dispenzární gynekologické prohlídky. Na kontrolní vyšetření se dostavilo celkem 228 pacientek (22,8 %). Dispenzární kontrola zahrnovala palpační bimanuální gynekologické vyšetření, vaginální ultrazvukové vyšetření (USG) malé pánve se zaměřením na morfologii ovarií, stanovení hladin ovariálních tumor markerů (TUM) CA 125, CA 19–9, CEA, CA 72–4 v séru. Parametry těchto vyšetření u sledované skupiny (pacientky léčené technikami AR s výskytem ovariálního hyperstimulačního syndromu podsoubory OHSS IIV dle stupně obtížnosti OHSS) byly vyhodnoceny a porovnány s kontrolním souborem (pacientky léčené technikami AR bez výskytu ovariálního hyperstimulačního syndromu – OHSS 0). Parametry sledovaných souborů a kontrolního souboru byly statisticky hodnoceny pomocí testu χ2. Výsledky: USG-vyšetření malé pánve se zaměřením na morfologii ovarií absolvovalo 228 pacientek. 152 pacientek s negativní nálezem na ovariích (66,7 %). Soubor OHSS I – 4 případy (1,7 %), soubor OHSS II – 1 případ (0,4 %), soubor OHSS III – 13 případů (5,7 %) a soubor OHSS IV – 21 případů (9,2 %). V kontrolním souboru OHSS 0 bylo celkem 113 pacientek s negativním USG–nálezem morfologie ovarií (49,7 %). V 60 případech byla detekována onkologicky nesuspektní ovariální cystická rezistence (26,3 % ). Soubor OHSS I – 1 případ (0,4 %), soubor OHSS II – 7 případů (3,0 %) *p ≤ 0,01, soubor OHSS III – 5 případů (2,2 %) a soubor OHSS IV – 10 případů (4,4 %). V kontrolním souboru OHSS 0 bylo celkem 37 pacientek s nálezem onkologicky nesuspektní ovariální cysty (16,3 %).
www.praktickagynekologie.cz
225
Abstrakta
V 16 případech byla detekována onkologicky suspektní ovariální cystická rezistence (7 % vyšetřených pacientek). Soubor OHSS I – 1 případ (0,4 %), soubor OHSS II – 0 případů (0 %), soubor OHSS III – 1 případ (0,4 %) a soubor OHSS IV – 0 případů (0 %). V kontrolním souboru OHSS 0 bylo celkem 14 pacientek s nálezem onkologicky suspektní ovariální cysty (6,2 %). Sérové hladiny ovariálních TUM byly stanoveny celkem u 228 pacientek. U 209 pacientek byly detekovány normální sérové hladiny TUM (91,7 %). Soubor OHSS I – 6 případů (2,6 %), soubor OHSS II – 7 případů (3,0 %), soubor OHSS III – 16 případů (7,0 %) a soubor OHSS IV – 27 případů (11,9 %). V kontrolním souboru OHSS 0 bylo celkem 153 pacientek s normální sérovou hladinou ovariálních TUM (67,2 %). V 19 případech byla detekována elevace sérové hladiny minimálně jednoho z ovariálních TUM (8,3 %). Soubor OHSS I – 0 případů (0 %), soubor OHSS II – 1 případ (0,4 %), soubor OHSS III – 3 případy (1,3 %) a soubor OHSS IV – 4 případy (1,8 %). V kontrolním souboru OHSS 0 bylo celkem 11 pacientek s elevací sérové hladiny minimálně jednoho z ovariálních TUM (4,8 %). Závěr: Sledované soubory a kontrolní soubor jsou komparabilní z hlediska statistického hodnocení USG-nálezů morfologie ovarií pomocí testu χ2, ale nejsou komparabilní z hlediska statistického hodnocení TUM. Efektivita takto prováděné dispenzární péče o pacientky s anamnézou OHSS je velmi nízká. Pouze 23 % vyzvaných pacientek se dostavilo ke kontrole. Záchyt patologických USG-nálezů morfologie ovarií je 7 %. Statisticky signifikantní je záchyt onkologicky nesuspektní ovariální cystické rezistence ve sledované skupině OHSS II na 10% hladině významnosti (p ≤ 0,01) proti kontrolnímu souboru. Záchyt patologických elevací ovariálních TUM je 8,3 %. Sledované soubory a kontrolní soubor však nejsou komparabilní z hlediska statistického vyhodnocení TUM pomocí testu χ2. Řešeno za podpory grantu IGA MZ ČR 7696-3.
22. Postgraduální vzdělávání v gynekologické operativě na EBCOG-centru v České republice R. Hudeček, P. Ventruba, J. Chovanec, M. Petrenko, M. Kozumplík, M. Vašťíková Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Rozbor systému postgraduálního vzdělávání gynekologů před specializační atestací v gynekologické operativě na pracovišti s akreditací Unie evropských medicínských specialistů (UEMS) a European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) se zaměřením na počty operačních výkonů a jejich komplikace. Materiál a metodika: Soubor 7 069 operačních výkonů provedených na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v roce 2005. Byl hodnocen poměr zastoupení operačních výkonů mezi školenci (lékaři v postgraduální přípravě před specializační atestací – celkem 30 lékařů v roce 2005) a školiteli (vedoucí lékaři pracoviště minimálně s atestací II. stupně – celkem 15 lékařů). Výsledky: V roce 2005 bylo provedeno 3 356 malých gynekologických zákroků a 3 713 velkých operačních výkonů u celkového počtu 7 069 operandek. Celkem bylo provedeno 125 konizací, z toho 38 výkonů (30 %) školitelé a 87 (70 %) výkonů školenci; 611 diagnostických hysteroskopií, z toho 148 výkonů (24 %) školitelé a 463 (76 %) výkonů školenci; 158 operačních hysteroskopií, z toho 48 výkonů (32 %) školitelé a 110 (68 %) výkonů školenci; 252 abdominálních hysterektomií, z toho 140 výkonů (56 %) školitelé a 112 (44 %) výkonů školenci; 128 radikálních hysterektomií, z toho 122 výkonů (95 %) školitelé a 6 (5 %) výkonů školenci; 144 vaginálních hysterektomií, z toho 67 výkonů (47 %) školitelé a 77 (53 %) výkonů školenci; 135 laparoskopicky asistovaných vaginálních hysterektomií, z toho 76 výkonů (56 %) školitelé a 59 (44 %) výkonů školenci; 492 operačních laparoskopií, z toho 182 výkonů (37 %) školitelé a 310 (63 %) výkonů školenci; 193 diagnostických laparoskopií, z toho 96 výkonů (50 %) školitelé a 97 (50 %) výkonů školenci a 902 císařských řezů, z toho 384 výkonů (43 %) školitelé a 518 (57 %) výkonů školenci. Celkem bylo v roce 2005 provedeno 3 713 velkých operačních výkonů, z toho 1 672 výkonů (45 %) provedli školitelé a 2 041 výkonů (55 %) provedli školenci. Peroperační komplikace se vyskytly celkem v 66 případech (0,9 % operací). Z toho krevní ztráta ≥ 500 ml 26 případů (39 % komplikací), krevní ztráta ≥ 1 000 ml 1 případ (0,2 % komplikací), léze kličky tenkého střeva 6 případů (9 % komplikací), léze měchýře 4 případy (6 % komplikací). Postoperační komplikace se vyskytly celkem v 11 případech (0,2 % operací). Z toho krvácivé komplikace 3 případy (27 % komplikací), infekční komplikace 1 případ (9 % komplikací), subileus/ileus 1 případ (9 % komplikací). Peroperační a postoperační komplikace se vyskytly celkem 77krát (1,1 % operačních výkonů). Závěr: Dostatečné počty operačních výkonů a adekvátní počet školitelů umožňují realizovat náplň operační přípravy lékařů v přípravě na specializační atestaci dle celostátně definovaného logbooku. Procento komplikací zůstává nízké i při vysokém podílu operativy ve skupině lékařů v přípravě 2 041 velkých operačních výkonů (55 %) provedli školenci. Komplexnost pracoviště, rozsah a kvalita poskytovaných služeb a zapojení do systému vzdělávání jsou podmínkou k získání akreditace UEMS a EBCOG. Tato akreditace, získaná v roce 2002, umožňuje Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno zajišťovat postgraduální vzdělávání v gynekologické operativě nejen v rámci České republiky, ale je podmínkou zapojení do jednotného systému postgraduálního vzdělávání v zemích Evropské unie.
226
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
23. Prevence poškození funkce ovaria při chemoterapii aplikací analog gonadoliberinu M. Huser1, I. Crha1, E. Juránková1, P. Ventruba1, R. Hudeček1, J. Žáková1, L. Šmardová2, Z. Král2, J. Jarkovský3 Centrum asistované reprodukce CAR 01, Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
1
Interní hemato-onkologická klinika LF MU a FN Brno
2
Centrum biostatistiky a analýz LF a PřF MU Brno
3
Úvod: Předčasné ovariální selhání (POS) je častým následkem chemoterapie. Riziko vzniku POS závisí na věku pacientky, režimu a dávce použitých cytostatik. Významným faktorem je zřejmě také folikulární aktivita ovarií. Cílem práce je hodnocení ochranného účinku analog gonadoliberinu (GnRH-a) na ovarium v závislosti na dávce a typu použitého cytostatika u pacientek s Hodgkinovým lymfomem (HL). Materiál a metody: Do souboru bylo zařazeno 72 pacientek fertilního věku (28,4 ± 4,1 let) s nově diagnostikovaným HL v letech 2004–2005, kterým byla během kurativní chemoterapie podávána GnRH-a. Pacientky byly dle stadia onemocnění rozděleny do 3 skupin a dále léčeny 3 typy chemoterapeutických režimů A, B a C s rostoucí cytotoxicitou léčby (protokol German Lymphoma Hodgkin Group). U všech pacientek byla zhodnocena funkce vaječníků analýzou hladin gonadotropinů (FSH a LH) v periferní krvi před zahájením chemoterapie a za 6 a 12 měsíců po jejím ukončení. Počty žen s prokázaným POS po chemoterapii byly porovnány s kontrolní skupinou nemocných (n = 45, věk 26,8 ± 4,6 let), které byly léčeny dle stejného protokolu bez ochranné aplikace GnRH-a v letech 2002–2003. Ke statistické analýze bylo použito binomického dvouvýběrového testu s úpravou hladin významnosti Bonferroniho korekcí pro násobné testování hypotéz. Výsledky: V souboru žen s aplikací GnRH-a během chemoterapie bylo za 6 měsíců po ukončení léčby prokázáno statisticky signifikantně méně (p < 0,001) případů POS (38,2 %) než v kontrolním souboru (73,4 %). Za 12 měsíců bylo zjištěno POS ve 48,8 % případů vs 69,3 % v kontrolní skupině (p < 0,001). Při srovnávací analýze v závislosti na cytotoxicitě použitého režimu chemoterapie byly rozdíly v procentu pacientek s POS mezi skupinou žen s ochranným účinkem GnRH-a a bez něj statisticky signifikantní u méně agresivních léčebných protokolů (skupiny A a B). Rozdíl v počtu případů POS u pacientek s chemoterapeutickým režimem C (74,1 % vs 63,5 %) nebyl statisticky signifikantní v žádném z obou sledovaných období. Závěr: Studie prokázala při aplikaci GnRh-a signifikantní snížení rizika POS u žen s HL léčených méně agresivními režimy chemoterapie. Ochrana reprodukčních funkcí fertilních žen vyžaduje včasnou a úzkou spolupráci onkologického centra s pracovištěm reprodukční medicíny. Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR/8469-3.
24. Úskalí diagnostiky u karcinomu prsu: kazuistika J. Kalvodová, Z. Dostálová, J. Chovanec, E. Janáková Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Jedná se o kazuistiku pacientky s karcinomem prsu, který nebyl diagnostikován a jehož projevy progrese (lymfedém dolních končetin, metastázy v kůži břicha) byly léčeny jako onemocnění nemaligní. Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním žen a druhou nejčastější příčinou úmrtí, metastazuje lymfogenně a hematogenně nebo může vrůstat přímo do přilehlých struktur. Materiál a metodika: 81letá pacientka byla odeslána z ambulance dermatologie. Před 3 měsíci si stěžovala na bolest v axile, zánětlivé ložisko bylo léčeno obvodním lékařem, poté odstraněno chirurgem (bez histologického vyšetření!), dále axila klidná. V téže době počínají otoky dolních končetin a také výsev červenofialových uzlů v dolní části břicha a na stehnech. Následovala lokální léčba na kožní ambulanci, došetřování otoků dolních končetin, nasazení diuretik léčba však bez výraznějšího efektu, kožní uzly bolestivé. Pacientka byla postupně vyšetřována na endokrinologii, urologii, chirurgii, gynekologii s nálezem tumor pelvis minoris, v. s. corporis uteri. Doplněno dermatologické konzilium, provedena biopsie z kožních lézí, pacientka odeslána k hospitalizaci a dokončení stagingu. Výsledek histologie z kůže břicha: metastáza adenokarcinomu, v souladu s klinickými údaji by se mohlo jednat o metastázy endomeroidního karcinomu. Při vyšetření prsů byla zjištěna indurace a zarudnutí v oblasti pravé mamy, která byla palpačně výrazně zhrubělá. V axilách nalezeny bilaterálně četné hmatné uzliny, dle mamografie rozsáhlá karcinomová infiltrace, podezření na nádorovou duplicitu. Doplněna scintigrafie skeletu (kostní metastázy), core-cut-biopsie z pravého prsu (histol.: invazivní duktální adenom, G II–III), separovaná abraze (histol.: metastáza mamárního karcinomu). Výsledky: Proces byl tedy uzavřen jako metastatický karcinom mamy. V léčbě nasazena hormonoterapie v kombinaci s chemoterapií. Závěr: Kožní metastázy karcinomu prsu jsou většinou spojeny s pozdním stadiem onemocnění, lymfedém je častou komplikací onkologických onemocnění. Ke snížení mortality karcinomu prsu je důležitá správná a včasná diagnostika a terapie. Klinické vyšetření prsů patří do gynekologické preventivní prohlídky, je nedílnou součástí péče o ženu v gynekologii a nemělo by být opomíjeno!
25. Chirurgická léčba endometriózy P. Koliba, L. Ševčík, M. Petzel, H. Hrankay Porodnicko-gynekologická klinika FNsP Ostrava-Poruba
Chirurgická léčba endometriózy patří mezi základní způsoby léčby tohoto onemocnění. Medikamentózní léčba se využívá také, ale hlavně v kombinaci s chirurgickou léčbou. Cílem chirurgické léčby je odstranění nebo destrukce co největšího množství endometroidních ložisek. Výkon je však limitován lokalizací ložisek, jejich rozsahem. Důležité je správné zhodnocení operačního nálezu. Klasifikační schéma by mělo určit velikost ložisek, jejich lokalizaci, vztah k okolním orgánům, případně i typ a aktivitu endometriózy. Takové ideální schéma v současnosti neexistuje. V dnešní době je nejužívanější klasifikací revidovaná klasifikace American Fertility Society z roku 1985 rAFS.
228
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
Materiál a metodika: Retrospektivní analýza 9 833 velkých operací v období od ledna 1998 do konce prosince 2005 na porodnicko-gynekologické klinice FNsP Ostrava. Z toho 166 operací bylo pro endometriózu. Věk pacientek byl 15 až 59 roků. Tuto skupinu jsme analyzovali podle lokalizace, rAFS-klasifikace a typu operačního výkonu.
