WALIKOTS, ruhffi$SA PERATURAN WALIKOT,q T,ANGSA NOMOR 4 TAi,ttr&j 2i114 TENTAISC,
PEDOMAN PENGGUNAAN ALOKASI DAi\,I;:i {}A]\,IPONG KOTA LANGSA BISMILLAHIRRA
].
1
MA
i".TI
i}d
IiHHIM
DENGAN RAHMAT ALLAI i \',i, l'i( I MAHA KUASA WALIKOTA
Menimbang
:
i.Al'.r i-i Slr
"
a. bahwa dalam rangka penvr"ir:rrN{garaan pemerintatLan gampong,
pelaksanaan pembangunan, pemerataan pertumbuhan antar gampong dan peningkatan nrlavanan dasar serta peningkatan pemberdayaan masyarai*at qarrlTrong, perlu dialor
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor" 3 Talrun 2001 tentangl)embentukan Kota Langsa (Lembaran ldesar-a Republik Indonesia Tahun 2oo1 Nomor 83, Tarnbahan Lembarin Negara Republik Indonesia Nomor a110);
Undang-undang Non"ror I Tahun 2oe4 tentang Perbendaharaan Negara (Leml:aran Negara Reput,lik Indonesia Tahun 2AO4 Nomor 5, TarnLrahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a355); 3. Undang-Undang Nomor ;?i2 'T'r hun 2OO4 tentang l)emerintahan Daerah (Lembaran Negar* ftcpublik Indonesia Tahun 2oo4 Nomor 125, Tambahan Lern'haran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telali diubah beberapa kaii terakhir dengan Undang-Undang l,tr:mor 12 Tahun 2OO8 tentang Perubahan Kedua Atas l]nciang-lJndang Nomor 32r 1a6rt 2OA4 tentang Pemerintahan Dacrah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2oo8 Nor:ror 59, Tambahan Lem:aran Negara Republik Indonesia Nom<.ir'18 -14) ; 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah l\,rsat dan Pemerintahan Daerah (Lemba:an Negara Repuhlik Indr:nesia Tahun ZOO,+ Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara }?epublik Indonesia lromor 44381; 5. Undang-Undang Nornor I I "ftrlrr.:n 2OOG tentang I)emerintahan Aceh (Lembaran Negar:a 1;lrpr.-rblik Indonesia 'lahun 2006 Nomor 62, Tambahan l,erqh;rran Negara Repubiik Indonesia 2.
.
Nomor a6fi);
6. Undang ...
6. Undang-Undang Nomor 6 'lla}"lr:r:r 2Ol4 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia ?ahun 2OL4 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Repuhlik Incionesia 5a95); 7. Peraturan Pemerintah Nornor 58 Tahun 2CO5 tentang
Pengelolaan Keuangan Daeralr (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nornor 14O, Tambahe.n Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor a5781;
B.
Peraturan Pemerintah No;xor 72 Tahun 2005 ientang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Repubiik Indonesia I'lomor 4587); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2C08 tentang Kecamatan (Lembaran lvegara 'Republik Indonesizr Tahun 2OO8 Nomor 40, Tambahan Ler:rharan Negara Republik Indonesia Nomor a826); 10. Peraturan Menteri Dalam l\egeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelola";:n Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali te'rakhir dengan Peral.uran Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tah:;n 201 1 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dnlam Negeri Nomor 13 Tahun 20A6 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; l"
1.
35 Tahun 2OO7 tentang Pedoman Umutri Tata Cara Pel:"poran dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
awaban Penyel r: n ggaraan Pemerintah an De sa ; 12. Peraturan Menteri Da"narn i\egeri Nomor 37 Tahun 2OA7 tentang Pedoman Pengetrolar:n Keuangan Desa; Pertanggun
13.
gi
Peraturan Menteri Dalrirn Negeri Nomor
66 Tahun
2OA7
tentang Perencanaan Pembil ngllnan Desa; 14.
