Cardiologie
Artsenlijn 011/871187
Patiëntenlijn 011/309890
Risicostratificatie van syncope door de huisarts Kosteneffectieve aanpak van cardiale problemen
Indeling ! ! ! !
Is het een syncope? Levensgevaar? Wat is de diagnose? Wanneer doorverwijzen voor oppuntstelling?
Inleiding: ! ! ! ! ! ! ! !
40 % populatie heeft ooit een syncope 1 1-6 % van de ziekenhuisopnames 2 10 % van de valpartijen bij bejaarden is een syncope 6 % heeft majeure en 29 % mineure verwondingen 4 Reflex syncope heeft goede prognose 5 Cardiale syncope heeft een slechte prognose 6 Groot impact om levenskwaliteit 7 Kostprijs: 2,4 miljard $ 8
1 2 3 4
Kenny Futura 2003 Kapoor Medicine 1990 Brignole Europace 2003 Blanc Eur Heart J 2002
5 6 7 8
3
Campbell Age ande ageing 1981 Soteriades N Engl J Med 2002 Linzer J Gen Int Med Benjamin Am J Cardiol 2005
Is het een syncope? Volledig bewusteloos Korte duur Snel begin Snel en volledig herstel
Accidentele val TIA/CVA Vertigo Pseudosyncope Coma/Intoxicatie Metabool Intoxicatie TIA/CVA Pseudosyncope
Verlies posturale tonus Syncope
Aangepast van Sutton “Syncope clues from History” ESC 2011 Parijs
Epilepsie
Epilepsie
Epilepsie ! ! ! ! ! ! !
Verwardheid na aanval Tonisch clonisch; lateralisatie Tongbeet, incontinentie Neurologische voorgeschiedenis; Trauma; alcohol; IDDM Spierpijn Blauw gezicht Uitgelokt door emotionele stress; ‘s nachts; liggend
Epilepsie ! 80 % van de reflex syncopes doet myocloniën ! 20 % epilepsie-achtige aanvallen zijn syncopes ! Vaak reflex syncopes, maar ook ventriculaire aritmie
Met dank aan Dr. Nuyens UZLeuven
Zaaide 2000 Smith 2002 Perry ESC 2011 pitfall in diagnosis of syncope
Psychogene Pseudosyncope ! ! ! ! ! ! !
Heel frequente episodes Jonge vrouw… “actieve” val Langdurig “bewustzijnsverlies” Moeilijke familiale situatie Vaak begonnen als reflex syncope Verwondingen heel zelden
Risicostratificatie “Het is van het allergrootste belang benigne syncopes te onderscheiden van syncopes veroorzaakt door levensbedreigende aandoeningen”
Eckhardt “management syncope in athletes” ESC 2011
Syncope: rode vlaggen Voorgeschiedenis Structureel hartlijden of coronairlijden Familiale voorgeschiedenis van plotse dood Klinisch-Anamnestisch Syncope tijdens inspanning of liggend Palpitaties vlak voor of na syncope Thoracale pijn Tekens van instabiliteit° EKG en Monitor Non-sustained VT Bradycardie < 50/min of sinusarresten 3 sec of AV II blok RBTB met LAH ( negatief complex in II ) of LBTB LVH met negatieve T’s Delta golf: preexcitatie / Wolf Parkinson White Onvolledig RBTB met ST-elevatie in V1 tot V3: Brugadasyndroom Negatieve T-toppen in V1 tot V3: ARVC (aritmogene rechter ventrikel dysplasie) Verlengde QTc tijd > 460 msec. Labo Hb < 9 g/dL of ionen-stoornissen
Sat < 94% 50 > HR > 100/min < 100 mmHg SBD; PPP < 0,25 (SBD-DBD/SBD) AH > 20/min
Wat is de diagnose ? ! Anamnese, heteroanamnese, KO, EKG en Bloeddruk liggend en staand ! Labo draagt zelden bij ! Nuttige test Tilt, SCM, EKG monitoring ! Nutteloos: EEG, duplex halsvaten en CT/NMR hersenen
EGSYS Study Eur Heart J 2006;27:76-82 Europace 2010;12:109-118
www.escardio.org/guidelines
Anamnese ! ! ! ! !