26. Anonymita a neanonymita dárcovství – výzva k diskusi H. Konečná Zdravotně sociální fakulta JU České Budějovice, nadace Mateřská naděje, Praha
Úvod: V květnu 2006 byl přijat zákon upravující podmínky léčby metodami AR v ČR. Domnívám se, že se podařilo připravit dobrý zákon, který je na jedné straně konzervativní v tom, že se drží biologií dané definice rodičů jako páru složeného z muže a ženy, na druhé straně dává lékařům poměrně velkou volnost pro rozhodování, který postup zvolí jako nejvhodnější pro ten který konkrétní pár. Zákon zachovává v ČR tradiční přístup k dárcovství jako aktu anonymnímu. Materiál a metodika: Kvalitativní analýza dokumentů. Výsledky: Ve světě se objevují nové možnosti přístupu k léčbě AR, například možnost oplodnění osamělých žen či homosexuálních párů. Hlavní tendencí je pak tzv. „open identity“, tedy neanonymní dárcovství. Jako důvod pro něj se uvádí nejčastěji v Úmluvě o právech dítěte deklarované právo dítěte znát své rodiče, dalším důvodem bývá předpokládaný špatný vliv rodinného tajemství na psychosociální vývoj dítěte. Připravují se programy, jak rodičům pomoci zvládnout složité sdělení dítěti o jeho původu, jak připravit setkání s dárcem (dárkyní) gamet, k dostání jsou různé videokazety i písemné materiály. Na země, které „open identity“ zatím nenabízejí, se pohlíží trochu jako na země nedodržující lidská práva a upřednostňující vlastní komerční prospěch. V ČR zatím výzkum věnující se psychosociálním otázkám anonymity a neanonymity dárcovství není. Psychosociální poradenství osobám dárcům i příjemcům je v plenkách. Je nutné se stále zabývat novými tématy, inspirovat se zahraničními směry a zkušenostmi a hledat na ně vlastní odpovědi. Závěr: Příspěvek je výzvou k diskusi o psychosociálních, etických a legislativních otázkách spojených s reprodukční medicínou, především výzvou k diskusi o aktuálním tématu anonymity a neanonymity dárcovství. Pokud chce ČR vystupovat jako země rozvinutá, musí umět si svá stanoviska obhájit.
27. Nadměrná psychická zátěž jako komplikace léčby AR: extrapersonální zdroje pomoci H. Konečná Zdravotně sociální fakulta JU České Budějovice, nadace Mateřská naděje, Praha
Úvod: Nenaplňující se touha po dítěti a cesta za ním je výzkumnými studiemi jednoznačně prokázána jako výrazně zátěžová situace (stres). Uvažuje se o trojím efektu této zátěže: přímý vliv na úspěšnost léčby; předčasné ukončení léčby, přestože šance jsou reálné; následný vliv na duševní a sociální pohodu pacientů (well-being). Hledají se cesty, jak pacientům pomoci situaci zvládnout (coping strategies). Materiál a metodika: Kvalitativní analýza výpovědí pacientů a odborné literatury. Výsledky: Zdroje ovlivňující zvládání následků zátěže (coping resources) jsou intrapersonální (osobnostní vlastnosti, schopnosti a dovednosti) a extrapersonální (např. finanční zdroje nebo sociální opora). Sociální oporou může být rodina, blízké osoby ze širšího okolí, na problém orientované odborné i laické organizace, psycholog a zdravotnický tým. Dobrá extrapersonální opora významně ovlivňuje i využití intrapersonálních zdrojů, především pacientovo vnímání zátěže jako srozumitelné, zvladatelné a smysluplné. Zkušenosti v ČR i zprávy ze zahraničí ukazují, že aktivní vyhledávání sociální opory je nedostatečné. Hlavním zdrojem psychosociální opory tak zůstává zdravotnický tým, především ošetřující lékař. Jeho kompetence jsou ve všech složkách psychosociální opory: emocionální, hodnotící, informační i instrumentální. Závěr: Nedobrovolná bezdětnost a její řešení je silně zátěžová situace ovlivňující jak samotnou léčbu, tak well-being. Hlavním extrapersonálním zdrojem ovlivňujícím zvládání zátěže je ošetřující zdravotnický tým. Přestože jsou jeho časové možnosti velmi omezené, může když má dobrou vůli a ví, jak významným způsobem ovlivnit velikost vnímané zátěže, a tím předejít jejím negativním následkům.
28. Reprodukčné výsledky pri morbus Wilson M. Korbeľ1, S. Hlinšťáková2, K. Hlinšťák1, Z. Nižňanská1, M. Redecha1, B. Desatová2, M. Bedairi2, Ľ. Michalko2, Ľ. Lukáč3 I. gynekologicko–pôrodnícka klinika LF UK a FNsP, Bratislava, Slovensko
1
II. interná klinika LF UK a FNsP, Bratislava, Slovensko
2
I. interná klinika LF UK a FNsP, Bratislava, Slovensko
3
Úvod: Morbus Wilson je zriedkavá autozomálne recesívna porucha metabolizmu medi s primárnym narušením jej vylučovania do žlče. Meď sa ukladá v pečeni, neskôr v mozgu, očiach a ďalších orgánoch. Ženy s týmto ochorením trpia poruchami menštruačného cyklu a infertilitou. Úspešné gravidity bez adekvátnej liečby sú veľmi zriedkavé. Cieľom práce bola analýza reprodukčných výsledkov dispenzarizovaných pacientok s týmto ochorením. Materiál a metódy: Súbor tvorí 6 žien s m. Wilson manažovaných na našich pracoviskách za posledných 20 rokov. Po stanovení diagnózy boli pacientky liečené D-penicilamínom, sulfátom zinku a pri neurologických príznakoch levodopou. Počas tehotnosti sa dávka D-penicilamínu znížila, dávka sulfátu zinku sa nemenila a liečba levodopou bola vynechaná. Po pôrode bola laktácia zastavená a liečba obnovená v plných dávkach.
www.praktickagynekologie.cz
229
Abstrakta
Výsledky: Zo 6 liečených žien 5 absolvovalo 11 tehotností. 4 symptomatické pacientky po liečbe porodili 5 zdravých detí. 1 z týchto žien mala po pôrode ešte 2 interupcie z nemedicínskych dôvodov. Ženy otehotneli po vymiznutí Kayser-Fleischerovho prstenca. K zlepšeniu klinického stavu a vymiznutiu Kayser-Fleischerovho prstenca u žien s hepatálnou formou došlo v priemere po 2 rokoch liečby a u žien s neurologickou formou po 4 rokoch. 1 žena porodila 2 zdravé deti pred manifestáciou ochorenia. 2 ženy mali po jednom spontánnom potrate pred rozpoznaním ochorenia. 1 žena po úspešnej liečbe plánuje tehotnosť. Záver: Gravidita pri úspešnej liečbe (po vymiznutí Kayser-Fleischerovho prstenca) je reálna. Napriek potenciálnej teratogenicite D-penicilamínu treba v liečbe pokračovať aj počas gravidity, pretože benefit prevažuje nad rizikom (v našom malom súbore boli všetky deti zdravé). U infertilných žien s ochorením pečene treba myslieť aj na morbus Wilson.
29. Pacientka s Munchhausenovým syndromem v programu IVF – kazuistika D. Koryntová, K. Řežábek, J. Pavelková, M. Moosová CAR Apolinář, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Úvod: Munchhausenův syndrom je psychiatrické onemocnění, které se dle 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí řadí do diagnostické skupiny předstíraných poruch. Hlavním příznakem je umělé vytváření tělesných nebo psychických příznaků bez jiné zjevné motivace, než je získání role pacienta. Z tělesných příznaků je nejčastější předstírání náhlých příhod břišních, jejichž diagnostika pak vede k opakovaným operacím. Etiopatogeneze onemocnění není jasná, kromě psychosociálních faktorů jsou zmiňovány i možné příčiny biologické, např. ageneze corpus calosum. Téměř vždy je přítomna porucha osobnosti. Léčba je problematická, prognóza nepříznivá. Materiál a metodika: V kazuistice podrobně zmiňujeme pacientku, jež v anamnéze udává: toxoplazmózu, toxokarózu, migrující infekční ložisko, artralgii, EBV-virózu opakovaně, vředovou chorobu gastroduodenální, apendektomii, cholecystektomii, recidivující herpes genitalis, imunodeficienci, chronický únavový syndrom, polyvalentní alergii, pankreatitidu po prodělané ERCP, léčbu tyreostatiky pro mírnou hypertyreózu, 3 laparotomie a 7 laparoskopií pro bolesti a endometriózu, laparoskopickou salpingektomii pro extrauterinní graviditu. Pacientka nás vyhledala s přáním gravidity. Výsledky: Pacientka otěhotněla po 1. cyklu IVF, jež proběhl s celou řadou komplikací. Závěr: Onemocnění je zneschopňující a opakované absolvování vyšetřovacích a operačních zákroků stejně jako nežádoucí účinky podávaných léků může vést k vážnému poškození pacientů. Vzhledem k tomuto riziku je při indikaci jakékoli další léčby třeba velké opatrnosti.
30. Vyšetření motoriky, svalového tonu a hypermobility u dětí narozených po ICSI, porovnání s kontrolním souborem J. Kraus1, D. Zemková2, D. Slováčková3, M. Šnajderová2,5, T. Mardešić4,5, V. Gregor6, A. Šípek7, D. Krejčířová5,8, D. Sobotková7 Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
1
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
2
Katedra antropologie PřF UK, Praha
3
Sanatorium Pronatal, Praha
4
IPVZ, Praha
5
Oddělení lékařské genetiky FTN, Praha
6
ÚPMD, Praha
7
Oddělení klinické psychologie FTN, Praha
8
Úvod: Neurologické vyšetření umožňuje posoudit motorický vývoj, svalový tonus a hypermobilitu. Cílem studie bylo porovnat soubor dětí počatých po ICSI s kontrolním souborem běžné populace. Materiál a metodika: Standardizovanými metodami jsme vyšetřili 56 dětí ve věku 5–8 let narozených po ICSI (26 dívek, 30 chlapců) a kontrolní soubor stejně starých dětí z běžné populace. Statistické porovnání proporcí jednotlivých znaků jsme provedli pomocí χ2-testu homogenity v kontigenčních tabulkách. Testy hypermobility nebylo možné tímto způsobem porovnat. Výsledky: Při zkoušce chůze po patách ani při hodnocení svalového tonu příznakem kružítka jsme u dětí počatých po ICSI proti kontrolní skupině nezjistili statisticky významný rozdíl. U dalších zkoušek neumožnila menší četnost vyšetřených v jednotlivých kategoriích statistickou analýzu. V procentovém vyjádření však měly děti počaté po ICSI proti kontrolám výraznou hypotonii v oblasti pletence ramenního, hypotonii ruky, častější adiadochokinézu a divergenci paží. Závěr: Hodnocení testů motoriky neprokázalo statisticky významné rozdíly mezi dětmi narozenými po ICSI a kontrolním souborem běžné populace v testech s dostatečnou četností vyšetřených pro jednotlivé kategorie. Posouzení zbývajících testů motoriky bude možné po doplnění dalších pozorování u souboru dětí počatých po ICSI. Podpora projektem IGA MZ ČR NR 8118/4.
230
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
31. Měření celkové antioxidační kapacity seminální plazmy setem TAS Randox® K. Kubová1, J. Novotný3, J. Barbořík2, J. Březinová1, M. Svobodová1, J. Vysloužilová1, I. Oborná1, H. Fingerová1 Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
1
Oddělení klinické biochemie LF UP a FN Olomouc
2
Ústav biologie LF UP Olomouc
3
Úvod: Příčinou mužské neplodnosti může být oxidační stres, nerovnováha mezi produkcí volných radikálů (ROS) a antioxidační kapacita seminální plazmy. Na ochranu spermatozoí před oxidačním poškozením obsahuje seminální plazma (SP) řadu enzymatických i neenzymatických antioxidantů, jejichž aktivitu můžeme měřit jednotlivě nebo v jejich souhrnném účinku jako tzv. celkovou antioxidační kapacitu. K tomuto účelu jsme použili komerční set TAS (Total Antioxidant Status) Randox® určený k vyšetření z krevního séra (KS). Materiál a metodika: Do sledované skupiny bylo zařazeno 38 mužů ve věku 24–40 let z neplodných párů zařazených do programu asistované reprodukce v CAR naší kliniky od září 2005 do května 2006. Kontrolní skupinu tvořilo 24 dobrovolníků bez známé poruchy plodnosti nebo dárců spermií ve věku 21–40 let. Celková antioxidační kapacita SP i KS byla měřena setem TAS Randox® na biochemickém analyzátoru Modular SVA. Výsledky měření se vyjadřovaly v mmol Trolox ekvivalentů/l. Výsledky: Celková antioxidační kapacita SP byla ve sledované skupině statisticky významně nižší než u kontrolní skupiny (medián 2,11 mmol/l oproti 2,48 mmol/l; p = 0,02), zatímco antioxidační kapacita KS sledované skupiny byla jen nesignifikantně nižší (medián 1,51 mmol/l oproti 1,65 mmol/l) než u kontrolní skupiny. Závěr: Set TAS Randox® je možné použít pro aktivní vyhledávání snížené antioxidační kapacity seminální plazmy u mužů z neplodných párů, a toto vyšetření má zřejmě lepší rozlišovací schopnost než vyšetření z krevního séra. Podpořeno grantem IGA 1A 8621-5.
32. Retrográdní ejakulace – jedna z příčin mužské neplodnosti E. Lousová1, J. Žáková1, R. Beharka2 , P. Ventruba1, D. Pacík2 Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
1
Urologická klinika LF MU a FN Brno
2
Úvod: Retrográdní neboli zpětná ejakulace je stav, při kterém je semeno při orgazmu vstříknuto opačným směrem do močového měchýře. Příčina je multifaktoriální a může být vrozená, získaná nebo neznámého původu. Postihuje přibližně 2 % mužů a mezi nejčastější příčiny patří ochabnutí nervů ve svalu, který za normálních okolností uzavře v průběhu ejakulace vstup do močového měchýře. Často se vyskytuje u mužů po prodělaném poranění páteře, operaci na prostatě, u mužů s diabetem, roztroušenou sklerózou nebo po radikálním odstranění lymfatických uzlin v důsledku testikulárního tumoru. Retrográdní ejakulace se prokazuje vyšetřením moči po proběhlé ejakulaci. Materiál a metodika: Po 3–4denní sexuální abstinenci se přistoupí k získání spermií. Aby se vyloučilo spermicidní působení moči, provede se po šetrném zavedení močového katétru za aseptických kautel proplach močového měchýře Ringer laktátem, který je mírně alkalický a má osmolaritu 274 mosmol/l. Poté se močový měchýř naplní 15–60 ml Ringer laktátu a pacient je odeslán do odběrové místnosti. Deset minut po suché ejakulaci se vymočí do sterilní sběrné láhve. Získaná moč se rozdělí do 15 ml zkumavek a centrifuguje 5 min při 3000 otáčkách. Získaný sediment se přenese do 5 ml zkumavek a resuspenduje se v promývacím médiu. Po 7 min centrifugace při 1 500 otáčkách se supernatant odstraní a zbylá peletka se převrství 100 μl IVF-média. Po hodinové inkubaci v CO2-inkubátoru při 37 °C jsou spermie připraveny k použití pro oplozování nebo kryokonzervaci. Výsledky: Pacient (41 let), tumor testis, po lymfadenektomii retrográdní ejakulace. U pacienta byly provedeny s časovým odstupem 1 měsíce 3 odběry spermií vždy s nálezem ojediněle pohyblivých spermií. Bylo zamraženo celkem 8 dávek. V den odběru oocytů u partnerky byly všechny dávky rozmraženy a nalezené spermie použity k oplození 9 oocytů metodou ICSI. Oplozeno bylo 7 oocytů. 4. den kultivace byla transferována 2 embrya ve stadiu moruly. Závěr: Tato technika otevírá prostor pro léčbu mužů s kompletní retrográdní ejakulací metodami AR. Úspěch získání životaschopných spermií z moči je závislý na vyloučení působení moči na spermie, nebo na bezpečné regulaci pH a osmolarity moči v době ejakulace.