Peraturan Gubernur lf,rovinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Nomor 25 Tahun 2009 ient;rlif1 Pedoman Pengelo)aan Bantuan Keuangan Peumakmue (.ia rxprong; 15. Qanun Kota Langsa Nr'.m*l- 4 Tarhun 2008 tentrlng Susunan Organisasi dan Tata Ker-ia l.)inas, Lembaga Teknir; Daerah dan Kecamatan l(ota Langsa {Lr:r::l[:ara.n Daerah Kota l,angsa Tahun 2008 Nomor 4), sebagairnana telah diubah dengarr Qanun Kota Langsa Nomor 4 Tahun 2t.)t3 tentang Perubahar: Atas Qanun Kota Langsa Nomor 4 Tahr:n :1008 tentang Susunirn Organisasi dan Tata Kerja Dinas, Lernhasrl Teknis Daerah dan Kecamatan Kota Langsa (Lembaran Kota Lnrrgsa Tahun 2073 Nomor 4); 16. Qanun Kot-a Langsa Nr:rrn
(Lembaran Daerah
kl:ta l,angsa Tahun 2008 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Darrah. Kota Langsa Nomor
188)
sebagaimana telah diuhnh riengan Qanun Kota Langsa Nomor 4 Tahun 2OLO tentang Penu.bahan Atas Qanun Kota Langsa Nomor 10 Tahun 2008 terntang Pembentukan GampongGampong Dalam Kota Langsa (Lembaran l)aerah Kota Langsa Tahun 2010 Nomor 4" Tnr,"rbahan Lembaran Daerah Kota Langsa Nomor 273); 17. Qanun Kota Langsa frIt;r"r:or 6 Tahun 2O1O tentang Pemerintahan Gampong (Lembaran Daerah Kota L,angsa Tahun 2OlO Nomor 6, Tambahan Lr:mbaran Daerah Kota Langsa Nomor 2761. MEMIJTIJF I',t}.J
Menetapkan
:
:
PERATURAN WALIKO,I.A J-.I'"N[}SA TENTANG PEDOMAN PENGGUNAAN ALOKASI n
{,Nl
^
tl:l MPONG KOTA LAhIGSA.
BAB
I ...
HAH i KETNNT'{]AN UMUM Irt;*
uerl I
Dalam Peraturan ini yang dimr-irsud dengan : 1. Kota adalah Kota Langsa. 2. Pemerintah Kota adalah Lrnsllr penyelenggara F'ernerintahan Kota yang terdiri atas Walikq:ta dan Perangkat Kota. 3. Walikota adalah Walikota Langsa. 4. Kecamatan adalah sua-tu Wilayah kerja Carnat sebagai perangkat Pemerintah Koti, I",angsa dalam penyelenggaraan Pemerintahan Kecamatan. 5. Camat adalah Perangkat Pernerintah Kota yang ada di Kecamatan. 6. Mukim adalah Kesatua,n masyarakat hukum dibawah kecamatan yang terdiri atas gatrungan beberapa gilmpong yang mempunyai batas wilayah trrtentu yang dipimpin oleh Imuem Mukim dan berkedudukan iangsung dibawah Camat. 7. Gampong adalah Kesatuan masyarakat hukum yang berada di bawah mukim dan dipimpin oleh Geuchik ).ang berhak menyelenggarakan urusan rumah tangga sendiri. 8. Geuchik adalah Kepala Pemerintah Gampong yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung, rlmllrn, bebas, rahasia, jujur dan a,1i1. 9. Tuha Peut Gampong atialah Llnsur Pemerintahitn Gampong yang berfungsi sebagai Badeln Permusyawaratan Gampong 10. Pemerintah Gampong adalali *euchik, Sekretar"is Gampong beserta Perangkat lainnya yang memiliki t':gas dalam penyelenggaraan pemeri:'lta}: gampong 1 1. Pemerintahan Gampong aclalah penyeienggar{r.an urusan pemerintahan yang dilaksanEika"n oleh Pemerinttrh Gampong dan Tuha Peut Gampong sesuai fungsi dan kewenangan
masing-masing.