Omstandigheden Begin Syncope zelf (heteroanamnese) Herstel Voorgeschiedenis
Reflex syncope ! ! ! ! ! ! !
Lange voorgeschiedenis van syncope (> 3 jaar) Relatie met emotie (angst, pijn, bloed …) Relatie met langdurig staan, menigte, warmte Prodroom: Nausea, braken, abdominale pijn, koud zweet Geen prodroom bij snelle BD daling of amnesie Tijdens maaltijd Na inspanning
Tilt test Indicatie ! Onverklaarde syncopes ! Recidiverende syncopes ! Syncope zonder prodroom; geruststellend eerste bilan ! Geruststelling ! Syncope met myoclonie ! Ouderen met recidiverend vallen ! Onderscheid OH en reflex syncope
Sinus Caroticus Massage Indicatie ! Onverklaarde syncope > 40 j ! Symptomatische pauze van > 3 s. +/_ daling SBD > 50 mmHg
Behandeling reflex syncope ! ! ! ! ! ! !
Uitleg Triggers vermijden Counterpressure manoeuvres Tilt training DDD PM overwegen bij SCS > 40 j Geen beta-blokkers (Voldoende water en zoutinname)
Orthostatische hypotensie ! ! ! ! !
Na rechtstaan Prodroom: pijn dorsaal + schouders Relatie met verandering in medicatie Na inspanning Parkinsonisme of diabetische polyneuropathie
Bloeddruk liggend en staand ! Bij vermoeden van orthostatische hypotensie (OH) ! 3 min staan ! Diagnose van OH indien • •
symptomatische BD daling van ≥ 20 mmHg SBD en ≥ 10 mmHg DBD of SBD < 90 mmHG
! Waarschijnlijk OH indien • •
asymptomatische BD daling van ≥ 20 mmHg SBD en ≥ 10 mmHg DBD of SBD < 90 mmHG
Behandeling orthostatische hypotensie ! ! ! ! ! ! !
Uitleg 2-3 L water en 10 gr NaCL Counterpressure manoeuvres Steunkousen Aanpassing medicatie Fludrocortisone 0,1-0,3 mg Hoofeinde van het bed 10°
Cardiaal ! ! ! ! ! ! !
Tijdens inspanning Geen prodroom Voorafgegaan door palpitaties of thoracale pijn Familiale voorgeschiedenis van plotse cardiale dood Cardiale voorgeschiedenis In liggende houding Klein aantal aanvallen
Implanteerbare loop recorder Indicatie ! Onverklaarde syncopes; geen hoog risico; weinig frequent ! Reflex syncope (oudere pat., bruusk, trauma, therapieresistent)
Wanneer doorverwijzen ! ! ! !
Onduidelijke diagnose Onvoorspelbare of frequente syncopes Vermoeden van cardiale syncope Sporters, vrachtwagenchauffeurs
Gestandaardiseerde oppuntstelling ! ! ! ! !
“Syncope unit of klinisch pad syncope” Toegankelijk Via huisarts, spoed, ziekenhuis, Oppuntstelling volgens de Guidelines Gestroomlijnde toegang tot tilt-test, ambulante EKG monitoring, SCM, neurologisch, electrofysiologisch en geriatrisch advies
Gestandaardiseerde oppuntstelling
Voordelen ! Minder kosten (300 vs >1000 €)
• Minder opnames (60 % onterecht opgenomen) • Minder testen
! Minder syncopes zonder diagnose ! Specifieke behandeling • Beter levenskwaliteit • Minder spoedopnames nadien
Brignole Europace 2011 McCarty Europace 2009
Take home messages ! ! ! ! !
Bij twijfel epilepsie of syncope: syncope Anamnese en heteroanamnese Bloeddruk liggend en staand Rust EKG: aritmogeen substraat? Gestandaardiseerde oppuntstelling
Vragen?
Cardiologie
Artsenlijn 011/871187
Patiëntenlijn 011/309890
Sport, syncope en plotse dood
! 1/100000 bij elite-atleten 1/15000 bij recreanten ! 20 % syncope voor SCD, soms jaren voordien ! Preparticipatie screening en grondige evaluatie bij syncope
www.escardio.org/guidelines