33. Zdokonalení záchytu nejčastějších aneuploidií autozomů a heterochromozomů v kombinovaném screeningu I. trimestru M. Macek sr1, M. Simandlová1, Š. Vilímová1, R. Vlk2, I. Špálová2, B. Hynková2, A. Lashkevich1, B. Cardová1, M. Turnovec1, J. Diblík1, M. Havlovicová1, M. Macek jr 1 Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha
1
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
2
Úvod: Časný záchyt chromozomálních aberací v 1. trimestru se stal součástí metod reprodukční genetiky a reprodukční medicíny k prenatální prevenci. Materiál a metodika: Zvýšení efektivity tohoto typu screeningu je založeno na vyšetření nuchální translucence, nosní kůstky, PAPP-A/pro-MBP a volného β-hCG metodou automatického vyšetření (Kryptor–Brahms) a s využitím softwaru LifeCycle/Elipse (Perkin Elmer) spolu s vyhodnocením genetických rizik dle stupně deviace analytů od MoM. V případě nejednoznačných výsledků je tato strategie prvotrimestrálního screeningu doplňována biochemickým screeningem a ultrazvukovým vyšetřením ve 2. trimestru.
232
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
Hodnocení genetických rizik je členěno do 4 kategorií dle stupně deviace analytů a výsledků ultrazvukového vyšetření: kategorie I – normální screening, kategorie II – hraniční, kategorie III – atypický (abnormální pouze jeden analyt či pouze NT), kategorie IV – abnormální (abnormální oba analyty nebo všechny tři markery). Riziko chromozomálních aberací autozomů a heterochromozomů stoupá z 0,37 % v kategorii I až na 9,68 % v kategorii IV. Výsledky: Dosažené výsledky prokázaly, že stupeň deviace analytů umožňuje zachytit všechny aberace heterochromozomů přítomné v kategorii IIIV. Srovnání screeningové efektivity autozomálních aneuploidií prokázalo, že kombinace zvýšené nuchální translucence i deviace analytů včetně využití softwaru LifeCycle/Elipse umožnilo zachytit všechny typy chromozomálních aberací (trizomie 21 a 18, triploidie, mozaikové formy) v souboru 1681 screeningových vyšetření v kategoriích III a IV. Tato strategie umožnila zachytit pouze 26 % různých typů strukturálních aberací bez patologického ultrazvukového nálezu či softwarově zvýšeného rizika trizomie 21 a 18, a to pouze na základě hodnocení stupně deviace obou analytů. Závěr: Navržená a ověřená metoda umožňuje zvýšit nejenom efektivitu kombinovaného screeningu v prvním trimestru, ale i zdokonalit systém individualizované prenatální péče a strategie prenatální diagnostiky. Podpořeno VZ FNM 000064203.
34. Prevalence vrozených trombofilií u pacientek s těžkou formou OHSS Š. Machač1, M. Ľubušký2, M. Procházka2, R. Středa3 LF UP Olomouc
1
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc
2
Sanatorium SANUS, Hradec Králové
3
Úvod: Vrozené trombofilie představují skupinu onemocnění charakterizovanou zvýšenou tendencí ke krevnímu srážení – trombóze. Zahrnují deficit proteinu C a proteinu S, geneticky podmíněnou rezistenci na aktivovaný protein C (APC-rezistenci, mutaci faktoru V, Leiden), mutaci protrombinu G20210A a polymorfizmus v genu metylentetrahydrofolát reduktázy (MTHFR 677T). Cílem studie bylo zjistit prevalenci trombofilií u sterilních pacientek, jejichž stimulace v programu IVF byla komplikována rozvojem těžké formy ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Materiál a metodika: Do sledovaného souboru (skupina A, n = 50) byly zahrnuty pacientky s rozvojem těžké formy OHSS, do skupin kontrolních souborů byly zařazeny jednak sterilní pacientky, jejichž stimulace v programu IVF nebyla komplikována rozvojem OHSS (skupina B, n = 93), a dále zdravé těhotné pacientky bez anamnézy sterility (skupina C, n = 196). Krevní vzorky těchto pacientek byly vyšetřeny na přítomnost markerů vrozených trombofilií. Výsledky: Ve sledovaném souboru (skupina A) jsme zjistili u 7 pacientek pozitivní mutaci faktoru V (Leiden) ve srovnání s 11 pozitivními pacientkami ze skupiny B (heterozygot), p = 0,71 OR 1,21 (0,393,70) a 10 ze skupiny C, p = 0,03 OR 3,03 (0,979,28). Mutaci v genu pro MTHFR 677T jsme zjistili u 17 pacientek ze skupiny A (heterozygot) u 36 pacientek ze skupiny B (35 heterozygotů a 1 homozygot) a u 93 pacientek ze skupiny C (86 heterozygotů a 7 homozygotů) bez statistické významnosti. U 1 pacientky ze skupiny A a u 1 ze skupiny B jsme zjistili deficit proteinu S. U žádné pacientky ve sledovaném souboru jsme nezjistili deficit proteinu C nebo mutaci protrombinu. Závěr: Zjistili jsme statisticky významný vzestup prevalence mutace faktoru V Leiden u sterilních pacientek. Nosičství této mutace neznamená zvýšené riziko rozvoje OHSS při stimulaci těchto pacientek v programu IVF. Výzkum byl podpořen grantem IGA Mzd. No. NR7810-3/2004 a NH 6986-3/2002.
35. Minimální stimulace z pohledu embryologa A. Malenovská, M. Koudelka, S. Hlaváčová Reprofit International, Brno
Úvod: Minimální stimulace představuje alternativu stimulačních protokolů v programu IVF + ET. Při tomto druhu stimulace je cílem získat menší počet kvalitních oocytů. Ve srovnání se standardními protokoly dosahuje minimální stimulace srovnatelných výsledků. Výhodou je nepřítomnost komplikací ve formě ovariálního hyperstimulačního syndromu. Materiál a metodika: Retrospektivní hodnocení 28 IVF/ICSI-cyklů minimální stimulace proběhlých v období červenzáří 2006. Stimulace probíhala standardně od 2. dne menstruačního cyklu dávkou 75 IU rFSH. Hodnotíme počet získaných oocytů, jejich kvalitu, procento zralých oocytů, jejich fertilizaci, počet transferů a klinických těhotenství. Výsledky: Ze započatých 28 stimulací jsme byli u 5 nuceni ukončit cyklus pro nereagující vaječník bez vývoje nebo z důvodu růstu pouze 1 folikulu. U zbylých 23 byla provedena punkce a u 22 jsme získali alespoň 1 zralý oocyt. Kvalita a procento zralých oocytů byly mezi jednotlivými pacientkami velmi odlišné. Fertilizace zralých oocytů byla 89 % a pregnancy rate byla 44,4 %. Závěr: Metoda minimální stimulace vaječníků patří mezi alternativní možnosti stimulace v programu IVF. Nelze zcela zaručit kvalitu ani zralost oocytů, která velmi pravděpodobně koliduje s načasováním punkce a vyplavením endogenního LH. Některé pacientky, např. se syndromem PCOS, mohou z tohoto postupu profitovat bez rizika rozvoje komplikací. Zanedbatelná není ani nízká finanční nákladnost pro pacienty.
www.praktickagynekologie.cz
233
Abstrakta
36. Kryokonzervace oocytů a následná gravidita – kazuistika M. Moosová, J. Pavelková, D. Koryntová, K. Řežábek Apolinář CAR, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod: Kryokonzervace oocytů umožní uchovat reprodukční schopnost žen v případech, kdy oplození nelze provést vzápětí po odběru oocytů. Pravděpodobnost otěhotnění z rozmražených a poté oplozených oocytů se celosvětově pohybuje mezi 10–20 %. Cílem kazuistiky je demonstrovat způsob mražení oocytů, po němž pacientka otěhotněla. Materiál a metodika: Pacientka (narozena 1966) byla léčena v našem centru od roku 2004. Vyšetření příčin sterility proběhlo v lednu 2005 standardním způsobem, bylo ukončeno embryotransferem (ET) 1 embrya, pacientka neotěhotněla. V září 2005 proběhl 2. cyklus s plánovaným ICSI se ziskem 21 oocytů. Spermie však překvapivě nebyly přítomny ve spermatu ani po centrifugaci, poté byl odběr spermatu zopakován, avšak opět bez nálezu spermií. Přistoupili jsme ke kryokonzervaci oocytů, při které byl použit kit Oocyte Freeze od firmy Medicult. Kryokonzervovali jsme 9 zralých oocytů ve fázi MII (4 oocyty byly nezralé) a 8 oocytů bylo kryokonzervováno jako oocyto-kumulární komplexy (OCC). Partner pacientky přichází v lednu 2006 na kontrolní spermiogram, při kterém byly již spermie nalezeny. Proto v únoru 2006 proběhl odběr spermatu, v ejakulátu byly spermie přítomny, pacientka byla synchronně připravována k přijmutí embryí. Celkově bylo úspěšně rozmraženo 10/17 (59 %) oocytů, přičemž ve skupině oocytů bez kumulárních buněk se úspěšně rozmrazilo 7/9 (78 %) oocytů a ve skupině OCC 3/8 (38 %) oocyty, z čehož však 1 byl ve fázi gestačního váčku. Oplození metodou ICSI bylo provedeno u 9 zralých oocytů, získáno bylo 8 diploidních zygot. 48 hodin po oplození byla transferována dvě embrya, čtyř- a trojbuněčné, s malým stupněm fragmentace. Ostatní embrya – dvojbuněčná byla kultivována do 6. dne, ale protože nejevila optimální vývoj, nebyla mražena. Transferovaná embrya pocházela z kohorty oocytů mražených bez kumulárních buněk. Výsledky: 4 týdny po ET bylo ultrazvukem prokázáno v děloze 1 plodové vejce. Závěr: Odstranění kumulárních buněk z oocytů před kryokonzervací bylo u uvedené pacientky významným přínosem pro přežití oocytů i pro další vývoj z nich vzniklých embryí. Pacientka, jíž byla tato embrya transferována, otěhotněla a probíhá u ní prosperující gravidita.
37. Biomarkery pro detekci patologie spermií M. Mrázek1, O. Teplá1, M. Havranová3, F. Elzeinová2, R. Křen1, P. Mrkvičková3, K. Kočí1, J. Pěknicová2 Iscare I. V. F., a. s., Praha
1
Ústav molekulární genetiky ČAV, Praha
2
Imumed, s.r.o., Praha
3
Úvod: Kvalita spermií ovlivňuje výsledky asistované reprodukce. V naší studii jsme porovnávali, zda vitalita, akrozomální integrita (pomocí detekce unikátní intraakrozomální protilátky HS-14), časná a pozdní apoptóza a nekróza jsou signifikantní indikátory reprodukčního potenciálu spermií. Materiál a metodika: Funkční kapacita spermií byla testována na bázi dosaženého klinického těhotenství. Testovali jsme 108 vzorků spermií partnerů, kteří absolvovali alespoň 1 neúspěšný IVF-cyklus. Stanovení apoptózy, které je základem pro stanovení vitality, bylo provedeno annexinem V a propidium jodidem. Naše metoda pro detekci akrozomální integrity je specifická a je založena na detekci proteinu pomocí monoklonální protilátky HS-14 (Čapková et al, 2000, Pěknicová et al, 2005). Protein je nedetekovatelný v nativních spermiích, ale je detekovatelný v permeabilizovaných buňkách. Měření všech parametrů bylo stanoveno flow cytometrem. Výsledky: Výsledky potvrdily, že 2 z použitých biomarkerů jsou vhodné pro stanovení reprodukčního potenciálu spermií, a to vitalita a zejména výskyt intraakrozomálního proteinu, který je vázán monoklonální protilátkou HS-14. Z 108 testovaných vzorků mělo 31 vitalitu < 50 % a vazbu specifických protilátek HS-14 (< 75 % spermií se značeným akrozomem). V této skupině pacientů jsme dosáhli 9,7 % (3/31) klinických těhotenství. Při použití spermií v IVF-cyklech, které byly hodnocené podle manuálu WHO normospermie, oligoastenozoospermie, teratozoospermie a jejich kombinace s dobrou vitalitou (> 50 % vitálních spermií) a vazbou specifických protilátek HS-14 (> 75 % spermií se značeným akrozomem), bylo dosaženo 28,6 % (22/77) klinických těhotenství. Závěr: V této studii jsme se pokusili najít vhodný biomarker pro hodnocení reprodukčního potenciálu spermií. Výsledky ukazují, že vitalita a zejména akrozomální integrita jsou důležitým ukazatelem kvality spermií. V případech, kdy se u spermií prokáže narušená akrozomální integrita a vitalita, je vhodné, aby byli muži ještě před ICSI vyšetřeni andrologem a podrobili se v indikovaných případech odpovídající léčbě.
38. Význam chromozomálního heteromorfizmu při preimplantační genetické diagnostice P. Musilová1,2,3, R. Rybář1,2, E. Oráčová1,2, G. Tauwinklová2, K. Veselá2,3, J. Rubeš1,2,3 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno
1
REPROMEDA, s. r. o., Brno
2
Genprogress s. r. o., Brno
3
Úvod: Pro vyšetřování počtu chromozomů při preimplantační genetické diagnostice (PGD) či prenatální diagnostice se používá fluorescenční in situ hybridizace (FISH) s chromozom-specifickými sondami. Na senzitivitě a specificitě použitých sond pak závisí přesnost výsledků. U některých sond je známo, že v určitém procentu případů mohou hybridizovat také na jiném než specifickém chromozomu, nebo signál může být drobný, případně může úplně vymizet v důsledku heteromorfizmu dané oblasti chromozomu. Příkladem je sonda CEP15 (D15Z1) pro chromozom 15, která může hybridizovat také na chromozom 14. Jelikož tuto sondu používáme pro screening aneuploidií při
234
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
PGD, předem ji testujeme na lymfocytech obou partnerů. U jiných sond (např. CEP18-D18Z1 pro chromozom 18) je tento heteromorfizmus neobvyklý, a sondy se tudíž předem netestují. Ani zde však tento jev není zcela vyloučen. Materiál a metody: FISH na kultivovaných a nekultivovaných lymfocytech a na blastomerách embryí. Výsledky: Testování sondy D15Z1 (pro chromozom 15) u 245 lidí prokázalo, že sonda vykazovala u 34 (14 %) z nich hybridizační signál také na chromozomu 14. Při vyšetření 5 embryí 1 pacientky v rámci PGD pomocí sond MultiVysion PB, CEPX/Y a CEP15 bylo zjištěno, že u 2 embryí vykazuje sonda pro chromozom 18 (D18Z1) v obou odebraných blastomerách vždy 3 signály – 2 velké a 1 menší. Následně bylo provedeno vyšetření kultivovaných lymfocytů periferní krve obou partnerů. U partnerky hybridizovala sonda D18Z1 na obou chromozomech 18 a zároveň na jedné kopii chromozomu 1. FISH pomocí malovacích sond pro chromozomy 1 a 18 neodhalila žádné strukturální přestavby mezi oběma chromozomy. Závěr: Naše výsledky testování sondy D15Z1 odpovídají publikovaným výsledkům. Chromozomální heteromorfizmus způsobující hybridizaci sondy D18Z1 také na chromozom 1 byl poprvé prokázán v naší laboratoři, neboť v literatuře byl dosud popsán jediný případ, kdy tato sonda hybridizovala i na jiný chromozom než 18 – v tomto případě se však jednalo o akrocentrický chromozom 22. Poněkud častější jsou případy, kdy sonda vykazuje jeden drobný signál, případně úplné vymizení jednoho signálu. Přestože jsou tyto jevy velmi raritní, je třeba s nimi při PGD počítat a při pochybnostech počty chromozomů dále ověřovat pomocí sond specifických pro jiné sekvence daného chromozomu, např. pro telomerické oblasti.