>
12. Alokasi Dana Gampong yang selanjutnya disebut ADG adalah
Alokasi Dana dari APIIK Kota Langsa untuk membiayai Program Pembangunan rieilam rangka Pen'relenggaraan
Pemerintahan Gampong. 13. Pengelolaan ADG adaia.h kestluruhan kegiatan yang meliputi perencanaan, pertanggungjatt ahan dan pengawasr).n keuangan Gampong dalam Kota Langsil. 14. Badan Pemberdayaan Masyarakat adaltrh Badan Pemberd ayaan Masyaralrat Ko ta l-ia.ngsa. 15. Kepala Badan Pemberdavaan Mursyarakat adalah F-epala Badan Pemberdayaan Masyaratrcat h"t-r La Langsa. {'iAfl [i
MAKSTJI]
f}4\
T{.IJUAN ADG
F;is;ai
12
(AI} fi) dimaksud untuk membiayai program pemerintahan Gampcne dalam rnelaksanal
Alokasi Dana Gampong
Pasal 3 ...
Llii si*
i3
Alokasi Dana Gampong (AI}G) bt:r'turjuan untuk : a. meningkatkan penyelenggaraan Pemerintah Garrpong dalam melaksanakan pelayanan Flernerintahan, Pembangunan, dan kemasy arakatan se su ai N{e\l.r n iL}l gannya ; b. meningkatkan kemampuair iernbaga kemasyarakatan di gampong dalam perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian pembangunan secara partlsipasi sesuai dengan potensi r'-:
gampong; c. meningkatkzrn pemerataan ;re'nclapatan, kesempatan kerja dan kesempatan berusaha haLgi rni*svarakat gampong; d. meningkatkan peran pemurla, rvanita dan posyartdu gampong dalam pelaksanaan operasionai gampong; dan e. mendorong peningkatan sw'ildava gotong-royong rriasyarakat.
BAB III PRI NSIP-PRI NSI P PENGF;I"T} L.IL,I N il',,i
ALOKASI DANA GAMPONG
sntl 4
Prinsip-prinsip dalam pengelola.arr ADG adalah
:
a. prinsip Transparansi dan Akuntabel, yaitu
masyarakat memiliki akses terharlap segala informasi dan proses pengambilan keputusan sehingga pengelolaan ke,giatan dapat dapat dilaksanakan secara terbuka darl iegal teknis moral, secara b:rlk dipertanggungjawabkal maupun administrasi b. prinsip Partisipatif, yait-r-r rnasyarakat berperan aktif dalam pto*e" tahapan pernncunaan, pelaksa:raan dan pengawasannya c. tertib Anggaran, yaitri pengelolaan keuange,n gampong dilaksanakan dikelola secara efektif dan.efisien y€ ng didukung dengan bukti-bukti aclministrasi dr,-n dapat dipertanggungjawabkan, d a rt d. bertanggung jawab, yaitu pengelolaan keuangtrn Gampong haruslah dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat baik internal maupun eksternal, secara administrasi dan hukum. t4&B tv MEKANISME PENYALUId"AN AI-OKASI DANA GAMPONG
Pesai 5
l.penyaluran Alokasi Dana (ian:pong (ADG) berjumlah Lao % dari Pagu Dana. 2. Ketua Pengelolaan Alokasi llani,l Gampong (ADG) mengajukan permohonan atau perrnint.eian 1OO% dari Pagu l)ana kepada walikota Langsa c/q Kelral;r l*adan Pemberdayaan Masyarakat (BPM) Kota Langsa dengr, n mclampirkan : a. foto Copy Rekening Bank rnasing-masing Gampong. b. lembaran Kegiatan (LI() \'l1ng r{itandatangani olt:h Ketua Tim Pengelola serta menget rir rri Geuchik selaku penanggung jawab dan KetuEI Tllh:: P'" r; c. daftar ...
c. Daftar penggunaan Alokasi dana Gampong (ADG), ditanda tangani oleh Bendahara, Ketua Pengelola serta mengetahui
d. e.
Geuchik. Speciment tanda tangan Geuchik, Ketua dan Bendahara Tim Pengelola Alokasi Dana Gampong {ADG); dan Masing-masing 1 (satu) Exemplar tembusan Surat Permintaan Pembayaran disampaikan kepada Tuha Peut Gampong. BAB V DANA GAMPONG ALOKASI PENETAPAN Pasal 6
Besarnya Alokasi Dana Gampong (ADG) ditetapkan dengan Keputusan \Valikota Langsa. BAB VI DANA GAMPONG ALOKASI PENGGUNAAN Pasal 7
(1) Alokasi Dana Gampong (ADG) digunakan untuk membiayai kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Gampong, dan sosial kemasyarakatan, adalah sebagai berikut : a- 2Oo/o {dua puluh lima persenl der.i Pagu Dana digUnakan untuk operasional Geuchik Gampong; b. 7Oo/o (sepuluh persenl dari Pagu Dana digunakan unfuk
operasional T\rha Peut; c. !60/o {enam belas persenl dari Pagu Dana digunakan untuk kegiatan Posyandu; d,. 23oh (dua puluh tiga persen) dari Pagu Dana digunakan untuk kegiatan Kepemudaan Gampong; e. 22a/o ldua puluh dua persen) dari Pagu Dana digunakan untuk Prolil GamPong; f. 9% (sembilan persen) dari Pagu Dana digunakan untuk Pembuatan Qanun GamPong. {21 Penggunaan dana tersebut, masing-masing Gampong men-etapkan penggunaanya berdasarkan musyawarah Gampong dengan menetapkan urgensi kegiatan yang skala prioritas tahun ini sesuai anggaran Alokasi Dana Gampong (ADG).
(g) irenjabaran masing-masing kegiatan merupakan uraian
kegiatan yang dituangkan dalam Lembar Kegiatan {LK} sebagai dasar pedoman Perta.nggung jawaban keuangan Gampong.
BAB VII PELAPORAN ALOKASI DANA GAMPONG
Pasal 8
(1) Pelaporan
(1)
Pelaporan diperlukan dalarn rangka pengen
\2\ Bentuk Pelaporan atas k*giatan-kegiatan penggunaan ADG
adalah sebagai berikutr - Perkembangan pelal<sanaan penyerapan dana: * - Permasalahan yang clihadapi Gampong; dan - Realisasi akhir pengglln;?an Dana Gampong arrtara lain: a. Realisasi Fisik Laporan akhir reiLlisp.sj fisik, disusun sec€.ra sistematis antra lain : - Pendahuluan; - Pelaksanaan Kegiatrn: - Permasalahan; - Kesimpulan dan Sa rani - Foto Visual Kegiatan: den - Melampirkan Rukfi Pembayaran (Kwitansi, daftar pembayaran). b. 1 (satu) eksempli,lr iernnusan laporan R:alisasi Fisik disampaikan kepada TLrha Peut Gampong. EIA{3 VIII irEl\{1,,\\,\TASAN
Pasat 9
(1) Pengawasan pelaksanaan Fuengglunaan Alokasi Dana Gampong (ADG), dilaksanakan oleh Tuhir Peut. (2) Pengawasan Interen : a. Pengawasan Fungsional Pengawasan yang dih*ksanakan secara furLgsional oleh Pejabat yang herwenang cii-lrljaran Pefrherintah Kota Langsa, yaitu Inspektorat Kota L,angsa dan Pengawas di tingkat gampong. b. Pengawasan Melekat (Wrlskrrt) Pengawasan yang dilaksanakan secara bedenjang meliputi,
perencanaan, peiaksanaari dan pelaporan l:egiatan baik dari Badan Pemberdavaan Masyarakat l(ota Langsa maupun Camat, se$ur11 ctr,rngan Rencana Kegiatan yang telah ditetapkan. (3) Pengawasarr Eksteren Pengawasan yang dilakss,nakan secara Fungsional oieh Instansi terkait yang ditet;ipkein berdasarkan ketentuan yang berlaku. ffiAB IX KETENTI-'AN LAIN-LAIN I:j*
*41
1O
Pelaksanaan pengelolaan Alol.:asi Dana Gampong dilengkapi dengan format administrasi kcuangan gampong, sebagaimana tercantum dalam lampiran '."ang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan inr BAB X ..,
BAB X KETENTI"}AN PENUTUP
Fasal
11
Peraturan ini mulai berlaku se.jak tanggal di undangJcan.