39. Využití androgenních receptorů v reprodukční medicíně a reprodukční genetice M. Müllerová1, J. Gromoll2, Š. Vilímová1, M. Macek sr1 Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF a FN Motol, Praha
1
Ústav reprodukční medicíny, Münster
2
Úvod: Studium polymorfizmu androgenního receptoru, jehož gen je lokalizován na chromozomu X (Xq1112), a trinukleotidů CAG v exonu 1 tohoto genu; je indikováno nejenom u pacientů se závažnými poruchami reprodukce, ale též u pacientů s neurodegenerativním onemocněním – Kennedyho syndromem.
Abstrakta
Materiál a metodika: Studován byl polymorfizmus CAG-trinukleotidů a jejich expanze u 83 mužů (30 s azoospermií, 48 s těžkou oligospermií, tzn. < 5 mil/ml). DNA z periferní krve byla vyšetřena na přístroji ABI Prism 3700 za použití specifických fluorescenčně značených primerů. Výsledky: V souladu se stávajícími literárními údaji nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v počtu CAG-repetic u mužů s azoospermií (medián 21,5) a těžkou oligospermií (medián 22,3). Získané výsledky odpovídají současným studiím v evropské populaci. V rámci tohoto souboru byli zachyceni 3 muži, u nichž byly zjištěny 2 různé délky CAG-repetic odpovídající 2 chromozomům X, což indikuje karyotyp 47, XXY (Klinefelterův syndrom). Tato diagnóza byla potvrzena cytogenetickým vyšetřením. Závěr: Dokumentujeme takto význam stanovení polymorfizmu androgenních receptorů nejenom pro záchyt fenotypicky inaparentního Klinefelterova syndromu u mužů s poruchami reprodukce, ale také pro zdokonalení prevence zvýšeného rizika karcinomu prsu u takto postižených mužů. Podpořeno VZ FNM 000064203.
40. Poruchy imunity a funkce štítné žlázy u neplodných a infertilních žen D. Nováková1,2, M. Křenek2, E. Uhrová3, J. Madar4, K. Šůla4, A. Štroufová4 Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN Vinohrady, Praha
1
Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
2
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
3
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
4
Úvod: Poruchy imunity a poruchy funkce štítné žlázy mohou být příčinou sterility a infertility. Mohou se také vyskytovat v kombinaci s dalšími příčinami poruch reprodukce. Součástí komplexního vyšetření v poradně pro léčbu sterility na Gynekologicko-porodnické klinice FN Motol je proto i vyšetření imunologických parametrů a vyšetření funkce štítné žlázy. Materiál a metodika: Vyšetřovaný soubor tvořilo 153 pacientek, které se léčily pro sterilitu a infertilitu. Průměrný věk pacientek byl 32,4 roky (25–47). U pacientek byly stanoveny tyto příčiny infertility: endometrióza (5), opakované potrácení (23), anovulace (14), tubární obstrukce (18), mužský faktor (6), dosud nestanovená definitivní diagnóza (87).
Výsledky:
TSH norma 0,5–4,5 (3,0) FT4 FT3 IgG IgA IgM C3 složka komplementu C4 složka komplementu cirkulující imunokomplex ACLG ACLM Bi trofoblast Bi spermie stand. směs Bi spermie partnera
rozmezí
průměr
0,01–12,1 2,2–30,6 1,6–14,9 7,0–24,7 0,58–6,13 0,53–7,65 0,58–2,36 0,1–0,57 11–147 2–4,7 2–4,0 48–154 18–131 13–125
2,45 15,47 4,20 13,36 2,48 1,94 1,20 0,26 65,78 2,69 2,62 90,76 54,31 54,54
pod normou N 8 8 3 0 0 0 15 0 8 0 0 0 0 0
pod normou % 5,22 5,22 1,97 0 0 0 9,8 0 5,22 0 0 0 0 0
nad normou N 12 (49) 3 10 33 12 46 7 7 26 31 15 33 100 97
nad normou % 7,84 (32,02) 1,97 6,57 21,56 7,84 30,06 4,57 4,57 16,99 20,26 9,80 21,56 63,39 65,00
U pacientek byl stanoven tyroidální profil (TSH, FT3, FT4). Součástí imunologického vyšetření bylo stanovení hladin imunoglobulinů (IgG, IgM a IgA), složek komplementu (C3, C4), imunokomplexů, protilátek proti kardiolipinům (ACLG, ACLM) a vyšetření buněčné imunity proti trofoblastu a spermiím.
Závěr: U pacientek byly pozorovány abnormální hladiny tyreoidálních hormonů a TSH, zvýšené hladiny imunoglobulinů a cirkulujících imunokomplexů. Častý byl nález zvýšené buněčné reaktivity proti trofoblastu a spermiím. Je tedy možné konstatovat, že se u naší skupiny pacientek jednalo o asociaci zvýšené imunoreaktivity a porušené tyroidální funkce s poruchami fertility. Podporováno grantem IGA MZd NR 7838-3.
236
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
41. Infekce virem HIV a asistovaná reprodukce D. Nováková1,2, J. Žáková3 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
1
Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
2
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
3
Úvod: Infekce virem HIV (Human Immunodeficiency Virus) je celosvětovou epidemií. Virus, který je příčinou získaného imunodeficitu (AIDS), byl poprvé popsán v roce 1983. Od roku 1985 se pro diagnostiku infekce používá testování přítomnosti specifických protilátek. Toto testování je i součástí vyšetřování klientů pracovišť zabývajících se asistovanou reprodukcí. Testováni jsou dárci spermií, oocytů, embryí i páry podstupující léčbu. Materiál a metodika: Problematiku infekce virem HIV v asistované reprodukci je možné rozdělit na několik okruhů: 1. hodnocení závažnosti infekce HIV (virová nálož a počet CD4-lymfocytů), 2. fertilita infikovaných jedinců, 3. dostupnost léčby neplodnosti pro infikované jedince, 4. laboratorní techniky používané v případě, že je známá pozitivita HIV, 5. riziko infekce virem HIV pro pracovníky a ostatní klienty center ART, 6. výsledky léčby u párů, kde je pozitivní partner, partnerka, případně oba partneři, 7. etické otázky spojené s léčbou HIV-infikovaných klientů. Výsledky: Sdělení uvádí nová epidemiologická data týkající se výskytu infekce virem HIV v České republice a přehled světových literárních údajů k dané tématice. Závěr: Je třeba mít na paměti, že všichni pacienti, jejichž biologický materiál je kryokonzervován a skladován, musí mít dle Úředního věstníku Evropské unie vyšetřeno antiHIV-1,2 pro vyhodnocení rizika křížové kontaminace.
42. Využití flow-cytometrické analýzy pro hodnocení produkce volných radikálů J. Novotný1, P. Džubák2, M. Hajdúch2, I. Oborná3, J. Březinová3, M. Svobodová3, K. Kubová3, H. Fingerová3 Ústav biologie LF UP Olomouc
1
Laboratoř experimentální medicíny, Dětská klinika LF UP a FN Olomouc
2
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc
3
Úvod: Nadměrná produkce reaktivních kyslíkových molekul (ROS) může způsobit poškození buněčných membrán a DNA; v případě ejakulátu tak může dojít ke zhoršení kvality spermií. V ejakulátu mohou být nadměrné ROS produkovány některými typy spermií, jako jsou spermie s nadbytkem reziduální cytoplazmy a/nebo některými leukocyty (polymorfonukleárními leukocyty). Cíle pilotní studie jsou 1. porovnání luminiscenční a flow-cytometrické metody stanovení ROS v ejakulátu a 2. pomocí flow-cytometru nalézt zdroj pozorovaného zvýšeného množství ROS v ejakulátu mužů z neplodných párů. Materiál a metodika: Ve sledované skupině bylo dosud vyšetřeno 69 vzorků ejakulátu získaných od mužů z neplodných párů. Kontrolní skupinu tvořilo 7 mužů s prověřenou plodností; dále byly vyšetřeny vzorky ejakulátu 24 dobrovolníků bez známých zdravotních problémů. Získaný ejakulát byl po zkapalnění centrifugován a resuspendován ve fosfátovém pufru (PBS). Produkce ROS byla měřena chemiluminiscenční metodou s použitím luminolu. Pro flow-cytometrickou analýzu byly takto získané vzorky dále ředěny ve Sperm preparation medium (Medicult), následně byla produkce ROS stanovena pomocí metod průtokové cytometrie s použitím fluorescenčních barviv (DHE – dihydroetidium, CDCF – karboxyfluoresceindiacetát a DHR123 – dihydrorodamin 123). Výsledky: Srovnání obou uvedených metod ukazuje, že flow-cytometrická analýza umožňuje zpřesnění detekce produkovaných ROS. Pomocí průtokového cytometru lze odlišit ROS produkované spermiemi od ROS produkovaných leukocyty, jejichž aktivace a přítomnost může být znakem probíhajícího zánětu. Z prozatím získaných výsledků je navíc zřejmé, že se v případě spermií často jedná o heterogenní populaci, přičemž jednotlivé subpopulace se mezi sebou liší produkcí volných radikálů. Závěr: Flow-cytometrická analýza umožňuje hodnocení téměř libovolných parametrů na úrovni jednotlivých buněk, a tak lze prováděné analýzy zpřesnit. Kromě již zavedené metody stanovení produkce ROS plánujeme rozšíření analýzy o stanovení oxidačního poškození spermií v důsledku působení oxidačního stresu. Práce je podporována grantem IGA 1A8621-5 a výzkumným záměrem MSM 6198959216.
Abstrakta
43. Preimplantation Genetic Haplotyping (PGH) – a new approach to embryo testing for single gene defects. Caroline Mackie Ogilvie Guy’s & St Thomas’ Centre for PGD, London, UK
Preimplantation genetic diagnosis (PGD) is now an established diagnostic technique for couples at risk of children with genetic disease due to dominant, recessive or X-linked single gene defects, and for couples carrying chromosome rearrangements. Chromosome rearrangement testing, and selection for female embryos for X-linked disease (where there is no gene-specific test) is carried out by Fluorescence In Situ Hybridization (FISH), whereas monogenic diseases are tested using Polymerase Chain Reaction (PCR) assays. The very small amount of DNA present in single cells renders all PCR-based assays vulnerable to error due to allele drop-out (ADO) and/or contamination with extraneous DNA. Current application of PGD for single gene defects is limited by the need to develop family-specific single-cell PCR mutation tests. These tests simultaneously amplify the familial mutation(s) and one or two closely linked polymorphic markers to control for contamination. In order to offer a robust clinical service, it is necessary to spend lengthy periods designing and optimizing single cell PCR multiplex reactions to minimize ADO, and to carry out PCR testing in designated areas away from other DNA diagnostic work in order to reduce the risk of contamination. Multiple displacement amplification (MDA) is a relatively recent development in whole genome amplification, and provides microgram quantities of DNA from a single cell. Testing for multiple polymorphic markers linked to the disease gene allows identification of the familial high-risk haplotype, overcomes problems associated with ADO, and “fingerprints” the embryo, thus monitoring for contamination. This approach has been called Preimplantation Genetic Haplotyping (PGH). At our Centre, we have carried out 9 PGH cycles (5 for cystic fibrosis, 3 for Duchenne MD and one for Becker MD), with 5 confirmed pregnancies, and one awaiting a pregnancy test. The development of PGH represents a major step forward in widening the scope and availability of PGD for serious genetic disease. Application of PGH will mean that preimplantation testing could be offered by any assisted conception unit with biopsy practitioners, and access to and collaboration with a molecular genetic diagnostic laboratory. Waiting times for establishing new tests for specific diseases will be reduced substantially, and many more families with mapped single gene disorders will be able to benefit from this important alternative to prenatal diagnosis and termination of pregnancy.
44. Srovnání morfologie a genetické výbavy embryí nositelů balancovaných translokací E. Oráčová1,2, G. Tauwinklová1, P. Trávník1, K. Veselá1, J. Veselý1, L. Hromadová1, M. Vondráčková1, P. Musilová1,2, R. Rybář1,2, J. Rubeš1,2 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno
1
REPROMEDA, s. r. o., Brno
2
Úvod: Vrozené balancované strukturní aberace chromozomů se vyskytují asi u 0,3 % lidské populace. Jejich přítomnost v karyotypu často způsobuje významné omezení reprodukce a zvýšené riziko spontánních abortů a narození postiženého potomka. Materiál a metodika: 13 nositelů robertsonovských a reciprokých translokací od listopadu roku 2003 do července roku 2006 podstoupilo v našem sanatoriu 24 cyklů preimplantační genetické diagnostiky, kdy byly při fluorescenční in situ hybridizaci (FISH) použity specifické sondy pro vyšetření translokací u 450 embryí (784 blastomer). U embryí byl také hodnocen počet buněk a morfologická kvalita v den biopsie a v den embryotransferu. Výsledky: Z celkového počtu embryí bylo 77 balancovaných, 296 nebalancovaných, 27 mozaicistních a 50 nebylo možno vyšetřit. Nebyly zjištěny morfologické rozdíly (počet a symetrie blastomer, fragmentace, vakuolizace) 3. ani 5. den vývoje. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ve frekvenci balancovaných a nebalancovaných embryí podle parentálního původu translokace. Poměr balancovaných a nebalancovaných embryí se výrazně lišil podle jednotlivých chromozomů zúčastněných na translokaci. Závěr: Naše výsledky jasně demonstrují, že u nositelů translokací je preimplantační genetická diagnostika nezbytností pro výběr normálních/balancovaných embryí a jejich následný embryotransfer.
45. Kryoembryotransfer s podporou etinylestradiolu H. Osladilová, P. Texl Sanatorium Helios, s. r. o., Brno
Úvod: S rozvojem kultivačních médií a kultivačních technologií přibývá počet embryí, která jsou po embryotransferu přebytečná. Tato embrya bývají zpravidla mražena a později transferována při kryoembryotransferu. Embrya je možno zamrazit dvojím způsobem. Pomalým mražením nebo vitrifikací, rychlým mražením. Úspěšnost kryoembryotransferů je ve srovnání s úspěšností transferů čerstvých, nezamražených embryí (50–55 %) stále relativně nízká (25–30 %). Materiál a metodika: Příčinu nízké úspěšnosti lze hledat jednak v kvalitě embryí, nebo v přípravě endometria ženy k nidaci transferovaného embrya. Jelikož nebyl pozorován výraznější rozdíl mezi pacientkami, u kterých byl proveden první transfer s čerstvými embryi a kryokonzervována byla až nadbytečná embrya, a skupinou pacientek v dárcovském programu, kterým byla transferována nejkvalitnější zamražená embrya již v prvním kryocyklu, soustředili jsme pozornost na přípravu endometria pacientky. V České republice se používá k přípravě endometria Estrofen (estradiolum hemihydricum), Divina (estradiolvalerát a medroxyprogesteronacetát), nebo není endometrium podporováno vůbec. V Sydney IVF je používán s velmi dobrými výsledky preparát Ethinylestradiol.