Agar setiap
orang Pengundangan Peraturan Berita Daerah Kota Langsa"
rnengetahuinya,
ini
rn€:rnsrintahkan dengan penempata.nnya dalam
Ditetapkan di Langsa pada tanggal 5 Feb+iari 2Q14 M 5 Rabiul .\khir 1435 H
KI }{AMID
Diundangkan di Langsa pada tanggal 5 Februari 2O14 M iul Akhir 1435 H H KOTA LANGSA, ti:i
L,,
I:n'Hn fi. ir- B L--+ /'\
AD SYAHRIL
\
H KOTA LANGSA TAHUN 2014 l{oMoR 440
LAMPIRAN: PERATURAN WALIKOTA LANGSA NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENGGUNIIAN ALOKASI DANA GAMPONG KOTA LANGSA
DAFTAR FORMAT ADMINISTRASI KEUANGAN GAMPONG
I.
Format Surat Pernyataan Geuchik;
II. III. ry. V. VI.
Format Surat Permintaan pernbayaran; Format Tanda Penerimaan; Format Lembar Kegiatan (LK); Format Daftar Penggunaa.n Dana ADG;
Format Specimen Tanda Tangan;
VII. Format Surat Pernyataan
Tanggungiawab ADG; dan
VIII. Format Surat Usulan ADG.
KOTA Lq,NGSA,
KI HAMID
I. FORMAT SURAT PERNYATAAN GEUCHIK
PEMERINTAH KOTA LANGSA KECAMATAN . . * r . . r .. .. .... ...... . .r... ... . .
GAMPONG
l*t#rtsaaaaaaoataoaaaaaaalr
aoa
SURAT PERNY.d'TAAN Nomor: I I{A/ 1r'} I 2O.... Saya yang bertanda tangan di bawah
Nama
ini
:
:
J a b a t a n: Geuchik Gampong Alamat :Gampong... dengan ini menyatakan bahwa saya telah mr;,r,rima bantuan dana Alokasi Dana Gampong (ADG) dari Pemerintah Kota Langsa rnelalui Badan lremberd ayaar-
Masyarakat Kota Langsa Tahun Anggararr ,. .... yang ditransfe:- ke rekening gampong sejumlah Rp. . ...,- (. !. Maka saya terima clana tersebut, saya berjanji :
1. bahwa saya akan menggunakan ADG tersrtrut sesuai 4engan kr:tentuan yang berlaku;
2. bahwa saya akan mempertanggung-jawabkan penggunaan AI)G baik fisik maupun kelengkapan administrasi keuangan sesuai dengan ke,tentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untri[,; c]apat dipergunakan seperlunya.
{iar::rpong,
....
.....20....
Geuchik GamporLg
II. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
SURAT PERMINTAAN Nomor : ......... Tanggal
PE
N{I}AYARAN
Kepada: Pimpinan Bank
.. .>......
Di* Langsa Sehubungan DPA - SKPD Nomor Permintaan untuk pembayaran sebagai berikut
1.
Jumlah pembayaran
2.
Unfuk Keperluan
"'fahun Anggaran ......, bersama ini kami ajukan :
Atas nama 4.
Alamat
5.
Nomor Rekening
BANK
6.
Rincian Penggunaan
URAIAN I(EGIATAN
Unsur Tim Teknis
NAMA
JABATAN Sekreraris
Kabid. tiEMG Kasubbid Pemb Ga
KEPALA BA DAN PE]\,{BERDAYAAN MASY ARAKAT KO'|A LANGSA
{ Tanda Tangan )
t &ma Lenskap ) ( Fangkat ) (NrP)
III. FORMAT TANDA PENERIMAAN
Asli Ketiga
Nomor M.A.
Kedua
Tahun Pos no
SUDAH
TERIMA :
Bendahara Gampong.
Kecamatan
UANGBANYAKNYA
Ke.empat
..
: ( .,...o.................r...".*,"..,..1
YAITU
Setuju di Bayar Geuchik
Gampong Yang Menerinra,
Terbilang Rp. Barang2 / Pekerjaan yang teiah diterima/ Diselenggarakan dengan sempurna.
Nama Pekerjaan
Alamat
: :
:
Pembayq'an disetu5'ui Yang Membayar Bendahara Gamlrong
(Nampl
]V. FORMAT LtrMBARAN I(EGIATAN
(LK)
LEMBAR.AN KEGIA?&r{ { },K 1. Program
}
2. Kegiatan
: Peningkatan Keberd*\rfiari iri.r vnrakat pedesaan : Dana OperasionaN Perencenaan, pelaksanaan, Moni oring
3. Lokasi
dan EvaluasiAlokasi i,)an,n r.:am;:ong (ADG) : Gampong Kecamatan
4. Jumlah Dana 5. Waktu Pelaksanaan 6. Sumber Dana 7. Rincian Penggunaan Dana
: Rp .. ....