238
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
Výsledky: Po zavedení stimulačního protokolu endometria ethinylestradiolem byl pozorován okamžitý nárůst implantace rozmražených blastocyst. V současné době se pregnancy rate kryoembryotransferů pohybuje kolem 40 %. Závěr: Na základě našich zkušeností můžeme doporučit ethinylestradiol k přípravě endometria před kryoembryotransferem i ostatním centrům IVF.
46. HCG ke stimulaci ovarií u PCOS-pacientek prevence OHSS P. Otevřel, E. Blahová, Z. Malý, J. Gogela Klinika pro léčbu neplodnosti Unica, Brno
Úvod: Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je závažnou komplikací léčby neplodnosti. Velmi rizikové jsou pacientky se syndromem polycystických ovarií (PCOS). Jednou z možností, jak předejít rozvoji OHSS a cyklus úspěšně dokončit, je modifikace stimulačního protokolu s využitím hCG ke stimulaci ovarií, vedoucí k zástavě tvorby dalších folikulů a dozrání stávajících. Materiál a metodika: V období 12/0509/06 jsme ve 24 cyklech u 24 PCOS-pacientek použili modifikovaný dlouhý protokol. Protokol byl užit u pacientek s OHSS v anamnéze, anebo pokud 7. den stimulace bylo zjištěno více než 30 folikulů. Hodnocen byl nárůst počtu folikulů v pokračování stimulace, počet a kvalita oocytů, výskyt OHSS, pregnancy rate (PR). Ke stimulaci bylo použito 100 až 150 j. rec. FSH denně a od 7. až 10. dne 150 j. hCG. Výsledky: hCG v dávce 150 j denně byl použit v průměru 4,25. (36) dne stimulace. Ve 20 cyklech (83 %) se počet rostoucích folikulů již dále nezvyšoval. Průměrný počet folikulů v den punkce byl 37,8 (15–57), průměrný zisk oocytů 26 (6–51), ze 70 % punktovaných folikulů byly získány oocyty. OHSS I. nebo II. st. se vyskytl u 6 žen (25 %), OHSS III. st. s hospitalizací u 2 žen (8 %). 1 cyklus (4 %) byl ukončen pro zástavu růstu folikulů, v 1 cyklu nebyl uskutečněn transfer a všechna embrya byla kryokonzervována. Otěhotnělo (klinická těhotenství) 12 žen ze 22 provedených ET (55 %). Závěr: Využití hCG ve stimulačním protokolu nabízí další možnost léčby PCOS-sterilních žen.
47. Spermie získané po retrográdní ejakulaci v asistované reprodukci J. Pavelková, M. Moosová, K. Řežábek, D. Koryntová Apolinář CAR, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod: Retrográdní ejakulace (RE) se může dostavit jako následek některých onemocnění (diabetes mellitus), operačního řešení v oblasti malé pánve (retroperitoneální disekce lymfatických uzlin), nebo je idiopatická. V literatuře jsou uváděny často jen kazuistiky. Materiál a metodika: Na našem pracovišti jsme se s tímto případem setkali ve 2 případech. Muž JK ve věku 33 roků přišel k vyšetření v roce 2001 po 4leté snaze o těhotenství partnerky. Diagnóza idiopatická RE byla potvrzena. Žena měla jednostrannou tubární neprůchodnost. Následovala léčba intrauterinní inseminací (IUI) spermiemi získanými z alkalizované moči muže, případně i ejakulátu, byl-li získán. Ejakulace proběhla těsně před odběrem moči. Moč i ejakulát, pokud se jej podařilo získat, byly zpracovány gradientovou metodou a promytím. Druhý muž MN ve věku 29 roků přišel k vyšetření v roce 2006 s diagnózou diabetes mellitus (komp. inzulinem), erektilní dysfunkce, anejakulace. Partnerka je zdráva. Hodlají podstoupit některou z metod asistované reprodukce. Výsledky: U muže JK bylo provedeno 7 odběrů, z toho 5krát byl získán i ejakulát se spermiemi v minimálním množství (10–700 μl). Spermie byly v moči nalezeny vždy, avšak jejich pohyb, i přes různé metody odmytí od moči, nebyl optimální a během 15 minut docházelo k jeho zastavení. Z celkového počtu spermií (ejakulát a moč) bylo v moči nalezeno od 35 do 100 %. IUI byla provedena 6krát, z toho žena 2krát otěhotněla a porodila, nicméně vždy v cyklu, v němž byl zisk spermií z ejakulátu dostatečný na to, aby nebylo nutné spermie z moči použít. U muže MN byl proveden odběr moči po ejakulaci zatím 3krát, 1krát s nálezem pouze nepohyblivých spermií, podruhé nebyly spermie přítomny a potřetí byly přítomny pouze ojediněle pohyblivé spermie, které se během 15 minut přestaly pohybovat. Závěr: Ačkoliv v alkalizované moči po RE lze spermie nalézt, je v případě následné asistované reprodukce alespoň minimální množství ejakulátu důležitým faktorem pro otěhotnění.
48. Raritní případ metastazování karcinomu endometria do kůže: kazuistika D. Petrovová, R. Doubek, J. Šula, L. Minář Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Maligní nádory děložního těla jsou tvořeny karcinomem endometria a sarkomem dělohy. Jejich incidence je 31,5/100 000 obyvatel. Pro vznik karcinomu endometria jsou rizikové pacientky se zvýšenou estrogenní anamnézou. Klinicky se karcinom endometria nejčastěji projevuje postmenopauzálním krvácením. Šíří se invazivně do myometria, nebo roste exofyticky. Kromě kontinuálního přechodu na děložní čípek, vejcovody, parametria, močový měchýř a rektum metastazuje lymfogenně na pánevní stěnu, do paraaortálních uzlin a do třísel. Časté jsou i metastázy do horní části poševní stěny a suburetrálně. Vzdálené metastázy bývají lokalizovány v játrech a plicích. Materiál a metodika: Jedná se o 80letou pacientku léčící se s diabetes mellitus 2. typu, hypertenzí, rovněž obézní, po opakovaných laparotomických vstupech v anamnéze. U této pacientky byl diagnostikován karcinom děložního těla klasifikovaný jako T2NXM0. Vzhledem k věku pacientky a opakovaným relaparotomiím v anamnéze nebylo indikováno operační řešení. Podstoupila brachyradioterapii.
www.praktickagynekologie.cz
239
Abstrakta
Výsledky: Po měsíci od ukončení léčby došlo u pacientky ke vzniku vícečetných nodularit v oblasti kůže břicha. Histologicky se potvrdilo metastatické postižení při primárním onemocnění carcinoma corporis uteri. Chirurg provedl excizi největšího ložiska, ale dále byla vzhledem k rozsahu nálezu indikována pouze paliativní zevní radioterapie na oblast maximálního rozsevu metastatických infiltrátů. Po skončení léčby byla pacientka převedena do dispenzární péče. Závěr: Na popsaném případu jsme prezentovali raritní možnost výskytu vzdálených metastáz maligního nádoru, konkrétně karcinomu endometria metastazujícího do kůže břicha. Tato lokalita metastatického postižení u karcinomu endometria přesahuje rámec známých učebnicových znalostí. U maligních onemocnění obecně je proto vždy potřeba počítat s možností jejich neobvyklé prezentace.
49. Srovnání perinatálních výsledků dvojčetných gravidit po metodách asistované reprodukce a po spontánní koncepci I. Prokopová, R. Beneš, M. Kozumplík, P. Janků Gynekologicko-porodnická klinika LF MU FN Brno
Úvod: Dvojčetná těhotenství se při spontánní koncepci vyskytují dle Hellinsova pravidla s frekvencí 1 : 82. S rozvojem metod asistované reprodukce dochází ke zvýšení výskytu vícečetných těhotenství. Ve skupině těhotenství po metodách asistované reprodukce se dvojčetná těhotenství vyskytují s frekvencí 1 : 4. Celkově tak vzrůstá podíl dvojčetných těhotenství na našem pracovišti až na 3 %. Cíl: Cílem práce je srovnání perinatálních výsledků dvojčetných gravidit po léčbě metodami asistované reprodukce s dvojčetnými graviditami po spontánní koncepci. Materiál a metodika: V letech 2001 až 2005 na GPK PRM FN Brno skončilo porodem celkem 498 dvojčetných těhotenství. Z celkového souboru bylo 245 (49,2 %) gravidit po metodách asistované reprodukce a 253 (50,8 %) gravidit po spontánní koncepci. Přirozenou cestou porodilo 116 (47,3 % ) těhotných po metodách AR a 115 (45,5 %) spontánně těhotných. Císařským řezem bylo ukončeno 129 (52,7%) těhotenství po metodách AR, z toho 67 (51,9 %) akutně a 62 (48,1 %) primárně. Ve skupině spontánních dvojčetných těhotenství bylo císařským řezem ukončeno 138 (54,5 %) gravidit, z toho 67 (48,5 %) akutně a 71 (51,5 %) primárně. Nejčastější indikací k primárnímu císařskému řezu byla v obou skupinách kolizní poloha dvojčat (69,4 % ve skupině gravidit po AR, 63,4 % ve skupině gravidit spontánních). Statistickým zpracováním dat jsme neprokázali signifikantní rozdíl v porodní hmotnosti novorozenců ani v gestačním stáří gravidity. Novorozenci obou skupin se neliší ve výskytu intrapartální hypoxie. Perinatální úmrtnost v obou skupinách činí 2,2 %. Závěr: Dvojčetné gravidity po metodách asistované reprodukce a dvojčetné gravidity po spontánní koncepci vykazují na našem pracovišti stejné perinatální výsledky. V našem souboru se porodnický přístup k dvojčetným graviditám po metodách asistované reprodukce neliší od přístupu ke dvojčetným graviditám spontánně vzniklým.
50. Digitální obrazový archiv a jeho využití v reprodukční gynekologii E. Račanská, M. Petrenko Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: PACS (picture archiving and communication system) a jeho zavedení do oboru gynekologie a porodnictví přináší celou řadu výhod. Mimo dnes už zcela nezpochybnitelné zkvalitnění lékařské péče poskytuje cenný materiál pro tvorbu výukové databáze složené z archivovaných obrazových záznamů z diagnostických vyšetření i terapeutických výkonů. Materiál a metodika: Záznamy z endoskopických operací a ultrazvukových vyšetření našich pacientek jsou ukládány prostřednictvím PACS v archivu Fakultní nemocnice v Brně. Edukačně použitelné a odborně zajímavé digitální obrazové záznamy jsou doplněny o jednotný strukturovaný verbální popis. V zájmu ochrany osobních dat jsou následně anonymizovány pomocí specializovaného programu a uloženy v centrálním výukovém archivu na Masarykově univerzitě v Brně. Výsledky: Od začátku roku 2004 jsou všechny záznamy z endoskopických operací prováděných na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice v Brně digitalizovány. Elektronicky zpracované záznamy jsou průběžně ukládány do centrálního archivu nemocnice. Pro výuku našeho oboru bylo do univerzitního archivu do současnosti zpracováno a odesláno 152 kompletních záznamů jednotlivých případů, které jsou tříděny podle nosologických jednotek a dalších kritérií. Záznamy jsou doplněny o odborný popis a k případu jsou připojeny i další – ultrazvukové, radiologické a jiné obrazové materiály. Výuková databáze je přístupná lékařům a studentům Masarykovy univerzity. Závěr: Obrazová data uložená v PACS Fakultní nemocnice Brno a dalších nemocnic jsou cenným zdrojem pro tvorbu rozsáhlé databáze určené pro výuku prakticky všech lékařských specializací na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity. Archiv obsahuje materiál z různých medicínských oborů včetně gynekologie a porodnictví. Do budoucna se uvažuje o přímém propojení s dalšími podobnými projekty ve světě.
51. Nový směr v minimálně invazivní chirurgii – robotický systém da Vinci L. Rotter, P. Ventruba Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: V podobě systému robotické asistence da Vinci přichází další revoluční zdokonalení laparoskopických operačních technik. Materiál a metodika: Celý systém tvoří 2 hlavní komponenty operační konzoly pro chirurga a mobilní základna se systémem robotických ramen, která ovládají jednotlivé laparoskopické nástroje. Spojení obou jednotek je realizováno datovými kabely. 1 erudovaný chirurg takto ovládá celý systém. Patentovaná technologie EndoWrist robotických operačních nástrojů umožňuje provádět větší rozsah pohybů, než má lidské zápěstí. K dispozici je široká škála typů nástrojů. V gynekologických indikacích se robotická chirurgie využívá k myomektomiím,
240
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
hysterektomiím, pánevním lymfadenektomiím, komplikovaným adheziolýzám a mikrochirurgickým zákrokům na vejcovodech. Zvláště precizní a intuitivní je provádění laparoskopických sutur. Výsledky: Dosud jsme provedli celkem 13 robotických výkonů, 10 laroskopicky asistovaných vaginálních hysterektomií, 1 totální laparoskopickou hysterektomii, 1 myomektomii a 1 end-to-end anastomózu vejcovodů včetně adheziolýzy malé pánve. Postupně jsme zvyšovali radikalitu výkonů včetně revize retroperitonea s vizualizací ureterů. Zahájili jsme nácvik roboticky asistované tubární end-to-end anastomózy. Závěr: S narůstajícím počtem výkonů jednoznačně klesají časy přípravy robota a časy robotických výkonů. Operace byly pacientkami výborně tolerovány.
52. Poruchy integrity chromatinu spermií ve vztahu k standardní analýze ejakulátu R. Rybář1,2, Z. Věžník1, D. Švecová1, A. Zajícová1, M. Kunetková1, P. Přinosilová1, L. Faldíková1, V. Kopecká1, P. Marková3, K. Veselá2, J. Rubeš1,2 Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno
1
REPROMEDA, s. r. o., Brno
2
Sanatorium Art, s. r. o., České Budějovice
3
Úvod: Zavádění nových metod vyšetřování ejakulátu mužů výrazně přispívá k lepšímu pochopení příčin mužské neplodnosti a zvyšuje efektivitu léčby infertilních párů. Současné studie ukazují, že vedle spermiogramu je nezbytné použít také vyšetření možných poruch genetické složky spermie (chromatinu). Porucha integrity chromatinu výrazně snižuje pravděpodobnost gravidity jak po fertilizaci in vivo, tak po intrauterinní inseminaci (IUI) nebo in vitro fertilizaci (IVF). Je jednou z příčin stagnace embryonálního vývoje, fragmentace blastomer embryí a časných abortů. Materiál a metodika: Bylo vyšetřeno 221 mužů z infertilních párů a 142 mladých mužů (kontrola) metodou Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA®), založenou na zvýšené citlivosti poškozené DNA (zlomy v řetězci) chromatinu spermií k denaturaci in situ, měřené průtokovou cytometrií po nabarvení akridinovou oranží. Poškození chromatinu vyjadřoval podíl spermií s fragmentací DNA (DNA fragmentační index DFI) a podíl nezralých spermií parametr HDS (buňky s vysokou barvitelností DNA). Jako alternativní metody detekce stavu integrity chromatinu bylo použito barvení toluidinovou modří (TB), pro detekci nezralosti spermií barvení anilinovou modří (AB) a chromomycinem A3 (CMA3). Výsledky: Podíl mužů s poškozením chromatinu spermií byl signifikantně vyšší ve skupině pacientů než ve skupině kontrol. Muži vykazující normální hodnoty spermiogramu měli významně nižší poškození chromatinu (DFI a HDS) než muži, kteří nesplňovali alespoň 1 ze základních parametrů spermiogramu (P < 0,001). Muži vykazující astenospermii a teratospermii měli významně vyšší DFI a HDS než muži s konvenčními hodnotami. Muži z párů s idiopatickou sterilitou měli významně vyšší hodnoty DFI a HDS než ostatní muži z infertilních párů (P < 0,001). Alternativní metody TB, AB a CMA3 se osvědčily jako velmi rychlé a pro běžnou praxi efektivní. Závěr: Metody analýzy integrity chromatinu spermií jsou ve světě běžně používanými metodami, které se podílejí na zvyšování efektivity léčby infertilních párů.
53. Výstupy národního registru asistované reprodukce K. Řežábek Apolinář CAR, Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod: Zákonem č. 227/2006 Sb. byl ustaven Národní registr asistované reprodukce (NRAR). Autor je odborným garantem registru za SAR ČGPS a členem Rady registru ÚZIS MZ ČR. Úkolem NRAR je poskytovat ze shromážděných dat užitečné výstupy. Materiál a metodika: Cílem výstupů z NRAR je prospěch pacientů v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Každé pracoviště NRAR bude moci analyzovat jen svá data. Ukazatele jsou odvozeny z podobných registrů, některé nové ukazatele vyplývají ze specifických možností NRAR. Výsledky: pro analytika každého pracoviště se počítá s možností zadat omezující parametry pro aktuální výstupní sestavy – tedy např. datum zahájení cyklu od do, zda analyzovat cykly s embryotransferem, či všechny cykly, věk žen od do, cíl cyklu, metoda získání spermií atd. Výstupem budou volitelně: 1. výčty pacientek splňující zadaná kriteria 2. součty – např. součet získaných oocytů, součet transferovaných embryí, počet cyklů, kde byla embrya zamražena, počet cyklů, kde hCG-pozitivní, počet cyklů, kde klinická gravidita je ANO – roztříděné zároveň i podle absolutních počtů plodových vajec atd. 3. poměrná čísla – procento cyklů s klinickou graviditou z cyklů s odběrem oocytů, procento cyklů s klinickou graviditou z cyklů, kde byl proveden embryotransfer apod. 4. grafy – např. pregnancy rate, implantation rate, take-home baby rate po měsíci atd. 5. specifické pro NRAR bude vyčíslení kumulativní úspěšnosti cyklů IVF s následným KET, dále pak výstupy vzniklé ze spojení s registrem porodů. Závěr: Výstupy z NRAR budou prospěšné pro pracoviště i pacienty. Do budoucna bude možné připravit další výstupy podle požadavků pracovišť – jejich specifikace bude předmětem diskuse.
242
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
54. Interakce oocytu a jeho kumulu v průběhu maturace a fertilizace in vitro M. Sedláčková1, J. Šťastná1, J. Žáková2 , P. Ventruba2, I. Crha2 Ústav histologie a embryologie LF MU Brno
1
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
2
Úvod: I přes významný pokrok ve výsledcích metody oplození in vitro zůstávají v současnosti limitujícími faktory úspěšnosti zralost a kvalita oocytu. Zrání oocytu probíhá za přirozených podmínek v těsném kontaktu s folikulárními buňkami kumulu. Maturace oocytu in vitro jsou zatím všeobecně málo úspěšné. Cílem této studie je proto vyhodnotit vzájemné interakce oocytů a jejich kumulů na podkladě srovnání rozsáhlé kolekce vzorků shromážděných v posledních letech v naší laboratoři. Materiál a metodika: Byly použity lidské oocyty se zbytky kumulů po neúspěšné fertilizaci v rámci programu IVF a samostatné vzorky kumulů pocházejících jak od oocytů, které se nepodařilo oplodnit, tak od úspěšně oplozených oocytů. Limitovaná kolekce lidských vzorků byla doplněna sérií komplexů oocyt-cumulus oophorus myši. Většina vzorků byla zpracována standardním způsobem pro účely elektronové mikroskopie, u části byla provedena cytochemická vyšetření na hydrolytické enzymy, polysacharidy a kyslíkové radikály. Výsledky: Byl zjištěn plný soulad mezi morfologickými projevy zralosti a viability oocytu a jeho kumulu. K všeobecně známým znakům jaderné zralosti oocytu byly nově přiřazeny dosud méně přesně stanovené známky cytoplazmatické zralosti. K závažným zjištěním patří důkazy svědčící o dominantní roli oocytu v řízení proliferace, diferenciace a životnosti buněk kumulu. Buňky kumulu vykonávají evidentně řadu funkcí zajišťujících oocytu vhodné mikroprostředí jak v průběhu maturace, tak i fertilizace in vitro. Živé a adekvátně diferencované buňky doprovázejí pravidelně oocyt schopný oplození, jejich morfologie je dosti spolehlivým prognostickým ukazatelem. Závěry: Byla stanovena morfologická kritéria hodnocení pro účely posuzování úspěšnosti metody maturace oocytů in vitro.
55. Je úvodní dávka 50 IU rFSH denně (follitropin beta) nejvhodnější pro indukci ovulace při léčbě neplodnosti metodou intrauterinní inseminace? R. Středa, R. Hampl, L. Běloušková, J. Štěpán Centrum asistované reprodukce SANUS, Hradec Králové
Úvod: Výhodou rekombinantního FSH pro indukci ovulace je přesné a individuální dávkování, subkutánní podání s možností každodenní aplikace. Cílem stimulace je zajištění vývoje folikulu před provedením intrauterinní inseminace bez rizika OHSS s minimalizací vícečetného těhotenství. Materiál a metodika: Prospektivní zhodnocení stimulačních protokolů realizovaných v období 1. 5. 2005 až 30. 6. 2006 v pardubickém pracovišti CAR SANUS. Vstupní kritéria byla: prokázaná průchodnost vejcovodů (HSG nebo LPS), anamnestická indukce ovulace antiestrogeny. Indikací pro léčbu byla anovulace, andrologický faktor nebo idiopatická neplodnost. Dle vyhodnocení očekávané odpovědi ovarií na stimulaci (PCO-syndrom, anamnesticky rychlá reakce na klomifencitrát, idiopatický faktor neplodnosti, příp. znalost odpovědi na anamnesticky podané gonadotropiny) byla podána denní dávka 50 IU, 75 IU, příp. 100 IU rFSH od 3. dne menstruačního cyklu, USG- kontrola 9. den a dle rychlosti vývoje folikulu byla dávka rFSH přizpůsobena. Při průměru folikulu 18–20 mm byl aplikován Pregnyl 510 000 IU a po 36 hodinách byla provedena intrauterinní inseminace s progestiny. Výsledky: Ve sledovaném období bylo provedeno celkově 92 indukcí ovulace follitropinem beta, průměrný věk pacientek byl 31 let. Celkem bylo realizováno 87 intrauterinních inseminací s pregnancy rate 18 % (15 gravidit) ve všech skupinách. Zastavení stimulace proběhlo u 5 případů (u 3 případů pro minimální odpověď ovarií při dávce 50 IU, 1 případ vývoje folikulu na straně bez průchodného vejcovodu a 1 případ vývoje 4 folikulů při dávce 75 IU). Pro skupiny 50 IU, 75 IU a 100 IU rFSH byl počet provedených IUI: 31, 42, 14 resp. a pregnancy rate 22 %, 10 %, 28 % resp. Probíhajících gravidit po 12. týdnu bylo celkem 14 (pregnancy rate 16 %). Nebylo dosaženo vícečetného těhotenství ani OHSS. Diskuse: Další možností využití follitropinu beta je kombinace s klomifencitrátem pro zahájení stimulace nebo jeho kombinace s metforminem u PCO-syndromu. Závěr: Úvodní dávka 50 IU rFSH denně je prokázaná účinná dávka pro indukci ovulace. Snaha o monofolikulární vývoj minimalizuje riziko vícečetné gravidity i OHSS. Na našem pracovišti v současné době realizujeme prospektivní randomizovanou studii porovnávající úvodní dávky 50 IU vs 75 IU rFSH denně a jejich vliv na pregnancy rate, riziko vícečetného těhotenství a OHSS.
56. GnRH-agonisté versus GnRH-antagonisté pregnancy rate a riziko OHSS: pilotní fáze randomizované studie R. Středa1, R. Hampl1, K. Faltusová1, J. Štěpán sr1, J. Štěpán jr2, Š. Machač3 Centrum asistované reprodukce SANUS, Hradec Králové
1
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
2
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP Olomouc
3
Úvod: OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) je po vícečetné graviditě nejčastější komplikací asistované reprodukce. Cílem práce je zhodnocení pregnancy rate a rizika OHSS u obou protokolů a potvrzení skutečnosti, že flexibilním přístupem a pečlivým monitorováním lze dosáhnout výhody očekávané u dlouhého protokolu s GnRH-agonisty (vyšší pregnancy rate) a minimální riziko OHSS očekávané u protokolu s GnRH-antagonistou.
www.praktickagynekologie.cz
243
Abstrakta
Materiál a metodika: Pilotní fáze randomizované studie; v období 1. 1. 2006 až 30. 6. 2006 bylo randomizováno 40 pacientek v pardubické pobočce CAR SANUS. Byly porovnávány protokoly: dlouhý analogový protokol v luteinní fázi triptorelin 0,1 mg denně versus fixní antagonistický protokol ganirelix 0,25 mg, FSH-follitropin beta, alfa, příp. menotropin. Vstupní kritéria: BMI do 30, FSH i LH do 10 IU/l, věk do 38 let. Dávka 150 až 200 IU FSH byla zvolena dle očekávané ovariální odpovědi nebo dle znalosti odpovědi na aplikaci rFSH v programu intrauterinních inseminací. Kromě ultrazvukové kontroly byl 5. den stimulace a v den aplikace hCG sledován E2. Soubory GnRH-agonista vs antagonista byly charakterizovány: počet randomizovaných pacientů 21 vs 19, průměrný věk 29 vs 29 let, primární neplodnost 66 % vs 50 %, andrologický faktor 55 % vs 42%. Výsledky: Léčbu zahájilo 20 vs 17 pacientek, aspirace oocytů byla realizována u všech pacientek, průměrná spotřeba FSH 1864 IU vs 1185 IU, délka aplikace FSH 10 dní vs 7 dní, endometrium v den aplikace hCG 10,5 mm vs 9,2 mm, průměrný počet získaných oocytů 8 vs 9, low responder 2 pacientky vs žádná pacientka, průměrný počet transferovaných embryí 1,62 vs 1,47. Ve sledovaném souboru byla dosažena u skupiny GnRH-agonista vs GnRH-antagonista pregnancy rate 43 % vs 37 % (7 gravidit na 16 embryotransferů vs 6 gravidit na 16 embryotransferů), probíhající gravidita po 12. týdnu 27 % vs 37 % (2 případy mimoděložního těhotenství, 1 případ spontánního potratu ve skupině GnRH-agonisty). U obou skupin byl pozorován 1 případ OHSS I. stupně v ambulantním sledování (riziko OHSS do 5 %). Závěr: Randomizovaná studie je připravena celkově pro 100 pacientek s plánovaným dokončením a statistickým zhodnocením v roce 2007. Práce je součástí doktorského studia Lékařské Fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové s názvem Minimalizace rizika OHSS v asistované reprodukci.
57. Zkušenosti s vitrifikací blastocyst – ultrarapid technika s využitím hemistraws R. Suchá, P. Baborová, P. Uher, C. Štuksová, M. Králíčková, L. Hradecký, H. Višňová, Z. Rokyta Institut reprodukční medicíny a endokrinologie, Plzeň Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Úvod: Výsledky kryokonzervace blastocyst metodou pomalého mrazení jsou obecně velmi variabilní a často ne zcela uspokojivé. Tvorba intra- i extracelulárních ledových krystalů může způsobit v tomto případě ireverzibilní poškození buněk. Vhodnější alternativou se zdá být použití vitrifikačních metod, kdy dochází k solidifikaci roztoku při nízké teplotě bez tvorby krystalů. Prezentace se zabývá rozdíly a úskalími obou kryokonzervačních metod s krátkou retrospektivní analýzou kryocyklů provedených v letošním roce. Materiál a metody: 95 vitrifikovaných blastocyst (ethylenglykol – dimetylsulfoxid – Ficoll-sacharóza; ultrarapid technika s využitím hemistraws) bylo rozmraženo pro 27 kryoembryotransferů v období 19/2006. Den před vitrifikací byla u embryí narušena zona pellucida mechanickým asistovaným hatchingem. Výsledky: Po rozmrazení bylo 61 blastocyst intaktních a daly vzniknout 11 těhotenstvím (15 vitálních plodů; PR/KET 40,7 %, IR 24,6 %). Závěr: Vitrifikace kvalitních „nadbytečných“ blastocyst je velmi efektivní, rychlá a vhodná kroykonzervační metoda. Její význam stoupá nejen při standardní prodloužené kultivaci do stadia blastocysty, ale rovněž u cyklů s preimplantační genetickou diagnostikou. Práce byla podporována grantem GA ČR 301/05/0078.
58. Idiopatická trombocytopenická purpura v těhotenství: kazuistika M. Sviteková, M. Petrenko Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) je izolovaná autoagresivní nemoc podmíněná destrukcí krevních destiček následkem vazby autoprotilátek IgG na specifické glykoproteiny na membráně trombocytů. Trombocyty nesoucí protilátky jsou destruovány ve slezině a v játrech, následkem čehož je hladina destiček v periferní krvi i přes kompenzačně zvýšenou tvorbu v kostní dřeni snížena. Hlavním příznakem ITP je kožní purpura (choroba Werlhofova), může však dojít ke krvácení z kteréhokoliv orgánu. Autoprotilátky jsou schopny přechodu placentární bariérou, proto 2288 % novorozenců matek s ITP trpí vrozenou trombocytopenií. Incidence se odhaduje na 0,1 % těhotenství. Materiál a metodika: U 34leté primigravidy s lehkou trombocytopenií v prekoncepčním období, bez dispenzarizace, byl ve 26. týdnu těhotenství zaznamenán výrazný pokles hladiny trombocytů a zahájena kortikoterapie. Při kritickém sestupu krevních destiček byla pacientka opakovaně hospitalizována na lůžkách intermediální péče Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno, kde dostávala zvýšenou dávku kortikoidů. Na základě ultrazvukového vyšetření plodu bylo vysloveno podezření na makrosomii a hepatomegalii plodu. Ultrazvukové vyšetření sleziny těhotné bylo bez pozoruhodností. Pro opětovný pokles krevních destiček ve 34. týdnu gravidity při negativním klinickém obrazu byla zahájena příprava na porod aplikací polyvalentního humánního imunoglobulinu (Flebogamma). Vzhledem k možné trombocytopenii plodu při hepatomegalii, a tedy riziku intrakraniálního krvácení či jiných krvácivých komplikací u plodu bylo těhotenství ukončeno primárním císařským řezem v antibiotické cloně. Z hematologické indikace byla připojena splenektomie. Výsledky: Porozen byl nezralý plod ve 35. týdnu těhotenství, cushingoidního vzhledu s otoky a milii v obličeji, s hepatomegalií a těžkou trombocytopenií, která se stabilizovala po terapii imunoglobuliny. V poporodním období byla postupně snižována dávka kortikoidů. Došlo k postupné normalizaci krevního obrazu včetně trombocytů. Při asplenizmu, jako stavu chronické imunokompromitace, bylo zahájeno očkování dle standardního schématu a dlouhodobá profylaxe V-penicilinem.