(
: Tahun Anggaran ... : APBK Kota Langsa
KODE REKENING
URAIAI\I Kfr$.iET.{l,J
lnsentif Tim Fengel*i+ &lr;rrlrsi Dalra Garnpong - Penanggung JawaLr
-
Ketua
- Sekretaris
- Bendahara - Anggota
JUMLAH SATUAN
HAFIGA
SATJAN Fp)
JUMLAH (Rp)
1 Orang 1 Orang 1 Orang 1 Orang
4
Orang
lnsentif Pengawas
Operasional Pemerint*h fi;:rupnng
Operasional Tuha Peut
Gxrn1.:mmq
PKK Garnpong
Biaya Perjalanan Dinau F*im[rat, Perangkat GamponE
Mengetahiri, Ketua Tuha
Peut,
Geuchik Gamponq
Gampong, Ketua Tim Prngelola,
V. FORMAT DAFTAR PENGGUNAAN DANA ADG
DAFTAR PENGGUN,A+{N Ar{oKAsI DANA GAIvIPoI[c Gampong Kecamatan
NO
URAIAN KEGIATAN
VOLUME
JUMLAH
Gampong,
Ketua Tim Pengelola ADG
Bendaharawan
Mengetahui; Geuchik
VI. FORMAT SPECI\{ENT TANDA
TANI(,i.!}J
SPECIMEIVT ?A}trffi A ry"&ISGAN NO
NAMA
JAE,ATA1II
I
2
Ji
ii-,trrr
3
r ir'r:ngelola
r i:,lrri.ra
Cia.ntpol'-:
Ger.r<:llj1':
TANDA
VII. FORMAT SURAT PERNYATAAN T.AN|}Gi i\i(-:!{{AWAB ADG AIgI&Be!..p,ryna Gampgne .Tahtrn
..........
Nomor:
1. Nama Gampong
2. Kecamatan 3. Nomor SPP 4. Tanggal SPP 5. Jumlah Dana
RP-...-". ".."
,
"........)
Garnpr:ng,
::i: ::*1 *""".;xfl:
dibauzah
i:i :::::::.,";;H;ts
bahwa saya bertangglrng jawab penuh atas seg,ala pengeluaran Alrkasi Dana Gampong yang telah dibayar iunas oleh Bendaharawan Gampong kepada x/6nq berhak menerinra dengan
NO
PENTRIMA
URAIAI'I PEI{GELUARAN
JUMLAH Bukti-bukti tersebut sebagaimana yang i"erlampir dan disimpan sebagai arsip, untuk kelengkapan Administrasi kepertruat"r Pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat rtennq:rn sebenarnya. r i*"r r'.,11ik
Gampong,
VIII. FORMAT SURAT USULAN ADG Nomor Lampiran Perihal
Gampong Kepada Yth; Kepala Badan Pembe:rdayaan Masyarakat Kota Langsa
, f 1S.rr) Berkas : Usulan ADG
diLangsa.
1. sehubungan dengan perarLl.an warikota Lan;;sa Nomor Tahun Tanggal M/................1{, tentang Pedoman Penggunaan Aiokasi Dana Gampong |ADG) Koti Langsa Tahun Anggaran bersama ini t<arr,i usulkan ADG Kecanr;r1 nn Sejamlah Rp.
2. sebagai bahan pertimhangan, bersama ini turut kami lampirkan persyaratannya sebagai berikut a. Nomor Rekening Banlc
:
A,e Gampong
b. Speciment tanda tangan Tim pengelola ADG c. Lembaran Kegiatan i LK ,l 1OO% x pagu Danrl d. Daftar Penggunaan Alokasi Dana Gampong e. Keputusan Ka. Liadan pemberdayaan Masy;rrakat Kota Langsa
Nomor
Tanggal
Pengelola ADG Garnpong
terntang Tim
3. Demikian kami sampaikan untuk dirnaklumi, pertimbangannya karnl urapkan terima kasih.-
Geuchik Gampong
atas