244
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
Závěr: Při prenatální i postnatální péči o pacientku se získanou idiopatickou trombocytopenickou purpurou je důležitý multidisciplinární přístup porodníka, hematologa, neonatologa a chirurga; je rovněž nutné zvážit benefit a riziko kortikoterapie a imunoterapie v těhotenství.
59. Potní test je vhodným doplněním algoritmu vyšetřování mužů s poruchou plodnosti M. Svobodová1, P. Jakubec2, F. Kopřiva3, J. Březinová1, J. Vysloužilová1, J. Závodská3, A. Plocová3, I. Oborná1 Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
1
Klinika plicních nemocí a TBC LF UP a FN Olomouc
2
Dětská klinika LF UP a FN Olomouc
3
Úvod: Cystická fibróza (CF) je autozomálně recesivní onemocnění způsobené mutací genu CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator gene). Do dnešní doby již bylo popsáno přes 1350 jeho mutací. Počet nosičů mutované alely CFTR-genu se odhaduje na 34 % celé populace ČR. Nejčastějšími mutacemi jsou deltaF508, CFTRdele2,3 (21kb) a G551D, které nacházíme až u 85 % všech nemocných s CF či nosičů v ČR. Jedním z klinických projevů u mužů s CF, ale někdy i jen u nosičů této mutace bývá postižení pohlavních žláz, které vede k oligo- až azoospermii. Materiál a metodika: Jednoduchým diagnostickým testem ke zjištění CF je potní test. Pocení se stimuluje pilokarpinovou iontoforézou a v potu se zjišťuje koncentrace chloridů. Normální koncentrace chloridů v potu je 10–30 mmol/l, hraniční hodnoty jsou 30–60 mmol/l, při výsledku nad 60 mmol/l je test pozitivní. Potní test musí být v případě abnormních hodnot či jeho pozitivity zopakován. Do pilotní studie jsme prospektivně zařadili celkem 16 mužů: 5 s prokázanou CF a azoospermií (skupina A), skupina B 6 mužů heterozygotů (2krát azoospermie, 2krát OAT gravis, 1krát oligospermia levis, 1krát normospermie) a skupina C 5 mužů s azoospermií. Výsledky: U skupiny A byl pozitivní potní test s koncentrací Cl nad 60 mmol/l zjištěn u všech probandů. U skupiny B byl pozitivní test zjištěn 1krát, hraniční hodnoty 4krát a negativní byl 1. Ve skupině C byl potní test ve 2 případech negativní a 3krát vykazoval hraniční hodnoty. Závěr: Potní test je ekonomická vyšetřovací metoda, která je vhodná u všech mužů s těžkou poruchou plodnosti po vyloučení neobstrukčních příčin neplodnosti. U mužů s opakovaným hraničním nebo pozitivním potním testem je vhodné provést jak analýzu mutace CFTR-genu, tak komplexní klinické i laboratorní vyšetření na specializovaných pracovištích. Podpořeno grantem IGA 1A 8621-5.
60. IUIT (Intra Uterine Insemination Trial): konečné výsledky V. Šilhan, J. Štěpán Centrum asistované reprodukce SANUS, s. r. o., Hradec Králové
Úvod: Idiopatická (unexplained) příčina neplodnosti je diagnostikována u cca 20 % neplodných párů. Toto číslo je ještě vyšší, pokud k nim připočteme páry se zjištenou patospermií (mild male infertility). Dle dosud provedených studií po stimulaci konvenčními dávkami gonadotropinů a následné intrauterinní inseminaci při pregnancy rate 10–15 % je výskyt dvojčat 15–20 % a trojčat 5–10 %. Protože vícečetná gravidita je považována za jednu z největších komplikací metod asistované reprodukce, vede se v odborných kruzích diskuse, jak snížit výskyt vícečetných gravidit při zachování uspokojivé pregnancy rate zavedením „měkkých“ stimulačních protokolů (mild ovarian stimulation) s využitím antagonistů. Tomuto slouží mezinárodní studie, do které se naše centrum zapojilo. Materiál a metodika: Do studie byly zahrnuty páry dle těchto kriterií: věk ženy do 38 let, primární či sekundární sterilita trvající maximálně 24 měsíců, ovulační cykly s pravidelnými menses, BMI pod 30, verifikovaná průchodnost alespoň jedné tuby. Spermiogram u mužů: koncentrace spermií do 20 mil/ml, pohyblivost 25 %, morfologie do 9 % dle Krugerových kriterií. Páry byly rozděleny do 2 skupin. 1. skupina byla stimulována od 3. dne cyklu 50 IU rekombinantním FSH denně s aplikací antagonisty denně od 5. dne. Kontrolní skupina byla stimulována ve stejných dávkách rekombinantním FSH od 3. dne cyklu bez antagonisty. V případě dosažení velikosti folikulu 18 mm byla po indukci ovulace provedena intrauterinní inseminace. Při vícečetném vývoji folikulů či hrozící hyperstimulaci byl cyklus zrušen. Výsledky: Celkem v 11 evropských centrech bylo do studie zahrnuto více než 299 párů. Bylo dosaženo pregnancy rate per cycle ve skupině s antagonisty 12,2 % a bez antagonisty 12,6 %. Z 37 dosažených gravidit bylo 34 jednočetných a 3 dvojčetné, u 6 gravidit došlo k abortu. Závěr: Užití antagonistů v „měkkých“ stimulačních protokolech nepředstavuje přínos. Aplikace nízkých dávek gonadotropinů výrazně snižuje možnost vzniku vícečetných gravidit.
246
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
61. Somatický vývoj dětí starších 5 let narozených po ICSI, porovnání s kontrolní skupinou: součást projektu IGA MZ ČR 8118-4 M. Šnajderová1,3, D. Zemková1, T. Mardešić2,3, D. Slováčková4, V. Gregor5, A. Šípek6, J. Kraus7, D. Krejčířová3,8, D. Sobotková6 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
1
Sanatorium Pronatal, Praha
2
IPVZ, Praha
3
Katedra antropologie PřF UK, Praha
4
Oddělení lékařské genetiky FTN, Praha
5
ÚPMD, Praha
6
Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
7
Oddělení klinické psychologie FTN, Praha
8
Úvod: Cílem studie je rozbor základních parametrů somatického vývoje českých dětí ve věku 5 let narozených po ICSI a jejich porovnání s kontrolní skupinou stejně starých dětí běžné populace. Výsledky jsou u nás prioritní a přispějí k dosud ojedinělým sledováním dětí počatých po ICSI starších než 5 let. Materiál a metody: V dosud probíhajícím projektu IGA MZ ČR 8118 bylo v období 9/20049/2006 vyšetřeno 108 dětí (náhodný výběr) ve věku 0,5–8,5 roku počatých po ICSI v 1 centru asistované reprodukce. Nyní jsme hodnotili somatický vývoj 67 z nich starších než 5 let (věk 5,6–8,5 let; 32 dívek a 35 chlapců; z nich 24 z dvojčat). Základní obvodové, délkové a šířkové rozměry a kožní řasy jsme měřili standardizovanými antropometrickými metodami. Porovnali jsme je jednak s výsledky celostátního antropologického výzkumu pomocí SD-skóre a t-testu, dále s kontrolním souborem dětí z běžné populace shodným v pohlaví a věku pomocí párového t-testu, případně párového Wilcoxonova testu. Výsledky: V základních antropometrických parametrech se „ICSI-soubor“ významně neliší od české dětské populace: tělesná výška 0,25 ± 0,9 SD; hmotnost 0,2 ± 1,1 SD; BMI 0,15 ± 1,3 SD. Dívky z „ICSI-souboru“ jsou proti párovým kontrolám vyšší, chlapci mají menší obvod břicha a tloušťku kožních řas a poněkud nižší cefalický index (p < 0,05). Závěr: Somatický vývoj dětí narozených po ICSI se významně neliší od běžné dětské populace. Podpora projektem IGA MZ ČR NR 8118/4.
62. Muž s erektilní dysfunkcí v programu asistované reprodukce T. Šrámková1, J. Žáková2 Klinika traumatologie LF MU a Úrazové nemocnice Brno
1
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
2
Úvod: Erektilní dysfunkce (ED) znamená trvalou neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku. Její prevalence u mužů ve věku nad 21 let je 10 %. Etiologicky 80 % tvoří organická erektilní dysfunkce, pouze 20 % je psychogenní etiologie. U českých mužů je nejčastější vaskulární erektilní dysfunkce, jejíž morfologický podklad – endoteliální dysfunkce je totožný s ischemickou chorobou srdeční, tudíž jsou stejné i rizikové faktory: obezita, hypercholesterolenemie, hypertenze, diabetes, kouření. Tyto rizikové faktory má většina českých mužů, kteří se dostaví do andrologické ambulance. Erektilní dysfunkcí trpí 52 % mužské populace ve věku nad 35 let. Materiál a metodika: Muži v programu asistované reprodukce jsou nejčastěji ve věkové kategorii od 30 do 40 let. Problémem impotentních mužů je, že pouze 10 % z nich vyhledá lékaře. Erektilní dysfunkce se podílí na problémech s reprodukcí ve dvou ohledech: muž není schopen realizovat sexuální styk s intravaginální ejakulací a je otázkou, zda je každý muž zařazený s partnerkou do programu asistované reprodukce vyšetřen andrologem, aby mohla být ED vyloučena. Druhý problém představuje neschopnost některých mužů získat spermie autostimulací v den odběru oocytů; nedosáhnou erekce a ejakulace. Lékem první volby k podpoře erekce v obou uvedených případech je doporučení (pakliže nejsou kontraindikace) inhibitorů PDE5. Výsledky: Terapeutického efektu s minimem nežádoucích účinků dosáhneme až u 80 % nemocných. V menším počtu se na nezdaru získat spermie podílí ambivalentní či negativní vztah k plánované graviditě, sexuální deviace (fetišizmus, homosexualita.) či zábrany k získání spermií autostimulací. Závěr: Autoři velmi doporučují, aby každý muž zařazený s partnerkou do programu asistované reprodukce, byl vyšetřen sexuologem-andrologem.
www.praktickagynekologie.cz
247
Abstrakta
63. Užití dvou alternativních metod mechanické biopsie třídenního embrya G. Tauwinklová1, E. Oráčová1, P. Trávník1, K. Veselá1, L. Hromadová1, M. Vondráčková1, J. Veselý1, R. Rybář2, P. Musilová2, J. Rubeš2 REPROMEDA, s. r. o., Brno
1
Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno
2
Úvod: Volba metodiky biopsie embrya a její technické provedení představuje důležitý článek v procesu vyšetření embryí metodou preimplantační genetické diagnostiky (PGD). Materiál a metodika: 3denní embrya byla bioptována za účelem vyšetření PGD. Otevření zona pellucida bylo prováděno mechanicky. Blastomery byly získávány 2 způsoby – aspirací buněk bioptizační pipetou průměru 35 μm a expulzí (vypuzením), tj. tlakem pipety zevně na zonu pellucidu. U obou technik byla měřena doba trvání biopsie, byly zaznamenány morfologické parametry embrya i zony pellucidy v den biopsie (den 3) a den embryotransferu (den 5) a výsledky PGD-vyšetření. Výsledky: V období únor–září 2006 bylo 1 embryologem bioptováno 361 embryí ve 28 PGD-cyklech. U 189 embryí (303 blastomer) byla použita metoda aspirace, u 172 embryí (302 blastomer) metoda expulze. Průměrná doba biopsie u aspirace byla 100,47 ± 4,22 s, u expulze 51,06 ± 2,58 s (rozdíl statisticky vysoce významný). Počet lyzovaných blastomer se u obou metod statisticky významně nelišil (16/303 vs 7/302). Ztenčená či anomálně utvářená zona pellucida negativně ovlivňuje dobu biopsie u metody aspirace (silná korelace) i expulze (volná korelace). Mezi vývojem embryí do stadia blastocysty po aspiraci nebo expulzi nebyly zjištěny významné rozdíly. Nebyly rovněž zjištěny statisticky významné rozdíly v dalším vývoji embryí v závislosti na době trvání biopsie. U embryí bioptovaných aspirací byla dosažena úspěšnost 42,9 % na ET, u biopsie expulzí 33,3 %. Při embryotransferu 2 embryí, z nichž u každého byla použita jiná metoda biopsie, byla dosažena úspěšnost 44,4 %. Vzhledem k počtu cyklů (28) jsou rozdíly statisticky nevýznamné. Závěr: Oba způsoby biopsie jsou rovnocenné jak z hlediska bezpečnosti pro embryo, tak z hlediska kvality získávaného buněčného materiálu pro vyšetření PGD. Výhodou méně rozšířené expulzní metody je rychlost provedení a zisk buněk bez nutnosti přímého vstupu do embrya.
64. Úspěšný embryotransfer u pacientky s chromozomy XY: kazuistika P. Texl, H. Osladilová Sanatorium Helios, s. r. o., Brno
Úvod: Při diagnostice příčiny amenorey bylo pacientce v 15 letech provedeno cytogenetické vyšetření. Při něm byla zjištěna chromozomální výbava 46 XY. Následující vyšetření potvrdila diagnózu testikulární feminizace (viz dokumentace). V 18 letech pacientka podstoupila laparoskopii. Histologicky byla potvrzena indiferentní gonáda a pro vysoké riziko malignity byly obě gonády následně odstraněny (přiložena histologická zpráva). Od operace užívá pacientka hormonální substituci, která jí udržuje pravidelný menstruační cyklus. Materiál a metodika: Jedinou možností koncepce pro tuto pacientku je využití metod AR s použitím dárcovského programu oocytů. Po 3měsíční přípravě ethinylestradiolem byl pacientce proveden kryoembryotransfer 2 blastocyst. Výsledky: 12 dnů po ET byla potvrzena gravidita hCG-testem a v 7. t. g. USG-přítomnost 1 plodu s ASP. Do konce 1. trimestru bylo těhotenství podporováno hormonálně (Ethinylestradiol, Utrogestan, Neolutin forte). V současné době je pacientka v 28 t. g., která probíhá bez komplikací. Závěr: V době, kdy je dárcovský program pevnou součástí léčby neplodnosti, uvádíme naši kazuistiku jen z důvodu málo se vyskytující diagnózy.
65. PGD biopsie blastocyst P. Texl, L. Slivková, M. Dostálová, K. Texlová Sanatorium Helios, s. r. o., Brno
Úvod: PGD již několik let patří k běžně využívaným vyšetřovacím a léčebným metodám asistované reprodukce. Získání spolehlivého výsledku je mimo jiné závislé na technice odběru buněk z embrya – biopsii. Biopsii lze provádět 3. den (tak, jako to dělá většina center) ve stadiu 8–10 buněk nebo 5. den kultivace ve stadiu blastocysty. Materiál a metodika: V Sanatoriu Helios provádíme biopsii embryí 5. až 6. den kultivace, ve stadiu blastocysty. 3. den kultivace odpovídá kvalitě požadované pro provedení biopsie asi 65 % embryí. Stadia blastocysty však dosahuje jen 40 % embryí. Z toho je zřejmé, že asi 1/3 embryí je vyšetřována zbytečně. To se odráží i v ceně tohoto vyšetření. Biopsie blastocyst je jednoznačně úsporou času i prostředků. Z vyšetřených „zdravých embryí“ je transferováno nebo zamraženo 98 %. Biopsie 3. den nám poskytuje pouze 1 až 2 buňky k analýze, přičemž embryo přichází až o 1/8 svého buněčného materiálu. To bývá kritické především pro embrya pacientek nad 35 let věku, kdy buňky mají již svým stářím snížený počet mitochondrií. Při biopsii blastocysty je z embrya odebráno 45 buněk, což je asi 1/40 až 1/25 embrya. Výhodou je rovněž větší množství vyšetřovaného materiálu, což umožňuje odhalení případné mozaiky embrya. Výsledky: Za období 2004–9/2006 bylo v Sanatoriu Helios odbioptováno a vyšetřeno 183 embryí. V roce 2006 je průměrná úspěšnost po transferu maximálně dvou vyšetřených „zdravých embryí“ 61,2 %. Závěr: Jsme přesvědčeni, že kultivace do stadia blastocysty a její biopsie je správným směrem ve vývoji PGD. Nasvědčují tomu i výsledky embryotransferů vyšetřených blastocyst v Sydney IVF i v Sanatoriu Helios. Biopsie blastocyst je jednoznačně úsporou času i prostředků.
248
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
66. Veľkosť myómu – komplikácia laparoskopickej myomektómie pri sterilite M. Tholt, Ľ. Pániková, V. Kysel Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie NsP Trstená, Slovensko
Úvod: Kritériom pre konzervatívnu liečbu maternicových myómov u neplodných žien je prítomnosť myómov dostatočnej veľkosti alebo v špecifickom umiestnení ako možná príčina neplodnosti a nemožnosť dokázať inú príčinu sterility alebo infertility. Laparoskopická (LSK) myomektómia je náročná endoskopická operácia vyžadujúca operačnú zručnosť, zvládnutie techník endoskopického šitia a potrebu kvalitného endoskopického inštrumetária. Materiál a metodika: V období od roku 2001 doteraz sme zoperovali 44 pacientok s myomatóznou maternicou v súvislosti s primárnou alebo sekundárnou sterilitou. Všetky pacientky mali za sebou niekoľkoročnú neúspešnú liečbu sterilitu. Priemerný vek pacientok bol 29 rokov. U všetkých pacientok pri stanovení diagnózy myoma uteri bol zachovaný expektačný postup. Priemerná veľkosť myómov bola 8 cm. Pracujeme okrem kamery len s 2 suprapubickými portami (5 a 10 mm), sutúru lôžka robíme v 1 alebo v 2 vrstvách s intrakorporálnym viazaním. Myómy odstraňujeme z brušnej dutiny len mechanickým alebo elektrickým morcelátorom. Výsledky: Laparoskopická myomektómia ako minimálne invazívna chirurgia predstavuje jednu z metód, keď je myóm hlavnou príčinou neplodnosti. Záver: Mnohé štúdie porovnávajúce laparotomický a LSK prístup potvrdili v mnohých smeroch prínos tejto techniky. Chceme však upozorniť na veľké myómy, ktoré môžu skomplikovať LSK prístup ako názorne ukážeme na prezentovanom videu.
67. Nové poznatky o časném embryonálním vývoji P. Trávník REPROMEDA, s. r. o., Brno
Úvod: Cílem přednášky je přinést přehled nových poznatků z teoretické i klinické embryologie. Materiál a metodika: V uplynulém roce byly ve světové literatuře publikovány mimo jiné články o komunikaci embrya s mateřským organizmem a o významu centriolu pro časný vývoj embrya. Výsledky: Embryo produkuje kromě hCG několik dalších signálních sloučenin, které hrají, nebo mohou hrát roli v komunikaci s mateřským organizmem. Je to řada látek, které mohou mít vliv na transformaci fyziologických procesů v organizmu těhotné ženy, na toleranci embrya mateřským imunitním systémem a mnoho dalších. Na druhé straně embryo obsahuje receptory pro signální sloučeniny produkované mateřským organizmem. V nedávné době byla například zjištěna přítomnost kanabinoidních receptorů v preimplantačním embryu. Tyto receptory by mohly hrát úlohu v selekci embryí ze strany matky. V posledním roce byly získány další nové poznatky o významu centrozomu a jeho součásti centriolu ve vývoji časného embrya. Některé publikace naznačují, že odchylky ve funkci centriolu by mohly hrát úlohu při vzniku postmeiotických aneuploidií. Závěr: Tyto nové poznatky jsou předmětem dalšího výzkumu
68. Diagnosticko-terapeutický algoritmus heterotopické gravidity R. Vavrušová, R. Hudeček, B. Kuřecová Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
Úvod: Heterotopická gravidita je definována jako současný výskyt intrauterinní a ektopické gravidity. Nejčastěji citovaná incidence heterotopické gravidity se pohybuje v rozmezí 1/25 000 až 1/30 000 intrauterinních těhotenství. S rozvojem asistované reprodukce, hlavně v souvislosti s in vitro fertilizací (IVF), embryotransferem (ET) a intrauterinní inseminací (IUI), však riziko heterotopické gravidity dramaticky vzrostlo. Výskyt v rámci asistované reprodukce kolísá mezi 0,75–2,9 %. Chceme prezentovat diagnosticko-terapeutický algoritmus heterotopické gravidity ve 2 kazuistikách a podat ucelený pohled na tuto problematiku. Materiál a metodika: Reference 2 kazuistik heterotopické gravidity s odlišným klinickým průběhem, diagnostický algoritmus, operační léčba a následná dispenzarizace pacientek. Mimoděložní těhotenství je nejčastější náhlou příhodou břišní v gynekologii. Nejčastější je ektopická nidace blastocyty ve vejcovodu (95–97 %). Výskyt heterotopické gravidity se vlivem léčby sterility metodami asistované reprodukce stává relativně častou a život ohrožující komplikací gravidity. Při léčbě klomifencitrátem se incidence heterotopické gravidity zvyšuje na 1/900 těhotenství. V případě kombinace intrauterinní a extrauterinní gravidity je včasná diagnostika mimoděložního těhotenství při absenci klinických příznaků téměř nemožná. Výsledky: většina kazuistik referuje případy heterotopické gravidity diagnostikované až ve stadiu ruptury tubární gravidity, hemoperitonea a hemoragického šoku. V takovém případě je indikována urgentní operační intervence a léčba hemoragického šoku. Sanaci ektopické tubární gravidity při perzistujícím vitálním intrauterinním těhotenství lze řešit i konzervativně, tj. medikamentózně aplikací prostaglandinů nebo hyperosmolární glukózy do vejcovodu s molou laparoskopicky nebo transvaginálně pod ultrazvukovou kontrolou. Závěr: Léčba neplodnosti metodami asistované reprodukce je spojena se zvýšeným rizikem vzniku mimoděložního těhotenství. U všech incipientních gravidit po IVF/ET a po intrauterinní inseminaci je nutné myslet na riziko vzniku heterotopické gravidity. Při podezření na
www.praktickagynekologie.cz
249
Abstrakta
mimoděložní těhotenství je vhodné sledovat pacientku za hospitalizace pravidelnými ultrazvukovými kontrolami a monitorováním dynamiky sérových hladin hCG. Včasná operační intervence je podmínkou vyloučení rizika rozvoje posthemoragického šoku z ruptury tuby a současně umožňuje perzistenci a další vývoj intrauterinně lokalizovaného těhotenství.
69. 25 let asistované reprodukce v ČR a SR P. Ventruba, L. Pilka, P. Trávník, J. Žáková, M. Petrenko, T. Mardešić, L. Zetová, M. Mrázek (Brno, Praha) Abstrakt nedodán.
70. Screening aneuploidií embryí (PGD-AS) jaké klinické výsledky obhájí jeho benefity? K. Veselá1,2, P. Trávník1, J. Veselý1,2, G. Tauwinklová1,2, E. Oráčová1,2, L. Hromadová1, M. Vondráčková1, I. Grochová1,2, J. Rubeš1,3, R. Rybář2,3, P. Musilová2,3 REPROMEDA, s. r. o., Brno
1
Genprogress, Brno
2
Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno
3
Úvod: Autoři hodnotí klinické výsledky souboru 293 cyklů preimplantační genetické diagnostiky – screeningu aneuploidií. Materiál a metodika: V období červenec 2000 až prosinec 2005 bylo provedeno 293 cyklů s užitím metody PGD-AS celkem u 213 párů pro indikace: těžký andrologický faktor, mozaika aneuploidií, opakované potrácení, vyšší věk a kombinace faktorů. Výsledky: Bylo bioptováno celkem 2 559 embryí, z čehož pozitivní nález byl shledán u 1 509 embryí (59 %), jako FISH-negativní bylo označeno 857 embryí (33 %) a bez uzavření diagnózy zůstalo 206 embryí (8 %). 263 cyklů (90 %) bylo ukončeno embryotransferem. Průměrný podíl klinických gravidit na ET byl 24,3 % (64/263). Největší benefity byly shledány ve skupině párů s opakovanými potraty PR/ET 44,4 % a u skupiny s těžkou OATS 27,3 %, naproti tomu u párů s kombinací věkového a andrologického faktoru bylo dosaženo PR/ET 17,2 %. Závěr: Ačkoli v současnosti probíhá diskuse na téma oprávněnosti a efektivity použití screeningu aneuploidií, autoři demonstrují jednoznačné benefity u definovaných indikačních skupin párů s tzv. velmi nízkou prognózou dosažení gravidity, zejména u skupiny s opakovanými těhotenskými ztrátami či neúspěchy IVF. Současně nastává nutnost přehodnotit otázky strategie IVF a PGD-AS u párů s vyšším věkem partnerky.
71. Dvojcievny pupočník a reprodukčné straty J. Vojtaššák1, J. Malová1, Ľ. Demjénová1, V. Geislerová1, T. Braxatorisová1, M. Ďuríková1, V. Repiská1, M. Korbeľ2 Ústav lekárskej biológie a genetiky LF UK, Bratislava, Slovensko
1
I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK, Bratislava, Slovensko
2
Úvod: Dvojcievny pupočník má v reprodukčnej medicíne unikátne postavenie. Frekvencia udávaná u živonarodených je 0,6 %, u plodov perinatálne zomretých 1,9 % a u gemín až 3 %. Frekvencia dvojcievneho pupočníka sa u potratených plodov odhaduje na 1,5 %, pričom u polovice prípadov je sprevádzaná závažnými malformáciami, väčšinou spojenými s chromozómovými aberáciami. Materiál a metodika: Retrospektívne bolo analyzovaných 2 862 spontánnych potratov, z ktorých 1 525 bolo morfologicky hodnotiteľných a u 1 337 bolo možné posúdiť vaskularizáciu pupočníka. Vaskularizácia pupočníka bola verifikovaná jeho histologickým vyšetrením. Morfogenéza zachytených reprodukčných strát bola hodnotená podľa Romera (Prenatal diagnosis of congenital anomalies, 1988). Pre chromozómovú analýzu boli kultivované všetky dostupné tkanivá embryonálneho pôvodu. Chromozómy boli farbené konvenčne a G-pásikovaním, v prípade potreby bola použitá aj DNA-analýza. Výsledky: U 1 337 potratov s morfologicky hodnotiteľným pupočníkom bolo 21 prípadov dvojcievneho pupočníka (1,64 %). Z nich v 10 prípadoch (47,6 %) mali plody závažné malformácie, pričom 2 z nich mali aj abnormálny karyotyp (20 %). Z 11 karyologicky vyhodnotených prípadov bol abnormálny karyotyp v 4 prípadoch (36 %), pričom u 3 plodov boli aj závažné malformácie (75 %). V 1. trimestri bolo 7 potratených plodov s dvojcievnym pupočníkom, pričom v 2 prípadoch bol zistený abnormálny karyotyp a v 2 prípadoch závažná malformácia. V 2. trimestri zo 14 potratených plodov bol zistený abnormálny karyotyp v 2 prípadoch a závažná malformácia u 8 plodov. Záver: Frekvencia dvojcievneho pupočníka u analyzovaných prenatálnych reprodukčných strát bola 1,64 %, čo koreluje s literárnymi údajmi. Takmer polovica prípadov bola spojená so závažnou malformáciou a takmer 20 % s chromozómovou patológiou. Oproti literárnym zdrojom bol zistený nižší podiel chromozómových aberácií a vyšší podiel vývojovej patológie podmienenej multifaktoriálne.
72. Prolonged human chorionic gonadotrophin action affects angiogenic substances and improves follicular maturation, oocyte quality and fertilisation competence in patients with polycystic ovarian syndrome E. Vrtačnik Bokal, H. Meden-Vrtovec, I. Virant Klun, I. Verdenik Reproductive Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Medical Centre Ljubljana, Šlajmerjeva 3, SI-1000 Ljubljana, Slovenia
Background: The aim of this study was to find whether in polycystic ovarian syndrome (PCOS) patients the human chorionic gonadotrophin (HCG) action, prolonged for 4 hours, improves the action of angiogenic substances (ovarian renin angiotensin system – RAS and vascular endothelial growth factor – VEGF) and consequently follicular maturation, oocyte quality and oocyte fertilisation competence.
250
Prakt Gyn 2006; 10(6)
Abstrakta
Methods: In this prospective study 20 patients with PCOS undergoing in vitro fertilisation were included. Oocyte retrieval was done either 34 or 38 hours after HCG administration. Each follicle was analysed for prorenin, active renin, VEGF and oestradiol. Oocytes were evaluated for quality (mature, immature, degenerated oocytes) and so were the embryos (low or high). Results: In the HCG + 38 h group there were 245 follicles and in the HCG + 34 h group 240 follicles. In the HCG + 38 h group log active renin was lower (2.78 ± 0.20 vs. 2.91 ± 0.25; P < 0.001) and VEGF higher (2276.0 ± 790.1 pg/ml vs. 1946.6 ± 954.5 pg/ml; P < 0.001). The odds ratio for obtaining oocytes from follicles was 1.6 (95 % CI 1.1–2.6; P = 0.02), and 7.6 (95 % CI 2.8–20.9; P < 0.001) to develop to high quality embryos in favour of the HCG + 38 h group. Conclusion: Follicular maturation and oocyte quality are related to the intrafollicular influences of active renin and VEGF in a time-dependent manner after HCG administration, whereas fertilisation competence is related to VEGF only.
73. Těhotenství a porod po graviditě v jizvě po císařském řezu: kazuistika J. Záhumenský, O. Šottner, H. Brtnická, M. Dvořák, M. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha
Úvod: Těhotenství v jizvě po císařském řezu je vzácná, život ohrožující těhotenská komplikace. V literatuře bylo popsáno několik možností řešení této komplikace: medikamentózně metotrexátem, prostou evakuací dutiny děložní, laparotomickou nebo laparoskopickou resekcí děložní jizvy nebo hysterektomií. V následném těhotenství je pacientka ohrožena opakováním nesprávné nidace vajíčka nebo rupturou dělohy v jizvě v těhotenství a za porodu. Další porod bývá zpravidla veden primárním císařským řezem. Materiál a metodika: Referujeme o případu, kdy byla vitální gravidita v jizvě po císařském řezu v 10. týdnu těhotenství řešena vakuovou exhauscí pod přímou laparotomickou kontrolou. Pacientka následně úspěšně otěhotněla a po nekomplikovaném průběhu těhotenství na vlastní žádost v 39. týdnu spontánně porodila. Porod, který byl veden v epidurální analgezii za kontinuálního monitorování a za přítomnosti anesteziologa na porodním sále, proběhl bez komplikací. Výsledky: Porozen byl zdravý plod mužského pohlaví. Digitální a ultrazvuková kontrola jizvy neprokázala dehiscenci. Závěr: V naší kazuistice chceme referovat nejenom o možnosti zachování fertility u žen s graviditou v jizvě po císařském řezu, ale i o možnosti spontánního porodu v následném těhotenství za přísného monitorování a operační pohotovosti.
www.praktickagynekologie.cz
251
